Medical Card System, Inc.

Gua rpida de facturacin a travs del formulario CMS 1500 (08-05)

Divisin de Administracin de la Red Revisin Mayo 2007

Divisin de Administracin de la Red Instrucciones para Facturar CMS 1500 (08-05) Revisin Mayo 2007 La facturacin completa y correcta es esencial para asegurar que su pago se procese con prontitud. A continuacin le brindamos una gua para llenar todos los encasillados en la nueva forma CMS-1500 (08-05). El llenar la forma correctamente es esencial para asegurar el pronto y adecuado procesamiento de la factura. Identificamos con un asterisco (*) los encasillados nuevos en esta forma. Encasillados 1a - 1d - Informacin del paciente y su seguro mdico 1. Group Health Plan Marque con una (X) el tipo de cubierta que aplica a la reclamacin: Medicare, Medicaid, CHAMP US, CHAMPVA, Group Health Plan, FECA, u otro. (1.a) Insureds I.D. Number - Nmero de Identificacin (contrato) del asegurado Debe incluir el nmero de contrato completo, incluyendo los sufijos. Este nmero se encuentra en la segunda lnea en la parte izquierda de la tarjeta de identificacin. (Haga referencia al modelo de tarjeta provisto en el Anejo I de la Gua) El nmero de identificacin tiene que anotarse en la hoja de facturacin de la misma manera en que aparece en la tarjeta. Si no se anota el nmero de contrato de la manera indicada, no podremos identificar al beneficiario y, por consiguiente, la reclamacin ser denegada. Esta informacin es requerida. 2. Patients Name - Nombre del Paciente Escriba el nombre del paciente que esta recibiendo los servicios. En las tarjetas del plan comercial y Reforma, esta informacin se encuentra en la tercera lnea en la parte izquierda de la tarjeta de identificacin si el paciente es el asegurado principal o en la cuarta lnea si es dependiente. En las tarjetas de MCS Classicare, esta informacin se encuentra en a tercera lnea. (ver ejemplos de las tarjetas incluidas en el Anejo I). Esta informacin es requerida. 3. Patients Birth Date and Sex- Fecha de nacimiento del paciente Se escribe el mes/da/ao y se especifica el sexo del paciente.

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4. Insureds Name - Nombre del asegurado principal Se escribe el nombre del asegurado principal del plan. 5. Patients Address - Direccin del paciente Es importante que se anote la direccin fsica o postal del paciente para propsitos de verificacin. 6. Patients Relationship to Insured - Relacin del paciente con el asegurado principal Marque el encasillado que aplique. 7. Insureds Address - Direccin del asegurado principal 8. Patients Status - Estatus del Paciente Debe marcar el encasillado que corresponda al estatus civil del paciente. 9. Other Insureds Name Nombre del otro asegurado En el caso de que el paciente tenga cubierta bajo el plan de otro asegurado, debe anotar el nombre del asegurado principal de ese seguro. Para procesarle una reclamacin en coordinacin con otro plan mdico que sea primario, recuerde que tiene que enviar la Explicacin de Pago del plan primario que cubre al paciente. 9 (a). Other insureds policy or group number Nmero de pliza o grupo del otro seguro que cubre al paciente 9 (b). Other insureds date of birth fecha de nacimiento y sexo del asegurado principal del otro seguro 9 (c). Employers Name or School Name nombre del patrono o de la escuela del asegurado principal del otro seguro segn aplique. 9 (d). Insurance plan name or program name nombre del otro plan o programa bajo el cual el paciente puede tener cubierta adicional. 10. Is Patients Condition Related To - Condicin relacionada a Este encasillado es para indicar si la visita del paciente est relacionada a un: (a) accidente de trabajo, (b) accidente de automvil u (c) otro tipo de accidente. No deje este encasillado sin llenar en los casos que aplique. Este puede determinar si hay otro seguro responsable de cubrir la reclamacin. Esta informacin es requerida.

