LA ANESTESIA EN EL TRASPLANTE HEPTICO

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Antoni Sabat

VALORACION PREOPERATORIA
El primer contacto del anestesilogo con el paciente candidato a la realizacin de un trasplante ortotpico de hgado (TOH) estar dirigido a detectar aquellos factores de riesgo anestsicos tales como: la dificultad en la realizacin de la intubacin traqueal, por lo que se observar la apertura bucal, la exposicin del paladar blando (prueba de Mallampati), el eje tiro-mentoniano y la movilidad cervical1; la facilidad para el acceso venoso central y perifrico y los antecedentes alrgicos a frmacos. Tambin, se obtendr informacin sobre previas anestesias. Los pacientes pueden estar ubicados en el hospital, en la unidad de atencin crtica o bien en su domicilio. Basndose en este parmetro la Organizacin Americana de Trasplantes ha establecido una clasificacin (UNOS) que determina el pronstico2. Si el paciente est en su domicilio la valoracin anestsica puede ser realizada en un rgimen ambulatorio. Previamente a la realizacin de exploraciones complementarias conviene conocer la capacidad del paciente para realizar esfuerzo fsico, que se grada segn la capacidad del paciente para efectuar la higiene personal, para realizar la deambulacin (p.e: subir una escalera de dos pisos o similares). Se debe realizar la exploracin sistemtica por aparatos, haciendo hincapi en la auscultacin cardiopulmonar, con el afn de detectar: soplos cardacos, zonas de hipoventilacin pulmonar y la presencia de sibilancias y crepitantes. Se completa la evaluacin bsica con

una radiografa de trax simple y el electrocardiograma de 12 derivaciones; la determinacin plasmtica de la hemoglobina, el tiempo de protrombina, el tiempo de tromboplastina parcial, el nmero de plaquetas y el tiempo de sangra, los valores de creatinina, sodio, potasio en plasma y en orina, un sedimento de orina y el funcionalismo heptico. Evaluacin de la Funcin Cardaca Puede haber afecciones cardacas sobreaadidas, en especial valvulopatas, por lo que se debe efectuar un ecocardiograma transtorcico, el cual nos dar informacin acerca del estado de las valvulas, del tamao de las cavidades, del grosor del tabique interventricular y de la pared libre ventricular, y de la presin pulmonar. Un ecocardiograma normal excluye de nuevas exploraciones. La presencia de patologa cardaca obligar a la prctica de un estudio angiogrfico para valorar la magnitud de las lesiones y muy puntualmente su correccin previamente al trasplante. Evaluacin Respiratoria Bsica Independientemente de los antecedentes y de los hallazgos en la exploracin fsica, se realizar una gasometra arterial en condiciones basales. En el caso de que los valores sean normales no se necesitan ms exploraciones. Por el contrario, cuando la gasometra arterial es patolgica se deben realizar pruebas funcionales respiratorias, que 465

consistirn en la espirometra forzada, el clculo de la capacidad funcional residual y la prueba de trasferencia del monxido de carbono. Con ello podemos obtener un perfil de la patologa pulmonar asociada y las expectativas de complicacin respiratoria en el posoperatorio. No obstante la enfermedad terminal heptica es proclive a presentar dos cuadros clnicos que merecen una atencin especial: el sndrome hepatopulmonar y la hipertensin pulmonar. Sndrome Hepatopulmonar Es un cuadro compuesto por la presencia de hipoxemia arterial, disfuncin heptica y dilataciones vasculares intrapulmonares. Se puede presentar aislado, con predominio del aspecto pulmonar sobre el heptico, o bien concomitante a la presencia de patologa pulmonar parenquimatosa-pleural, o a la presencia de hipertensin portopulmonar primaria. Los diversos estudios realizados con la tcnica de gases inertes en pacientes hipoxmicos demuestran un incremento del gasto cardaco hacia las zonas pulmonares que presentaban cortocircuitos y un aumento de las zonas con una relacin ventilacin-perfusin baja3. El diagnstico de confirmacin se basa en identificar las dilataciones vasculares intrapulmonares mediante la administracin de suero salino con microburbujas o con verde de indocianina en una vena perifrica y observacin simultnea del ecocardiograma. La presencia de burbujas en la aurcula izquierda con un cierto retraso es indicativa del proceso; adicionalmente, el ecocardiograma permite excluir el cortocircuito intracardaco y la presencia de hipertensin pulmonar4. El mejor tratamiento para el sndrome hepatopulmonar es el trasplante heptico, revirtiendo en el 85% de los casos en un periodo de tiempo comprendido entre 2 y 65 semanas5. Hipertensin Pulmonar Se halla presente en el 2% de los pacientes con hipertensin portal, lo que representa un porcentaje muy superior respecto la poblacin general6,7. En nuestra serie, hemos observado valores de presin pulmonar media superiores a 35 mm Hg en el 5% de los pacientes. Cabe, en todos los casos, excluir la presencia de patologa cardaca y de embolismo pulmonar crnico. Su fisiopatologa se 466

