TRAUMATISMOS DEL APARATO GENITOURINARIO

ANTONIO QUIONERO DAZ. JAVIER MACHUCA SANTA-CRUZ. ALENJANDRO GALACHO BECH. JOSE CARNERO BUENO SERVICIO DE UROLOGA HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LA VICTORIA C/ INGENIERO DE LA TORRE ACOSTA N 1, 7-D1 29007-MLAGA TLF: 952 30 32 41 E-MAIL: quino@pulso.com

I. II.

INTRODUCCIN TRAUMATISMOS RENALES II.1 EPIDEMIOLOGA A/ B/ II.2 II.3 Incidencia Edad y sexo 2 3 2 2

BASES ANATMICAS ETIOLOGA A/ B/ C/ Mecanismos de produccin de los traumatismos renales Tipos de traumatismos renales Clasificacin de los traumatismos renales C.1/ C.2/ Lesiones anatmicas del rin. Clasificacin anatomoclnica.

II.4

DIAGNSTICO A/ B/ C/ Manifestaciones clnicas de los traumatismos renales Pruebas de laboratorio Exploraciones radiolgicas: indicaciones y tcnicas utilizadas

II.5

TRATAMIENTO A/ B/ Traumatismos renales cerrados Traumatismos renales abiertos 11

10

III.

TRAUMATISMOS URETERALES III.1 EPIDEMIOLOGA A/ B/ III.2 III.3 Incidencia Edad y sexo

BASES ANATMICAS ETIOLOGA A/ B/ Mecanismos de produccin de los traumatismos ureterales Tipos de traumatismos ureterales

12 12

III.4

DIAGNSTICO A/ B/ C/ Manifestaciones clnicas de los traumatismos ureterales Pruebas de laboratorio Exploraciones radiolgicas

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III.5 IV. IV.1

TRATAMIENTO 21 EPIDEMIOLOGA

18 21 6

TRAUMATISMOS DE VEJIGA

A/ B/ IV.2 IV.3

Incidencia Edad y sexo 22 22

BASES ANATMICAS ETIOLOGA A/ B/ Mecanismos de produccin de los traumatismos vesicales Clasificacin

IV.4

DIAGNSTICO A/ B/ C/ Manifestaciones clnicas de los traumatismos vesicales Pruebas de laboratorio Exploraciones radiolgicas

23

IV.5 V V.1

TRATAMIENTO 26 EPIDEMIOLOGA A/ B/ Incidencia Edad y sexo

25 26

TRAUMATISMOS URETRALES

V.2 V.3

BASES ANATMICAS ETIOLOGA A/ B/ Mecanismos de produccin de los traumatismos uretrales Clasificacin

26 27

V.4

DIAGNSTICO A/ B C/ Manifestaciones clnicas de los traumatismos uretrales Pruebas de laboratorio Exploraciones radiolgicas

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V.5 VI. VI.1

TRATAMIENTO 32 TRAUMATISMOS DEL PENE A/ B/ C/ EPIDEMIOLOGA BASES ANATMICAS ETIOLOGA C.1/ C.2/ D/ D.1/ D.2/

30 32 32 32 32

TRAUMATISMOS DE GENITALES EXTERNOS

Mecanismos de produccin de los traumatismos del pene Clasificacin 32 Manifestaciones clnicas de los traumatismos del pene Traumatismos cerrados del pene 7

DIAGNSTICO

D.3/ D.4/ D.5/ D.6/ E/ E.1/ E.2/ E.3/ F/ VI.2 A/

Traumatismos abiertos del pene Otras lesiones Pruebas de laboratorio Exploraciones radiolgicas 35 Traumatismos cerrados del pene Traumatismos abiertos del pene Otras lesiones 37 37 37

TRATAMIENTO

COMPLICACIONES EPIDEMIOLOGA A.1/ A.2/ Incidencia Edad

TRAUMATISMOS DEL ESCROTO Y SU CONTENIDO

B/ C/

BASES ANATMICAS ETIOLOGA C.1/ C.2/ Mecanismos de produccin Clasificacin

37 38

E/

DIAGNSTICO E.1/ E.2/ E.3/ Pruebas de laboratorio Exploraciones radiolgicas

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Manifestaciones clnicas de los traumatismos escroto-testiculares

F/

TRATAMIENTO F.1/ F.2/ Traumatismos cerrados escroto-testiculares Traumatismos abiertos escroto-testiculares

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G/

COMPLICACIONES

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I.

INTRODUCCIN. La atencin correcta del paciente politraumatizado implicar la participacin de

profesionales de distintas especialidades (intensivista, mdicos de urgencias, cirujanos, traumatlogos y urlogos), lo que justifica su conocimiento por todos estos especialistas. Salvo los genitales externos del varn, el aparato genitourinario est bien protegido de los traumatismos por las estructuras que lo rodean (msculos, huesos y vsceras), as como por su movilidad intrnseca. Sin embargo, se ver afectado en distintos tipos de traumatismos fundamentalmente torcicos y abdominoplvicos1, 2. II. TRAUMATISMOS RENALES. A/ Incidencia. La incidencia de los traumatismos renales se ha incrementado en los ltimos aos debido al aumento de la frecuencia de los accidentes de trfico y a la prctica de los deportes de riesgo3. Representan el 0.7% de los traumatismos torcicos y abdominales4 y suponen 1/3000 ingresos hospitalarios5 con una incidencia anual de 6.5 traumatismos renales por 100,000 habitantes y ao3, 6. B/ Edad y sexo. Su frecuencia es mxima entre la 2 y 3 dcadas de la vida. En nios se ha visto un aumento de la incidencia por la precoz iniciacin en la prctica de deportes de riesgo y caractersticas anatmicas del rin en el nio (mayor frecuencia de riones patolgicos, menor grasa perirrenal, musculatura abdominal ms dbil, falta de osificacin de las ltimas costillas y una posicin ms intraabdominal). Son ms frecuentes en hombres que en mujeres, con una relacin de 3/1 y afectan ms al rin izquierdo que al derecho7. 2. BASES ANATMICAS. Los riones son vsceras toracoabdominales, situadas en el retroperitoneo superior. Su longitud oscila entre 11 y 12 cm, situndose el rin izquierdo generalmente ms alto que el derecho. Estn envueltos por la cpsula renal; entre sta y la fascia de Gerota, nos encontramos con la grasa perirrenal, que los mantiene en su posicin anatmica habitual y los protege de las agresiones externas junto con la grasa pararrenal, las estructuras de la pared abdominal y vsceras abdominales (el rin derecho se relaciona con: hgado, colon derecho y duodeno, mientras que
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1. EPIDEMIOLOGA.

el izquierdo lo hace con estmago, cola de pncreas, bazo y ngulo esplnico del colon). Dorsalmente los riones estn protegidos por las ltimas costillas (11-12), as como por las estructuras seas (vrtebras) y musculares (msculos psoas, cuadrado lumbar, dorsal ancho y serrato) de la espalda7. 3. ETIOLOGA. A/ Mecanismos de produccin de los traumatismos renales. Los mecanismos de produccin de la lesin renal pueden ser divididos en: Directos (la lesin renal se produce por la accin directa del agente agresor sobre el rin). Indirectos (la lesin se produce por mecanismos de aceleracin, desacelaracin o aumento de la presin abdominal). B/ Tipos de traumatismos renales. Los tipos de traumatismos renales pueden ser divididos tambin en: Traumatismos renales cerrados (TRC), cuando no hay solucin de continuidad en la piel. Traumatismos renales abiertos o penetrantes (TRA/P), cuando hay solucin de continuidad en la piel. Los dos mecanismos de produccin de la lesin renal (directos/indirectos) se van a ver en ambos tipos de traumatismos (cerrados/penetrantes), con predominio de unos sobre otros en funcin del tipo de traumatismo. En los traumatismos cerrados con mecanismo directo, las fuerzas de cizallamiento que actan puede ser breves e intensas (golpes con objetos, deportes de contacto, accidentes de trfico etc) o lentas y constantes (aplastamientos). En este tipo de trauma, el rin es desplazado contra la pared posterior del abdomen, si la fuerza supera la tensin del parnquima renal, ste se fractura. El rin puede ser lesionado tambin por las costillas (11-12) y las apfisis transversas vertebrales fracturadas3. Sin embargo, en los traumatismos cerrados con mecanismo indirecto (desaceleracin brusca) el rin tiende a mantener la inercia del movimiento, si la desaceleracin es vertical (lesiones por precipitacin), se producirn elongaciones del pedculo renal ocasionando: desde la rotura de la ntima de la arteria renal que llevar a la trombosis de sta, y necrosis renal hasta la
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rotura de alguno o todos los elementos del pedculo renal (arteria, vena y va urinaria); si la desaceleracin es horizontal el rin se lesionara al chocar con la pared abdominal posterior3. En los traumatismos renales abiertos, los mecanismos predominantes son directos y obvios, siendo los agentes responsables las armas de fuego y blancas. El dao renal ocasionado por las armas de fuego es directamente proporcional a la energa cintica cedida por el proyectil, y sta es funcin de su velocidad y de su masa. Los proyectiles (pistolas, fusiles) con velocidades superiores a 914 m/seg, liberan mucha energa cintica ocasionando un fenmeno de cavitacin que producir lesiones tisulares ms all de las ocasionadas en la trayectoria del proyectil; el conocimiento de este fenmeno es de vital importancia ya que implica la produccin de necrosis tisulares tardas que pueden ocasionar fstulas, hemorragias y abscesos por tejidos desvitalizados que parecen normales en el momento de la ciruga. Los proyectiles (armas de caza) con menor velocidad (305 m/seg) ceden menos energa cintica produciendo lesiones tisulares menores3. Con respecto a las heridas con arma blanca, la probabilidad de lesionar estructuras genitourinarias y vsceras vecinas depender de su localizacin, de tal manera que: Las lesiones entre ambas lneas axilares anteriores (abdomen), afectan a estructuras abdominales y renales de importancia (pedculo renal). Las lesiones entre la lnea axilar anterior y posterior (flanco), afectan al parnquima renal y con menor frecuencia a vsceras intraabdominales. Las lesiones entre ambas lneas axilares posteriores (espalda), tampoco afectan a vsceras intraabdominales y con menor frecuencia al rin debido al espesor muscular, seo y fascial de la pared abdominal posterior3. Los pacientes con traumatismos renales presentarn lesiones asociadas entre el 14-75%, en funcin de la intensidad del traumatismo. Las lesiones del sistema nervioso central y seas son las que ms se asocian con los TRC; mientras que los TRA/P presentan lesiones asociadas en el 80% de los casos, aumentando hasta el 90% cuando el agente causante son las armas de fuego3. C/ Clasificacin de los traumatismos renales. La clasificacin de los traumatismos renales tiene una doble finalidad: estudiar las lesiones para aplicarles el tratamiento adecuado, y comparar las distintas series en cuanto a resultados de los distintos tratamientos aplicados.

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1/ Lesiones anatmicas del rin. El estado de la cpsula renal y de la fascia de Gerota van a condicionar la severidad de los traumatismos renales, ya que, la prdida de integridad de estas estructuras condicionar la extensin de las lesiones renales, por un lado manteniendo unidos los fragmentos del parnquima renal y por otro limitando la extensin del hematoma y de la hemorragia, que puede ser mxima cuando ambas estructuras estn afectadas, limitando la capacidad de cohibir la hemorragia. Las lesiones que podemos encontrar a nivel del rin son: hematoma subcapsular, contusin, fractura y estallido parenquimatoso, as como lesiones del pedculo renal y de la va urinaria excretora que se puede lesionar en asociacin con la lesin renal. 2/ Clasificacin anatomoclnica. Existen mltiples clasificaciones de los traumatismos renales. Las ms utilizadas son: clasificacin propuesta en el LIII Congreso Nacional de Urologa (Tabla. 1), clasificacin anatomoclnica de Peters y Bright8(Tabla. 2), clasificacin de McAninch9,10 (Tabla. 3) (Figura. 1), clasificacin de Moore11 (Tabla. 4). La profusin de clasificaciones dificulta la comparacin entre las distintas series y complica la interpretacin de los hallazgos clnicos y radiolgicos. 4. DIAGNSTICO. A/ Manifestaciones clnicas de los traumatismos renales. En los pacientes con traumatismos renales las manifestaciones clnicas predominantes son las ocasionadas por las lesiones asociadas (rotura de vscera intraabdominal, traumatismo craneoenceflico, fracturas mltiples). 1/ Anamnesis. Es fundamental la realizacin de la historia clnica del paciente (cuando es posible), de sus familiares o de los mdicos que lo atendieron en el lugar del accidente. La misin de este interrogatorio es recabar informacin acerca de: - antecedentes personales generales (ciruga y patologas previas, alergias etc) y especialmente urolgicos (riones patolgicos: en estos casos hay que destacar la severidad de las lesiones con la poca entidad del traumatismo, monorrenos etc) - mecanismo y agente traumtico (arma de fuego: tipo, velocidad, calibre; arma blanca: forma, longitud; accidente de trfico; aplastamiento, precipitaciones)- tiempo transcurrido desde el accidente y de permanencia en urgencias. Todos estos datos podran modificar la actitud teraputica. Los pacientes pueden presentar adems los siguientes sntomas.
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a) Sntomas. Dolor lumbar o abdominal, secundario a las lesiones seas, renales y abdominales (el dolor no nos orienta sobre la presencia o no de lesiones renales; sin embargo un dolor intenso en el ngulo costovertebral podra ser debido a isquemia renal secundaria a trombosis de la arteria renal) 7. Hematuria macro/microscpica: es el signo ms frecuente (60-100% de las series) en los pacientes con traumatismo renal, pero puede estar ausente en el 40% de las lesiones renales, incluso en las graves; el 25% de las lesiones del pedculo renal y la va urinaria no la presentan. Objetivar su presencia (microhematuria) es fundamental, ya que si existe, ser necesario la realizacin de estudios radiolgicos del aparato urinario. Hay que tener en cuenta que aunque la hematuria no guarda relacin directa con la gravedad del traumatismo renal. La microhematuria para algunos autores es ms frecuente en las contusiones renales que en laceraciones y estallidos renales 12. 2/ Exploracin fsica. Durante la exploracin fsica del paciente podremos encontrar: a) Inspeccin: Lesiones cutneas (erosiones, hematomas, equimosis y soluciones de continuidad en piel) secundarias al agente causante y localizadas en flancos, hipocondrios o espalda. Signos clnicos de inestabilidad hemodinmica (palidez cutneo mucosa, sudoracin escalofros, frialdad, taquicardia y prdida de conciencia), exploratorios (hipotensin), analticos (descenso del hematocrito y de la hemoglobina). La frecuencia de shock hipovolmico al ingreso oscila entre el 1-20% aumentando hasta un 30% en los TRA/P. El origen principal de estos signos sern las lesiones asociadas. La alteracin hemodinmica y la imposibilidad de estabilizar al paciente ser la principal indicacin de la exploracin quirrgica de estos enfermos. La presencia de oligoanuria en un paciente politraumatizado, puede ser debida a bajo gasto secundario al shock hipovolmico, pero una vez remontado ste hay que descartar la posibilidad de: - sndrome de aplastamiento - lesin renal en paciente monorreno trombosis bilateral de vena/arterias renales- lesin/obstruccin ureteral bilateral (por cogulos o hematoma retroperitoneal)- rotura vesical (paso de orina al peritoneo)3.

