FRATURAS SUB e TRANSTROCANTERIANA

Fraturas Subtrocantricas ocorrem entre o trocnter menor e o tero proximal adjacente da difise do fmur. Podem estender-se proximalmente at a regio intertrocantrica. (HOPPENFELD, 2001). Segundo HEBERT & XAVIER (1995), a cortical espessada na regio indica a magnitude das foras a que o fmur a submetido.

Fraturas Transtocanterianas ocorrem entre os trocnteres maior e menor, ao longo da linha intertrocantrica, fora da cpsula da articulao do quadril. (HOPPENFELD, 2001).

Mecanismo de Leso:

Conforme HERBERT & XAVIER (1995), as fraturas subrocantricas tm distribuio etria bimodal. No grupo mais jovem, so fraturas relacionadas a trauma de alta energia, com freqente cominuo local e outros traumas a distncia. No grupo mais idoso, so fraturas relacionadas a traumas de baixa velocidade com traos longos e oblquos.

As fraturas intertrocanterianas so causadas da mesma forma. Segundo HOPPENFELD (2001), quedas que ocorrem em pacientes com osteoporose senil e da ps-menopausa so responsveis pela maioria dessas fraturas.

Objetivos do Tratamento

A)Objetivos Ortopdicos a. Alinhamento Transtrocanterianas: restaurar o ngulo do colo com a difise (normal e 127).

Transtrocanterianas:Restaurar a rotao, para que a cabea e colo do fmur fiquem em anteverso de 15 a 20, com reduo difise.

b. Estabilidade Restaurar o contraforte medial , tambm conhecido como calcar femoral e sua capacidade de suportar carga compressiva.

B)Objetivos da Reabilitao

a.Amplitude de Movimento Restaurar a ADM do quadril, para permitir que o paciente sente-se de forma adequada (90 de flexo) possa subir escadas, assim como a extenso completa do quadril para evitar desvios da marcha, lordose lombar excessiva. Manter completa ADM do joelho e tornozelo.

b.Fora Muscular Restaurar e manter a fora dos msculos que atravessam o quadril e que efetuam as funes dessa articulao: Reto Femoral, isquiotibiais, glteo mximo e mdio, ilopsoas, adutores do quadril e tensor da fscia lata.

C)Objetivos Funcionais Restaurar o padro normal de marcha e deambulao independente.

Fraturas Subtrocanterianas TEMPO ESPERADO CONSOLIDAO SSEA - 12 a 16 semanas REABILITAO - 16 a 20 semanas Fonte: HOPPENFELD (2001)

Fraturas Transtrocanterianas TEMPO ESPERADO CONSOLIDAO SSEA - 12 a 15 semanas REABILITAO - 15 a 20 semanas Fonte: HOPPENFELD (2001)

Mtodos de Tratamento

Transtrocanterianas A)Parafuso Deslizante para o quadril (parafuso e placa) Dispositivo de compartilhamento de carga, permitindo formao de calo sseo. Permite a mobilizao precoce do paciente, alm de criar uma compresso dinmica da fratura, por ocasio da sustentao de peso.

B)Trao esqueltica Dispositivo de compartilhamento de estresse, permitindo tambm formao de calo sseo. indicado para pacientes terminalmente enfermos e que no esto mais andando, que so incapazes de suporta reduo aberta e fixao interna com parafuso deslizante. A trao realizada at que a fratura tenha se tornado aderente e cause menos dor. Pode gerar encurtamentos, rotao externa e deformidade vara alm dos problemas decorrentes da imobilizao no leito com estase venosa e trombose venosa e lceras de decbito.

Subtrocanterianas A) Haste Intramedular Dispositivo de compartilhamento parcial de estresse devido ao mecanismo de travamento proximal e distal. Essas fraturas sempre devem ser travadas proximalmente para controlar a rotao, angulao e comprimento. (HOPPENFELD, 2001). Segundo HEBERT & XAVIER (1995), necessrio que a fratura mantenha intacta a regio trocantrica at cerca de 1 a 2 cm abaixo do trocanter menor, para assegurar a pega dos parafusos proximais da haste. Em variantes de haste bloqueada onde os parafusos pro ximais so colocados de baixo para cima no colo femoral (Russel-Taylor) possvel tratar fraturas que tenham cominuo atingido tambm a regio trocantrica.