basa en una vasoconstriccin mantenida, que conduce a la remodelacin de la pared de los vasos pulmonares con trombosis in situ. Los pacientes presentan una clnica de disnea al esfuerzo. Un ecocardiograma normal excluye el diagnstico de hipertensin pulmonar. El ecocardiograma nos indica el estado de las cavidades derechas y mide la presin de la arteria pulmonar. Ante la sospecha de hipertensin pulmonar se debe efectuar un estudio hemodinmico con la intencin de observar la afectacin del ventrculo derecho, determinar el ndice cardiaco, la presin de la arteria pulmonar, la respuesta al ejercicio (prueba de dobutamina) y a los vasodilatadores (adenosina, prostaciclina y xido ntrico). Independientemente de los valores de presin pulmonares, si se observan la dilatacin del ventrculo derecho, un bajo ndice cardaco o una mala respuesta a los vasodilatadores, el paciente posee un alto riesgo de descompensacin peroperatoria y por ello no es un candidato ptimo para el TOH. Sndrome Hepatorrenal Los pacientes candidatos al TOH pueden presentar una disfuncin renal como consecuencia de la hipertensin portal que conduce a un desequilibrio electroltico, mayoritariamente a una hiponatremia, especialmente en el paciente con ascitis refractaria. En una fase ms avanzada se produce la incapacidad de excretar el exceso de agua, lo que conduce a unos valores de sodio extremadamente bajos y a una alteracin de la funcin renal caracterizada por la ausencia de cambios histopatolgicos en el rin. Este cuadro es el que se denomina como sndrome hepatorrenal, se presenta en el 41% de los pacientes en los siguientes 5 aos desde el inicio de la ascitis8. El sndrome hepatorrenal es una situacin que revierte al efectuar el trasplante heptico9. Sin embargo, el momento de realizar el TOH debe ser retrasado hasta que el paciente mantenga valores de sodio plasmtico superiores a 125 mm/L, ya que en caso contrario los resultados son negativos10. La presencia de afectacin renal crnica y aquellas situaciones avanzadas de lesin renal mixta (hepatorenal y leve alteracin morfolgica) condicionan el manejo intraoperatorio, que deber hacerse con hemofiltracin o hemodilisis. El fracaso renal posoperatorio es comn, por lo

que en estos casos estara indicado el trasplante doble hepatorenal. Otra Patologa Asociada: Hipertensin Arterial, Diabetes La presencia de patologa no relacionada con la enfermedad heptica terminal no excluye de la realizacin del TOH, siempre que el grado de afectacin sistmica no condicione la supervivencia. La presencia de una nefropata hipertensiva o diabtica, o bien de una retinopata grave por una de las dos causas, determina los resultados y por ello pueden ser motivo de exclusin. Casos Especiales:

das o parcialmente compensadas y el valor 4 representa al menos una patologa sistmica descompensada. Sin embargo, esta clasificacin posee poco valor pronstico en el caso del trasplante de hgado dadas la magnitud de la intervencin y sus peculiaridades. Una mejor relacin pronstica se obtendra con la clasificacin de Child-Pugh, en la que puntuaciones superiores a 10 indicaran un mayor riesgo operatorio, y con la clasificacin de UNOS, basada en la ubicacin del paciente en el momento de la valoracin, donde un paciente ingresado en el hospital tendra una consideracin de UNOS 1-2 y representara un factor de riesgo alto2. Debemos considerar que ambas clasificaciones de riesgo son dinmicas y por tanto pacientes en un estado de UNOS 3-4 pueden convertirse a un estadio UNOS 1-2 cuando se produce alguna descompensacin. Preparacin Pretrasplante: Mejora de la Funcionalidad Respiratoria Es importante considerar el TOH como un proceso de ciruga mayor sujeto a las complicaciones inherentes a esta ciruga, y que principalmente acogen el rea respiratoria. Por ello, es necesario intensificar el aprendizaje del paciente para una correcta ventilacin, mejorar los hbitos (supresin del tabaco, estimular el ejercicio), mejorar la nutricin y la masa muscular. En este sentido es fundamental una informacin clara al paciente sobre las expectativas del TOH, las dificultades que encontrar y lo que se espera de su colaboracin, en especial durante el posoperatorio. Todo ello contribuye a mejorar los resultados operatorios.

Polineuropata amiloidtica familiar Estos pacientes presentan una patologa neuromuscular generalizada en diferentes grados y en ocasiones una alteracin grave del sistema de conduccin cardaco, que condicionan el pronstico. Nuestra poltica consiste en no efectuar exploraciones cardacas complejas, exceptuando los casos con afectacin cardaca grave, y por el contrario, colocamos un marcapasos externo en todos los pacientes previamente a la realizacin del TOH. Sndrome de Budd-Chiari La presencia de trombosis portal es una contraindicacin a la realizacin de la derivacin venovenosa a nivel de la circulacin portal. La trombosis total o parcial de la vena cava o de las venas suprahepticas representan situaciones de dificil abordaje quirrgico con un riesgo de sangrado muy importante as como de embolismo pulmonar grave. 37.1.8 Clasificaciones de Riesgo Operatorio Al aplicar a los candidatos al TOH la clasificacin de riesgo de la Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA), ampliamente difundida en la ciruga convencional, todos los pacientes presentan un valor de ASA de 3-4, donde el valor 3 representa mas de una patologa sistmica compensa-

PROTOCOLO ANESTESICO11
El trasplante heptico ortotpico es un procedimiento complejo tanto en su duracin (6-12 horas) como en la calidad de la atencin. Es por ello, necesario disponer de un adecuado soporte mdico y de enfermera. En nuestro centro, el equipo de anestesia consta de dos anestesilogos y de dos diplomados en enfermera, ambos especficamente dedicados al procedimiento, y que forman parte de un colectivo especializado (cuya dimensin depender del nmero de trasplantes anual), en el que el espritu de formacin continua es el eje principal del xito del procedimiento. 467

Preparacin del Quirfano: a Perfusiones 1. Cloruro clcico 10%, 5 ampollas en 500 ml S. Salino 0,9% 2. Dopamina 800 mg en 250 ml de S. Salino 0,9% 3. Adrenalina 5 mg en 250 ml S. Salino 0,9%, Noradrenalina 4 mg en 250 ml S. Glucosado 5% 4. Bicarbonato 1/6 Molar, 250 ml 5. Manitol 20% 250 ml b Preparacin de emergencia Es necesario disponer de la siguiente medicacin precargada: Atropina 1 mg Efedrina 50 mg en 10 ml de S. Salino Lidocana 2%, 10 ml Adrenalina 1 mg en 10 ml de S. Salino y de la siguiente medicacin disponible: Furosemida Propranolol Nitroprusiato sdico en S. Glucosado 5 % Nitroglicerina Hidralazina Esmolol adicionalmente, se debe disponer de un monitor de electrocardiografa con mecanismo de desfibrilacin, cuya comprobacin se efectuar previamente al inicio del procedimiento. De sistema de infusin rpida (SIR), que consiste en un aparato que permite perfundir fluidos a una velocidad de 500 ml por minuto, debiendo tener un detector de burbujas de aire y debe estar conectado a un calentador de fluidos de alto rendimiento. En nuestra opinin, los sistemas de recuperacin sangunea intraoperatoria (cell saver) no ofrecen ventajas en esta intervencin, en especial por el coste y por el riesgo de crear desequilibrios en la coagulacin, por tanto, no estn incluidos en nuestro protocolo. c Tipo de Catteres Venosos y Arteriales Nuestra rutina consiste en la canulacin de una vena perifrica del antebrazo para efectuar la induccin anestsica, y posteriormente, la ca468
Fig. 37.1 Canulacin triple de la vena yugular interna derecha

