Atualizao da Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Cardiologia Nuclear

2005

Apresentao

Atualizao da Diretriz sobre Cardiologia Nuclear

Esse documento pretende, baseando-se nas evidncias atuais, complementar e atualizar, de maneira prtica e objetiva, a normatizao dos equipamentos, tcnicas, conhecimentos e aplicaes dos procedimentos de investigao diagnstica, prognstica e de avaliao teraputica que empregam os exames em Cardiologia Nuclear. Esse documento, que no tem carter substitutivo, vem acrescentar dados importantes primeira diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Cardiologia Nuclear, publicada nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, em julho de 2002. A participao e empenho de todos os colegas representantes da SBC e da SBBMN (Sociedade Brasileira de Biologia, Medicina Nuclear e Imagem Molecular) permitiram a elaborao desta Diretriz, que, acreditamos, possa ser til a Cardiologistas, Mdicos Nucleares e Clnicos do nosso Pas. A Comisso Organizadora agradece a colaborao de todos e, particularmente, da Comisso de Redao, pela confeco deste documento. Salientam tambm que esta Diretriz representa apenas uma possvel conduta de investigao no invasiva para diagnstico, prognstico e de avaliao teraputica de vrias doenas cardiovasculares. Cada mdico e instituio necessitaro exercer o julgamento profissional no sentido de identificar a conduta ideal e individual para cada paciente.

William Azem Chalela Jos Cludio Meneghetti Editores da Atualizao da Diretriz da Cardiologia Nuclear
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REALIZAO
Sociedade Brasileira De Cardiologia Presidente: Antonio Felipe Simo (SC)

COORDENADOR DE DIRETRIZES DA SBC

Jorge Ilha Guimares (RS)

EDITORES Editor: William Azem Chalela (SP) Co-Editor: Jos Cludio Meneghetti (SP)

Apoio Tcnico
DERC & Central de Eventos da SBC Sociedade Brasileira de Biologia, Medicina Nuclear e Imagem Molecular

MEMBROS
Adelanir A. Barroso (MG) Antnio Augusto Brito Ximenes (BA) Augusto J. G. de Almeida (BA) Carlos Alberto Buchpiguel (SP) Claudinelli Alvarenga Aguilar (GO) Cristiana Altino de Almeida (PE) Cristiane Rodrigues Alessi (PR) Dalton Precoma (PR) Eduardo Cwajg (RJ) Edwaldo E. Camargo (SP) Fbio Sndoli de Brito (SP) Fernando Salis (SP) Gabriel Blacher Grossman (RS) Joo Vicente Vtola (PR) Jos Antonio Marin-Neto (SP) Jos Cludio Meneghetti (SP) Jos R. Nolasco de Arajo (AL) Luis E. Mastrocolla (SP) Mario de Seixas Rocha (BA) Mauricio Beze (DF) Mozart Cardoso Filho (BA) Myriam Solange Pereira Bueno (RJ) Romeu S. Meneghello (SP) Ronaldo de Souza Leo Lima (RJ) Omar Carneiro Filho (GO) William Azem Chalela (SP)

Comisso de Redao Coordenador: William Azem Chalela Edwaldo E. Camargo Jos Antnio Marin-Neto Jos Cludio Meneghetti

Base em evidncias
Classes I II a II b III Definio Quando existe consenso sobre a indicao Quando existe divergncia sobre a indicao, mas a maioria aprova. Quando existe divergncia sobre a indicao, com diviso de opinies. Quando existe consenso na contra-indicao ou quando no for aplicvel.

Graus de recomendao baseados no nvel de evidncia

Graus A B C D Definio Grandes ensaios clnicos aleatrios e meta-anlises. Estudos clnicos e observacionais bem desenhados. Relatos e sries de casos. Publicaes baseadas em consensos e opinies de especialistas.

NORMATIZAO DOS EQUIPAMENTOS E TCNICAS DE EXAMES PARA REALIZAO DE PROCEDIMENTOS EM CARDIOLOGIA NUCLEAR

CONTROLE DE QUALIDADE E DESEMPENHO DA INSTRUMENTAO

Equipamentos de Medicina Nuclear O instrumento padro para obteno de imagens estticas e dinmicas em Medicina Nuclear a Cmara de Cintilao de Anger, lanada comercialmente em 19641 e conhecida mundialmente como gama-cmara. Ao longo dos anos, modificaes introduzidas neste equipamento aumentaram, drasticamente, seus parmetros de desempenho campo de viso, uniformidade, sensibilidade, resoluo espacial, resoluo energtica
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-, alm de favorecer a estabilidade mecnica e eletrnica dos

sistemas, com calibraes cada vez mais automatizadas e duradouras. A melhora da qualidade dos detectores de aquisio, com cristais cada vez mais adaptados s suas funes, tem ocorrido em paralelo ao desenvolvimento de equipamentos com dois ou trs detectores, objetivando aumento da sensibilidade dos sistemas, alm de permitir o uso de colimadores cada vez mais especficos em termos energticos e de resoluo espacial do equipamento, e de diminuir o tempo de aquisio das imagens tomogrficas. O conjunto detector das cmaras de cintilao formado por colimador, cristal cintilador e tubos fotomultiplicadores, ligados ao sistema eletrnico associado, onde os resultados so registrados 1. O cristal de iodeto de sdio, ativado com partculas de tlio, recebe o feixe incidente de radiao direcionado pelo colimador, emitindo luz - cintilao do cristal proporcional energia da radiao incidente, que convertida em sinal eltrico pelas fotomultiplicadoras. Este sinal enviado, ento, ao sistema eletrnico associado, para

determinar contagens por rea e pontos luminosos, que so detectados nos eixos x e y para formao das imagens cintilogrficas. Os colimadores funcionam como filtros direcionadores da radiao incidente, de forma que a mesma chegue ortogonalmente superfcie do cristal. So construdos com materiais de blindagem ricos em chumbo que deixam orifcios de forma e dimetro definidos para cada tipo de colimador, separados por paredes (septos) que permitem orientar os feixes incidentes de radiao at o cristal detector. Colimadores de alta resoluo possuem orifcios menores e septos de maior blindagem que os de alta sensibilidade. Nestes, os orifcios so maiores, na sua maioria com septos paralelos, permitindo deteces mais amplas pelo cristal e mais contagens pelo sistema eletrnico associado, porm com menor discriminao das imagens em relao aos colimadores de alta resoluo. Colimadores com septos angulados divergentes a partir dos cristais, usados para aumentar o campo de viso dos mesmos, tm perdido sua aplicabilidade, j que os equipamentos atuais possuem grandes cristais e amplo campo de viso, que permitem colocar os rgos de interesse dos pacientes totalmente dentro da rea de deteco do equipamento. As imagens cintilogrficas detectadas pelo cristal e enviadas ao sistema eletrnico associado so digitalizadas e armazenadas em diferentes mdias, podendo ser impressas tanto em papel quanto em filme radiolgico. O desenvolvimento da informtica2 tem possibilitado melhora no processamento das imagens cintilogrficas, com programas de alta sofisticao e cada vez mais interativos com o operador, o que traz melhor qualidade das informaes e possibilita mais quantificaes. Deve-se ressaltar, entretanto, a necessidade de controle de qualidade das informaes obtidas, com o uso de bancos de dados consistentes que permitam reprodutibilidade dos resultados, evitando perda da especificidade do estudo e diminuindo a variabilidade de interpretao interobservadores. Durante muitos anos, as cmaras de cintilao captaram imagens nos eixos x e y, mantendo o detector orientado e fixo em posies definidas, no obtendo imagens enquanto se movimentava. Surge da a denominao de imagens planas: de um plano e numa posio especfica. Atualmente, as cmaras de cintilao possuem a capacidade de adquirir imagens enquanto se movimentam, armazenando esses dados na memria de seus computadores. Tais imagens, que podem ser reconstrudas aps serem processadas, permitem anlises em

diferentes planos e cortes, o que definido como tcnica tomogrfica de imagem por utilizao de ftons nicos incidentes (Single Photon Emission Computed Tomography SPECT)2. Diferentes eixos e planos podem ser estudados pela tcnica tomogrfica, destacando-se, na anlise cardaca, os eixos longitudinal ou longo e transversal ou curto. Os planos longos horizontais permitem avaliar diferentes cortes do corao entre a regio anterior e a inferior. Os planos longos verticais possibilitam anlise de cortes cardacos entre o septo interventricular e a parede lateral do ventrculo esquerdo. Os planos curtos, entre o pice e a base do corao, determinam cortes perpendiculares aos planos longitudinais para anlise do rgo. A superposio das imagens obtidas nos eixos curtos (planos transversais), com as apicais no centro e as basais cada vez mais perifricas, formam a imagem do mapa polar, mais conhecidas como diagrama bulls eye. A reconstruo desses diferentes eixos e planos permite imagens tridimensionais do corao, extremamente teis para anlise visual, mas muito influenciadas por captaes extracardacas adjacentes ao rgo, tais como a do intestino e a heptica. O controle de qualidade exige que se separe o corao dessas imagens no-cardacas, evitando-se artefatos de imagens e quantificaes errneas. O conjunto detector e o sistema eletrnico associado, trabalhando em perfeita sincronia, permitem imagens e contagens otimizadas, da os procedimentos de Controle de Qualidade serem fundamentais, tanto em relao aos tipos de testes quanto sua freqncia de realizao 3. Procedimentos gerais para o controle de qualidade Para que os equipamentos funcionem de forma adequada, nveis mnimos de Controles de Qualidade (CQ) so indispensveis, de forma a evitar que os resultados obtidos aps aquisio das imagens sejam influenciados por alteraes existentes nos equipamentos ou por interferncias ambientais3. Apesar de variar em funo do fabricante, os testes de CQ so fundamentais para detectar, tanto influncias devidas ao ambiente, quanto calibraes inadequadas dos equipamentos, alm de apontar erros em componentes especficos. Os requisitos mnimos definidos pela Comisso Nacional de Energia Nuclear (CNEN)
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em relao aos testes de Instrumentao de Medicina Nuclear definem para a

cmara de cintilao, obrigatoriamente, os testes listados na tabela 1 com suas respectivas freqncias.
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Tabela 1. Controles de qualidade determinados pela Comisso Nacional de Energia Nuclear4. Teste Uniformidade de campo Resoluo espacial (intrnseca e do sistema) Linearidade Centro de rotao Sensibilidade Resoluo energtica Freqncia Diria Semanal Semanal Mensal Semestral Semestral