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b) Palpacin: Masa en flanco (a veces pulstil), manifestacin de un hematoma retroperitoneal o urinoma, asociada a contractura muscular parietal del lado afecto (por irritacin peritoneal). Distensin abdominal por hematoma intraabdominal o leo paraltico. Crepitacin cuando hay paso de aire al tejido celular subcutneo (enfisema subcutneo) en presencia de fracturas costales que perforan pleura o por fracturas de vrtebras lumbares7. No hacer puo percusin renal (riesgo de rotura). c) Auscultacin abdominal: Destacar la presencia de soplos abdominales en caso de fstulas arteriovenosas. Ausencia de ruidos intestinales en presencia de leo7. Destacar que la ausencia de alguno de estos signos clnicos no descarta la presencia de lesiones renales. B/ Pruebas de laboratorio. Las pruebas de laboratorio a realizar son: 1/ Anlisis de orina, con la finalidad de detectar la presencia de microhematuria. 2/ Hemograma y tiempos quirrgicos (estudio de coagulacin), nos orientarn al grado de prdida hemtica del paciente y de la necesidad de transfusin. La realizacin de hemogramas seriados nos permitir controlar la evolucin de la prdida hemtica ante una situacin expectante. Los tiempos quirrgicos permitirn valorar el estado de la hemostasia ante la posibilidad de ciruga abierta y evaluar la presencia de alteraciones de la coagulacin como: toma de anticoagulantes, sndrome de politransfusin y la presencia de una coagulacin diseminada7. 3/ Bioqumica sangunea, en especial, las cifras de urea y creatinina aportarn datos de valor sobre la funcin renal del paciente. C/ Exploraciones radiolgicas: indicaciones y tcnicas utilizadas. 1/ Indicacin del estudio radiolgico. Los criterios para la utilizacin de tcnicas de imagen en el estudio de los traumatismos renales y cuando se tienen que utilizar, continua siendo uno de los temas ms debatidos en

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urologa. Siguiendo los criterios de Mee y McAninch13, los estudios radiolgicos estn indicados en los siguientes supuestos: Lesiones penetrantes en el flanco o abdomen independientemente de la magnitud de la hematuria. Lesiones no penetrantes acompaadas de hematuria macroscpica. Lesiones no penetrantes asociadas a microhematuria y shock. Traumatismos en nios 2/ Tcnicas radiolgicas. Del arsenal de tcnicas radiolgicas a nuestra disposicin describiremos aqullas ms utilizadas en el diagnstico y tipificacin de los traumatismos renales. a) Radiografa simple de abdomen. Los datos radiolgicos que podemos encontrar en esta radiografa que nos orienten hacia la existencia de un traumatismo renal son: Desplazamiento del luminograma areo intestinal por grandes colecciones lquidas (hematoma, urinoma). Aumento de densidad en el rea renal, por la presencia de hematoma, urinoma o masa previa como una hidronefrosis o un tumor renal. Borramiento de la lnea del psoas. La existencia de fracturas costales, vertebrales y de apfisis transversas. Escoliosis de concavidad hacia el lado afecto (por contractura antilgica del psoas ipsilateral). Calcificaciones en el rea renal que indiquen la presencia de litiasis renales. b) Urografa intravenosa (UIV). La UIV es la exploracin radiolgica por excelencia para el diagnstico del traumatismo renal en aquellos lugares donde no se disponga de TAC. Su finalidad es comprobar que ambos riones estn presentes y funcionando, as como valorar el grado de traumatismo renal y el estado de la va urinaria. Puede ser completada con la realizacin de cortes tomogrficos. Las causas por las que el rin no se ve en la UIV son: Ausencia (congnita o quirrgica) y ectopia (rin fuera de su lugar habitual). Uropata obstructiva.

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 Lesiones vasculares (espasmo vascular y trombosis de la arteria renal o avulsin del pedculo). Shock. Debido a la mala visualizacin del rin no se aconseja su utilizacin con tensin arterial menor de 7 mmHg. Su eficacia diagnstica oscila entre el 87% para los TRC y el 68% para los TRA/P14. La nica contraindicacin absoluta es que el paciente sea alrgico a los contrastes yodados. La realizacin de una placa nica a los 10-15 minutos de la inyeccin de contraste en los pacientes politraumatizados con hematuria (preoperatoria o incluso en la mesa de quirfano, una vez resuelta las lesiones concomitantes y estabilizado el paciente), nos permite al urlogo planificar la actitud teraputica ante las lesiones renales del paciente; ya que al menos, nos aporta informacin sobre la presencia de un rin contralateral funcionante. c) Tomografa Axial Computerizada (TAC). Es la exploracin radiolgica por excelencia para el diagnstico del traumatismo renal en aquellos lugares donde disponen de ella y en los pacientes hemodinmicamente estables en los que se sospecha traumatismos renales de gravedad media/alta, as como lesiones asociadas; su indicacin no est muy clara en pacientes con lesiones leves. Es ms sensible y especfica que la UIV, aportando tambin mayor informacin de las vsceras abdominales y estructuras retroperitoneales. La alergia a los contrastes yodados no impide su realizacin pues se puede realizar sin contraste, lgicamente, sin ste, disminuye su sensibilidad. d) Arteriografa. Las indicaciones de la arteriografa renal en los traumatismos renales se ha visto muy restringida desde la aparicin del TAC. Actualmente se limitan a dos supuestos: Lesiones del pedculo renal (anulacin renal) no demostradas con TAC. Pacientes con hemorragia mantenida o diferida y se asociar a embolizacin selectiva de vasos renales si se detectan los vasos sangrantes3. e) Ecografa. La utilidad de la ecografa en el diagnstico y clasificacin de los traumatismos renales es relativa pudiendo estar indicada por su fcil manejo, movilidad y ausencia de contraste en la valoracin inicial del traumatismo renal, traumatismos en embarazadas y el seguimiento y control de las complicaciones. Slo informa de la integridad del parnquima renal y de colecciones

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perirrenales, no aportando informacin sobre el funcionamiento del rin y la vitalidad de los fragmentos renales3. f) Otras tcnicas. Otras tcnicas con potencial aplicacin en el diagnstico y tipificacin de los traumatismos renales son: la resonancia magntica nuclear (RMN), la angiografa por resonancia y los estudios isotpicos; sin embargo razones de ndole tcnica y logstica impiden su utilizacin sistemtica en la evaluacin de los traumatismos renales7. 5. TRATAMIENTO. Para afrontar el tratamiento del paciente con un traumatismo renal, nunca debemos olvidar que la mayora de las veces se tratar de un paciente politraumatizado que precisar del concurso de mltiples especialistas para una evaluacin y tratamiento correcto y que por lo general sern las lesiones asociadas las que comprometan la vida del paciente. El paciente ser recibido en el servicio de urgencias o UVI, donde se evaluar su situacin clnica, con especial atencin a su estado hemodinmico y neurolgico (algunos de estos enfermos son evaluados y atendidos en el lugar del accidente donde ya se les aplicaron las primeras medidas teraputicas, siendo importante contactar con el mdico que lo atendi para saber las caractersticas de estos cuidados). Las medidas bsicas iniciales en cualquier paciente politraumatizado son: Va area libre y expedita. Canalizar un buen acceso vascular (va central) para la reposicin de lquidos y control de parmetros (presin venosa central, etc). Colocacin de sonda nasogstrica si el paciente est inconsciente (evita aspiraciones). Sondaje vesical en pacientes con inestabilidad hemodinmica con la finalidad de controlar diuresis y objetivar la hematuria. Es de vital importancia evitar el sondaje en aquellos pacientes en los que sospechemos una rotura uretral (sangre en meato, hematomas peneanos o escrotales, fracturas plvicas), y realizar antes una cistouretrografa retrgrada7. Una vez tomadas estas medidas y con el paciente estabilizado hemodinmicamente (si es posible y no precisa quirfano de inmediato), dado que habitualmente son las lesiones asociadas las que ponen en peligro la vida del paciente deber ser evaluado por los distintos especialistas
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(cirujanos digestivos, traumatlogos, neurocirujanos y urlogos) con la finalidad de establecer el grado de las lesiones y las prioridades en las exploraciones diagnsticas y actitudes teraputicas. Clsicamente, para el tratamiento de los traumatismos renales, se han dividido en dos tipos: A/ Traumatismos renales cerrados. El tratamiento de los traumatismos renales cerrados depender del grado de la lesin. Slo el 10 % de estos traumatismos necesitarn exploracin quirrgica, tratndose el resto de ellos de forma conservadora. B/ Traumatismos renales abiertos. La actitud ms generalizada ante este tipo de tratamiento es la exploracin quirrgica, con la finalidad de tratar las lesiones asociadas y evitar las complicaciones. Sin embargo, algunas lesiones ocasionadas por arma blanca pueden ser manejadas con tratamiento conservador, a diferencia de las lesiones por arma de fuego que tendrn que ser exploradas en su mayora. Siguiendo los criterios de McAninch15 planteamos dos algoritmos de diagnsticos y de tratamiento segn los traumatismos sean cerrados o abiertos (Figuras 2 y 3). III. TRAUMATISMOS URETERALES.

1. EPIDEMIOLOGA. A/ Incidencia. Los traumatismos ureterales externos son menos frecuentes que los traumatismos renales, representando el 0.5-1% de todos los traumatismos urolgicos. La lesin del urter en los traumatismos abdominales penetrantes est presente en el 2-17% de stos, siendo excepcional en los cerrados16. Sin embargo, las lesiones ureterales yatrognicas, son ms frecuentes que las renales y se producen en el 0,9% de las intervenciones quirrgicas sobre el rea abdominal y plvica17; aunque su frecuencia es difcil de precisar, pues algunas pasan desapercibidas y otras no se publican. Adems su incidencia depender tambin del tipo de ciruga, teniendo una incidencia mxima en las operaciones ginecolgicas. B/ Edad y sexo. Son ms frecuentes en mujeres dado que la causa ms importante es la yatrogenia ginecolgica; al contrario las lesiones por agentes externos son ms frecuentes en varones. La edad media en los traumatismos yatrognicos vara con el sexo. En las mujeres se ven por debajo de los 45 aos y en varones por encima de esta edad; relacionndose con las patologas ms frecuentes, en ambos sexos, que necesitan intervenciones quirrgicas, lesionndose el urter en el
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transcurso de stas. Las lesiones por agentes externos son ms frecuentes en varones entre la 2-4 dcada17. 2. BASES ANATMICAS. El urter es un conducto muscular mvil, que transporta la orina desde el rin hasta la vejiga. Suele ser bilateral y nico aunque puede presentar alteraciones congnitas en su nmero y posicin (duplicidad parcial o completa y cruzar la lnea media cuando el rin es ectpico). Su longitud media es de 25 a 30 cm y se suele dividir en tres segmentos: urter lumbar, ilaco y pelviano o en tercio superior, medio e inferior. En la mujer pasa por detrs del ligamento infundibuloplvico (que contiene los vasos ovricos) y del ligamento redondo, cruza por debajo de la arteria uterina y gira medialmente hacia la vejiga encontrndose sobre la cara medial del ligamento ancho, lateral, a unos 2 cm del crvix. Antes de entrar en la vejiga el urter vuelve a ser cruzado por la arteria uterina, y justo antes de penetrar en la pared vesical cruza sobre el frnix anterior de la vagina. Los sitios habituales de lesin yatrognica son: en el cruce de los vasos ilacos - en el urter distal, lateral a la vagina donde la arteria uterina cruza ventralmente sobre el urter para entrar en el tero - en el frnix vaginal anterior. El urter se lesiona con facilidad por su relacin con las estructuras plvicas, su largo trayecto por el retroperitoneo y su dbil aporte sanguneo17. 3. ETIOLOGA. La causa ms frecuente de lesin ureteral es la yatrogenia quirrgica, seguida de los traumatismos penetrantes, siendo infrecuente la debida a traumatismos cerrados. (Tabla 5). A/ Mecanismos de produccin de los traumatismos ureterales. Los mecanismos de produccin de la lesin ureteral como en los traumatismos renales pueden ser tambin directos e indirectos. Las fuerzas implicadas en la produccin de las lesiones dependern si el traumatismo es abierto o cerrado, como ya vimos en los traumatismos renales. En las lesiones abiertas por arma blanca y de fuego deberemos considerar los mismos fenmenos, en especial, el de cavitacin en las lesiones por arma de fuego. En los traumatismos cerrados el fenmeno a considerar es el de la hiperextensin de la columna vertebral con traccin de la va urinaria y rotura de sta; adems consideraremos todos los mecanismos de choque y contusin vistos en los traumatismos renales.