nulacin en tres puntos prximos de la vena yugular interna derecha con un catter de tamao 10 French (en donde se conecta el sistema de infusin rpida), con un catter doble de tamao 14 Gauge (para la administracin de frmacos) y con un introductor de 8,5 French para la monitorizacin de la arteria pulmonar (ver Fig. 37.1). El nmero de complicaciones de este proceso es mnimo, si se mantienen la protocolizacin y la experiencia del equipo12. Se canalizar al menos una arteria, radial o femoral. d Mecanismos de mantenimiento de la temperatura Se efectuar el aislamiento trmico de las extremidades inferiores con algodn y papel de aluminio. Se aplicar aire caliente en la cabeza, los miembros superiores y parte del tronco del paciente mediante un inyector y cubre-paciente agujereado. Consecuentemente, se debe monitorizar la temperatura corporal. e Soporte de anlisis biolgicos Se debe disponer de manera inmediata de las siguientes determinaciones en plasma: hemoglobina, hematocrito, nmero de plaquetas, potasio, sodio, calcio inico, tiempo de protrombina y fibringeno, la gasometra arterial y el equilibrio cido-base. Adicionalmente, se puede disponer de los valores de los factores de la coagulacin, de la funcin renal, de la funcin heptica y del lactato plasmtico.

f Soporte del Banco de Sangre La reserva ptima en banco debera de ser de 10 unidades de concentrados de hemates, 10 unidades de plasma fresco congelado, 10 unidades de crioprecipitados y de 10 unidades de plaquetas. La agilidad del Banco de Sangre es muy importante y mejora sensiblemente con una buena comunicacin entre el anestesilogo y el responsable del Banco. g Monitorizacin Bsica y Especializada Bsicamente, se debe monitorizar el electrocardiograma en las derivaciones D2 y v5, la pulsioximetra, la presin arterial cruenta, las presiones de llenado ventricular (venosa central, de la arteria pulmonar y la enclavada), el gasto cardaco, la saturacin venosa mixta de oxgeno, la diuresis horaria y la fraccin espirada de dixido de carbono. Adicionalmente, se puede monitorizar la fraccin de eyeccin del ventrculo derecho, y mediante ecocardiografa el funcionalismo cardaco. Disponer de un tromboelastgrafo permite analizar la dinmica de la formacin del cogulo (ver Fig 37.2). Los valores de la distancia r, del angulo alfa, de la amplitud mxima del cogulo y de la lisis de ste a los 30 y 60 minutos determinan el estado de la hemostasia-coagulacin del paciente13; si bien, la experiencia del anestesilogo en la valoracin del campo quirrgico y la determinacin del hemograma y de las pruebas de coagulacin suplen la funcin del tromboelastgrafo.