Tanto as cmaras de cintilao planas quanto as tomogrficas necessitam avaliaes dirias que variam da simples inspeo direta do equipamento para verificao de cabos, colimadores e defeitos mecnicos -- at a avaliao dos fotopicos para cada radionucldeo utilizado e medida dos nveis ambientais anormais de radiao, que podem mostrar pontos hipercaptantes (quentes) nas imagens, passveis de falsear resultados na aquisio de imagens dos pacientes3. Testes dirios de uniformidade de campo, obtidos com fantomas, detectam e evitam graves deterioraes das imagens cintilogrficas antes mesmo de se tornarem visveis nas aquisies rotineiras. A uniformidade do campo deve ser verificada tanto sem uso do colimador (intrnseca) quanto com a utilizao do mesmo (extrnseca ou do sistema) 5. Ajustes e calibraes imprprias tambm podem interferir no desempenho dos equipamentos, principalmente na resoluo dos mesmos, distorcendo imagens e criando artefatos. Outro fator com grande influncia na qualidade das imagens a calibrao energtica do sistema, com a necessidade de definio das janelas apropriadas de energia para cada radionucldeo utilizado, que correspondem a um ou mais picos de energia do radionucldeo em uso e afetam tanto a uniformidade quanto a resoluo dos

equipamentos, mas que podem deixar de ser identificados na avaliao exclusiva de uniformidade 3.

Procedimentos para controle de qualidade nos equipamentos com aquisio por tcnica tomogrfica (SPECT) As cmaras de cintilao SPECT so mais sensveis s variaes de calibrao, pois, alm de terem suas imagens influenciadas pela unidade de aquisio dos equipamentos, tambm so diretamente afetadas pelo processo de reconstruo das imagens e pelo movimento do equipamento durante a obteno das mesmas. possvel que uma cmara de cintilao que funcione muito bem como instrumento plano possa produzir artefatos nas imagens SPECT 6, da a necessidade de testes especficos para esses sistemas, como o Centro de Rotao, a Avaliao dos Filtros de Retroprojeo (na qualidade das imagens adquiridas) e os Mapas de Correo Energtica.

Correo da uniformidade de campo com fantomas de alta contagem

Um dos mais freqentes e mais graves artefatos de reconstruo o do anel concntrico conhecido como bulls-eye, com variaes na sensibilidade regional das imagens projetadas3, causadas por defeitos da linearidade espacial e da resposta energtica, alm de defeitos nos septos dos colimadores, exigindo avaliao da uniformidade de campo do sistema com e sem colimadores acoplados. A comparao entre os testes de uniformidade durante e aps a aquisio deve ser feita em procedimentos com alta taxa de contagem, admitindo-se at 1% de variao entre as duas aquisies
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. Os diversos colimadores usados para SPECT devem ser avaliados

individualmente. Dois tipos de fantomas podem ser usados para avaliao e correo da uniformidade de campo, os de cobalto-57 (slidos, leves e com meia-vida longa) e os de tecncio-99m (baratos, perenes e lquidos, que inclusive podem ser preenchidos com diferentes radionucldeos)7,8. Uma das maneiras para a reduo de artefatos de uniformidade a utilizao de rbitas elpticas, que diminuem os artefatos do anel central em at 20 vezes, aumentando ainda a resoluo espacial das reconstrues, pela maior proximidade entre o paciente e o detector5. A presena de mltiplos detectores diminui a influncia das alteraes de

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uniformidade de campo, pois os defeitos eventuais de cada detector seriam atenuados por estarem em locais distintos das imagens obtidas pelo equipamento. Tabelas de correo energtica- Existe uma relao entre a energia do fotopico e a linearidade de resposta do cristal do detector de cintilao, que deve ser observada para se obter a melhor uniformidade de campo. Muitas cmaras de cintilao atuais j possuem programas para correo automtica das variaes energticas e da linearidade do cristal, que devem ser utilizados, dependendo da estabilidade de sistema3. Se no existirem esses recursos, por sua vez, essa correlao deve ser otimizada nas manutenes peridicas dos equipamentos. Centro de rotao - O eixo de rotao mecnica do equipamento deve coincidir com o eixo fsico, ou seja, aquele que o programa de processamento assume para reconstruo de imagens, evitando distores nos cortes tomogrficos, presena de artefatos e perda de resoluo espacial das imagens9. O peso dos colimadores, os raios de rotao dos detectores e o prprio movimento de giro dos mesmos podem influenciar a qualidade das imagens. Anlises peridicas do alinhamento do sistema so necessrias para compensar eventuais defeitos do piso3, que podem ocorrer e que devem ser corrigidos. O teste para anlise do Centro de Rotao dos Equipamentos SPECT indispensvel para o bom desempenho destes equipamentos. Referncias Bibliografias 1. Graham LS, Levin GS, Muehllehner. Anger Scintillation Camera. In: Sandler MP, Coleman RE, Patton JA, Wackers FJT, Gottschalk A. Diagnostic Nuclear Medicine. 4 ed. Lippincott: Williams & Wilkins. 2003. P.31-42. 2. Patton JA, Budinger TF. Single Photon Emission Computed Tomography. In: Sandler MP, Coleman RE, Patton JA, Wackers FJT, Gottschalk A. Diagnostic Nuclear Medicine. 4 ed. Lippincott: Williams & Wilkins. 2003: 43-59. 3. Australian and New Zealand Society of Nuclear Medicine ANZSNM Standards for Accreditation of Nuclear Medicine Practices Minimum Quality Control Requirements for Nuclear Medicine Equipment version 5.7 November 1999:1-20. 4. Comisso Nacional de Energia Nuclear CNEN NN 3.05 Requisitos de Radioproteo e Segurana para Servios de Medicina Nuclear D.O.U. 19/ 04/1996.

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5. Groch, WG, Erwin WD. Single-Photon Emission Computed Tomography in the Year 2001: Instrumentation and Quality Control. J Nucl Med Tech 2001; 29: 9-15. 6. Murphy PH. Acceptance testing and quality control of gamma cameras, including SPECT. J Nucl Med 1987; 28: 1221-27. 7. Rogers WL, Clinthorne NH, Harkness BA, et al. Field-flood requirements for emission computed tomography with anger camera. J Nucl Med 1982; 23:162-68. 8. Oppenheim BW, Appledorn CR. Uniformity correction for SPECT using a mapped Cobalt-57 sheet source. J Nucl Med 1985; 26:409-15. 9. Prowsner RA, Prowsner ER. Quality Control. In: Essentials of Nuclear Medicine Physics. Malden MA: Blackwell Science; 1998. p.148-163.

PROTOCOLOS DE ESTRESSE Adio de exerccio s provas de estmulo farmacolgico - A associao de exerccio dinmico em baixa carga de trabalho total, como caminhar em esteira rolante at o mximo de dois estgios do protocolo de Bruce, tem evidenciado a reduo da atividade subdiafragmtica (heptica) e melhora na relao da radioatividade rgo-alvo/ vsceras (background), com conseqente melhora da qualidade das imagens1,2. Da mesma forma, observa-se diminuio da ocorrncia e intensidade dos efeitos colaterais decorrentes da infuso de dipiridamol ou adenosina, bem como da incidncia de bloqueios atrioventriculares1,2.

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Novos Frmacos3 - A utilizao de antagonistas especficos dos receptores A1 (de denominao N-0861) promissora para a reduo de efeitos adversos sem comprometer a eficcia da adenosina em relao vasodilatao coronariana. Da mesma maneira, agonistas seletivos dos receptores A2 (GGS-21680, MRE-0470, CVT-3146, ATL193, ATL-146e), ainda sob estudo, tm evidenciado hiperemia coronariana adequada e menor intensidade de efeitos sistmicos, especialmente dor torcica e bloqueio atrioventricular. Adicionalmente, se efetivamente no produzirem broncoespamo como esperado, podero ter sua aplicao ampliada de modo importante. Udelson et al.4, comparando o estresse farmacolgico com binodenoson (agonista A2) e com adenosina, verificaram capacidade similar de demonstrao da gravidade e extenso da isquemia e da relao dose-dependente dos efeitos adversos. Arbutamina - A arbutamina uma catecolamina sinttica desenvolvida para ser usada como agente estressante farmacolgico que, recentemente, teve sua utilizao, na cintilografia de perfuso miocrdica e na ecocardiografia, aprovada pelo FDA. Este frmaco um agonista misto5 beta-1 e beta-2, com uma moderada afinidade por receptores alfa-1. A arbutamina possui uma resposta cronotrpica semelhante da dobutamina, porm com menor efeito vasodilatador perifrico. utilizada em um sistema computadorizado de infuso contnua, que monitora, constantemente, a resposta da freqncia cardaca durante a administrao venosa do frmaco. O conjunto consiste em um computador, um monitor de canal nico de ECG, um monitor de PA no invasiva e um acesso venoso. O mdico seleciona o incremento apropriado da freqncia cardaca para cada paciente. O sistema calcula a dose e regula o fluxo de administrao para que a freqncia cardaca preconizada seja atingida5. Os efeitos adversos mais freqentes so: tremores (22%), tontura (11%), cefalia (11%), parestesia (7%), arritmias (6%) e hipotenso (4%)6. Referncias Bibliografias 1. Elliot MD, Holly TA, Cook C et al. The impact of an abbreviated adenosine incorporating adjunctive treadmill exercise on side effects and image quality in patients undergoing stress myocardial perfusion imaging. J Nucl Cardiol 2000; 7: 584-89. 2. Vtola JV, Brambatti JC, Caligaris F et al. Exercise supplementation to dipyridamole prevents hypotension, improves electrocardiogram sensitivity and increases heart-toliver ratio on Tc-99m Sestamibi imaging. J Nucl Cardiol 2001; 8:652-59.