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En las lesiones yatrognicas los mecanismos de lesin ureteral van a depender del tipo de ciruga. En la ciruga abierta y laparoscpica la lesin ureteral se producir por: ligadura, seccin, fulguracin, compresin prolongada o diseccin excesiva que ocasionan necrosis del urter. La ciruga endoscpica del urter puede ocasionar lesiones de la mucosa y perforaciones del urter e incluso avulsin de la va urinaria. Estas lesiones podrn ocasionar la aparicin de fstulas y urinomas o uropata obstructiva con anulacin de un rin o anuria en caso de ligadura completa ureteral bilateral. B/ Tipos de traumatismos ureterales. Los tipos de traumatismos ureterales pueden ser divididos tambin en: Traumatismos ureterales cerrados (TUC) cuando no hay solucin de continuidad en la piel. Traumatismos ureterales abiertos o penetrantes (TUA/P) cuando hay solucin de continuidad en la piel. Lesiones ureterales yatrognicas. es una forma de traumatismo abierto, responsable de un importante nmero de lesiones ureterales. Los dos mecanismos de produccin de la lesin ureteral (directos/indirectos) se van a ver en ambos tipos de traumatismos (cerrados/penetrantes/penetrantes yatrognicos), con predominio de unos sobre otros en funcin del tipo de traumatismo. 1/ Traumatismos penetrantes. Los traumatismos abdominales penetrantes, son los responsables de la mayora de las lesiones ureterales por agentes externos. Entre el 2-17% de estos traumatismos presentan lesiones ureterales asociadas16. Como responsables de estas lesiones tenemos: Heridas por arma de fuego: son las ms frecuentes dentro de este grupo (67-97%). Heridas por arma blanca (9%)18. La afectacin bilateral de los urteres es rara, y derecho e izquierdo se afectan por igual. Las lesiones anatmicas que encontramos son la seccin parcial o completa del urter con salida de orina al retroperitoneo y formacin de un urinoma16. Localizndose predominantemente en el urter alto y medio (73%) y bajo (27%)18. Las lesiones asociadas se ven en el 94.2% de los traumatismos abiertos de urter, siendo los rganos ms afectados intestino delgado, coln y vasos iliacos seguidos del hgado, vena cava, estmago, rin y bazo18.
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2/ Traumatismos no penetrantes. Son excepcionales y requieren un traumatismo muy violento. Como responsables de estas lesiones tenemos: accidentes de trfico cadas - deportes violentos La lesin ms frecuente es la avulsin de la unin ureteropilica por hiperextensin forzada (ms frecuente en nios por la gran elasticidad de su columna), separacin completa de la va urinaria del parnquima renal y rotura del frnix calicial por aumento de la presin dentro de la va urinaria19. 3/ Lesiones yatrognicas. La lesin del urter durante la ciruga siempre es accidental y con frecuencia ocurre a pesar de los esfuerzos del cirujano por evitarla (la lesin ureteral no se consigue bajar de una tasa del 0,9% en las histerectomas de rutina)17. La ciruga urolgica endoscpica como la ureterorrenoscopia, la reseccin transuretral o las maniobras de extraccin de clculos ureterales tambin causa lesiones ureterales. El 89% de las lesiones se producen durante cirugas programadas, siendo infrecuentes durante procedimientos quirrgicos urgentes (cesrea, reparacin de un aneurisma roto, etc)17. 4. DIAGNSTICO. A/ Manifestaciones clnicas de los traumatismos ureterales. Las manifestaciones clnicas de un traumatismo ureteral dependern del tipo de traumatismo (cerrado, abierto o yatrognico). Seguiremos una sistemtica semejante a la utilizada en los traumatismos renales. Un dato fundamental a tener en cuenta para el diagnstico de los traumatismos ureterales es pensar en ellos ante un paciente politraumatizado. 1/ Anamnesis. Como en los traumatismos renales es fundamental la realizacin de la historia clnica del paciente (cuando es posible), de sus familiares o de los mdicos que lo atendieron en el lugar del accidente. Recabando informacin acerca de antecedentes personales, urolgicos, tipo y mecanismo del traumatismo y tiempo transcurrido desde que se produjo; si la lesin es yatrognica preguntar por el tipo de ciruga y tiempo transcurrido Ante un traumatismo abierto, sospecharemos lesin ureteral en las heridas penetrantes en el abdomen, trax inferior o regin lumbar, sobre todo en la zona media.

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En los traumatismos cerrados, pensaremos en la rotura ureteral cuando existan fuerzas violentas con predominio sobre todo de desaceleracin e hiperextensin. Cuando las lesiones ureterales son yatrognicas es fundamental su identificacin en el momento de la intervencin, sin embargo en ocasiones pasan desapercibidas apareciendo los sntomas en el perodo postoperatorio sobre los tres das (entre 1 y 9), siendo difcil su diagnstico si no se piensa en esta posibilidad. a) Sntomas. En los traumatismos ureterales externos. hay que tener en cuenta que entre el 23-45% de los casos est ausente o es transitoria o pasa desapercibida en el contexto global del accidentado16. Si la lesin no es diagnosticada, con el paso de los das se produce un acmulo de orina en el retroperitoneo (urinoma), responsable de sntomas parecidos a los que aparecen cuando no se identifica una lesin yatrgena del urter. En los traumatismos ureterales por yatrogenia. urinoma o absceso. Aparece en el 10% de los casos17. Dolor en el flanco y en el cuadrante inferior. Por distensin e irritacin peritoneal producida por un urinoma o por una crisis renoureteral tpica secundaria a obstruccin ureteral. Suele ser el sntoma postoperatorio ms frecuente (35-90% de los casos)17. Nuseas y vmitos por leo paraltico y/o peritonitis secundarios a la extravasacin de orina en la cavidad peritoneal o por uropata obstructiva. Anuria postoperatoria, por lesin ureteral bilateral (infrecuente). 2/ Exploracin fsica. Durante la exploracin fsica del paciente podremos encontrar: a) Inspeccin: Lesiones cutneas. Signos clnicos de inestabilidad hemodinmica. Signos de Sepsis. Salida de orina por la herida quirrgica, drenaje o vagina, secundaria a la formacin de una fstula. sta suele aparecer en los primeros 10 das del postoperatorio. Puede
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Hematuria macroscpica: es el signo ms frecuente (27% de los casos). Sin embargo

Fiebre postoperatoria. Por obstruccin ureteral con pielonefritis o por la presencia de un

confirmarse que se trata de orina mediante el estudio bioqumico o mediante la inyeccin intravenosa de 10 ml de ndigo carmn, el cual aparecer en la orina de color azul obscuro17. b) Palpacin: Masa en flanco manifestacin de un urinoma, asociada a contractura muscular parietal del lado afecto (por irritacin peritoneal). Un rin obstruido durante mucho tiempo tambin puede ser palpado como masa en flanco17. Distensin abdominal por urinoma o leo paraltico o abdomen en tabla por peritonismo manifiesto. La puo percusin renal puede ser positiva. B/ Pruebas de laboratorio. Hemograma y tiempos quirrgicos (estudio de coagulacin). Bioqumica. En caso de obstruccin bilateral se produce elevacin de la creatinina. El anlisis del lquido de la fstula dar unos valores de creatinina 20 30 veces superiores a los del plasma. Anlisis de orina. Revela hematuria microscpica en el 90% de los traumatismos por violencia externa. C/ Exploraciones radiolgicas. 1/ Indicacin del estudio radiolgico. Los estudios radiolgicos son imprescindibles para el diagnstico y tipificacin de los traumatismos ureterales y su indicacin se basa en la sospecha clnica de una lesin del urter. 2/ Tcnicas radiolgicas. a) Radiografa simple del aparato urinario. Puede demostrar un rea de mayor densidad en la pelvis o en el retroperitoneo por la presencia de un urinoma. b) Urografa intravenosa. Es la exploracin de eleccin para el diagnstico de las lesiones ureterales secundarias a heridas penetrantes. Como en el traumatismo renal y por los mismos motivos, si el paciente tiene que entrar en quirfano por su mal estado general, sin estudio radiolgico previo, una vez estabilizado se intentar realizar al menos una placa urogrfica. Los hallazgos que podemos encontrar son: Retraso en la eliminacin del contraste. Eliminacin ms rpida del contraste en los casos de seccin transversal parcial del urter.
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 Ureterohidronefrosis hasta el sitio de la lesin. Extravasacin de contraste en el sitio de la lesin, sobre todo en las placas tardas y en bipedestacin (suele demostrarse en el 50 % de los casos). En lesiones agudas debidas a violencia externa la UIV puede ser normal o presentar una dilatacin muy ligera en el punto de seccin transversal ureteral. c) Pielografa retrgrada. Representa el estudio preoperatorio ms sensible para este tipo de lesiones. Nos ayuda a determinar: El sitio y la magnitud de la extravasacin. Si la lesin es completa o incompleta. Muestra el estado del urter distal a la lesin. Permite el paso de un catter ureteral que puede ser de especial ayuda para la curacin de las lesiones parciales o incompletas. d) Nefrostoma percutnea y pielografa antergrada. Puede realizarse en riones dilatados permitiendo, adems del diagnstico, la instrumentacin antergrada (colocacin de catter en doble J hasta la vejiga) consiguindose en algunos casos en que por la va retrgrada no ha sido posible. e) Ecografa. Aunque tiene la ventaja de ser una prueba no invasiva, econmica y rpida, slo es capaz de detectar la presencia de: obstruccin, urinomas o hematomas, siendo mucho menos sensible que la UIV. Puede ser de utilidad para descartar una lesin ureteral en el postoperatorio inmediato, en pacientes alrgicos al contraste o en casos de uremia. f) Tomografa axial computerizada. Aunque es un buen mtodo para el diagnstico de la extravasacin urinaria suele emplearse en los traumatismos cerrados ya que las heridas penetrantes a menudo son exploradas con rapidez debido a la posibilidad de lesiones asociadas o de shock, no habiendo tiempo para la realizacin del TAC. g) Renograma isotpico. Demostrar la existencia o ausencia de obstruccin. Su utilidad radica en la evaluacin de la funcin renal despus de la correccin quirrgica. En los casos en que exista una fstula ureterovaginal se deben realizar las pruebas encaminadas a hacer el diagnstico diferencial con las fstulas vsicovaginales (cistoscopia, vaginoscopia y prueba de los tres tampones)17.

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3/ Mtodos de deteccin de la rotura ureteral intraoperatorios. Cuando sospechamos una rotura ureteral en el transcurso de una intervencin quirrgica, salvo que sta sea evidente, contamos con algunos procedimientos que nos ayudarn a la localizacin de la lesin. Tres de estos procedimientos son: Inyeccin intravenosa de un colorante urinario como: azul de metileno o ndigo carmn, que nos permitirn localizar el lugar de la rotura ureteral por salida de ste al campo operatorio El colorante se podr inyectar directamente en el urter si hay contraindicacin de inyeccin venosa. Apertura de la vejiga con cateterizacin del urter que sospechamos est lesionado. Urografa intraoperatoria16. 5. TRATAMIENTO. El tratamiento de un paciente con lesin ureteral depender de17: Estado del paciente. Caractersticas de la lesin: Naturaleza de la lesin. Yatrognica, traumatismo cerrado o abierto. Localizacin y extensin de la lesin. Tercios superior, medio o inferior del urter. Tipo de lesin. Seccin completa o parcial, avulsin, necrosis ureteral etc.

Momento del diagnstico. En el caso de un reconocimiento precoz se podr intentar repararlo o hacer una derivacin. Si el diagnstico se hace de forma tarda con la presencia de un urinoma o absceso, ser preciso drenar primero, y posteriormente hacer la reparacin.

Lesiones asociadas. Ya que su presencia puede modificar la actitud.

A/ En los traumatismos ureterales externos. La prctica totalidad de estos traumatismos deben ser explorados quirrgicamente, ya que su causa ms frecuente son los traumatismos penetrantes y dentro de stos los producidos por armas de fuego, adems el 92% de las heridas de bala presentan lesiones de otros rganos. El tratamiento va a estar muy condicionado por las lesiones asociadas: Si la lesin es slo ureteral o de algn otro rgano distinto de: duodeno, pncreas, intestino grueso o vasos el tratamiento va a estar condicionado fundamentalmente por la localizacin de la lesin.
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 Si coexisten lesiones pancreticas o duodenales la reparacin puede verse comprometida por la lisis del material de sutura por la accin de las enzimas extravasadas. En estos casos es conveniente separar el duodeno y el pncreas por medio de epipln y drenarlos aparte. Debe cateterizarse el urter tras ser reparado e incluso colocar una nefrostoma. Si la lesin es colnica puede producirse una siembra significativa en la cavidad abdominal, pero casi nunca impide la cicatrizacin ureteral ya que los antibiticos y el drenaje adecuado previenen la lisis del material de sutura y el fracaso en la reparacin. No obstante, si la lesin ureteral se acompaa de contaminacin fecal obvia, el rea afectada no debe incluirse en la reconstruccin. Si la lesin ureteral es extensa y el paciente est inestable, se puede ligar el urter y hacer posteriormente una nefrostoma percutnea cuando se alcance la dilatacin suficiente e intentar la reparacin de forma diferida. Otra posibilidad es colocar un catter ureteral fijado y abocado a travs de una incisin lateral. Lesiones vasculares. Tradicionalmente si coexistan lesiones vasculares, la nefrectoma era el tratamiento de eleccin. Este concepto ya no es vlido en especial en personas jvenes sin arteriosclerosis y ms si no se sabe acerca de la funcin renal previa. En estos casos se puede intentar la reparacin ureteral y vascular mediante el uso de un injerto. En el caso de tratarse de un paciente anciano con lesin ureteral, colnica y vascular el tratamiento de eleccin ser la nefrectoma17. B/ Lesiones quirrgicas. Es ms importante evitar la lesin que reconocerla y repararla. 1/ Prevencin de las lesiones quirrgicas. Para evitar la lesin del urter en el transcurso de una intervencin deberemos observar unas actitudes quirrgicas imprescindibles: Conocimiento del curso anatmico del urter en el retroperitoneo y pelvis menor sea, en especial en la mujer. Identificacin previa del urter antes de todo gesto quirrgico, ayudar su replecin forzando la diuresis o tindolo con azul de metileno endovenoso. Diseccin cuidadosa para evitar desvitalizarlo y no hacer hemostasia a ciegas colocando pinzas o puntos hemostticos que lo engloben y lesionen.