B)Parafuso de Compresso e Placa lateral Dispositivo de proteo contra estresse permitindo consolidao primria em fraturas com fixao rgida e secundria em fraturas cominutivas e com aplicao de enxertia ssea.(HOPPENFELD, 2001)

C)Parafuso deslizante do quadril Utilizado em fraturas no cominutivas e com pouca extenso abaixo do trocnter.(HOPPENFELD, 2001)

Tratamento Fisioteraputico (HOPPENFELD, 2001) 1) Intertrocanterianas Objetivos Imediatos ( Dia da leso at uma semana): .A Sustentao de peso em fraturas estveis j pode ter incio dentro dos primeiros dias conforme a tolerncia do paciente. Em casos de fraturas instveis, a sustentao se far com a ponta dos dedos dos ps, ou ser impedida; .Devem ser trabalhados exerccios isomtricos para quadrceps e glteos, alm de exerccios leves de ADM ativo para quadril e joelho. Evitam-se mobilizaes passivas.

2 a 3 Semanas: .a sustentao de peso em fraturas estveis de acordo com a tolerncia do paciente. Em fraturas instveis, no permitida ou com descarga parcial. Adiciona-se os exerccios isomtricos para isquiotibiais, mantendo para quadrceps e glteos. Mantem-se os exerccios ativos para o quadril e joelho. .Deve-se conseguir 90 de flexo no quadril. .Deve-se evitar praticar amplitude de movimentos passivos.

4 a 6 Semanas A sustentao de peso permanece como anteriormente. Mantem-se os isomtricos e, adiciona-se os ativos contra-resistncia desde que tolerados pelo paciente . Alm disso, realizam-se exerccios para ADM ativos e ativo-asistidos.

8 a 12 Semanas .A sustentao de peso j deve ser Integral, para fraturas estveis e, conforme a tolerncia em fraturas instveis. Alm disso, so realizados, exerccios ativos contra resistncia de forma progressiva para o joelho e quadril alm da manuteno dos exerccios ativo e ativo-assistidos para ADM; .Inicia-se a movimentao passiva e alongamento do quadril e joelho.

2) Subtrocanterianas Objetivos Imediatos: A sustentao de peso ser ajustada ao padro da fratura. Em fraturas estveis tratadas com hastes intramedulares ser conforme a tolerncia do paciente e, nas instveis ou nas tratadas por reduo aberta e fixao interna ser realizada a sustentao do pelo contato dos dedos dos ps. Deve-se realizar exerccios isomtricos para glteos e exerccios de amplitude de movimento ativos para o quadril e joelho em flexo e extenso. No se deve permitir a aduo e abduo no quadril pois esses movimentos aplicam fora de torque no local fraturado.

2 a 3 semanas .Exerccios de ADM ativo, ativos-assistidos e passivos leves; . exerccios isomtricos para quadrceps, isquiotibiais e glteos; . sustentao de peso de acordo com a tolerncia do paciente quando uma fratura tratada com haste intramedular; nas demais permitido apenas o toque dos dedos dos ps.

. Deve-se evitar a aduo e abduo excessivas.

4 a 6 semanas .Exerccios de ADM ativo, ativo-assistido e passivos para flexo e extenso e, ativos para abduo e aduo; .isomtricos para glteos, quadrceps e isquiotibiais; .sustentao de peso igual anterior.

8 a 12 semanas .Exerccios de ADM completa em todos os planos para o quadril e joelho; . exerccios contra-resistncia gradual para o quadril e joelho; . sustentao de peso limitada ocorrer apenas em fraturas em que o calo sseo no est presente e que esto sendo consideradas para enxerto sseo. 12 a 16 semanas ADM completa em todos os planos; . exerccios contra resistncia progressiva para o quadril e joelho. . sustentao de peso completa conforme tolerncia do paciente, limitao apenas quando no houver calo sseo.

Referncias Bibliogrficas

HEBERT, Sizinio; XAVIER, Renato. Ortopedia e Traumatologia: Princpios e Prtica. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1995.

HOPPENFELD, S; MURTHY, V. Tratamento e Reabilitao de Fraturas. 1 edio. So Paulo: Manole, 2001.