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3. Udelson JE, Heller GV, Wackers FJ et al. Randomized controlled dose-ranging study of the selective adenosine A2A receptor agonist binodenoson for pharmacological stress as an adjunct to myocardial perfusion imaging. Circulation 2004;109: 457-64. 4. Hendel RC. New developments in pharmacologic stress myocardial perfusion imaging. 7th Annual Symposium and Scientific Session. ASNC. Syllabus 2002; 47-50. 5. Marwick TH. Arbutamine stress testing with closed loop drug delivery: toward the ideal or just another pharmacologic stress technique? J Am Coll Cardiol 1995; 26: 1176-79. 6. Raza J A, Reeves WC, Movahed A. Pharmacological stress agents for evaluation of ischemic heart disease. Inter J Cardiol 2001; 8:157-67. 7. Cohen JL, Chan KL, Jaarsma W et al., Arbutamine echocardiography: efficacy and safety of a new pharmacologic stress agent to induce myocardial ischemia and detect coronary artery disease. The International Arbutamine Study Group. J Am Coll Cardiol 1995; 26: pp. 1168-1175.

RADIOTRAADORES Tecncio-99m - O tecncio-99m , sem dvida, o radioistopo que rene as melhores caractersticas fsicas para a obteno de imagens em cmaras Anger (cmaras de cintilao). Pode estar prontamente disponvel, de forma conveniente, atravs de um gerador de molibdnio-99 a um custo reduzido, tem meia-vida fsica de apenas 6 horas, e a emisso energtica predominante no seu processo de decaimento de 140 keV (88%). Eludo do gerador sob a forma de pertecnetato-99mTc, a sua utilizao direta restringe-se aos estudos de primeira passagem, uma vez que, administrado por via venosa, rapidamente se difunde atravs das membranas capilares para o espao intersticial. Entretanto, o pertecnetato-99mTc pode ser utilizado para marcar uma grande variedade de molculas com o objetivo de obter imagens das mais diversas estruturas ou rgos, o que lhe confere um papel de destaque na medicina nuclear. Especificamente em cardiologia, sempre houve grande interesse no desenvolvimento de agentes marcados com tecncio99m para o estudo da perfuso miocrdica.

Sestamibi, Hexamibi ou MIBI - Desenvolvido em 1982, este ction lipoflico do grupo das isonitrilas o agente marcado com tecncio-99m, mais amplamente utilizado nos estudos de perfuso miocrdica. Uma vez administrado por via venosa, o sestamibi-99mTc

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captado pelo micito em processo de difuso passiva dependente do potencial eltrico transmembrana, concentrando-se predominantemente nas mitocndrias. A taxa de extrao miocrdica do sestamibi-99mTc de 55/60% na primeira passagem pelo rgo, contra 85% do tlio-201, sendo que sua extrao no aumenta linearmente com o aumento do fluxo coronariano, ocorrendo um plat quando esse fluxo atinge entre 2 a 2,5 ml.g.min-1 (fenmeno do roll off). Em condies normais, a captao pulmonar mnima, no interferindo na imagem. Apresenta pequena redistribuio, com washout de 27% nas reas normais e 16% nas reas isqumicas. excretado pelo sistema hepatobiliar e, por esta razo, a concentrao heptica alta logo aps a sua administrao.

Tetrofosmin - Embora pertencente a um outro grupo de frmacos, o das difosfinas, o tetrofosmin tambm um ction lipoflico que, quando marcado com tecncio-99m, apresenta caractersticas farmacocinticas semelhantes ao sestamibi-99mTc, exceto pela excreo mais rpida atravs do sistema hepatobiliar, o que permite que sejam obtidas imagens mais precocemente (15 a 30 minutos aps a sua administrao contra 30 a 60 minutos do sestamibi-99mTc). Uma outra diferena e, provavelmente, uma vantagem em relao ao sestamibi-99mTc que o processo de marcao do tetrofosmin pelo tecncio99m dispensa aquecimento.

Teboroxima - A teboroxima um composto lipoflico neutro, derivado do cido bornico, tambm utilizado em estudos da perfuso miocrdica, uma vez marcado com tecncio99m. O mecanismo envolvido na sua captao pelo micito no conhecido, mas apresenta taxa de extrao miocrdica superior aos demais agentes marcados com tecncio-99m e uma correlao entre extrao e fluxo coronariano melhor at mesmo que o tlio-201. Entretanto, a sua maior limitao o washout miocrdico extremamente rpido, com meia-vida efetiva de 5,2 minutos. de cmaras de cintilao com detector nico. Tlio-201 - Produzido em cclotron, o tlio-201 tem meia-vida fsica de 73 horas, emitindo em seu processo de decaimento, predominantemente, radiao X na faixa energtica de 69 a 83 keV, alm de uma quantidade menor de radiao gama com 166 keV e 135 keV. Como um traador de fluxo, uma vez injetado por via venosa, o tlio-201 distribui-se por quase todos os tecidos do corpo ( exceo do crebro, devido sua incapacidade de Isto torna obrigatria a aquisio das imagens em tempo muito curto logo aps a sua administrao, inviabilizando a utilizao

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transpor a barreira hemato-enceflica), proporcionalmente ao fluxo sangneo regional, acumulando-se principalmente no miocrdio, rins, fgado, intestinos e musculatura esqueltica. Ao ser administrado a um indivduo em repouso, a captao miocrdica do tlio-201 rpida, com cerca de 85% da extrao ocorrendo na primeira passagem. Essa captao utiliza mecanismos de transporte ativo com utilizao de energia pela bomba de sdio-potssio e difuso passiva dependente do gradiente do potencial eltrico transmembrana. Quando comparado aos agentes marcados com tecncio-99m, a extrao miocrdica do tlio-201 correlaciona-se de forma mais linear com o aumento do fluxo coronariano, mantendo-se assim at que esse fluxo alcance duas vezes e meia o valor basal. Uma caracterstica marcante do tlio-201 a sua capacidade de redistribuio, tambm denominada de fenmeno da redistribuio. Essa propriedade torna possvel avaliar as alteraes de fluxo induzidas pelo estresse (fsico ou farmacolgico), com imagens obtidas imediatamente aps a administrao do agente nesta etapa, e compar-las s imagens obtidas algumas horas depois (em mdia 4 horas). Em conseqncia da redistribuio ocorrida durante esse perodo de repouso, as reas hipoperfundidas durante a etapa do estresse tendero normalizao em relao s reas normoperfundidas, uma vez que em condies de repouso as alteraes do fluxo coronariano tendem a ser menores que sob estresse. Essa transitoriedade do defeito de perfuso observado no estresse em relao ao repouso em geral interpretada como indicativa de isquemia, enquanto que a persistncia da hipocaptao em um determinado segmento pode traduzir fibrose ou miocrdio hibernante ou atordoado. Diante de tais possibilidades, muitas vezes faz-se necessria uma dose adicional do radiotraador ou reinjeo, habitualmente logo aps as imagens de redistribuio, para a caracterizao de miocrdio vivel. Tradicionalmente utilizado em estudos de perfuso miocrdica, tem sido recentemente menos empregado em conseqncia do seu perfil energtico menos favorvel e da meia-vida fsica longa que limita a dose utilizada, com vantagens para os agentes marcados com tecncio-99m. No entanto, ainda empregado na cardiopatia isqumica em funo da grande experincia acumulada, sendo, em alguns centros, o agente de escolha.

Metaiodobenzilguanidina (MIBG) - A metaiodobenzilguanidina um anlogo da norepinefrina, com a qual compete no processo de captao, acmulo e liberao nas terminaes nervosas adrenrgicas. Entretanto, a MIBG no metabolizada pela catecol-o-metiltransferase e pela monoamino-oxidase, o que permite que, uma vez

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marcada com iodo-131 ou com iodo-123, possa ser utilizada na avaliao no invasiva da atividade adrenrgica do sistema cardiovascular, oferecendo informaes de valor prognstico. Pode ser utilizada tambm na investigao do feocromocitoma. O iodo-123 possui propriedades mais favorveis, como a meia-vida fsica de 13,3 horas e a predominncia de emisso de energia de 159 keV (86%), mas a sua produo feita em cclotron o que implica maior custo. O iodo-131 tem meia-vida fsica mais longa (8 dias) e a principal emisso energtica de 364 keV (83%), mas produzido a um custo menor, atravs de reator.

Glio-67- O glio-67 utilizado em medicina nuclear para a deteco de processos neoplsicos ou inflamatrios, sendo esta ltima a principal aplicao em cardiologia, para confirmao de suspeita de miocardite ou para deteco de rejeio aps transplante cardaco. Trata-se de um radioistopo com meia-vida fsica de 78 horas que emite radiao gama de mltiplas energias, das quais as principais so 93 (40%),184 (24%) e 296 keV (22%).