Induccin y Mantenimiento Anestsico La anestesia del trasplante heptico puede ser realizada indistintamente con los anestsicos comnmente empleados, los anestsicos halogenados (isofluorano, sevofluorano y desfluorano) y los anestsicos intravenosos (propofol, midazolam, fentanilo, ketamina). Cabe recordar, que la presencia de ascitis a tensin y la posible distensin gstrica indican una induccin anestsica en secuencia rpida con succinilcolina o bien con relajante no despolarizante con dosis de cebado y sin ventilar al paciente. El mayor volumen de distribucin del paciente cirrtico implica una dosis inicial de relajante muscular sensiblemente mayor. La hipovolemia relativa que tienen estos pacientes los hace mas susceptibles a la hipoperfusin tisular como consecuencia de la hipotensin arterial. Mtodos de Prevencin del Sangrado y Reposicin13 El patrn hemostsico habitual en los pacientes afectos de una hepatopata terminal consiste en una plaquetopenia y una alteracin de la coagulacin por dficit de factores vitamino K dependientes, que se traduce en un alargamiento en las pruebas que exploran las vias intrnseca y la extrnseca de la coagulacin. Estos pacientes se pueden beneficiar de una compensacin selectiva de estas alteraciones previamente a la ciruga, durante la induccin anestsica. En nuestra experiencia, tiene utilidad la administracin de desmopresina a dosis de 0,3 microgramos/Kg, cuya accin consiste en incrementar el nivel plasmtico del factor von Willebrand mejorando la adhesividad plaquetar. Sin embargo, la administracin rutinaria preoperatoria de plasma fresco no corrige las alteraciones y por tanto no es recomendable. En los casos extremos, con un valor de fibringeno inferior a 1 g/L, la administracin de crioprecipitados es bsica. Tambien, la presencia de un nmero de plaquetas inferior a 25.000/ mm3 requiere la correccin con 5 unidades de plaquetas al inicio de la ciruga. No recomendamos la correccin de los desequilibrios hemostsicos con preparados como el complejo protrombnico y similares. Durante la fase de hepatectoma es muy importante evitar la dilucin de los factores de la coagulacin que se produce con la fluidoterapia 469

Fig. 37.2 Tromboelastograma.

excesiva. La reposicin de hemates se efecta cuando el hematocrito es inferior al 30% o la hemoglobina es inferior a 9 g/L. Cifras inferiores de hematocrito y hemoglobina son bien toleradas siempre que se mantenga el valor del gasto cardaco. Se debe corregir la plaquetopenia (valores inferiores a 50.000/ mm3) y administrar de nuevo desmopresina ya que el efecto de la segunda dosis es inferior pero eficaz. Durante la fase anheptica el sangrado es mnimo y por tanto la correccin se limita a conseguir una cifra de hemoglobina ptima (9 g/dl) para afrontar la reperfusin del injerto. La correccin excesiva de la hemostasia-coagulacin conlleva el peligro de trombosis, en especial si se utiliza la derivacin venovenosa femoroportocaval. La profilaxis de la fibrinolisis primaria (fenmeno comn durante el trasplante heptico) se debe iniciar durante la induccin anestsica y mantenerse hasta la reperfusin del injerto, su administracin mas all de este punto implica el riesgo de trombosis de los vasos anastomosados. En nuestra experiencia, la aprotinina no se ha mostrado eficaz en prevenir el sangrado14, aunque otros autores consideran que la aprotinina a dosis muy altas tiene un papel en la profilaxis de la fibrinolisis primaria15. El coste de ste frmaco y el riesgo de trombosis hace que el papel de la aprotinina est todava en controversia. El uso de Ac. tranexmico, a dosis altas, de 40 mg/Kg/hora16 o medias, de 10 mg/Kg/hora17, se ha mostrado ms eficaz que el placebo y que el cido epsilon aminocaproico en la prevencin del sangrado operatorio, con un riesgo trombtico idntico al placebo. Durante la reperfusin del injerto puede producirse un sangrado agudo debido a la eclosin de la fibrinolisis. En esta situacin, el diagnstico es principalmente clnico y se confirma en el tromboelestograma por una anulacin, incluso total, del angulo alfa, de la mxima amplitud o bien por la fragmentacin del cogulo a los 30 o 60 minutos18, as como la reduccin drstica de los valores del fibringeno, la cada del nmero de plaquetas y la alteracin ostensible del tiempo de protrombina y de tromboplastina tisular. La correccin debe ser enrgica, administrndose simultneamente 250 mg de cido aminocaproico18, crioprecipitados, hemates, plaquetas y plasma. Al final del procedimiento es comn observar una moderada alteracin del tiempo de protrom470