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 Cateterizacin ureteral pre o intraoperatoria. Su utilizacin no est muy extendida ya que aunque nos permite localizar el urter, lo transforma en ms rgido y menos mvil, da una confianza excesiva al cirujano y al final no evita la lesin ureteral16, 17. 2/ Lesin descubierta en el acto quirrgico. Cuando descubrimos una lesin ureteral durante una intervencin quirrgica, el tratamiento adecuado consiste en la reparacin del urter, siendo los principios de la reparacin ureteral los siguientes: Desbridamiento adecuado de los tejidos no viables. Movilizacin ureteral. Anastomosis espatuladas libres de tensin, estancas y con material reabsorbible, realizadas sobre un urter ferulizado por un catter. Aislamiento de la sutura ureteral mediante extraperitonizacin o envolviendo el urter con epiplon. Drenaje ambiente de la zona. Las distintas tcnicas de anastomosis ureteral utilizadas dependern del tipo de lesin, su localizacin, longitud del urter afectado y lesiones asociadas 16, 17(Tabla 6). 3/ Lesin reconocida en el postoperatorio. Es excepcional que haya que recurrir a una intervencin quirrgica urgente salvo que el paciente se encuentre clnicamente grave o porque los sntomas aparezcan en el postoperatorio inmediato. En la mayora de los casos va a haber tiempo suficiente para realizar las pruebas diagnsticas precisas para determinar: la localizacin, el tipo, la magnitud de la lesin y la existencia de obstruccin concomitante con vistas a decidir qu postura tomar teniendo en cuenta la historia mdica del paciente, su estado actual y el pronstico de su enfermedad de base. Podemos considerar dos actitudes: a) Tratamiento conservador. Se basa en la posibilidad de que un defecto de la pared ureteral pueda cerrarse espontneamente, mediante la regeneracin de todos sus componentes sin ciruga o mediante la colocacin de un catter ureteral o una nefrostoma percutnea. Los criterios que debe cumplir para mantener un tratamiento conservador son los siguientes: Continuidad ureteral demostrada mediante UIV, cateterismo ureteral o por la aparicin de ndigo carmn por el meato ureteral.
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 Lesin unilateral con rin contralateral normal. Obstruccin mnima o nula. Control adecuado de la infeccin de orina. Utilizacin de sutura reabsorbible en la intervencin inicial. Integridad y normalidad del urter distal. Extravasacin periureteral mnima o leve17. b) Tratamiento quirrgico. Est indicado en las siguientes situaciones: Lesiones ureterales completas o extensas. Cuando hay obstruccin, salvo que sta sea secundaria a ligaduras con suturas reabsorbibles (se puede intentar tratamiento conservador). Fracaso de las medidas conservadoras. Falta de experiencia en tcnicas percutneas. Los enfermos con lesiones ureterales van a necesitar algn tipo de intervencin quirrgica, reparndose la lesin en el 85% de los casos; siendo poco frecuente los pacientes que pierden el rin. El momento de la reparacin quirrgica es controvertido, algunos autores la realizan en el momento del diagnstico con el propsito de disminuir el riesgo de infeccin y de evitar la manipulacin antergrada o retrgrada. La actitud ms generalizada es la derivacin mediante nefrostoma percutnea (con riesgos implcitos por la puncin renal y la manipulacin: hematuria, infeccin, etc), con el fin de preservar la funcin renal, reparando la lesin de forma diferida despus de 4 a 6 meses. El problema para el paciente, de este tipo de tratamiento, es la demora en la solucin definitiva del problema, con posibles consecuencias emocionales, econmicas y legales que puede traer consigo17(Figura. 4). IV. TRAUMATISMOS DE VEJIGA.

1. EPIDEMIOLOGA. A/ Incidencia. La posicin anatmica de la vejiga hace que no sea un rgano lesionado con frecuencia en los traumatismos abdominales abiertos o cerrados, especialmente si est vaca. Sin embargo, los huesos de la pelvis, que por un lado la protegen, son responsables de roturas vesicales al ser la vejiga perforada por esquirlas seas, producidas en las fracturas plvicas.
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Los traumatismos vesicales cerrados representan el 67-86% de los traumatismos vesicales. La asociacin de fracturas plvicas en los casos de rotura vesical es muy frecuente, con una prevalencia del 72-83%. Por el contrario la rotura vesical slo se da en el 5-15% de las fracturas plvicas20. Los traumatismos penetrantes, menos frecuentes que los cerrados, sern los responsables del 33% de los traumatismos vesicales. En este tipo de traumatismos, la lesin vesical aislada, se ver en el 11% de los casos y se asociar con otras lesiones viscerales en el 28%. Las lesiones yatrognicas de la vejiga se producirn en el 15% de los casos (reseccin de tumores vesicales) y las roturas espontneas en el 1%21. Adems las roturas vesicales pueden ser extraperitoneales, las ms frecuentes, con una incidencia entre el 62-82%; intraperitoneales con una incidencia del 18-25% y mixtas que suponen el 25% de las roturas vesicales20; asocindose a rotura uretral en el 10% de los casos21. B/ Edad y Sexo. Las roturas intraperitoneales son ms frecuentes en los nios (77%) debido a la posicin ms intraabdominal de la vejiga en edades infantiles21. 2. BASES ANATMICAS. En el adulto la vejiga es un rgano extraperitoneal, situado de forma profunda en la pelvis y protegido por las estructuras musculares y seas que conforman la pelvis sea. Sin embargo en los nios la vejiga es una vscera extraperitoneal pero de situacin ms intraabdominal. La base vesical y la prstata estn firmemente ancladas a la pelvis por los msculos del diafragma urogenital y ligamentos puboprostticos, mientras que el cuerpo vesical est ms libre. 3. ETIOLOGA.
A/ Mecanismos de produccin de los traumatismos vesicales.

Los mecanismos de produccin de las lesiones vesicales pueden ser directos e indirectos, cerrados (lesiones por cinturn de seguridad, golpes directos en hipogstrio y esquirlas seas que interesan la pared vesical en las fracturas plvicas) y abiertos. B/ Clasificacin. En cuanto a la clasificacin y basndonos en la posicin anatmica de la vejiga, dependiendo del lugar donde la vejiga sufra la rotura de su pared las podemos clasificar en: extraperitoneales (cuando la vejiga se abre al espacio paravesical), son ms frecuentes en los
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traumatismos cerrados, con vejiga vaca y se asocian a lesiones seas, afectando principalmente a la cara vesical anterior prxima al cuello vesical e intraperitoneales (cuando la vejiga se comunica con la cavidad peritoneal), afectando a la pared posterior vesical y cpula, y producindose cuando la vejiga est llena por el adelgazamiento de su pared. Tanto los traumatismos vesicales cerrados como abiertos pueden ocasionar contusiones vesicales sin rotura de la pared. 4. DIAGNSTICO. A/ Manifestaciones clnicas de los traumatismos vesicales. Las manifestaciones clnicas de un traumatismo vesical dependern del tipo de traumatismo (cerrado, abierto o yatrognico) y en el caso de los traumatismos vesicales es fundamental considerar si estamos ante una rotura extraperitoneal o intraperitoneal. Dada su frecuente asociacin con las fracturas de los huesos de la pelvis es fundamental pensar en l ante un paciente politraumatizado con fracturas de los huesos plvicos. 1/ Anamnesis. La realizacin de una historia clnica es fundamental, debemos recoger los mismos datos que en cualquier tipo de paciente politraumatizado. Indagando en este tipo de traumatismo la posibilidad de que el paciente estuviera con la vejiga llena (etilismo). a) Sntomas: Los sntomas de presentacin pueden ser diversos, dependiendo de la intensidad del traumatismo, de que sean penetrantes o no, que la rotura sea intra o extraperitoneal y de las lesiones asociadas (fracturas plvicas, vsceras)20, 22. Dolor abdominal de predominio difuso en hipogstrio en las roturas extraperitoneales; en las roturas intraperitoneales el paciente puede referir dolor a nivel de hombros y en el centro de la espalda por acmulo de orina en cavidad abdominal y debajo del diafragma. Los pacientes con roturas intraperitoneales pueden estar sin orinar durante horas sin tener deseos miccionales (se estn orinando en su cavidad abdominal). Hematuria macroscpica frecuente, pero puede ser microscpica o estar ausente. Sndrome vasovagal y a veces obnubilacin por uremia secundaria a la absorcin peritoneal

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 En ocasiones la sintomatologa es escasa o predomina la producida por la afectacin de vsceras vecinas. 2/ Exploracin fsica. Durante la exploracin fsica podremos encontrar: a) Inspeccin: Lesiones cutneas localizadas en hipogstrio, escroto y perin. Signos clnicos de inestabilidad hemodinmica. b) Palpacin: Dolor a la presin con inflamacin y tumefaccin en hipogstrio en las roturas extraperitoneales. Cuando esta lesin es debida a una perforacin vesical en el transcurso de una reseccin transuretral se produce el embebimiento de los tejidos para vesicales con lquido de lavado, destacando el enfriamiento de los tejidos del hipogastrio. Distensin abdominal y reaccin peritoneal. Estos hallazgos exploratorios son ms frecuentes cuando la rotura es intraperitoneal 20, 22 B/ Pruebas de laboratorio. Hemograma, bioqumica sangunea y tiempos quirrgicos. La presencia de cifras elevadas de urea y creatinina nos deben hacer pensar en la posibilidad de una rotura vesical intraperitoneal por reabsorcin de orina en el peritoneo. Sedimento urinario en todos los pacientes para valorar la existencia de hematuria (presente en el 95% de las lesiones vesicales). Si el paciente no puede orinar, podemos estar ante una rotura intraperitoneal o una rotura uretral, para cuyo diagnstico valoraremos la presencia de orina en el meato uretral y contraindicaremos el sondaje ante la sospecha de rotura uretral 20, 22. C/ Exploraciones radiolgicas. La cistografa es la tcnica de eleccin en el estudio de las roturas vesicales; para ello hay que sondar al paciente y rellenar la vejiga con contraste yodado, realizando proyecciones anteriores, oblicuas, laterales y despus del vaciado vesical. En las roturas extraperitoneales veremos el extravasado de contraste limitado a la pelvis, mientras que en las intraperitoneales el contraste se extiende por las goteras clicas y se distribuye entre las asas intestinales Destacar que con la cistografa puede que no objetivemos la
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lesin vesical al estar sta tapada por cogulos. El estudio cistogrfico debe hacerse a travs de una puncin suprapbica cuando sospechemos una rotura uretral. Simple de abdomen. Nos informar de la presencia de fracturas plvicas, gas intraabdominal, niveles hidroareos y borramiento de la lnea del psoas. Tomografa axial computerizada (TAC). Puede ser utilizado en el diagnstico de la rotura vesical 20, 22. 5. TRATAMIENTO. El tratamiento de las lesiones vesicales depender del mecanismo de produccin y de la extensin de la lesin. A continuacin describiremos la actitud a seguir con los traumatismos vesicales2: Contusin de la pared vesical. Muchas de las contusiones de la pared vesical pasarn desapercibidas. Las contusiones vesicales, as como la retencin urinaria secundaria a hematomas plvicos que obstruyan el cuello vesical ocasionando una retencin de orina slo precisarn de sondaje vesical. Los traumatismos vesicales abiertos o penetrantes tienen que ser todos explorados quirrgicamente debido a la gravedad de las lesiones asociadas. Las roturas vesicales intraperitoneales. La mayora de las roturas intraperitoneales, sean causadas por traumatismos cerrados o abiertos, son mejor tratadas con exploracin quirrgica y reparacin. Resaltar que aquellas lesiones pequeas de origen yatrognico (perforaciones pequeas en el transcurso de una reseccin transuretral), pueden ser tratadas con sonda uretral y drenaje peritoneal. Algunos autores han practicado reparacin de las roturas intraperitoneales mediante laparoscopia. Las roturas vesicales extraperitoneales producidas por traumatismos abiertos deben ser exploradas quirrgicamente. En el caso de los traumatismos cerrados la actitud no est tan clara; aunque el grado de extravasado no se relaciona con el tamao de la rotura vesical, en el caso de extravasado mnimo se puede manejar con sondaje vesical durante 7-10 das; cuando los extravasados son muy abundantes o el paciente tiene que ser intervenido por otras lesiones, la vejiga debe explorarse quirrgicamente.

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V.

TRAUMATISMOS URETRALES.