Fluordesoxiglicose-18F (FDG-18F) - A identificao de viabilidade em reas de miocrdio disfuncionante reveste-se de grande importncia pelo potencial de recuperao funcional em resposta a procedimentos de revascularizao e melhora do prognstico. A FDG-18F uma molcula anloga da glicose, marcada com flor-18, um emissor de psitrons com meia-vida fsica de 110 minutos. Tem como principal aplicao na cardiologia a pesquisa de viabilidade miocrdica. A FDG-18F, aps atravessar a membrana do cardiomicito, sofre processo de fosforilao transformando-se em FDG-18F-6-fosfato. Entretanto, de forma diferente da glicose, esse anlogo no sofre a subseqente defosforilao e, por ser impermevel membrana celular, fica virtualmente retida no miocrdio. As imagens de FDG-18F podem ser obtidas utilizando-se cmaras de cintilao (SPECT), especialmente adaptadas para a realizao de estudos com emissores de psitrons. Essa adaptao pode consistir em dotar a cmara de um sistema de coincidncia (cmaras hbridas) ou equip-las com colimadores adequados energia caracterstica dos psitrons emitidos pelo flor-18 de 511 keV. O ideal, entretanto, utilizar-se cmaras PET dedicadas. O racional da utilizao da FDG-18F baseia-se no fato de que o miocrdio acentuadamente isqumico utiliza predominantemente a glicose como substrato energtico. Classicamente, na pesquisa de viabilidade miocrdica, as imagens

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obtidas aps a administrao de FDG-18F, que, portanto, refletem a presena de atividade metablica miocrdica, so comparadas com imagens obtidas utilizando-se marcadores perfusionais, sejam eles emissores de psitrons ou de fton nico. pode-se obter uma das seguintes combinaes: 1. perfuso normal e captao normal da FDG-18F; 2. perfuso reduzida e captao da FDG-18F normal ou aumentada (mismatch); 3. perfuso reduzida e captao de FDG-18F reduzida. Os dois primeiros padres so caractersticos de reas de miocrdio vivel e com possibilidade de melhora funcional. A terceira combinao reflete ausncia de viabilidade miocrdica e disfuno persistente ou irreversvel. Como resultado,

CINTILOGRAFIA MIOCRDICA PARA PESQUISA DE INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO (IAM) Em algumas situaes especiais, o diagnstico do IAM pode ser dificultado pela presena de alteraes prvias no ECG (BRE, por exemplo) e/ou ocorrncia recente de manipulao externa ou interna do corao (ressuscitao cardiorrespiratria / cirurgia cardaca). Nessas ocasies, a imagem com pirofosfato-99mTc pode ser til. Como durante o processo evolutivo do IAM ocorre grande influxo de clcio para o espao intracelular, a concentrao do 99mTc-pirofosfato no miocrdio acompanha esta elevao intracelular, a concentrao do pirofosfato-99mTc no miocrdio acompanha esta elevao do clcio, apresentando um pico mximo de captao cerca de 48-72 horas aps o evento agudo. Alm do uso no diagnstico da necrose miocrdica que ocorre no IAM, o pirofosfato-99mTc ocasionalmente utilizado na deteco da amiloidose cardaca e alguns trabalhos mostram a sua captao em msculo inflamado, como ocorre na miocardite. A antimiosina monoclonal murnica, marcada com ndio-111 (antimiosina-111In), liga-se seletivamente aos micitos irreversivelmente lesados, podendo ser utilizada para a deteco da necrose, mas apresentando limitaes para sua utilizao, no s relacionadas pouca disponibilidade, mas tambm necessidade de aguardar-se de 24 a 48 horas para a obteno de imagens com qualidade adequada. O glucarato-99mTc um anlogo da glicose, que se acumula rapidamente na rea do infarto recente, podendo-se obter suas imagens 30 minutos aps a injeo. A positividade do exame tempo-dependente, no estando presente aps 9 horas do incio da dor precordial. Este agente ainda no est disponvel comercialmente.
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Referncias Bibliogrficas 1. De Puey Eg, Port S, Wackers FJT et al. Nonperfusion applications in nuclear cardiology: report of a task force of the American Society of Nuclear Cardiology. J Nucl Cardiol 1998; 5: 218-31. 2. Gertz MA, Brown ML, Hauser MF, Kyle RA. Utility of technetium Tc 99m pyrophosphate bone scanning in cardiac amyloidosis. Arch Intern Med 1987; 147:1039-44.

CINTILOGRAFIA MIOCRDICA PARA A PESQUISA DE INFLAMAO MIOCRDICA A presena de inflamao miocrdica pode ser detectada por radiotraadores que so captados no miocrdio. Os mais utilizados so o pirofosfato-99mTc, o citrato de glio67 e anticorpos antimiosina marcados com tecncio-99m ou com ndio-111. Aspectos tcnicos - A cintilografia com pirofosfato-99mTc realizada 1 hora aps a dose de 10 a 15 mCi do material, com o paciente posicionado em decbito dorsal e a aquisio nas projees anterior do trax, oblqua anterior esquerda (OAE) a 45 e 60 e perfil esquerdo para imagens planas. A cmara de cintilao deve ser calibrada para o fotopico de 140 keV e janela de 15% com aquisio de 1 milho de contagens. A cintilografia com glio-67 realizada 48 a 72 horas aps a dose venosa de 3 a 5 mCi, em decbito dorsal nas projees anterior do trax, 45 e perfil esquerdo. Pode-se ainda adquirir imagens pela tcnica tomogrfica. No estudo normal, no h captao cardaca e, nos anormais, a intensidade da captao miocrdica comparada captao ssea adjacente (menor, igual ou maior). Diagnstico - O pirofosfato-99mTc (PYP-99mTc) um marcador de necrose e, portanto, depende da exposio da miosina para causar captao cardaca. Entretanto, vrios so os trabalhos que mostram a captao de PYP-99mTc em msculo inflamado, como ocorre na miocardite. O citrato de glio-67, quando injetado na circulao, liga-se aos stios livres de ferro da transferrina e carreado para as reas inflamadas, transudando para o interstcio atravs do aumento da permeabilidade capilar. Existem outros mecanismos de captao, porm de menor importncia. O valor preditivo negativo de 83 a 98% e sensibilidade da ordem de 83%. Anticorpos monoclonais antimiosina marcados com tecncio-99m ou ndio-111 fixam-se miosina exposta devido agresso tissular. Apesar da esperada especificidade, ocorre tambm em processos inflamatrios sem necrose. O valor preditivo negativo de 92%, mas a especificidade da ordem de 53%.

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Referncias Bibliogrficas 1. Khl U, Lauer B, Souvatzoglu M, Vosberg H, Schultheiss HP. Antimyosin scintigraphy and immunohistologic analysis of endomyocardial biopsy in patients with clinical suspected myocarditis - evidence of myocardial cell damage and inflammation in the absence of histologic signs of myocarditis. J Am Coll Cardiol, 1998; 32: 1371-76 2. 3. 4. Kawai C. From myocarditis to cardiomyopathy: mechanisms of inflammation and cell death. Circulation 1999; 99: 1091-1100. Martin AB, Webber S, Fricker FJ et al. Acute myocarditis. Rapid diagnosis by PCR in children. Circulation 1994; 90:330-9. Hufnagel G, Pankuweit S, Richter A, Schonian U, Maisch B. The European study of epidemiology and treatment of cardiac inflammatory diseases (ESETCID). First epidemiological results. Herz 2000; 25: 279-85. 5. 6. 7. 8. 9. Baccara F, Blanchard-Lemoine B, Sarda L et al. Diagnostic strategy in acute myocarditis. Arch Mal Coeur Vaiss 1998; 91: 1151-8. Schutz A, Breuer M, Kemkes BM. Antimyosin antibodies in cardiac rejection. Ann Thorac Surg 1997; 63: 578-81. Jolles PR, Tatum JL. SLE myocarditis. Detection by Ga-67 citrate scintigraphy. Clin Nucl Med 1996; 21: 284-6. Alexander C, Oberhausen E. Myocardial scintigraphy. Semin Nucl Med 1995; 25: 195-201. Soares J Jr, Snitcowski R, Assis RVCX et al. Gallium-67 scintigraphy in the diagnosis and follow-up of rheumatic carditis. World J Nucl Med 2002; 138-139.

CINTILOGRAFIA MIOCRDICA PARA ESTUDO DA INERVAO SIMPTICA As inervaes simptica e parassimptica do corao regulam a funo miocrdica, freqncia cardaca e fluxo sangneo miocrdico em indivduos normais e portadores de doena cardaca. Entre essas, se destacam as sndromes isqumicas, insuficincia cardaca, morte sbita e diabetes. A meta-iodo-benzil-guanidina (MIBG) um anlogo da guanetidina, um falso neurotransmissor, que captado pelos neurnios adrengicos semelhana da norepinefrina (figura 1), mas que no participa do metabolismo intracelular. A sua localizao no msculo cardaco dependente dos mecanismos de recaptao da norepinefrina, com entrada do agente nas vesculas de estocagem nas

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terminaes nervosas pr-sinpticas e nas clulas da medula adrenal. O que refora essa teoria a reduo da captao quando se administra previamente a reserpina, desmetilimipramina ou antidepressivos tricclicos. Bloqueadores alfa e beta no interferem com sua captao. A captao da MIBG pelo msculo cardaco se faz por um mecanismo neuronal de alta afinidade (uptake-1 ou reuptake) e no neuronal de baixa atividade (uptake-2). O fato de o efluxo da MIBG do compartimento no neuronal ser rpido em relao ao neuronal, facilita a avaliao da distribuio autonmica cardaca. A MIBG no metabolizada pela monoamino-oxidase (MAO) nem pela catecol-orto-metil-transferase (COMT). Sua captao maior nas reas de inervao normal e menor nas reas de denervao anatmica ou funcional. Por apresentar as caractersticas descritas, a MIBG vem sendo utilizada na avaliao in vivo do papel do sistema nervoso simptico cardaco em condies fisiolgicas e fisiopatolgicas. Tais imagens representam a densidade dos receptores e o tnus simptico. A MIBG pode ser marcada com iodo-123 ou iodo-131. Quando marcada com iodo131 (radioistopo beta e gama emissor de mdia energia, meia-vida fsica de 8 dias), a dose administrada deve ser baixa para no expor o paciente dosimetria alta. O paciente deve receber iodo frio, na forma de iodeto, para bloquear a tireide. As imagens planas podem ser semiquantificadas, usando pulmo ou mediastino como referncia. Quando marcada com iodo-123 (emissor gama puro de baixa energia, meia-vida fsica de 13 horas), as doses podem ser maiores. Bloqueia-se tambm a tireide, e as cintilografias so obtidas na forma plana ou tomogrfica (figura 2) com o objetivo de ver a biodistribuio cardaca e, se necessrio, tambm quantificar de forma relativa. Tcnica - Para a realizao de imagens com a MIBG, necessrio que o paciente se submeta a um preparo prvio, que consiste em suspenso dos frmacos que interferem com a captao: reserpina e guanetidina (depleo de grnulos); fenilefrina, pseudoefedrina, fenilpropanolamina (agonistas); antipsicticos; antidepressivos tricclicos; bloqueadores dos canais de clcio (exceto di-hidropiridnicos); e betabloqueadores. necessrio tambm, o bloqueio para proteo da tireide com iodeto ou lugol, pois a MIBG marcada com iodo radioativo, sendo mais freqente com o iodo-123. As imagens planas podem ser realizadas utilizando-se uma dose de 37 a 100 MBq (1mCi = 37MBq) de MIBG marcada com iodo-123 ou iodo-131. Adquirem-se pelo menos 1.000.000 de contagens nas projees anterior e oblqua anterior esquerda a 45 do trax, 20 minutos (imagens precoces) e 2-4 horas (imagens tardias) aps a administrao do radiofrmaco.