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11. Insureds Policy Group or FECA Number - Nmero de Grupo Indique el nmero de pliza del grupo o el nmero de FECA (Federal Employee Compensation Act). Este nmero se encuentra en la primera lnea a la izquierda en la tarjeta de identificacin del asegurado. Esta informacin es requerida. a. Insureds Date of Birth and Sex fecha de nacimiento (mes/da/ao) y sexo del asegurado principal. b. Employers Name or School Name Indique el nombre del patrono o colegio del asegurado principal. c. Insurance Plan Name or Program Name Incluya el nombre del plan mdico del asegurado. En el caso de plizas de estudiantes universitarios, debe escribir el nombre da la universidad. d. Is there another Health Benefit Plan? - Debe indicar si el paciente tiene cubierta bajo otro plan mdico. Si marca yes debe completar los encasillados 9a -9d. 12. Patients or Authorized Persons Signature - Firma del paciente o persona autorizada y fecha Con esta firma el paciente autoriza a proveer la informacin que sea necesaria para el pago de la reclamacin. Se acepta la frase Signature on File recordando que siempre el proveedor debe guardar evidencia en caso de investigacin o ajustes. Es requisito que conste la firma del paciente en un registro, expediente o mediante el uso de otro mecanismo. Esta informacin es requerida. 13. Insureds or Authorized Persons Signature - Firma del asegurado principal o persona autorizada Con esta firma el asegurado autoriza al plan a emitir el pago al proveedor del servicio. Se acepta Signature on file pero tiene que guardar evidencia de la firma del paciente en el expediente. Esta informacin es requerida. Los Encasillados 14 - 33 solicitan informacin del proveedor de servicio 14. Date of Current Illness / Injury / Pregnancy - Fecha de la ocurrencia Escriba la fecha de inicio de la enfermedad, accidente o embarazo, utilizando el formato de mes/da/ao. 15. If patient had same or similar illnes (give first date) Si el paciente ha tenido los mismos o similares sntomas indique la primera fecha de los mismos.
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16. Dates Patient Unable to Work in Current Occupation Periodo en el que el paciente no pudo trabajar en su ocupacin actual Indique fechas en que el paciente no pudo trabajar en su ocupacin actual si aplica. Este encasillado puede revelar si hay otro seguro primario responsable de la reclamacin. 17. * Name of Referring Provider or Other Source Nombre del proveedor que refiere u otra fuente del referido En este encasillado indique el nombre del proveedor que refiere para el servicio. 17 (a) En este encasillado puede proveer otro identificador del proveedor que refiere que no sea su NPI como por ejemplo: 1. nmero de licencia estatal 2. nmero de identificacin del plan 3. nmero de UPIN 17 (b) *En este campo debe proveer el nmero de NPI del proveedor que refiere el servicio si lo tiene disponible. 18. Hospitalization Dates Related to Current Services - Fecha de la hospitalizacin relacionada a los servicios corrientes. Si los servicios mdicos reclamados fueron prestados como consecuencia de o relacionados a una hospitalizacin, escriba las fechas de admisin y de alta de la hospitalizacin relacionada. 