1. EPIDEMIOLOGA. A/ Incidencia. En el momento actual los traumatismos uretrales tienen una gran importancia ya que su incidencia se ha incrementado por el aumento de accidentes y por ser los pacientes ms jvenes; adems sus secuelas pueden ser muy importantes (incontinencia urinaria, disfuncin erctil y estenosis uretrales)23. Las lesiones de la uretra posterior (prosttica y/o membranosa) se vern asociadas a fracturas plvicas en el 90% de los casos; sin embargo de todas las fracturas de los huesos de la pelvis, la incidencia de roturas de la uretra membranosa oscilar entre el 4-14%. Las roturas totales sern del 66% y las parciales del 34%. Las lesiones de la uretra anterior (bulbar y/o peneana) representan el 10% de los traumatismos del aparato urinario inferior24. B/ Edad y sexo. Las lesiones uretrales predominan en el sexo masculino, siendo excepcionales en el femenino (uretra corta y relativamente mvil), donde slo se ven asociadas a los grandes traumatismos con importantes fracturas de huesos plvicos. 2. BASES ANATMICAS. La uretra del varn se puede dividir en: A/ Uretra posterior, se extiende desde el cuello vesical hasta el bulbo uretral, pudiendo diferenciarse dos porciones bien definidas: 1/ La uretra prosttica: parte de la uretra que est rodeada por el tejido prosttico, de 2-5 cm de longitud, y se extiende desde el cuello vesical hasta el pex prosttico. 2/ La uretra membranosa: con una longitud de 1-2 cm, atraviesa el plano msculo-aponeurtico medio del perin (esfnter estriado y diafragma urogenital), no posee tejido esponjoso y su situacin la hace prcticamente inmvil por sus anclajes a los tejidos vecinos; esta fijacin explica los mecanismos por los que se rompe en los traumatismos. B/ Uretra anterior; se extiende desde la aponeurosis externa del diafragma urogenital hasta el meato uretral. La uretra anterior queda dividida en dos segmentos bien diferenciados: 1/ Segmento bulboperineal: la uretra ocupa el perin anterior, tras penetrar el bulbo del cuerpo cavernoso.
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2/ Segmento peneano: la uretra envuelta en su vaina esponjosa se sita en el pene en su parte inferior entre ambos cuerpos cavernosos hasta penetrar en el glande, rodendose por las envolturas peneanas superficiales. Formando parte de estas envolturas hay dos planos aponeurticos con un papel primordial en la sintomatologa y evolucin clnica de las lesiones de la uretra, nos referimos a: a) La fascia de Buck, formada por una lmina de tejido conectivo, que rodea a los cuerpos cavernosos por fuera de la albugnea fijndose firmemente a sus extremos y tambin a la hoja inferior del diafragma urogenital. b) La fascia de Colles (o de Cooper) formada por una lmina conectiva laxa, rodea al pene por fuera de la fascia de Buck fusionndose en el extremo distal del pene con la albugnea. Por su cara ventral desciende hacia el escroto, cubre la cara interna del msculo dartos y se dirige al perin para cerrar el compartimento al adherirse a la hoja inferior del diafragma urogenital. Desde la cara dorsal del pene se continua con la aponeurosis del oblicuo externo del abdomen y lateralmente se fusiona con la fascia de Scarpa, evitando as la progresin de este espacio hacia los muslos pero prolongndolo hasta las clavculas23, 24, 25, 26. El conocimiento de estas zonas uretrales es importante ya que los factores etiolgicos, los agentes productores, las manifestaciones clnicas y los tratamientos a aplicar sern distintos dependiendo de las zonas uretrales afectadas por el traumatismo (Figura 5)35. 3. ETIOLOGA. A/ Mecanismos de produccin de los traumatismos uretrales.
1/ Traumatismos de la uretra posterior.

Se producen por mecanismos indirectos asociados a lesiones graves que precisan de fuerzas de cizallamiento intensas para su produccin; por lo general se ve en pacientes que sufren grandes accidentes con grandes fracturas de huesos plvicos donde la uretra que est fijada al pubis por los ligamentos puboprostticos es arrancada del diafragma urogenital y se desplaza con el hueso pbico. Tambin por mecanismos directos lesionndose con fragmentos o esquirlas seas, son generalmente traumatismos cerrados2. 2/ Traumatismos de la uretra anterior.
La uretra anterior se lesionar por traumatismo directos e indirectos, abiertos (armas de fuego, blancas, yatrognicos, empalamientos y heridas por hasta de toro) y cerrados (golpes directos en perin, cadas a horcajadas, durante las relaciones sexuales). 34

B/ Clasificacin. En cuanto a la clasificacin de las lesiones uretrales (basndonos en la distribucin anatmica de la uretra) podemos clasificar los traumatismos uretrales en:
1/ Traumatismos de la uretra posterior (cuando la uretra se rompe por encima del diafragma urogenital, comprendiendo la uretra prosttica y membranosa). 2/ Traumatismos de la uretra anterior (cuando la uretra se rompe por debajo del diafragma urogenital, comprendiendo la uretra bulbar y peneana).

4. DIAGNSTICO. A/ Manifestaciones clnicas de los traumatismos uretrales. Las manifestaciones clnicas de un traumatismo uretral dependern del tipo de traumatismo (cerrado, abierto, directo, indirecto o yatrognico) y en el caso de los traumatismos uretrales es fundamental considerar si estamos ante un traumatismo de la uretra posterior o de la uretra anterior. Dada su frecuente asociacin con las fracturas de los huesos de la pelvis es fundamental pensar en el ante un paciente politraumatizado con fracturas de los huesos plvicos. 1/ Anamnesis. La realizacin de una historia clnica es fundamental, debemos recoger los mismos datos que en cualquier tipo de paciente politraumatizado. Indagando en este tipo de traumatismo la posibilidad de que el paciente halla sufrido golpes a nivel perineal o cadas a horcajadas (golpes con la barra de la bicicleta o montando a caballo), o la presencia de grandes fracturas plvicas con desplazamiento de huesos plvicos. Distinguiremos entre: a) Traumatismos de la uretra posterior: Los pacientes con roturas de uretra posterior pueden referir que no pueden orinar, pero tienen deseos de hacerlo (el paciente est en retencin de orina, en especial cuando el cuello vesical permanece competente). Los pacientes que son capaces de orinar suelen presentar uretrorragia24. El dolor abdominal que presentan estos pacientes es debido a las fracturas seas y a la presencia de globo vesical. b) Traumatismos de la uretra anterior: El dolor es una de las manifestaciones de las roturas de la uretra anterior. Describiremos slo las caractersticas clnicas de la rotura de la uretra anterior durante el coito, ya que en este caso particular el paciente s refiere datos anamnsicos especficos como son el
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escuchar un chasquido en el momento de la rotura, seguido de un dolor intenso y la formacin de un hematoma con tumefaccin peneana de forma sbita. Este cuadro clnico se produce por la rotura uretral asociada a la rotura de los cuerpos cavernosos del pene que se encuentran ingurgitados de sangre durante la ereccin. 2/ Exploracin fsica. Durante la exploracin fsica podremos encontrar: a) Inspeccin: Traumatismos de la uretra posterior: El signo fundamental es la presencia de sangre en el meato uretral. En estos pacientes el grado de inflamacin del perin y del escroto suele ser mnimo. Lesiones cutneas localizadas en hipogstrio. Signos clnicos de inestabilidad hemodinmica. Roturas de la uretra anterior: El signo fundamental es la presencia de sangre en el meato uretral. Lesiones cutneas localizadas en pene cuando la lesin es por traumatismos abiertos. Hematoma de distribucin tpica, que depender de la indemnidad o no de la fascia de Buck. Cuando la fascia de Buck est intacta, el hematoma se limitar al pene (Figura 6)31; sin embargo si la fascia de Buck est rota, el hematoma se distribuir siguiendo los anclajes fasciales de la fascia de Coles, adquiriendo a nivel del perin una distribucin tpica en alas de mariposa (Figura 7)32, en el abdomen el hematoma puede alcanzar las inserciones superiores de la fascia de coles llegando hasta las clavculas. b) Palpacin: Roturas de la uretra posterior: hallazgo caracterstico en el tacto rectal es el desplazamiento de la prstata y de la vejiga fuera de su lugar anatmico habitual, el cual se encuentra ocupado por el hematoma, que se percibe al tacto como un abombamiento de la pared rectal anterior de consistencia blanda2.
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En este tipo de lesiones es imprescindible la realizacin de un tacto rectal. El

Roturas de la uretra anterior: cuerpos cavernosos podremos palpar la lnea de fractura de stos por debajo de los tegumentos del pene.

En las roturas de la uretra anterior en especial si se acompaa de la rotura de los

B/ Pruebas de laboratorio. Hemograma, bioqumica sangunea y tiempos quirrgicos. C/ Exploraciones radiolgicas. 1/ La uretrografa retrgrada es la tcnica radiolgica de eleccin. Esta exploracin tiene que realizarse en todos los pacientes con sospecha de lesin uretral como: sangre en el meato uretralevidencias de contusin peneana, escrotal o perineal. La proyeccin radiolgica es la oblicua2, 23,
24, 25, 26

2/ La radiografa simple de abdomen nos puede mostrar la presencia de fracturas y desplazamientos seos y la presencia de cuerpos extraos2. 3/ La restoscopia est indicada en las lesiones por arma de fuego localizadas en perin, para descartar lesin rectal. Con los estudios radiolgicos27 podemos clasificar los traumatismos de la uretra posterior, segn el grado de afectacin uretral que se observe en: Tipo I: es la forma de lesin ms pequea y consiste en el estiramiento de la uretra, con afilamiento de sta sin llegar a romperse. El estiramiento est ocasionado por la compresin que el hematoma plvico ejerce sobre la uretra. Tipo II: comprende las roturas parciales y completas de la uretra prostatomembranosa, donde el extravasado de contraste est confinado por encima del diafragma urogenital. Tipo III: es el ms severo y ms frecuente, implica la rotura completa o parcial de la uretra adems de la rotura del diafragma urogenital y de la uretra bulbar; el contraste se ve en la pelvis y en el perin. 5. TRATAMIENTO. El tratamiento de las lesiones uretrales depender del mecanismo de produccin y de la extensin de la lesin. A continuacin describiremos la actitud a seguir con los traumatismos uretrales segn el tipo de traumatismo uretral.

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A/ Traumatismos de la uretra posterior Tipo I. En este tipo de traumatismo el sondaje del paciente durante 7 das es suficiente2. Tipos II y III. El manejo de stos contina siendo un tema muy debatido en urologa. Las actitudes aceptadas en este tipo de lesiones comprenden desde: En los desplazamientos pequeos de la uretra posterior, la colocacin de una sonda uretral, que se mantiene durante 7-14 das, es suficiente (si la sonda no pasa con absoluta facilidad, desistir de colocarla y poner una talla vesical)2. Cuando las lesiones son mayores, las actitudes teraputicas se han dividido en dos pautas de tratamiento2: a) exploracin quirrgica primaria con realineamiento (pasando sondas de forma retrgrada desde la uretra y antergrada desde el cuello vesical, y b) colocacin de talla vesical y reparacin diferida de las lesiones a los tres meses. Con la modalidad de tratamiento b el nmero de complicaciones (estenosis, incontinencia e impotencia) fue menor, por lo que esta tcnica es la ms utilizada. En el momento actual y gracias a los avances en las tcnicas endoscpicas (cistoscopios flexibles, guas adecuadas), se pueden combinar tcnicas de exploracin precoz y de reparacin diferida2. An as la exploracin quirrgica primaria est indicada cuando existe: una gran separacin entre la uretra y el conjunto prstato-vesical - una rotura mayor del cuello vesical lesiones asociadas (rectales o vasculares). B/ Traumatismos de la uretra anterior. Los traumatismos de la uretra anterior sin laceraciones se tratan con sonda uretral durante unos das2. Los traumatismos cerrados y abiertos con rotura de la uretra se exploran quirrgicamente2. El tratamiento de los grandes traumatismos genitales con prdida de gran cantidad de sustancia (lesiones con arma de fuego a boca jarro, arrancamiento tisular por maquinaria etc) sern explorados quirrgicamente practicando una cuidadosa hemostasia, preservando los tejidos viables y colocando una derivacin vesical mediante puncin suprapbica de la vejiga.

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VI.

TRAUMATISMOS DE GENITALES EXTERNOS.

TRAUMATISMOS DEL PENE.

1. EPIDEMIOLOGA. A/ Incidencia. Son lesiones infrecuentes que se asocian con lesiones uretrales en un 20-30% de los casos. Las rotura o fractura del pene (rotura de los cuerpos cavernosos), son raras (1 cada 175.000 admisiones hospitalarias) representando el 33- 58% de las lesiones del pene28. 2. BASES ANATMICAS. Los genitales externos tienen una configuracin anatmica mvil y adems estn recubiertos por tejidos elsticos que los hacen poco vulnerables a los agentes violentos29. En los traumatismos de pene podemos distinguir las lesiones que afectan a los tegumentos superficiales del pene y las lesiones de los cuerpos cavernosos25. 3. ETIOLOGA. A/ Mecanismos de produccin de los traumatismos del pene. Las lesiones cerradas del pene pueden ser causadas por contusiones y angulaciones forzadas durante la ereccin producidas por choque del pene contra el pubis o perin durante las relaciones sexuales, maniobras violentas durante la masturbacin o como describen algunos pacientes por dar vueltas sobre la cama29. Menos frecuentes son las lesiones abiertas, producidas de forma directa por agresin (armas de fuego, blancas), fortuita (accidentes de trfico, domsticos, laborales) o voluntarios (autoagresiones)25. B/ Clasificacin. Las lesiones traumticas del pene son muy variadas, pero pueden ser clasificadas segn exista o no solucin de continuidad en la piel en abiertas y cerradas (son los ms frecuentes)28, adems independientemente de que sean traumatismos abiertos o cerrados, los podemos clasificar tambin en funcin de que afecten las cubiertas o tegumentos del pene, los cuerpos cavernosos o el cuerpo esponjoso de la uretra25.

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4. DIAGNSTICO. El diagnstico de los traumatismos de pene es obvio y se basar en la historia y las manifestaciones clnicas del paciente especialmente en los traumatismos abiertos. A/ Manifestaciones clnicas de los traumatismos del pene. 1/ Traumatismos cerrados. Rotura del ligamento suspensorio. Su rotura se produce en las flexiones del pene hacia abajo cuando est en ereccin; el paciente refiere haber odo un chasquido con dolor sbito en la base del pene. Contusiones. Son el resultado de una fuerza externa, se producen cuando el pene est en estado de flaccidez y hay una rotura de vasos cutneos cuya manifestacin clnica es el hematoma y edema de la piel o tegumentos del pene. Dada la laxitud de estas estructuras el hematoma puede extenderse a escroto y piel del abdomen29.
Rotura o fractura de los cuerpos cavernosos. Los cuerpos cavernosos se pueden romper por heridas con arma de fuego o blanca as como durante las relaciones sexuales. Los sntomas ms frecuentes son la aparicin de un dolor ms o menos agudo, sensacin de chasquido y detumescencia inmediata. Dependiendo de la integridad de la fascia de Buck, el paciente presentar un hematoma localizado al pene (fascia de Buck intacta) o el hematoma presentar una distribucin semejante a la descrita en las roturas de la uretra con fascia de Buck rota. Destacar tambin que el pene suele desviarse hacia el lado contrario de la rotura de la tnica albugnea. A la exploracin podremos palpar la rotura de los cuerpos cavernosos2, 28, 29.