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Pode-se calcular a relao corao-mediastino (normal: menos que 1,8) e a taxa de clareamento (normal: menor que 10%). As imagens tomogrficas tambm podem ser adquiridas nos tempos precoce e tardio. Faz-se a reconstruo das imagens em 3 planos: eixo curto, eixo longo horizontal e longo vertical. Verifica-se a taxa de clareamento (por parede miocrdica), os mapas polares (o que permite comparao com grupo normal), ou pode-se comparar a intensidade de contagens nas paredes do ventrculo esquerdo com a sua cavidade. Aplicaes Clnicas Doena cardaca isqumica - As fibras simpticas esto distribudas da base at o pice do corao e penetram do epicrdio para o endocrdio paralelo aos vasos coronarianos. As fibras parassimpticas so em muito menor nmero e penetram do endocrdio para a superfcie do epicrdio. Quando h infarto sem onda Q, a denervao corresponde zona do infarto, enquanto que, nos eventos com onda Q, a rea denervada maior que a do infarto. A denervao ocorre por necrose das fibras, mas essas tambm se alteram temporariamente pela isquemia. Na isquemia miocrdica com recuperao da perfuso, pode-se verificar denervao transitria. Isso demonstra que os micitos so menos sensveis isquemia do que as fibras nervosas. Outro fato importante que a rea denervada hipersensvel a catecolaminas, sendo uma das justificativas do aumento de arritmias nos eventos agudos. Diabete mellitus - Quando h diabete mellitus com neuropatia autonmica, aumentam as taxas de morbidade e mortalidade. Os principais efeitos so hipotenso postural, taquicardia de repouso, alterao na regulao do fluxo sangneo miocrdico, disfuno ventricular e isquemia silenciosa. Pacientes com neuropatia autonmica diabtica apresentam maiores alteraes na cintilografia com MIBG mesmo na ausncia de arteriosclerose coronariana. Por outro lado, melhora no controle da glicemia resulta em restaurao da inervao simptica observada por imagens com MIBG. Isquemia silenciosa mais comum em pacientes diabticos e est associada com morte sbita. Tem sido postulado que pacientes com diabetes sofrem interrupo dos sensores aferentes e eferentes das fibras cardacas nervosas, o que pode levar perda da percepo da dor. No foram demonstradas diferenas entre cintilografia de perfuso miocrdica e de MIBG em pacientes com diabetes com ou sem isquemia silenciosa. Insuficincia cardaca congestiva e cardiomiopatia - Pacientes com insuficincia cardaca congestiva (ICC) tm evidncias de aumento da ativao do sistema nervoso simptico manifestado pelo elevado nvel de norepinefrina circulante, com sinais de

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alterao da funo cardaca simptica. Uma das formas de medir a funo nervosa simptica do corao avaliar a capacidade dos nervos terminais em captar catecolaminas pelo transportador uptake-1. Essa avaliao pode ser feita de forma no invasiva com MIBG medindo a relao da captao cardaca com a captao do mediastino (C/M). Essa relao declina com a progresso da ICC. Por isso, quanto maior a reduo, pior o prognstico. Alm disso, essas anormalidades se correlacionam com a FEVE, classe funcional (NYHA) e alteraes histopatolgicas. A cintilografia cardaca com MIBG na ICC mostra alteraes difusas, diferentemente da doena isqumica. O grau de anormalidade da relao C/M mostrou ser preditor independente de mortalidade e melhor do que a frao de ejeo ventricular esquerda, volumes ventriculares e da classe funcional. Na doena de Chagas, h alterao da inervao simptica que pode ser observada pela cintilografia com MIBG. Partes de pacientes na forma indeterminada mostram hipocaptao inferior e apical. Quando estudados simultaneamente com a perfuso miocrdica, foram observados defeitos de inervao maiores que os de perfuso, sugerindo que a denervao precede a fibrose nessa doena, como mostra a figura 2. A terapia de ICC com betabloqueadores melhora as taxas de morbidade e mortalidade. Durante a terapia, pode ser observada, pela cintilografia com MIBG, a melhora progressiva do ndice C/M. A cintilografia com MIBG mostra melhora na concentrao do marcador antes mesmo da resposta da FEVE, com valor prognstico adicional daqueles que iro responder ao tratamento. Na ICC causada por ao txica de quimioterpicos como a famlia da antraciclina, a alterao da funo adrenrgica medida pela MIBG precede a queda da FEVE, mostrando ser instrumento sensvel para monitorar cardiotoxidade. Transplante Cardaco- Todos os pacientes submetidos a transplante cardaco apresentam denervao miocrdica que persiste por tempo varivel aps a cirurgia, habitualmente at 12 meses, podendo ser demonstrada pela MIBG. O processo de reinervao parece comear na parede ntero-lateral do VE. Nessa fase, alguns pacientes voltam a apresentar angina e modificaes na variabilidade de freqncia cardaca. Outro marcador de inervao, a 11-hidroxi-efedrina, tambm mostra maior captao da regio irrigada pela artria descendente anterior. Esses estudos confirmam o importante papel na integridade da regulao do fluxo sangneo miocrdico. Concluses

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A anlise do sistema nervoso simptico com MIBG parece ser til na avaliao da ICC, da morte sbita, arritmias, cardiopatia isqumica, diabetes mellitus e no transplante cardaco. Tambm pode ser importante na avaliao de resultados teraputicos. Este mtodo tem sido utilizado, predominantemente, em pequenos estudos e em pesquisas clnicas, com resultados promissores, particularmente em pacientes com ICC. No entanto, so necessrios mais dados obtidos atravs de estudos multicntricos randomizados, para a confirmao do valor diagnstico e prognstico da cintilografia com MIBG para a avaliao do sistema nervoso autonmico cardaco. Referncias bibliogrficas 1. Sisson JC, Shapiro B, Meyers L et al. Metaiodobenzylguanidine to map scintigraphically the adrenergic nervous system in man. J Nucl Med 1987; 28:1625-36. 2. Kline RC, Swanson DP, Wieland DM et al. Myocardial imaging in man with I-123 metaiodobenzyilguanidine. J Nucl Med 1981; 22:129-32. 3. Patel A, Iskandrian AE. MIBG imaging. J Nucl Med 2002;1:75-94. 4. Langer A, Freeman MR, Josse RG et al. Metaiodobenzylguanidine imaging in diabetes mellitus: assessment of cardiac sympathetic denervation and its relation to autonomic dysfunction and silent myocardial ischemia. J Am Coll Cardiol 1995; 25:610-8. 5. Zipes DP. Influence of myocardial ischemia and infarction on autonomic innervation of heart. Circulation 1998; 78:1008-19. 6. Lotze U, Kober A, Kaepplinger S et al. Cardiac sympathetic activity as measured by myocardial 123-I-metaiodobenzyilguanidine uptake and heart rate variability in idiophatic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1999; 83:1548-57. 7. Giorgi MCP, Hironaka FH, Ianni B et al. Myocardial perfusion and sympathetic system in Chagas heart disease: preliminary data. J Nucl Cardiol 1995; 2: S25.

CORREO DE ATENUAO PARA SISTEMAS SPECT E PET As imagens obtidas na cintilografia so formadas por ftons que atravessam os diferentes tecidos do corpo humano e alcanam o detector. A probabilidade de este fenmeno ocorrer se reduz com o aumento da probabilidade de interao destes ftons com o tecido. medida que a nossa populao est ficando mais obesa, a apreciao deste fenmeno tem uma grande significncia clnica. As principais interaes que contribuem para a degradao da imagem em cintilografia e conseqente atenuao so os efeitos fotoeltricos e o espalhamento Compton1 (figura 3). A frao de ftons atenuada dada

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pelo coeficiente de atenuao linear (), definido pelo nmero de ftons que sofrem interao por unidade de comprimento (espessura do atenuador). O coeficiente de atenuao () dependente da energia da radiao, da densidade do tecido (nmero de eltrons por grama) e, para o efeito fotoeltrico, do nmero atmico. Exemplificando: para ftons com energia de 511 keV os valores de para tecidos moles (densidade prxima da gua), osso e pulmo so respectivamente: 0,095/cm, 0,12/cm e 0,03/cm; para ftons com energia de 140 keV o coeficiente de atenuao na gua de 0,15/cm, superior quela dos ftons de 511 keV (0,095/cm). Matematicamente, a frao de ftons que ser transmitida (FT) atravs de um atenuador segue a equao FT = e
-.x