19. Reserved for local use En ocasiones, este encasillado se utiliza para indicar otra informacin relacionada al proceso de la reclamacin. Ejemplos: a. Procedimientos unlisted b. Drogas not otherwise classified (NOC) c. Cuando se utiliza el modificador 99 (modificadores mltiples) 20. No se cumplimenta. 21. Diagnosis or Nature of Illness or Injury - Cdigos de diagnstico Es de suma importancia que usted escriba los cdigos de diagnsticos correspondientes al servicio prestado utilizando como referencia el ICD-9 vigente. Los cdigos de diagnsticos tienen que incluir todos los dgitos segn apliquen y sean requeridos en el manual de ICD-9. Los cdigos truncados se considerarn invlidos y su reclamacin ser denegada. Esta informacin es requerida. 22. Medicaid Resubmission Code / Original Ref. No. Este encasillado slo se utilizar cuando re-someta una reclamacin.
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En el encasillado de Original Ref. No se escribir el nmero de reclamacin asignado por MCS. Este nmero aparece en la explicacin de pago. Si resomete una reclamacin porque la corrigi o porque procede un ajuste, es imprescindible que escriba ese nmero. 23. Prior Authorization Number - Nmero de autorizacin previa En este espacio debe anotar el nmero de preautorizacin asignado por un representante autorizado de MCS en caso de que el servicio as lo requiera. En el caso de asegurados de MCS-HMO (Reforma), debe indicar el nmero del referido en este encasillado. Este nmero se encuentra en la parte superior derecha del referido. 24. Campos de a j a. Dates of Service - Fecha de Servicio (MM/DD/YY) Es requisito escribir la fecha en que usted prest el servicio al paciente. Debe indicar en este espacio la fecha de inicio y la fecha en que concluy el servicio (mes/da/ao). Esta informacin es requerida. b. Place of Service - Lugar de Servicio En este espacio usted anotar el cdigo del lugar en que se prest el servicio. El cdigo de lugar de servicio se compone de dos dgitos. Favor de referirse a la tabla con los cdigos de lugar de servicio ms comunes que le incluimos en el Anejo II de la Gua. Esta informacin es requerida. c. *EMG Indicador de emergencia Coloque una (Y) si el servicio prestado fue de emergencia o (N) si no lo fue. d. Procedures, Services, or Supplies - Cdigo de procedimiento Es muy importante que escriba el cdigo de procedimiento que aplica al servicio prestado utilizando como referencia el CPT o HCPCS vigente con los modificadores que apliquen y sean necesarios. Esta informacin es requerida. e. Diagnosis Pointer Apuntador de diagnstico Coloque el nmero de referencia que indica el cdigo de diagnstico (ICD-9) escrito en el encasillado #21 que se relaciona especficamente con el servicio que se est facturando. Cada lnea de servicio tiene que tener un cdigo de diagnstico que correlacione con ese
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servicio. Si ms de un diagnstico est relacionado con el servicio, debe separar los nmeros de referencia con una coma. Esta informacin es requerida. f. $ Charges - Cargos por Servicios