bina y de tromboplastina tisular, el valor del fibringeno superior a 1 g/L. En este contexto, la presencia de un campo quirrgico limpio determina una actitud conservadora evitando la correccin excesiva de la coagulacin. Otros factores que facilitan la hemostasia son el mantenimiento de la temperatura por encima de los 36 C, el valor de calcio inico alrededor de 1,2 mmol/L y una situacin hemodinmica estable. Mantenimiento Hemodinmico Durante la Fase Anheptica Al efectuar la hepatectoma con la tcnica clsica es necesario pinzar los vasos que convergen hacia el hgado (vena porta y arteria heptica) y los que se dirigen desde ste a la circulacin sistmica (venas suprahepticas y vena cava inferior). Este pinzamiento produce una alteracin hemodinmica que consiste en la disminucin significativa del retorno venoso, la reduccin del gasto cardaco y la cada de la saturacin venosa mixta19. La prctica de una prueba de tolerancia al pinzamiento de la vena cava se efecta de manera rutinaria en algunos grupos, indicndose la derivacin venovenosa femoroportocaval en el caso de un descenso del gasto cardaco superior al 50% y/o la cada de la saturacin venosa mixta por debajo del 70%. Otros grupos efectan de rutina la derivacin venovenosa, que consiste en la derivacin de la sangre desde el territorio de la vena cava inferior y del territorio portal hacia las cavidades cardiacas derechas. La ms comn es la derivacin femoro-portal a la vena axilar mediante diseccin o a la yugular interna mediante acceso percutneo12. (ver Fig. 37.3) El mismo procedimiento puede realizarse preservando la circulacin de la vena cava inferior (tcnica de piggy-back) mediante su diseccin en su trayecto retroheptico y por tanto efectuar el pinzamiento aislado de las venas suprahepticas (ver Fig. 37.4), la cual ofrece un comportamiento hemodinmico superior a la tcnica clsica20,21. La derivacin venovenosa posee un perfil hemodinmico superior a la tcnica clsica22. En relacin a la tcnica del piggy-back, la derivacin venovenosa ofrece un perfil hemodinmico similar, reduce el estasis a nivel de la circulacin portal por lo que se obtienen valores del pH de la mucosa gstrica superiores durante la fase anheptica, aunque provoca un

Fig. 37.3 Esquema de la derivacin venovenosa

introduccin en la circulacin sistmica de sustancias procedentes del injerto y de la circulacin portal condiciona un sbito descenso de la temperatura en un grado centgrado, el incremento del valor de potasio plasmtico y la generacin de acidosis mixta por consumo de bases y por el incremento de dixido de carbono. Adicionalmente, se produce un secuestro de volumen a nivel del terrritorio esplcnico y por el propio injerto. Ambas situaciones determinan en alrededor del 30% de los pacientes el descenso de la presin arterial de manera mantenida con hipoperfusin de los rganos vitales. Este sndrome descrito desde los inicios del trasplante heptico24 ha permanecido invariable en su presentacin25. La magnitud del sndrome est acentuada en aquellos pacientes con una menor reserva cardiopulmonar, en los que se produce un sangrado importante durante la fase de hepatectoma y especialmente cuando el injerto es malfuncionante 26. En este ltimo caso, las sustancias procedentes del injerto juegan un papel primordial, producindose elevaciones de potasio plasmtico espectaculares, acidosis extrema y fibrinolisis explosiva. Antes de reperfundir el injerto debemos tener un valor de hemoglobina por encima de 9 g/L, el valor de calcio inico debe ser de 1,2 mmol/L, se debe corregir el dficit de bases y mantener una temperatura corporal superior a 36C25. El lavado del injerto con sangre portal a travs de la vena cava previamente a la reperfusin produce inestabilidad hemodinmica por lo que no se recomienda como medida rutinaria27. Nuestro protocolo (ver Tabla 37.1) consiste en: colocar el paciente en posicin de Trendelemburg para prevenir de la entrada de aire a las cavidades cardacas, y en efectuar el lavado del injerto con 1000 ml de suero de ringer a temperatura ambiente a travs de una cnula de grueso calibre situada en la anastomosis portal, con la finalidad de limpiar el injerto de detritus y aire. El sndrome posreperfusin se trata manteniendo la presin de perfusin con frmacos de accin alfaadrenrgica (fenilefrina, noradrenalina), aunque la asociacin de bradicardia a la hipotensin hace que estn indicados los fmacos de accin alfa y beta adrenrgica (efedrina y en situaciones ms graves la adrenalina) conjuntamente con la administracin de volumen para conseguir un correcto llenado ventricular. 471