, onde a soma

dos coeficientes de atenuao de cada tecido e x a espessura do atenuador.2 No trax a atenuao no se faz de modo uniforme devido aos diferentes tipos de tecidos e grande variabilidade individual. Desta forma, torna-se necessrio o conhecimento dos coeficientes de atenuao e das diferentes densidades de tecidos de cada paciente, podendo-se criar um mapa de atenuao a partir de uma fonte externa que irradia o paciente e cria projees de transmisso da anatomia individual3. Algoritmos utilizam estas informaes na reconstruo das projees de emisso, obtendo-se imagens corrigidas para a atenuao. Com a rpida evoluo dos computadores, vrios sistemas de correo de atenuao foram desenvolvidos, motivados pelo grande impacto dos artefatos de atenuao na prtica clnica e diminuio da especificidade do mtodo. No entanto, estes sistemas foram implementados na prtica clnica sem validao definitiva, baseados em nmero insuficiente de estudos clnicos.4 A implementao destes sistemas requer o manuseio adicional de fontes radioativas e rigoroso controle adicional de qualidade. A pequena experincia at o momento e a relao custo/efetividade desfavorvel devem ser motivo de especial ateno em nosso meio, necessitando-se de mais estudos e desenvolvimento tecnolgico. Considera-se ainda em estgio primrio de apreciao o controle de qualidade para correo de atenuao, com a introduo obrigatria de questes tcnicas adicionais, que devem ser satisfatoriamente e sistematicamente observadas, para garantir a qualidade das imagens obtidas5. A American Society of Nuclear Cardiology juntamente com a Society of Nuclear Medicine, recentemente, se posicionaram favorveis ao uso de correo de atenuao juntamente com o gated SPECT nos exames de perfuso miocrdica para incrementar a acurcia diagnstica. Definiram pr-requisitos para a incorporao do mtodo na prtica clnica: 1) suficiente estatstica de contagem nos mapas de transmisso; 2) controle de qualidade das imagens adquiridas de modo seqencial; 3) utilizao conjunta de outros fatores de

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correo; 4) aquisio de imagens capturadas com ECG (gated); 5) treinamento especial dos profissionais para aquisio, processamento e interpretao; 6) interpretao separada das imagens com e sem correo de atenuao6. Contudo, em nosso meio, preciso cautela para utilizar correo de atenuao, principalmente pela dificuldade de se manterem as fontes radioativas com atividade suficiente para obedecer ao pr-requisito 1) acima, para, de fato, fazer a correo sem introduzir artefatos.

CONTROLE DE QUALIDADE Equipamento Configuraes existentes no comrcio para criao de imagens tomogrficas de transmisso-emisso em sistema SPECT: 4,5,7 - sistemas com fonte linear de varredura, colimador paralelo e dois detectores a 90o; - arranjo com mltiplas fontes lineares de gadolnio-153, colimador paralelo e dois detectores a 90o+; - sistemas com fonte pontual de varredura (brio-133), para 2 ou 3 detectores; - fonte de transmisso de raios X, para 2 detectores (* controle de qualidade no includo na diretriz); Sistemas que utilizavam colimador fan-beam para imagens de transmisso e emisso no esto mais disponveis no mercado.8 Os sistemas com fonte linear de varredura so os mais empregados, j avaliados por estudo clnico multicntrico9. So ou foram utilizados pelas indstrias: GE AC for Optima, ADAC/Philips Vantage, VantagePro/ExSPECT, SMV TAC, Elscint TransACT4. A varredura de transmisso abrange praticamente todo o campo visual da cmara de cintilao, com a movimentao mecnica da fonte colimada de gadolnio-153 a cada ngulo, para a aquisio das imagens de transmisso. Uma janela eletrnica em sincronia com a linha de varredura percorre o campo visual para aceitar apenas os ftons no fotopico do gadolnio-153 que estejam sendo detectados naquele local10. Estes sistemas, com colimador paralelo, requerem o uso de fontes com atividade alta, para adequada estatstica de contagem nas imagens de transmisso e esto mais sujeitos instabilidade mecnica no hardware de varredura.5 A aquisio conjunta de imagens com gating (sincronizao com o ciclo cardaco pelo intervalo RR do eletrocardiograma) pode ser afetada por rejeio de batimentos, embora este problema no seja comum nos mtodos de correo de atenuao utilizados atualmente.

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PROCEDIMENTOS PARA O CONTROLE DE QUALIDADE Energia do fotopico (dirio): Atravs do analisador da altura de pulso, obtm-se a informao se os ftons esto sendo registrados nas janelas apropriadas de energia de emisso, transmisso e espalhamento. Faz-se a abertura manual da fonte de transmisso ou uma varredura vazia (sem o paciente). As orientaes do fabricante devem ser consideradas, j que alguns sistemas apresentam diferentes requisitos. Mecanismos da fonte de transmisso (dirio): Para verificar o funcionamento dos mecanismos de abertura e movimentao da fonte, uma aquisio de transmisso vazia (sem o paciente) realizada, padro de referncia. As imagens planas devem ser inspecionadas para artefatos grosseiros de no uniformidade, como reas frias, perda de dados, descontinuidades no sentido axial, mudanas abruptas na intensidade dos pixels. Sistemas mais estveis podem ser avaliados semanalmente. Avaliao da fonte (mensal): obtida atravs do RTC que definido como a razo entre ftons primrios de transmisso pela contaminao cruzada de ftons scatter de emisso, na janela de energia de transmisso (RTC). Quanto menor a RTC, maior ser o vis e rudo na reconstruo dos mapas de atenuao. So causas de baixa RTC: decaimento das fontes de transmisso, atividades elevadas para imagens de emisso, pacientes de grande porte (obesos)10. Deve-se obter um padro de RTC na instalao ou troca de fontes. Estes controles de qualidade podem ser realizados com o fantoma cilndrico ou antropomrfico torcico, conforme protocolos especficos. Problemas decorrentes: expirao do tempo de validade da fonte, correo inapropriada da contaminao cruzada, inconsistncia entre transmisso e a varredura vazia.

CONTROLE DE QUALIDADE CLNICA PARA PROCEDIMENTOS EM PACIENTES Os parmetros de RTC so influenciados pelo tamanho do paciente e dose administrada, como acima mencionado. Alguns sistemas permitem a avaliao quantitativa da RCT em projeo plana, previamente aquisio das imagens de transmisso e emisso, possibilitando correes, como o aumento do tempo ou cancelando a aquisio, conforme valores obtidos de RCT7,10. A avaliao visual, aps a reconstruo dos mapas de atenuao, deve ser encorajada3 para a identificao de: - Truncation: artefatos brilhantes em formato de anel na periferia do trax; - Contaminao: reduo na intensidade da imagem em regies do corao ou fgado; - Estudos de baixa contagem estatstica: maior incidncia de rudo.

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SPECT COM CORREO DE ATENUAO PARMETROS DE AQUISIO Fotopico - As janelas de energia devem ser ajustadas conforme as energias dos ftons de transmisso e emisso. Alguns sistemas ainda recomendam um terceiro fotopico para melhor discriminao do efeito de espalhamento ou scatter. A fonte de transmisso mais utilizada o gadolnio-153, com duas energias de interesse: 97 keV (28%) e 103 keV (20%), sendo que uma janela de energia de aproximadamente 20% deve ser centrada em 100 keV, para a captao de ambos os ftons. Colimador Atualmente, a maioria dos sistemas utiliza colimador paralelo4,5,7, sendo que a escolha entre colimador de baixa energia e alta resoluo ou all purpose, deve basearse no radionucldeo utilizado para as imagens de emisso. rbita de aquisio e projees - Pode-se utilizar rbita de 180o, circular ou no, em praticamente todos os sistemas existentes no comrcio. O nmero de projees independe da realizao de correo de atenuao. Modo de aquisio - A aquisio tomogrfica pode ser realizada de trs maneiras7: a) aquisio seqencial: duas aquisies independentes para transmisso e emisso (com a fonte de transmisso fechada). - vantagens: no contaminao das imagens de emisso com ftons originrios da fonte de transmisso, aquisio com gating. No perodo em que a fonte de transmisso est fechada, possvel estimar-se a contaminao cruzada que ocorre na janela energtica de transmisso dos ftons originrios da emisso. -desvantagens: duas aquisies com aumento no tempo total do exame, artefatos de desalinhamento por movimentao do paciente/corao entre as aquisies. b) aquisio simultnea: ambas as imagens de transmisso e emisso so adquiridas durante o mesmo tempo em cada projeo e na mesma rotao. - vantagens: tempo menor (nica aquisio), com o registro dos ftons alinhados no tempo e espao10, possibilidade de aquisio com gating, se utilizadas duas fontes de gadolnio-153 para a varredura11; - desvantagens: possvel contaminao das imagens de emisso com ftons provenientes da fonte de transmisso. c) aquisio simultnea intercalada: as imagens de transmisso e emisso so adquiridas seqencialmente em cada projeo, porm na mesma rotao. Metodologia utilizada nos sistemas com capacidade de varredura.

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- vantagens: aquisio nica, o registro de ftons na mesma projeo diminui erros de desalinhamento, no contaminao das imagens de emisso, aquisio com gating. As desvantagens dos outros modos de aquisio so evitadas com este mtodo. Matriz e tamanho de pixel - Empregam-se a mesma matriz de estudos convencionais de perfuso, 64x64, e tamanho de pixel de 6.4 + 0.2 mm. No se recomenda a magnificao das imagens de transmisso pela probabilidade do efeito de truncation. Tempo de aquisio por projeo - O tempo total de aquisio deve ser primariamente baseado na estatstica de contagem das imagens de emisso, levando-se em considerao o conforto do paciente e a relao sinal/rudo das projees de transmisso. Esta ltima, como previamente mencionado, sofre influncia da idade da fonte de transmisso e peso do paciente, pois um menor nmero de ftons ir alcanar o detector. A baixa estatstica de contagem nas imagens de transmisso traduz-se em aumento de rudo nas imagens de emisso7,10. O fabricante deve fornecer o padro de contagem para as projees de transmisso em cada situao, com especial ateno ao momento de troca das fontes de transmisso. Posicionamento do paciente - No centro da rbita de aquisio e no centro do campo visual da cmara de cintilao, para a reduo de artefatos nos mapas de transmisso devidos ao efeito de truncation.3,7 Exames sincronizados com o sinal eletrocardiogrfico (gating) - Os sistemas que no irradiam todo o campo visual, como os de varredura linear e os de fonte pontual, podem ser afetados pela rejeio de batimentos ou janelas de variabilidade de R-R menor que 100%.