Indique la cantidad de los cargos por servicios provistos al paciente de acuerdo a las tarifas establecidas o contratadas para esos servicios. Esta informacin es requerida. g. Days or Units - Das o Unidades En este encasillado especifique la cantidad de unidades o das que se estn facturando por ese servicio. Algunos ejemplos son: 1. ambulancias millas recorridas durante el servicio 2. equipo mdico durable en el caso de tirillas o lancetas, indique cantidad de cajas. 3. anestesia cantidad de minutos (requisito en facturas de MCS Classicare) 4. terapias 5. inyecciones Esta informacin es requerida. h. No se cumplimenta. i. ID Qualifier - En este encasillado va a indicar uno de los cualificadores de identificacin si utiliza un identificador adicional al NPI. Ejemplos: 1. 2. 3. 4. OB-nmero de licencia estatal G2- nmero de identificacin del plan 1G- nmero de UPIN SY- nmero de seguro social

El nmero alterno al NPI se colocara en la parte inferior sombreada del encasillado 24 (j). j. * Rendering Provider ID # - Nmero de NPI del proveedor que prest el servicio en cada lnea facturada. Slo podr facturar mltiples servicios en una factura si fueron ofrecidos por el mismo proveedor. (rendering provider). Si va a facturar varios servicios ofrecidos por distintos proveedores, debe hacerlo en facturas diferentes.
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Esta informacin es requerida a partir del 23 de mayo de 2007. 25. Federal Tax ID Number - Nmero de Seguro Social Federal Es importante que informe el nmero de seguro social federal o patronal, segn aplique, del proveedor que factura el servicio. Esta informacin es requerida. 26. Patients Account Number - Nmero de cuenta del paciente Indique el nmero interno que el proveedor utiliza para identificar al paciente. 27. Accept Assignment? - Acepta asignacin? Marque una (X) al lado de YES si usted es un proveedor participante de MCS, MCS Classicare o MCS-HMO. Esto significa que est facturando de acuerdo a su contratacin. 28. Total Charge - Total de cargos Debe indicar el total de cargos por los servicios provistos al paciente a base de las tarifas contratadas con MCS. Esta informacin es requerida. 29. Amount Paid - Cantidad de copago, coaseguro o deducible Se refiere a la cantidad que es responsabilidad de pago del paciente de acuerdo con la cubierta de beneficios que le aplique. 30. Balance Due - Balance pendiente a ser facturado Debe indicar el balance pendiente a facturar al plan luego de haber aplicado los copagos o coaseguros correspondientes. 31. Signature of Physician or Supplier - Firma del proveedor o suplidor Este rengln es para la firma del proveedor o personal autorizado certificando los servicios provistos al paciente. Se acepta firma manual, Signature on file, firma electrnica o firma en sello. Esta informacin es requerida. 32. Service Facility Location Information Nombre y direccin de la facilidad donde se prest el servicio Se escribe el nombre de la facilidad donde se brindaron los servicios, siempre que no sean servicios en el hogar del paciente. Ejemplo: en oficina, hospital, clnica, etc. a. *Indique el nmero de NPI de la facilidad donde se prestaron los servicios, si aplica.
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b. En este encasillado puede proveer otro identificador de la facilidad donde se prestaron los servicios distinto a su NPI como por ejemplo: 1. OB - nmero de licencia estatal 2. G2 - nmero de identificacin del plan 3. 1G - nmero de UPIN 33. Billing Provider Info - Nombre, direccin y telfono del proveedor que factura el servicio a. *En este espacio tiene que proveer el nmero de NPI del proveedor que factura el servicio, es decir, el que debe recibir el pago por los servicios prestados. Sustituye el PIN#. Esta informacin es requerida. b. En este encasillado puede proveer otro identificador del proveedor que factura el servicio que no sea su NPI como por ejemplo: 1. OB - nmero de licencia estatal 2. G2 - nmero de identificacin del plan 3. 1G - nmero de UPIN

RECUERDE SI LA RECLAMACION NO ESTA DEBIDAMENTE CUMPLIMENTADA Y LEGIBLE SE CONSIDERAR UNA RECLAMACIN NO PROCESABLE

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Anejo I Modelo de Tarjeta Comercial MCS

1 2 3 4 5

1. 2. 3. 4. 5.

Nmero de Grupo Encasillado 11 Nmero de Contrato Encasillado 1(a) Nombre del Asegurado Principal Encasillado 4 Nombre del Dependiente (si aplica) Encasillado 2 Co-pagos / Co-aseguros Encasillado 29

Modelo Tarjeta Classicare

1 2 3 4

1. 2. 3. 4.

Nmero de Grupo Encasillado 11 Nmero de Contrato Encasillado 1(a) Nombre del Asegurado Principal Encasillado 4 Nombre del Mdico Primario
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Modelo Tarjeta Reforma

1 2 3 4

1. 2. 3. 4. 5.

Nmero de Grupo Encasillado 11 Nmero de Contrato Encasillado 1(a) Nombre del Asegurado Principal Encasillado 4 Nombre del Dependiente (si aplica) Encasillado 2 Copagos / Coaseguros Encasillado 29

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Anejo II

TABLA CON LOS LUGARES DE SERVICIO MS COMUNES APLICABLES A TODOS LOS PROVEEDORES

PLACE OF SERVICE DESCRITPION Doctors Office Home Mobile Unit Urgent Care Facility In-patient Hospital Out-patient Hospital Emergency Room Ambulatory Surgical Center Skilled Nursing Facility Nursing Facility Hospice Ambulance-Land Ambulance-Air or Water In-patient Psychiatric Facility Psychiatric Facility / Partial Hospitalization Psychiatric Residential Treatment Center Mass Immunization Center Comprehensive In-patient Rehabilitation Center End Stage Renal Disease Facility Independent Lab. Or X-Ray Facility Other Place of Service

CODES 11 12 15 20 21 22 23 24 31 32 34 41 42 51 52 56 60 61 65 81 99

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