Fig. 37.4 Pinzamiento de las venas suprahepticas, preservando la vena cava inferior. Tcnica de piggy-back.

descenso de la temperatura de 1C durante la fase anheptica23. Esta tcnica alarga el procedimiento quirrgico y puede producir efectos indeseables tales como el embolismo secundario a trombosis del sistema y las lesiones de nervios perifricos a nivel axilar y femoral. Tambin, representa un incremento de los costes del trasplante. La prctica de una derivacin portocaval intraoperatoria con el nimo de evitar el estasis del territorio esplcnico est controvertida y su realizacin depende de la experiencia del equipo quirrgico. Sndrome Posreperfusin Del Injerto La reperfusin del injerto representa la situacin ms crtica durante el procedimiento. La

Proteccin Renal, Pulmonar y Cerebral El trasplante ortotpico de hgado es un procedimiento en el que rganos vitales como el rin y los pulmones puede verse afectados. Es por ello necesario efectuar medidas de proteccin de estos sistemas durante el procedimiento. El factor determinante de la insuficiencia renal postoperatoria es la presencia de afectacin renal en el preoperatorio. No obstante, se utilizan la dopamina como protector renal, aunque su accin no est establecida, y el manitol al 20% a dosis bajas (50 ml) que acta como limpiador de los radicales libres de oxgeno a nivel renal, aunque su eficacia clnica no est demostrada. Una vez reperfundido el injerto es necesario estimular la diuresis con furosemida con la intencin de hacer una funcin de arranque del rin y anular el exceso de agua libre. Es importante evitar el acmulo de fluidos en el pulmn lo que redundar en un peor intercambio gaseoso y en el riesgo de edema intersicial. La aplicacin de una presin final espiratoria positiva no ha mostrado ventajas en la prevencin de las complicaciones respiratorias y por el contrario puede afectar negativamente al perfil hemodinmico. Las medidas de expansin pulmonar, tales como el utilizar un volumen corriente alto con una presin de vas areas limitada a 30-35 cm de agua, pueden ser tiles para evitar colapsos en el posoperatorio. El flujo sanguneo cerebral se mantiene directamente relacionado con el estado hemodinmico durante el trasplante excepto durante la reperfusin del injerto, en la que se produce un incremento importante de la saturacin de oxgeno en el golfo de la yugular indicando un aumen472

to de la perfusin cerebral no explicada por el incremento de la concentracin de dixido de carbono que se produce durante la reperfusin28. La coincidencia de un incremento sbito de la presin arterial y una alteracin grave de la hemostasia y coagulacin puede conducir a la hemorragia cerebral. En esta situacin el tratamiento con vasodilatadores tipo nitroglicerina o nitroprusiato a dosis altas es eficaz, o bien, la administracin de esmolol; alternativamente, la hidralazina por via intravenosa puede ser til para mantener el paciente normotenso y poder retirar los nitritos. Mantenimiento de la Homeostasis Se ha mencionado la necesidad de mantener la normotermia durante todo el procedimiento quirrgico y el rango normal de los iones fundamentales (sodio, potasio, calcio) y del equilibrio cido-base. Debe evitarse la hiperglicemia, causada por un excesivo aporte de glucosa y por la entrada masiva de glucosa procedente del injerto. Es nuestra opinin no corregir inicialmente los valores de glicemia altos con insulina, exceptuando aquellos pacientes afectos de diabetes mellitus que se manejarn especficamente. En ocasiones se observan valores extremadamente bajos de calcio debido a la accin quelante del citrato contenido en las bolsas de sangre o de hemates. Incluso sin transfusin sangunea se produce un descenso leve del valor de calcio inico (entre 0,9 y 1,1) que debe ser corregido con discrecin. En los casos en que el valor del sodio es inferior a 130 mmol/L, es necesario efectuar una reposicin de lquidos que evite la aparicin de hipernatremia, que conlleva el riesgo de lesiones desmielinizantes a nivel cerebral. En nuestra experiencia la uti-