RECONSTRUO E PROCESSAMENTO DE IMAGEM Parmetros comuns aos diferentes sistemas de correo de atenuao para a formao de imagens: - correo da contaminao cruzada de ftons scatter, provenientes da emisso nas projees de transmisso; - reconstruo dos mapas de atenuao a partir das projees de transmisso; - reconstruo das imagens de emisso corrigidas com o mapa de atenuao; - utilizao de filtros nas imagens de emisso corrigidas. Correo da contaminao cruzada Normalmente, realizada de modo automtico, independente do operador, sendo que a maneira de correo varia conforme as diferentes geometrias utilizadas para transmisso e emisso.

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Reconstruo - Realizada em dois estgios8: a) reconstruo das projees de transmisso, por retroprojeo filtrada ou por mtodos iterativos. A retroprojeo filtrada tem a vantagem da rapidez, mas no modela as estatsticas de contagem e, em certas situaes, pode aumentar o rudo nas imagens. Os mtodos iterativos so indicados em estudos com baixa estatstica de contagem (pacientes muito obesos, tempo curto de aquisio e fonte enfraquecida) e em sistemas mais suscetveis ao fenmeno de truncation; b) correo das projees de emisso a partir do mapa de correo previamente reconstrudo. Existem dois mtodos de reconstruo para a correo de atenuao: aproximado (mtodo iterativo de Chang) e o estatstico (algoritmos iterativos). Os mtodos estatsticos de reconstruo seguem modelos de distribuio de Poisson e Gauss. Exemplos de algoritmos iterativos: weighted least squares (WLS), maximum likelihoodexpectation maximization (ML-EM) e ordered subset-expectation maximization (OS-EM). Os algoritmos iterativos estatsticos tm a capacidade de adicionar informaes para correo de scatter e ftons de disperso (distncia versus resoluo). Estes diferentes mtodos devem ser utilizados conforme orientao do fabricante. Filtros - Os filtros devem ser aplicados aps a reconstruo das imagens, de acordo com a orientao do fabricante para cada sistema. A utilizao em fase prvia reconstruo invalida o mtodo. REVISO DE IMAGEM Na ausncia de um sistema completamente validado e eficaz de correo de atenuao, as imagens corrigidas devem ser analisadas em conjunto com as imagens no corrigidas, como um instrumento adicional para aumentar a confiana do mdico em avaliar artefatos que ele aprendeu a compensar mentalmente, alm de habituar-se com os novos padres de distribuio (maior uniformidade de contagem nas paredes do miocrdio), nas imagens corrigidas4,5,8. QUANTIFICAO O objetivo da correo de atenuao diminuir a grande variabilidade na distribuio de contagens nas paredes do miocrdio e no criar um mapa polar absolutamente uniforme12-14. As diferenas na espessura das paredes miocrdicas (efeito de volume parcial) e efeitos de movimentos continuaro a influenciar na intensidade de contagem das imagens. Portanto, a utilizao de banco de dados normal com correo de atenuao ser necessria, possivelmente sexo-independente (igual para homens e mulheres), devido maior uniformidade na distribuio do traador4,8,15.

30

Referncias Bibliogrficas 1. King MA, Tsui BMW, Pan T-S. Attenuation compensation for cardiac single-photon emission tomography imaging: part 1. Impact of attenuation and methods of estimating attenuation maps. J Nucl Cardiol 1995; 2: 513-24. 2. King MA, Tsui BMW, Pan T-S. Correction of attenuation and scatter for single-photon emission computed tomography. In: Zaret and Beller, Nuclear Cardiology: State of the Art and Future Directions, 2 ed. St Louis: Mosby, 1999; 125-136. 3. Miles J, Cullom SJ, Case JA. An introduction to attenuation correction. J Nucl Cardiol 1999; 6:449-57. 4. Corbett JR, Ficaro EP. Clinical review of attenuation-corrected cardiac SPECT. J Nucl Cardiol 1999; 6: 54-68. 5. Hendel RC, Corbett JR, Cullom SJ et al. The value and practice of attenuation correction for myocardial perfusion SPECT imaging: a joint position statement from the American Society of Nuclear Cardiology and the Society of Nuclear Medicine. J Nucl Cardiol 2002; 9: 135-43. 6. Heller GV, Links J, Bateman TM et al. American Sciety of Nuclear Cardiology and Society of Nuclear Medicine joint position statement: attenuation correction of myocardial perfusion SPECT scintigraphy. J Nucl Cardiol 2004; 11: 229-30. 7. Imaging Guidelines for Nuclear Cardiology Procedures- part 1. J Nucl Cardiol, 2001; 8: G1-58. 8. Bar Harbor 2000 panel summaries. J Nucl Cardiol, 2001; 8: 224-316. 9. Hendel RC, Bermann DS, Cullom SJ et al. Multicenter clinical trial to evaluate the efficacy of correction for photon attenuation and scatter in SPECT myocardial perfusion imaging. Circulation 1999; 99: 2742-49. 10. Galt JR, Cullom SJ, Garcia E.V. Attenuation and scatter compensation in myocardial perfusion SPECT. Semin Nucl Med 1999; 29: 204-20. 11. Bateman TM, Cullon SJ. Attenuation correction single-photon emission computed tomography myocardial perfusion imaging. Semin Nucl Med 2005; 35:37-51. 12. Ficaro EP, Fessler JA, Shreve PD et al. Simultaneous transmission/emission myocardial perfusion tomography. Diagnostic accuracy of attenuation-corrected 99mTc-sestamibi single-photon emission computed tomography. Circulation 1996; 93: 463-73. 13. He ZX, Scarlett MD, Mahmarian JJ et al. Enhanced accuracy of defect detection by myocardial single-photon emission computed tomography with attenuation correction

31

with gadolinium-153 line sources: evaluation with a cardiac phantom. J Nucl Cardiol 1997; 4: 202-10. 14. Prvulovich EM, Lonn AH, Bomanji JB et al. Effect of attenuation correction on myocardial thallium-201 distribution in patients with low likelihood of coronary artery disease. Eur J Nucl Med 1997; 24: 266-75. 15. Grossman G, Garcia EV, Bateman TM et al. Quantitative technetium-99m-Sestamibi attenuation corrected SPECT: development and multicenter trial validation of myocardial perfusion stress gender-independent normal database in an obese population. J Nucl Cardiol 2004; 11: 263-72.

PET COM CORREO DE ATENUAO Os mtodos de correo de atenuao anteriormente descritos podem ser aplicados tanto s tcnicas tomogrficas utilizando emisso de fton nico (SPECT) como s tcnicas por emisso de psitrons (PET). No entanto, no caso da correo de atenuao por mtodo de transmisso (medida) a fonte externa utilizada vai variar dependendo da tcnica que se quer corrigir. No caso da PET, as fontes que podem ser utilizadas so o csio-137 (137Cs), o germnio-68 (68Ge) e os raios-X,7 quando disponveis. importante que a energia dos ftons emitidos pelas fontes utilizadas na transmisso seja prxima quelas dos ftons emitidos pelo radioistopo injetado, 511 keV no caso dos emissores de psitrons e 140 keV no caso do tecncio-99m. O csio-137 emite fton com energia de 662 keV, e, apesar de esta energia no ser idntica quela emitida na degradao dos psitrons (511 keV), existem maneiras para compensar esta diferena. A grande vantagem da utilizao do csio-137 sua meia-vida fsica longa, no requerendo trocas da fonte durante a vida til do equipamento. O germnio-68, tambm um emissor de psitrons, emite radiao gama de 511 keV. A grande desvantagem da utilizao do germnio-68 sua meia-vida fsica de 288 dias, que requer que a fonte seja trocada periodicamente. A utilizao de raios-X para realizar a correo de atenuao para PET mais recente, e uma das dificuldades atuais no uso desta tcnica extrapolar os mapas de correo de atenuao obtidos com a baixa energia emitida pelas ampolas (ao redor de 140 keV) para aqueles que seriam obtidos utilizando-se radiao de 511 keV
1,2

, alm da aquisio emisso/transmisso ser seqencial, o que pode acarretar artefatos

por desalinhamento das informaes.

32

Alm da maior energia da radiao gama emitida, a PET possui algumas outras diferenas em relao medicina nuclear convencional que facilitam com que se corrijam as alteraes decorrentes de atenuao. Nas tcnicas de medicina nuclear convencional, impossvel saber a real distncia percorrida por um fton antes de atingir o sistema de deteco, dificultando a utilizao dos mtodos de correo de atenuao, uma vez que esta varivel fundamental para o fenmeno de atenuao. Na tcnica por emisso de psitrons, como a metodologia se baseia na deteco em coincidncia dos dois ftons gama que so emitidos em sentidos opostos, ela funciona como se um evento radioativo percorresse toda a extenso do paciente antes de atingir o detector, o que facilita a utilizao de mtodos de correo (figura 4). No caso especfico da avaliao de viabilidade miocrdica utilizando a PET, a correo de atenuao tem-se mostrado til na interpretao das imagens, sendo que a ausncia de correo poder levar a interpretaes equivocadas do exame (figura 4). fundamental lembrar que, quando utilizamos a glicose radioativa para a avaliao da viabilidade do miocrdio, as imagens podem ser adquiridas com equipamentos PET dedicados, com cmaras de cintilao com circuito de coincidncia (equipamentos hbridos PET-SPECT) e utilizando colimadores de ultra-alta energia3-5. Quando se utilizam os colimadores de ultra-alta energia, no se emprega mais a deteco em coincidncia para posicionar espacialmente o evento radioativo, mas, sim, o colimador, funcionando, portanto, como uma tcnica de medicina nuclear convencional. Nesta ltima situao, no se realiza a correo de atenuao medida e no existem mecanismos desenvolvidos para tal fim. No entanto, estudos mostraram que a atenuao neste tipo de sistema menos problemtica, sendo que esta forma de aquisio de imagem se mostrou superior aos sistemas hbridos (PET-SPECT), mesmo com correo de atenuao, para a avaliao da viabilidade miocrdica. Mas os resultados obtidos com a utilizao dos colimadores so inferiores queles obtidos utilizando-se os equipamentos dedicados realizao de imagens PET4,6. As tcnicas de correo de atenuao tm-se mostrado teis na avaliao das imagens de medicina nuclear em cardiologia, tanto no que se refere s tcnicas de SPECT como no que se refere a PET. Na pesquisa da viabilidade miocrdica com FDG18