2/ Traumatismos abiertos. Producidos por diferentes agentes (armas de fuego, blancas, maquinaria agrcola cuerpos extraos alrededor del pene etc.), van a presentar manifestaciones clnicas evidentes cuya intensidad y extensin depender de la energa, mecanismo del agente agresor y de la cantidad de tejido y estructuras afectadas, es decir clnicamente pueden manifestarse de forma muy heterognea, se pueden ver29:
Heridas penetrantes (laceraciones, pinchazos o perforaciones). Lesiones por cremalleras. Roturas del frenillo. Es tpico el sangrado abundante, causa de la consulta.

Lesiones por estrangulamiento Este tipo de lesiones se producen cuando de forma yatrognica (colectores urinarios apretados, parafimosis o por maniobras masturbatorias), un cuerpo

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extrao se queda encajado en el pene, lo estrangula, y se produce un edema distal al obstculo que dificulta su extraccin, llegando por necrosis a seccionar la piel del pene. Prdida de las cubiertas cutneas del pene (avulsin y arrancamiento). Estas lesiones se producen, cuando mquinas agrcolas e industriales atrapan la ropa del trabajador y arrastran, detrs de sta, la piel que cubre al pene produciendo su arrancamiento. Amputacin parcial o total del pene La amputacin del pene se produce por accidentes o automutilaciones (pacientes psiquitricos). 3/ Otras lesiones: Mordeduras humanas y animales. Generalmente de presentacin tarda e infectadas Quemaduras (trmicas, elctricas y qumicas). Suelen asociarse a quemaduras en otras partes del cuerpo. Las elctricas presentan zonas de entrada con lesiones pequeas, pero las lesiones tisulares pueden aumentar al establecerse con el tiempo las lesiones. Lesiones por radiacin. Las veremos en pacientes con tratamientos directos por lesiones peneanas (gangrena supurativa crnica) o en pacientes con radioterapia plvica por otras patologas (linfedema crnico). B/ Pruebas de laboratorio. Las pruebas de laboratorio a realizar son: Hemograma y tiempos quirrgicos (estudio de coagulacin): nos orientarn al grado de prdida hemtica del paciente y de la necesidad de transfusin. Los tiempos quirrgicos permitirn valorar el estado de la hemostasia ante la posibilidad de ciruga y evaluar la presencia de alteraciones de la coagulacin como: toma de anticoagulantes, sndrome de politransfusin y la presencia de una coagulacin diseminada. Bioqumica sangunea, en especial, las cifras de urea y creatinina aportarn datos de valor sobre la funcin renal del paciente. C/ Exploraciones radiolgicas. Ante una lesin del pene lo ms importante es descartar que la uretra est afectada, lo que deberemos sospechar ante la presencia de sangre en el meato uretral o por la evidencia clnica. Las exploraciones radiolgicas a realizar que nos ayudaran en el diagnstico son29: Uretrografa retrgrada. Siempre indicada en lesiones por arma de fuego. Cavernosografa. Identifica el sitio exacto de la lesin, pero su papel es limitado.

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 Ecografa. Su utilidad depende de la experiencia del radilogo y no identifica desgarros pequeos. Resonancia Magntica Nuclear. Mejor mtodo terico de identificacin de las heridas del cuerpo cavernoso, pero su falta de disponibilidad y su costo no la hacen funcional. 5. TRATAMIENTO. En el tratamiento de las lesiones del pene podemos destacar dos actitudes una es el tratamiento conservador y otra el tratamiento quirrgico. El tratamiento conservador consiste en: a) reposo fsico y sexual, b) ferulacin del pene y vendaje compresivo, c) cateterizacin vesical, d) tratamiento antibitico profilctico, y d) antiinflamatorios y a veces fibrinolticos. Sus consecuencias son la posible aparicin de fibrosis en el lugar de la rotura e incurvacin peneana secundaria a dicha fibrosis, as como abscesificacin del hematoma. La actitud ms aceptada actualmente es el tratamiento quirrgico con evacuacin del hematoma, control de la hemorragia y sutura del desgarro28. Sin embargo dependiendo de la intensidad y tipo de traumatismo adoptaremos una actitud u otra. A/ Traumatismos cerrados del pene. Rotura del ligamento suspensorio. La rotura de este ligamento debera tratarse quirrgicamente con objeto de dar estabilidad al pene durante el coito 2. Contusiones. Su tratamiento es conservador 29. Rotura o fractura de los cuerpos cavernosos. Su tratamiento implica la exploracin quirrgica, evacuacin del hematoma y la sutura de la rotura, desanconsejndose actualmente el tratamiento conservador 2, 28, 29. B/ Traumatismos abiertos del pene. Heridas penetrantes. Deben explorarse quirrgicamente y ser consideradas como potencialmente contaminadas (Figura 8)33. Lesiones por cremalleras (atrapamiento). Consideraremos dos situaciones:1) la parte mvil de la cremallera est por encima del atrapamiento, es decir el tejido est atrapado en los dientes de la cremallera, en ste caso se corta la cremallera por debajo del punto de la lesin y abrimos los dientes de sta; 2) la parte mvil de la cremallera es la que atrapa el tejido, ante esta situacin tenemos dos opciones: a) bajo anestesia local, intentaremos bajar la cremallera y liberar el tejido, si no es posible, bajo anestesia general y mediante
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alicates para romper huesos romperemos la parte central de la cabeza mvil de la cremallera 29. Roturas del frenillo. Lo primero es cohibir la hemorragia. Despus tratamiento quirrgico (anestesia local, completar seccin del frenillo y reconstruccin). Lesiones por estrangulamiento. Su tratamiento consiste en la eliminacin del cuerpo extrao mediante lubrificacin del tejido distal, enrollamiento de un hilo en la porcin del pene edematizada para disminuir el calibre del pene y poder extraer el cuerpo estrangulante o seccin con instrumental adecuado si el objeto es metlico 2. Prdida de las cubiertas cutneas del pene (avulsin y arrancamiento). El tratamiento de estas lesiones es quirrgico. Inicialmente aplican compresas de suero salino caliente, antibiticos, analgsicos, y se desbrida toda la piel inviable preservando la piel viable (salvo la distal en el surco balanoprepucial, pues puede causar edema tras la colocacin de injertos en pene). Los mejores injertos para cubrir el pene son los injertos laminares de espesor de piel parcial 29. Amputacin parcial o total del pene El tratamiento de estas lesiones es quirrgico, tanto en las lesiones parciales (reconstruccin), como en las amputaciones completas; en este caso el pene amputado debe ser lavado cuidadosamente, colocarlo en una bolsa con suero fisiolgico y meterlo en hielo fundido; procedindose al reimplante con tcnicas de microciruga 29. C/ Otras lesiones: Mordeduras humanas y animales. Se tratan con desbridamiento, lavado con suero salino al 0.9% y antibiticos de amplio espectro. No se deben suturar las heridas que curarn por segunda intencin y se administrar vacuna antitetnica. Quemaduras (trmicas, elctricas y qumicas. Las quemaduras trmicas de 1 y 2 grado, se tratan con desbridamiento y pomadas antibitica, y las de 3 con desbridamiento e injertos cutneos. Las qumicas se irrigan con salino aplicando vendajes hmedos con posterior desbridamiento e injertos. En las elctricas hay que esperar 24 horas hasta que se delimiten las lesiones y despus reparar en consecuencia. Lesiones por radiacin. La gangrena supurativa crnica precisa tratamiento conservador de las reas necrticas y posterior reconstruccin. Los pacientes con linfedema crnico se puede resolver con reseccin de los tegumentos del pene hasta la fascia de Buck
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(conservando el haz neurovascular dorsal) y posteriores injertos de piel de espesor parcial29. 6. COMPLICACIONES. Las complicaciones de los traumatismos del pene son: infecciones, disfuncin erctil (lesiones neurolgicas, vasculares y psicolgicas), priapismo de alto flujo (lesiones vasculares: aneurismas, fstulas), y deformidades del pene 28.
TRAUMATISMOS DEL ESCROTO Y SU CONTENIDO.

1. EPIDEMIOLOGA. Las lesiones escrotales y testiculares pueden tener importantes implicaciones fsicas, sexuales, endocrinas y psicolgicas ante la prdida genital y desfiguracin; todo sto puede conllevar a implicaciones mdico legales, por lo que se hace del todo necesario, la explicacin al paciente de las lesiones que sufre, y de las posibles implicaciones del tratamiento de stas (posibilidad de orquiectoma)30. A/ Incidencia. Los traumatismos del escroto y de su contenido, no son muy frecuentes, pero su frecuencia ha ido en aumento; este aumento se debe a la mayor frecuencia de accidentes de trfico (9%), violencia y actividad deportiva (50%)25 Los traumatismos escroto-testiculares suponen el 0.4% de las urgencias por traumatismos, el 12% de todas las urgencias urolgicas, y el 17% de los traumatismos que afectan rganos genitourinarios. Son ms frecuentes en el lado derecho y predominan los traumatismos cerrados sobre los abiertos (63 versus 37%)30. B/ Edad. Se pueden ver en todas las edades, con una edad media que oscila entre los 25-30 aos, pero la mxima frecuencia se da entre los 10 y 30 aos, correspondiendo a la etapa de la vida con mayor actividad fsica25.

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2. BASES ANATMICAS. A diferencia de otras estructuras urolgicas, el escroto y su contenido, no parecen disfrutar de una proteccin anatmica adecuada, sin embargo, algunas de sus caractersticas les confieren mecanismos de defensa evitando las lesiones. La pared de la bolsa escrotal est formada por varias capas tisulares, entre las que distinguimos: la piel en ntimo contacto con la capa inferior, el dartos (msculo cutneo de fibras lisas), debajo de ste encontramos la fascia de Colles (tejido celular laxo en continuidad con el del perin, pene y pared abdominal anterior) que permite el deslizamiento de la piel y el dartos, sobre estructuras ms profundas como el msculo cremster y la tnica fibrosa. La bolsa escrotal est dividida en dos partes independientes por medio de un tabique, cada una de estas cavidades est ocupada por un testculo, apndices, epiddimo y cordn espermtico. El escroto presenta unas caractersticas especiales de las cuales dependen por una lado su proteccin ante las lesiones (situacin entre los muslos y debajo del arco pubiano, elasticidad, movilidad y buen aporte sanguneo con curacin rpida), y por otro, la forma de manifestarse stas (es un saco elstico muy distensible con poca capacidad para cohibir hemorragias por lo que puede desarrollar grandes hematomas o aumentar su tamao por el acmulo de edemas). Los testculos ocupan la bolsa escrotal junto con las estructuras del cordn espermtico. Se encuentran en el interior de una cavidad virtual formada por la tnica vaginal, en cuya capa parietal se insertan las fibras del cremster. El testculo est formado por la albugnea (membrana fibrosa firme) y el tejido glandular o pulpa testicular. Los testculos estn dotados de unas caractersticas, que los defienden de los traumatismos, como son: posicin, movilidad, composicin anatmica (estar rodeados de la albugnea) y la traccin, que el cremster ejerce sobre l elevndolo hacia el conducto inguinal, preservando as al testculo de los efectos del traumatismo25, 28, 30. 3. ETIOLOGA. A/ Mecanismos de produccin. Las causas responsables de estas lesiones dependern de que los traumatismos sean cerrados (Tabla 7)30 o abiertos (Tabla 8)30. Debido a la posicin del escroto y testculos, as como a sus mecanismos de defensa. Los mecanismos de produccin de las lesiones escrotales y testiculares, implican una serie de caractersticas especiales, tienen que ser fuerzas intensas y repentinas de compresin, que actan
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directamente, de abajo hacia arriba, o siguiendo una direccin oblicua de arriba abajo, o de delante atrs, de tal manera que atrapan el testculo entre el marco seo o el muslo, y el agente contundente. B/ Clasificacin. Los traumatismos escrotales y testiculares los podemos clasificar en: cerrados (los ms frecuentes) que ocasionan lesiones en las estructuras intraescrotales sin romper las cubiertas cutneas, y abiertos con solucin de continuidad en la piel. Podemos tener graves traumatismos de la bolsa escrotal sin lesin de las estructuras internas (Figura 9)34. Los diferentes tipos de lesiones, se pueden ver, tanto en los traumatismos cerrados como en los abiertos, y se enumeran en las tablas 9 y 1030. Estas lesiones se pueden ver de forma aislada o mezcladas. Otras lesiones son las ocasionadas por quemaduras (qumicas, trmicas o elctricas), y por radiaciones. 4. DIAGNSTICO. El diagnstico de los traumatismos escroto-testiculares es obvio, y se basar en la historia y las manifestaciones clnicas del paciente especialmente en los traumatismos abiertos, planteando ms dificultades el diagnstico de los cerrados. A/ Manifestaciones clnicas de los traumatismos escroto-testiculares. 1/ Anamnesis. La realizacin de una historia clnica es fundamental, debemos recoger los mismos datos que en cualquier tipo de paciente politraumatizado. Indagando en este tipo de traumatismo la posibilidad de que el paciente halla sufrido golpes a nivel escrotal y researlo especficamente en la historia clnica por las posibles implicaciones legales.
El dolor es la manifestacin clnica ms frecuente. Es un dolor repentino e intenso, con una irradiacin tpica, siguiendo el trayecto del cordn por el canal inguinal y puede llegar hasta el rin. Cuando el dolor ha cedido, si a los 2-3 das del golpe ste comienza de nuevo, asociado con inflamacin podemos estar ante una rotura testicular. Debido a la rica inervacin testicular, el paciente puede presentar tambin: nauseas, vmitos, hipotensin con sncope y shock; as como retencin urinaria. Aumento progresivo del volumen escrotal, con desaparicin de las arrugas caractersticas del escroto. Esta inflamacin escrotal traduce la presencia de: edema escrotal - hidrocele reaccionalhematocele - orquiepididimitis traumtica, y puede o no, estar asociado a rotura testicular. 46

En los traumatismos abiertos la hemorragia acompaa al dolor. Algunos pacientes pueden presentar retencin de orina de origen reflejo o por lesin uretral. Es necesario tener en cuenta que, en ocasiones, el traumatismo es el desencadenante que pone de manifiesto otras patologas como: tumores testiculares, hidroceles, torsiones de la hidtide 25,28,30.