lizacin de bicarbonato 1 Molar para compensar la acidosis metablica conduce invariablemente a un incremento descontrolado del valor de sodio, por lo que recomendamos una reposicin moderada de la acidosis con bicarbonato 1/6 Molar. Durante el perodo comprendido desde la reperfusin del injerto hasta el fin del procedimiento el nuevo hgado inicia de manera lenta pero progresiva su funcin. La reutilizacin del citrato conduce a la formacin endgena de bicarbonato nivelando de manera natural la acidosis metablica. Por ello la persistencia de una acidosis metablica extrema es una seal de mal funcionamiento heptico. En la misma lnea, el valor de calcio inico se normaliza espontneamente, por lo que una vez reperfundido el injerto debe de cesar toda administracin de calcio; a su vez, la persistencia del calcio inico bajo es indicativa de una mala funcin del injerto. Al final de la intervencin se deberan haber normalizado los valores del hematocrito, la hemoglobina, los iones y cationes importantes, el equilibrio cido-base y objetivar una reduccin del valor de lactato en sangre. La hemostasia y la coagulacin tienen una recuperacin biolgica mas tarda pero se debe observar un campo quirrgico limpio y con una correcta formacin del cogulo. En el caso de que el campo quirrgico ofrezca dificultades para conseguir una adecuada hemostasia, se corregirn -al igual que en las fases precedentesprincipalmente las plaquetas y su funcin (mejorable con desmopresina), el fibringeno (debe ser superior a 1 g/L) y se tratar la fibrinolisis residual (250 mg de cido aminocaproico). La persistencia de defectos graves de la hemostasia y la coagulacin, con un sangrado generalizado del campo quirrgico y de los puntos de puncin, es indicativo de una mala funcin del injerto heptico y debe tratarse activamente al igual que en el apartado de la reperfusin. Es comn observar un alargamiento desproporcionado del tiempo de tromboplastina tisular, relacionado con sustancias del tipo de heparina que contiene el injerto. En un contexto de normalidad de los otros parmetros de la coagulacin, no debe tratarse. Por el contrario, en el caso de que el campo quirrgico est sangrando, ser necesaria la administracin de 50 mg de protamina en bolus. Recuperacin Anestsica En el contexto de una evolucin correcta del paciente estabilidad hemodinmica, normoter-

mia, valores normales de la hemostasia-coagulacin y de los parmetros biolgicos y diuresis correcta- se debe cesar la administracin de anestsicos al finalizar la intervencin con el fin de observar la recuperacin de la consciencia, el cual es un buen parmetro del funcionalismo del injerto. En la actualidad el trasplante ortotpico de hgado representa un proceso protocolizado que puede realizarse con mnimo coste fisiolgico para el paciente. En nuestra serie de mas de 500 trasplantes realizados desde 1984, las cifras de transfusin de hemates se han reducido espectacularmente pasando de mas de 20 unidades de mediana en 1984 a 3 unidades de mediana en 1998. En el momento presente el 30% de los pacientes no reciben ningn derivado sanguneo durante el procedimiento. Esta mejora clara de los resultados permite plantear programas de recuperacin acelerada que incluyan la extubacin precoz29 y la rehabilitacin posoperatoria al igual que en otras cirugas mayores.

AGRADECIMIENTOS:
A la Unidad de Trasplante Heptico de la Ciutat Sanitria i Universitria de Bellvitge. Drs: C. Bartolom, C. Benito, I, Camprub, MJ. Castro, A. Dalmau, J. Fabregat, J. Figueras, E. Jaurrieta, M. Koo, L. Garca, C. Martn, M.Mercadal, V. Perela, A. Rafecas, R. Sanzol, R. Sopena. Sras: M. Blasco, T. Garca, M. Garriga, P Navarro, . E. de la Riva, P Ruiz, N. Villar. .

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