2/ Exploracin fsica. Durante la exploracin fsica podremos encontrar: a) Inspeccin: La inspeccin clnica revelar cambios en el tamao y coloracin de uno o de ambos
hemiescrotos. El hematoma se puede extender a la base del escroto, al pene y puede llegar al perin. En los traumatismos abiertos observaremos todo tipo de lesiones cutneas puntiformes, lineales irregulares y anfractuosas, hasta grandes destrozos con prdida en distintos grados de la

piel del escroto y de su contenido. b) Palpacin: La exploracin fsica de estos pacientes debe intentarse siempre, sin embargo, en ocasiones sto es imposible, ya que el exquisito dolor as como la presencia de hematoma y edema la hace imposible. El hematoma y el edema tambin impiden la identificacin por palpacin de las distintas estructuras testiculares. Si el traumatismo no es reciente el paciente puede presentar: fiebre, tumefaccin local con enrojecimiento y calor local lo que nos puede hacer pensar en un proceso infeccioso del testculo (orquiepididimitis). Una tcnica utilizada por el urlogo es la transiluminacin escrotal que es negativa en casos de hematomas y positiva en caso de hidroceles. La palpacin y evaluacin, en la mayora de los traumatismos abiertos, se tendr que realizar bajo anestesia y tras la limpieza minuciosa de los detritus que generalmente contaminan estas heridas. B/ Pruebas de laboratorio. Solicitaremos, en los traumatismos abiertos y cerrados un hemograma, bioqumica sangunea y tiempos quirrgicos, ya que, aunque no aportan nada al diagnstico, pueden ser necesarios si el paciente va a ser intervenido. C/ Exploraciones radiolgicas. Como exploraciones radiolgicas a realizar en los traumatismos cerrados destacamos:
La ecografa escrotal es la tcnica radiolgica de eleccin. Sin embargo, su capacidad de diagnstico no es total a la hora de definir qu pacientes necesitarn o no intervencin quirrgica. 47

Eco-Doppler. Nos informa de la anatoma testicular y del flujo sanguneo, ayudando a diferenciar la torsin testicular de otras patologas. Otras tcnicas radiolgicas tiles son:

Ganmagrafa testicular (diferencia la torsin testicular, no se hace de urgencias). Termografa (tcnica no utilizada). TAC (no de eleccin salvo en el contexto del paciente politraumatizado). Resonancia magntica nuclear (muy sensible/poco especfica. No indicada).

En el caso especfico de los traumatismos escrotales abiertos y ante la mayor frecuencia de lesiones asociadas, necesitaremos realizar, en ocasiones, los siguientes estudios radiolgicos complementarios: Radiografa simple de abdomen. Nos ayuda a localizar cuerpos extraos. Uretrografa retrgrada. A realizar ante la sospecha de rotura uretral (uretrorragia) Cistografa. Si sospechamos rotura vesical ante una hematuria. Proctoscopia. La lesin rectal se puede manifestar con sangre en recto25,28,30. 5. TRATAMIENTO. A/ Traumatismos cerrados escroto-testiculares. El tratamiento de los traumatismos escroto-testiculares cerrados se basa en la intensidad del traumatismo, de tal manera que los traumatismos leves podran ser manejados de forma conservadora y los graves precisarn exploracin quirrgica. Los criterios para indicar la exploracin quirrgica seran: dolor intenso, gran aumento del tamao escrotal con imposibilidad de palpar el testculo y transiluminacin negativa. La exploracin quirrgica en las primeras 24 horas persigue: salvar el testculo, controlar la hemorragia, reducir convalecencia y la estancia hospitalaria as como disminuir las complicaciones28. 1/ Los traumatismos leves sern aquellos con poca sintomatologa, permitiendo una exploracin fsica adecuada y pudiendo identificar las partes del testculo, ejemplos de este tipo de lesin son: contusiones o hematomas escrotales simples, o epididimitis postraumticas. El tratamiento conservador de estas lesiones consistir en: reposo en cama, elevacin escrotal mediante suspensorio, hielo local, analgsicos y /o antiinflamatorios. 2/ Los traumatismos graves, son todos los no incluidos en el concepto de leves. En este tipo de traumatismo la ecografa puede ayudar a decidir el tratamiento de tal manera que:
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 Si no hay hematocele: tratamiento conservador o ciruga si rotura de albugnea. Si hay hematocele: exploracin quirrgica. 3/ Dislocacin testicular. Es una forma de traumatismo testicular cerrado en la que el testculo es desplazado fuera de la bolsa escrotal por la fuerza del agente traumatizante, colocndose ste en una posicin anatmica diferente a la habitual (superficial o subcutnea: inguinal superficial, pubiana, peneana y prepucial, crural y perineal o profunda/interna, a travs del orificio inguinal: inguinal profunda o canalicular, abdominal, femoral y acetabular). Las manifestaciones clnicas son semejantes a las descritas. El dato fundamental de la exploracin es que el testculo no est en la bolsa escrotal y lo podemos localizar, por palpacin o con medios radiolgicos, en alguna de las localizaciones descritas. El tratamiento consiste en un intento de reduccin inmediata recolocando el testculo en la bolsa escrotal si es posible (no es frecuente) y si no, ser necesario la reduccin quirrgica (lo habitual)25,28,30. B/ Traumatismos abiertos escroto-testiculares. La mayora de los traumatismos abiertos van a necesitar del tratamiento quirrgico, cuya tcnica depender del tipo de lesin ante la que nos encontremos. 1/ Laceraciones del escroto. La evaluacin de estas lesiones tiene que ser precoz, pensando en la posibilidad de lesiones asociadas no escrotales. Es preciso diferenciar si la vaginal del testculo est afectada o no: Vaginal intacta, no precisa ms exploraciones salvo sospecha de lesiones testiculares, procediendo en tal caso como en los traumatismos cerrados. Vaginal afectada, exploracin completa con apertura de la lesin y evaluacin quirrgica por el urlogo. 2/ Avulsiones del escroto y su contenido. Son lesiones que pueden presentar diferentes grados de afectacin de la piel escrotal y de su contenido, en general van a necesitar el concurso del urlogo. Sin embargo, dada la gran variabilidad en cuanto a su etiologa, el mdico de urgencias siempre debe pensar en la existencia de lesiones asociadas, solicitando las exploraciones complementarias necesarias para su diagnstico; aportar las medidas de tratamiento y soporte necesarias dejando al urlogo, la evaluacin y el tratamiento especfico de las lesiones escrototesticulares. 3/ Quemaduras. El concurso del urlogo, en este tipo de pacientes, es secundario ya que son enfermos con graves alteraciones del estado general que precisarn su ingreso en centros con
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unidades de quemados. La necesidad de monitorizacin de estos pacientes requerir en ocasiones la colocacin de sondas o catteres suprapbicos. En el caso de quemaduras especficas de los genitales, la actitud depender del agente agresor y del grado de quemadura. a) Quemaduras qumicas. Precisan irrigacin copiosa con lquidos neutralizantes especficos si se conoce el agente responsable: bicarbonato sdico para cidos, y cido actico para sustancias alcalinas. b) Quemaduras elctricas. Plantean el serio problema que las lesiones iniciales no son definitivas, ya que por su forma de actuar, las lesiones pueden ser mayores de las que el paciente presenta inicialmente (necrosis diferida). El tratamiento inicial de estas lesiones es conservador hasta que se delimiten las lesiones definitivas. c) Quemaduras trmicas. Este tipo de quemaduras se clasifican, como en el resto del organismo, en quemaduras de primero, segundo y tercer grado. Las quemaduras de primer grado se tratan de forma conservadora con agua helada y/o pomadas de corticoides con antibiticos asociados. Las de segundo grado se tratan cubrindolas con apsitos antibiticos y posteriores curas con agentes de uso tpico que reducen las infecciones. Las quemaduras de tercer grado, dadas las peculiaridades del escroto que es capaz de cerrar quemaduras de ms del 50% de su superficie, deben ser manejadas de forma conservadora con agentes tpicos al menos de forma inicial; si a las 3-6 semanas no hay signos de cicatrizacin, las lesiones tendrn que ser desbridadas y los defectos cutneos cerrados con injertos25,28,30. 6. COMPLICACIONES. Las complicaciones que pueden aparecer en los traumatismos escroto-testiculares tanto cerrados como abiertos son: Infecciones. De predominio en los traumas abiertos. Atrofia testicular uni o bilateral. Alteraciones endocrinas en la prdida de ambos testculos (hipogonadismo) precisarn terapia sustitutiva con testosterona. Testculo doloroso (continuo o en crisis), a veces resistentes al tratamiento mdico y precisando de apoyo psicolgico.
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 Obstruccin de la va espermtica que si es bilateral ocasionar esterilidad. Impotencia relacionada con lesiones vasculares, neurolgicas o psquicas 28.

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TABLAS DE TRAUMATISMOS

Tabla 1. Clasificacin de los traumatismos renales propuesta en el LIII Congreso Nacional de Urologa7. Grado I Contusin renal simple. Hematoma subcapsular y/o intraparenquimatoso. Laceracin superficial. Lesin calicial. Grado II Laceracin profunda. Fractura renal con o sin desplazamiento. Grado III Fragmentacin renal. Lesin del pedculo vascular. Rotura de la va urinaria.

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Tabla 2. Clasificacin de los traumatismos renales propuesta por Peters y Bright7,8. Lesiones renales menores Contusin renal. Hematoma subcapsular. Desgarro simple. Lesiones renales mayores Rotura renal. Desgarro del sistema colector. Hematoma perirrenal. Desgarro de la arteria y de la vena renal.

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Tabla 3. Clasificacin de los traumatismos renales propuesta por McAninch7,9,10. Lesiones renales menores Contusiones. Laceraciones superficiales asociadas a hemorragia retroperitoneal limitada. Lesiones renales mayores Laceraciones profundas que alcanzan: La unin crtico-medular. El sistema colector. Los vasos intrarrenales grandes. Lesiones vasculares Disrrupciones parciales o completas de las arterias y venas renales principales o segmentarias.

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Tabla 4. Escala de traumatismos renales de la Asociacin Americana para la ciruga de los traumatismos renales (Moore)2,7,11. Grado* Descripcin+ I Contusin Hematuria Micro/macroscpica: estudios urolgicos normales. II Hematoma Hematoma
Subcapsular no expansivo sin laceracin parenquimatosa.

Hematoma perirrenal no expansivo, confinado al retroperitoneo. III Laceracin < 1 cm de penetracin en la corteza del parnquima renal sin extravasado. IV Laceracin >1 cm de penetracin en la corteza del parnquima renal sin afectar al sistema colector ni extravasado. Laceracin Laceracin del parnquima renal a travs de la corteza renal, mdula y sistema colector. V Vascular Lesin de la arteria y vena renal principal con Laceracin hemorragia contenida. Vascular Estallido renal. Avulsin del hilio renal con rin desvascularizado. * Se aumenta un grado cuando el mismo rin presenta varias lesiones. + Se basa en los datos de autopsia ms los de ciruga ms los de imagen.

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Tabla 5. Etiologa de los traumatismos ureterales 17. 1. Traumatismos penetrantes: Heridas por arma de fuego (96%). Heridas por arma blanca. 2. Traumatismos no penetrantes: Accidentes de trfico. Cadas. 3. Lesiones yatrognicas: Ciruga obsttrica y ginecolgica (38-60%): histerectoma radical . Ciruga urolgica: Ureterorrenoscopia, ureterolitotoma, prostatectoma radical. Ciruga digestiva(9%): tumores del colon descendente y rectosigma. Ciruga vascular: Simpatectoma lumbar e intervenciones sobre la aorta y los vasos ilacos. Neurociruga: Laminectomas lumbares. Ciruga laparoscpica. Radioterapia.

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Tabla 6. Tipos de intervencin segn la localizacin de la lesin 17 LESION UNILATERAL 1. Tercio inferior del urter (por debajo de los vasos ilacos): A) Ligadura o lesin corta con longitud ureteral suficiente. Ureterolisis. Reimplantacin con mecanismo antirreflujo. Anastomosis trmino-terminal espatulada con o sin epipln. B) Lesin larga con longitud ureteral insuficiente. Reimplantacin con vejiga psoica. Boari. Movilizacin renal. 2. Tercio medio del urter (por encima de los vasos ilacos): A) Ligadura o lesin corta con longitud ureteral suficiente. Ureterolisis. Anastomosis trmino-terminal espatulada con o sin epipln . B) Lesin larga con longitud ureteral insuficiente. Movilizacin del rin. Transurtero-ureterostoma. Urtero-ileocistoneostoma. Autotrasplante renal. Epiploureteroplastia con injerto cutneo. Ureteroplastia apendicular. 3. Tercio superior del urter: A) Ligadura o lesin corta con longitud ureteral suficiente. Ureterlisis. Anastomosis trmino-terminal espatulada con o sin epipln. B) Lesin larga con longitud ureteral insuficiente. Transurtero-ureterostoma. Urtero-ileocistoneostoma. Nefrectoma. LESION BILATERAL 1. Lesin prxima a la vejiga: Reimplantacin bilateral con o sin mecanismo antirreflujo. 2. Lesin alta: A) Tras histerectoma simple. Boari bilateral. Biparticin vesical con psoizacin bilateral. B) Tras histerectoma radical. Transurtero-ureterostoma con vejiga psoica unilateral. SOLUCIONES PALIATIVAS Nefrectoma. Ligadura ureteral.

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Tabla 7. Etiologa de los traumatismos escroto-testiculares cerrados30 Deportivos: Pelotazos, artes marciales. Agresiones: Patadas, puetazos, etc. Animales: Coces, cadas de caballos. Accidentes diversos: Automvil. Motocicleta (golpes con depsito de gasolina). Heridas por hasta de toro. Cadas a horcajadas. Mordeduras : animales/humanas. Yatrognicas: parto de nalgas.

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Tabla 8. Etiologa de los traumatismos escroto-testiculares abiertos30 Accidentes laborales. Maquinaria con piezas giratorias (industria, agrcolas etc). Traumatismos en guerra Armas de fuego de alta velocidad Armas de fragmentacin: metralla, minas, morteros, Agresiones en la vida civil. Armas de fuego y blancas. Agresiones sexuales. Automutilaciones Psicosis: esquizofrenia. No psicticos: alteraciones carcter, sectas, alteraciones identidad(transsexuales). Accidentes diversos Automvil Motocicleta (golpes con depsito de gasolina). Heridas por hasta de toro Mordeduras : animales/humanas. Yatrognicas: parto de nalgas.

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Tabla 9. Lesiones en los traumatismos cerrados escroto-testiculares30 Escroto Equimosis Hematomas de piel Hematoma de cubiertas (dartos) Hamatocele Hidrocele Rotura de gubernaculum testis Cordn espermtico Trombosis Seccin de venas erpermaticas Rotura varicocele Avulsin plexo pampiniforma Torsin funicular Epiddimo Hematoma Rotura Epididimitis Testculo Contusin Hematoma intratesticular Rotura Migracin (dislocacin)

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Tabla 10.Lesiones en los traumatismos abiertos30 Laceraciones del escroto Incisiones Heridas /laceraciones Perforaciones Avulsiones del escroto y su contenido Quemaduras Qumicas Elctricas Trmicas

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FIGURAS DE TRAUMATISMOS

Figura 1. Traumatismos renales (Modificado de McAninch)

TRAUMATISMOS MENORES Hematoma

subcapsular

Contusin

Laceracin simple

TRAUMATISMOS MAYORES

Laceracin profunda

Laceracin hasta va excretora

Lesin pedculo

Estallido renal

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Figura. 2. Algoritmo diagnstico y teraputico de los traumatismos cerrados del adulto Traumatismo renal cerrado del adulto Hematuria microscpica sin shock hematuria macroscpica o shock con microhematuria

Inestabilidad hemodinmica Estudios imagen innecesarios salvo:deceleracin o lesiones mltiples asociadas Laparotoma exploradora (UIV, placa nica) UIV normal Hematoma retroperitoneal estable Hematoma retroperitoneal pulstil o en expansin Lesiones asociadas que necesitan exploracin quirrgica

Estabilidad hemodinmica TAC abdominal UIV opcional No lesiones asociadas

Lesin renal Grado I-II

Lesin renal Grado III-IV

Lesin renal Grado I-II

TRC grado IV-V Lesiones vasculares disyuncin unin pieloureteral

Observacin

Observacin

Exploracin quirrgica renal

Observacin

Exploracin quirrgica renal

Observacin

Exploracin quirrgica renal

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Figura. 3. Algoritmo diagnstico y teraputico de los traumatismos abiertos del adulto Traumatismo renal abierto del adulto

Hematuria macroscpica o microscpica Inestabilidad hemodinmica Laparotoma exploradora (UIV, placa nica) Lesin renal Grado I-II Estabilidad hemodinmica TAC abdominal UIV opcional Lesin renal Grado III TRC grado IV-V Lesiones vasculares disyuncin unin pieloureteral

UIV normal

UIV anormal o no concluyente

Hematoma retroperitoneal estable

Hematoma retroperitoneal pulstil o en expansin

Laparotoma exploradora por lesiones asociadas

No lesiones asociadas

Observacin

Exploracin quirrgica renal

Exploracin quirrgica renal

Observacin

Exploracin quirrgica renal

Observacin

Exploracin quirrgica renal

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Figura. 4. Algoritmo diagnstico-teraputico de los traumatismos ureterales externos Sospecha de lesin ureteral Momento del traumatismo Traumatismo ABIERTO Arma de fuego Exploracin Quirrgica Extravasado ureteral Reparacin quirrgica Extravasado ureteral UIV (Diagnstico dudoso) PIELOGRAFA RETRGRADA Normal Observacin Observacin Reparacin quirrgica Manejo Percutneo Endourolgico Arma blanca TAC Traumatismo CERRADO De forma diferida Sntomas Fstula Obstruccin

TAC ECO UIV Normal Normal Fstula Obstruccin

Normal

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Figura 5. Anatoma pene. Seccin transversal (Modificado de Devine et al., 1994)35

VENA DORSAL

ARTERIA DORSAL PIEL DARTOS FASCIA DE BUCK

NERVIOS DORSALES

CUERPO CAVERNOSO

URETRA

ALBUGNEA

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Figura. 6. Hematoma limitado a pene por rotura de cuerpos cavernosos con fascia de Buck intacta. ( Modificado de Lpez Lobato M) 31

67

Figura 7. Hematoma en alas de mariposa por rotura uretral con rotura de fascia de Buck. (Modificado de Palou, J.)32

68

Figura. 8. Traumatismo abierto de pene con afectacin de tegumentos superficiales (Modificado de Ojados Castejn )33

69

Figura 9. Traumatismo escrotal cerrado. Hematoma escrotal sin rotura testicular (Modificado de Prieto Chaparro, L.)34

70

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32. PALOU, J. Hematoma en alas de mariposa por afectacin uretral con rotura de la fascia de Buck. En Fondo de Imagen en Urologa. Traumatismos. Jimnez Cruz, F. Madrid. Accin Mdica S.A. 1999; tomo I, unidad II: pag. 79. 33. OJADOS CASTEJN, F. Traumatismo abierto de pene que afecta a las cubiertas superficiales. En Fondo de Imagen en Urologa. Traumatismos. Jimnez Cruz, F. Madrid. Accin Mdica S.A. 1999; tomo I, unidad II: pag. 80. 34. PRIETO CHAPARRO, L. Varn de 42 aos que sufre patada a nivel genital. La exploracin quirrgica revel gran hematoma escrotal sin ruptura de la albugnea testicular izquierda. En Fondo de Imagen en Urologa. Traumatismos. Jimnez Cruz, F. Madrid. Accin Mdica S.A. 1999; tomo I, unidad II: pag. 80. 35. DEVINE, CJ. Jr. ANGERMEIER, KW. Anatomy of the penis and male perineum. AUA Update Series 1994; 13(2, 3):10-23.

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PRUEBA DE EVALUACIN 1. a) b) c) d) e) 2. a) b) c) d) e) 3. a) b) c) d) e) 4. a) b) c) d) e) 5. a) b) c) d) e) 6. a) b) c) d) e) 7. a) b) c) d) e) Las lesiones asociadas de otros rganos en los traumatismos renales son ms frecuentes en: Los traumatismos renales cerrados. Los traumatismos renales cerrados producidos por desaceleracin. Los traumatismos renales penetrantes o abiertos. Los traumatismos renales penetrantes o abiertos por armas de fuego. Ninguna de las anteriores. El fenmeno fsico de cavitacin se produce en: Los traumatismos renales penetrantes o abiertos por armas de fuego. Los traumatismos renales penetrantes o abiertos por arma blanca. Los traumatismos renales penetrantes o abiertos por armas de fuego de alta velocidad. Los traumatismos renales penetrantes o abiertos por armas de fuego de baja velocidad. Todos los anteriores. La tcnica radiolgica de eleccin en el diagnstico de los traumatismos renales es: La urografa intravenosa en hospitales que dispongan de TAC. La TAC. La ecografa. La urografa en hospitales sin TAC. Las respuestas b y d son ciertas. El tratamiento correcto de los traumatismos renales es: Exploracin quirrgica en los traumatismos renales abiertos. Exploracin quirrgica en todos los traumatismos renales abiertos. Exploracin quirrgica en todos los traumatismos renales abiertos por arma blanca. Tratamiento conservador en todos los traumatismos renales cerrados. Tratamiento conservador en todos los traumatismos renales abiertos. Las causas ms frecuentes de los traumatismos ureterales son: Los traumatismos cerrados. Traumatismos yatrgenos. Traumatismos abiertos. Todos los anteriores. Ninguno de los anteriores. La tcnica radiolgica de eleccin en el diagnstico de los traumatismos ureterales es: La TAC. La urografa intravenosa. La ecografa. La resonancia magntica nuclear. El renograma isotpico. Las roturas vesicales son ms frecuentes en: Las fracturas plvicas. En nios. Los traumatismos cerrados. Todas son ciertas. Ninguna es cierta. 75

8. a) b) c) d) e) 9. a) b) c) d) e) 10. a) b) c) d) e) 11. a) b) c) d) e) 12. a) b) c) d) e)

La tcnica radiolgica de eleccin en el diagnstico de las roturas vesicales es: La urografa. La TAC. La cistografa. La resonancia magntica nuclear. La ecografa. El hematoma en alas de mariposa se ve en: Rotura vesical intraperitoneal. Rotura de uretra posterior. Rotura de pene/uretra con fascia de Buck intacta. Rotura de pene/uretra con fascia de Buck rota. Rotura de uretra anterior. Cuando un paciente politraumatizado presenta sangre en el meato uretral se debe hacer: Siempre sondaje uretral. Nunca sondaje uretral. Hacer un TAC. Hacer una uretrografa retrgrada. Slo b y c son ciertas. Los traumatismos escroto-testiculares son: Muy frecuentes por la situacin anatmica de los genitales externos del varn. Poco frecuentes por sus caractersticas anatmicas. Son ms frecuentes los traumatismos cerrados. a y b son ciertas. b y c son ciertas. La exploracin radiolgica de eleccin en los traumatismos escroto-testiculares cerrados es: La TAC. La ecografa abdominal. La urografa intravenosa. La ecografa escrotal. Ninguna de las anteriores.

TABLA DE RESPUESTAS SON CIERTAS LAS MARCADAS EN ROJO. 13. f) g) h) i) j) Las lesiones asociadas de otros rganos en los traumatismos renales son ms frecuentes en: Los traumatismos renales cerrados. Los traumatismos renales cerrados producidos por desaceleracin. Los traumatismos renales penetrantes o abiertos. Los traumatismos renales penetrantes o abiertos por armas de fuego. Ninguna de las anteriores. 76

14. f) g) h) i) j) 15. f) g) h) i) j) 16. f) g) h) i) j) 17. f) g) h) i) j) 18. f) g) h) i) j) 19. f) g) h) i) j)

El fenmeno fsico de cavitacin se produce en: Los traumatismos renales penetrantes o abiertos por armas de fuego. Los traumatismos renales penetrantes o abiertos por arma blanca. Los traumatismos renales penetrantes o abiertos por armas de fuego de alta velocidad. Los traumatismos renales penetrantes o abiertos por armas de fuego de baja velocidad. Todos los anteriores. La tcnica radiolgica de eleccin en el diagnstico de los traumatismos renales es: La urografa intravenosa en hospitales que dispongan de TAC. La TAC. La ecografa. La urografa en hospitales sin TAC. Las respuestas b y d son ciertas. El tratamiento correcto de los traumatismos renales es: Exploracin quirrgica en los traumatismos renales abiertos por arma de fuego. Exploracin quirrgica en todos los traumatismos renales abiertos. Exploracin quirrgica en todos los traumatismos renales abiertos por arma blanca. Tratamiento conservador en todos los traumatismos renales cerrados. Tratamiento conservador en todos los traumatismos renales abiertos. Las causas ms frecuentes de los traumatismos ureterales son: Los traumatismos cerrados. Traumatismos yatrgenos. Traumatismos abiertos. Todos los anteriores. Ninguno de los anteriores. La tcnica radiolgica de eleccin en el diagnstico de los traumatismos ureterales es: La TAC. La urografa intravenosa. La ecografa. La resonancia magntica nuclear. El renograma isotpico. Las roturas vesicales son ms frecuentes en: Las fracturas plvicas. En nios. Los traumatismos cerrados. Todas son ciertas. Ninguna es cierta.

20. f) g) h) i)

La tcnica radiolgica de eleccin en el diagnstico de las roturas vesicales es: La urografa. La TAC. La cistografa. La resonancia magntica nuclear. 77

j) 21. f) g) h) i) j) 22. f) g) h) i) j) 23. f) g) h) i) j) 24. f) g) h) i) j)

La ecografa. El hematoma en alas de mariposa se ve en: Rotura vesical intraperitoneal. Rotura de uretra posterior. Rotura de pene/uretra con fascia de Buck intacta. Rotura de pene/uretra con fascia de Buck rota. Rotura de uretra anterior. Cuando un paciente politraumatizado presenta sangre en el meato uretral se debe hacer: Siempre sondaje uretral. Nunca sondaje uretral. Hacer un TAC. Hacer una uretrografa retrgrada. Slo b y c son ciertas. Los traumatismos escroto-testiculares son: Muy frecuentes por la situacin anatmica de los genitales externos del varn. Poco frecuentes por sus caractersticas anatmicas. Son ms frecuentes los traumatismos cerrados. a y b son ciertas. b y c son ciertas. La exploracin radiolgica de eleccin en los traumatismos escroto-testiculares cerrados es: La TAC. La ecografa abdominal. La urografa intravenosa. La ecografa escrotal. Ninguna de las anteriores.

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