F (figura 5), a utilizao de tcnicas de correo de atenuao um procedimento

importante, principalmente quando se utilizam os sistemas hbridos (PET-SPECT). Referncias Bibliogrficas

33

1. Burger C, Goerres G, Schoenes S, Buck A, Lonn AH, Von Schulthess GK. PET attenuation coefficients from CT images: experimental evaluation of the transformation of CT into PET 511-keV attenuation coefficients. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2002; 29: 922-27. 2. Kamel E, Hany TF, Burger C et al. CT vs 68Ge attenuation correction in a combined PET/CT system: evaluation of the effect of lowering the CT tube current. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2002; 29: 346-50. 3. Bax JJ, Patton JA, Poldermans D, Elhendy A, Sandler MP. 18-Fluorodeoxyglucose imaging with positron emission tomography and single photon emission computed tomography: cardiac applications. Semin Nucl Med 2000; 30: 281-98. 4. Mabuchi M, Kubo N, Morita K et al. Value and limitation of myocardial fluorodeoxyglucose single photon emission computed tomography using ultra-high energy collimators for assessing myocardial viability. Nucl Med Commun 2002; 23: 879-85. 5. Nowak B, Zimny M, Schwarz ER et al. Diagnosis of myocardial viability by dual-head coincidence gamma camera fluorine-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography with and without non-uniform attenuation correction. Eur J Nucl Med 2000; 27:1501-08. 6. Hasegawa S, Uehara T, Yamaguchi H et al. Validity of 18F-fluorodeoxyglucose imaging with a dual-head coincidence gamma camera for detection of myocardial viability. J Nucl Med 1999; 40:1884-92.

34

Figura 1. Mostra a frmula da norepinefrina e da meta-iodo-benzilguanidina, anlogo que permite a marcao in vivo da inervao autonmica do ventrculo esquerdo.

35

Figura 2. Paciente portador de doena de Chagas. As imagens superiores correspondem cintilografia de perfuso miocrdica em que se observa discreta alterao perfusional na parede nfero-lateral. Nas imagens inferiores, na cintilografia com MIBG-123I, h praticamente ausncia de atividade autonmica na mesma parede do ventrculo esquerdo mostrando que essa alterao precede a alterao perfusional do miocrdio.

36

Figura 3- Modelo esquemtico mostrando a emisso de radiao pelo corao. Parte dos ftons emitidos no deixa o corpo do paciente por interagir totalmente com os tecidos (efeito fotoeltrico) e parte interage parcialmente com desvio de sua trajetria e perda de parte da sua energia (efeito Compton). Tanto o efeito fotoeltrico como o Compton so responsveis pela atenuao dos ftons emitidos. O efeito de atenuao tende a ser mais expressivo em tecidos mais densos, como as estruturas sseas.

37

Figura 4 Modelo esquemtico mostrando que a atenuao medida estima a atenuao em uma determinada direo, considerando que o fton ir percorrer toda a extenso do paciente (A). Nas tcnicas de medicina nuclear convencional, o fton pode se originar em qualquer lugar do corpo, no tendo que percorrer toda a sua extenso para atingir o detector (B). Desta maneira, os mapas de atenuao criados pelo sistema de transmisso no representam, de maneira adequada, o que realmente acontece com o fton emitido pelo paciente, gerando um erro do mtodo. Na tcnica de tomografia por emisso de psitrons, como so emitidos dois ftons em sentidos opostos, a somatria dos dois tem que percorrer toda a extenso do paciente antes de atingir os detectores (C), o que torna os mapas de transmisso mais adequados para esta ltima tcnica.

38

39

Figura 5 Exemplo de como a utilizao de correo de atenuao pode melhorar a acurcia do exame. Observar o eixo menor e o eixo maior vertical de exame de FDG18

FPET realizado como correo de atenuao (C/C) e sem correo de atenuao (S/C)

e do exame de perfuso do miocrdio realizado com sestamibi-99mTc. Notamos que o exame com correo de atenuao mostra metabolismo na parede nfero-dorsal (seta), o qual no observado na imagem sem correo de atenuao.

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INDICAES E UTILIZAO DA CARDIOLOGIA NUCLEAR

SNDROMES ISQUMICAS MIOCRDICAS INSTVEIS
ANGINA INSTVEL E INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO SEM SUPRADESNVEL DO SEGMENTO ST:

Estratificao de risco e condutas nas primeiras 12 horas aps a chegada do paciente ao hospital

1. Introduo e Diagnstico Estima-se que seis milhes de pessoas sejam atendidos nos EUA por dor torcica aguda anualmente. Aproximadamente 50% desses pacientes so internados, sendo que 10 a 15% tm diagnstico de infarto agudo do miocrdio (IAM). Destes, 2 a 8% so liberados inadequadamente, ocasionando srios problemas mdico legais1. Na prtica diria, nos deparamos com muitas situaes de difcil diagnstico e interpretao dos elementos de que, rotineiramente, dispomos para o esclarecimento das sndromes isqumicas miocrdicas instveis (SIMI). Em estudo multicntrico, envolvendo Unidades de Dor Torcica nos EUA, Heller e colaboradores mostraram a importncia da cintilografia de perfuso miocrdica (CPM) por SPECT com tetrofosmin-99mTc em 357 pacientes com dor torcica e ECG no diagnsticos. Destes, 153 (43%) tiveram exames anormais. De 20 pacientes com IAM durante o perodo da internao, 18 tinham imagens alteradas (sensibilidade de 90%) e somente 2, imagens normais (valor preditivo negativo de 99%). A cintilografia foi considerada o melhor preditor de IAM e colaborou para reduzir 57 % de admisses hospitalares quando os
2

resultados

foram

normais,

melhorando

significativamente a relao custo-benefcio . Desta forma, em muitos casos de dor atpica em pacientes de alto risco, ou dor anginosa com ECG normal ou inespecfico ou ainda com marcadores bioqumicos normais, tm-se utilizado a CPM como prova principal dentro do processo de deciso clnica. Bilodeau3 e colaboradores, ao correlacionarem a cintilografia com a clnica, ECG e achados angiogrficos em 45 pacientes admitidos com suspeita de angina instvel com menos de 4 horas de dor, sem antecedentes de infarto, encontraram leses coronarianas acima de 50% em 26 dos 45 pacientes. A cintilografia realizada no momento da dor mostrou sensibilidade de 96% e o ECG de 35%. Em

41

momentos assintomticos, as sensibilidades foram respectivamente 65% e 38% e a especificidade 79% e 84% 3. Uma das principais indicaes da CPM nas 12 primeiras horas do incio dos sintomas para a deciso entre a internao ou a alta do paciente com dor torcica e suspeita de DAC, que apresenta ECG normal ou com alteraes inespecficas. A CPM em repouso, realizada em fase precoce do atendimento e que considerada de baixo risco determina baixo ndice de eventos cardacos futuros. Por outro lado, resultados considerados de alto risco indicam pior prognstico para eventos cardacos futuros (morte, infarto do miocrdio, revascularizao miocrdica cirrgica ou por interveno percutnea). Hilton4 e colaboradores mostraram em 102 pacientes com dor torcica e eletrocardiogramas no diagnsticos ou normais que o ndice de eventos cardacos foi de 13% nos pacientes com cintilografia normal e de 71% quando anormal (p= 0,0004). Nesta dcada, houve um crescimento significativo de estudos utilizando a cintilografia miocrdica na conduta do paciente com suspeita de SIMI, demonstrado por Duncan5 e colaboradores em reviso de 11 publicaes, somando 2124 pacientes, documentando sensibilidade de 99% da CPM para identificar IAM em centros de dor torcica. Em outros estudos2,4,6-10 reunindo 2286 pacientes, verificou-se sensibilidade de 95,5%, especificidade de 74,7% e valor preditivo negativo de 99,4%. De modo geral, as principais indicaes da cintilografia dentro das primeiras 12 horas da chegada do paciente ao hospital so: a) injeo do radiofrmaco em repouso e aquisio imediata de imagens durante episdios de dor torcica com ECG normal ou inespecfico, objetivando definio diagnstica. b) injeo do radiofrmaco (sestamibi ou tetrofosmin marcados com tecncio-99m) durante a manifestao de dor torcica aguda e realizao tardia das imagens cardacas (1 a 6 horas) aps interveno coronariana percutnea, para a quantificao do miocrdio em risco e do miocrdio salvo aps a recanalizao da coronria6. Isto no possvel com o tlio-201, pois a sua redistribuio no permite a obteno de imagens tardias, tornando-se necessria a aquisio das imagens em tempo inferior a 30 minutos. c) realizao da CPM com administrao do radiofrmaco durante o estresse fsico ou estmulo farmacolgico, aps a estabilizao clnica de pacientes com SIMI de baixo ou intermedirio risco.

2. Avaliao de gravidade, estratificao de risco e prognstico.

42

A indicao clssica da CPM na SIMI para estabelecer a gravidade da doena em pacientes de risco, e nas situaes em que a histria clnica e o ECG no so conclusivos ou definitivos11. De uma maneira geral, as tcnicas cintilogrficas so teis em trs situaes: na identificao de isquemia miocrdica, na anlise da viabilidade miocrdica e no estabelecimento do valor prognstico para eventos futuros em pacientes nos quais o tratamento medicamentoso controlou o quadro anginoso. Nos pacientes de baixo e intermedirio risco, a CPM pode ser realizada aps a estabilizao do quadro clnico, e possui grande valor na estratificao de risco e na avaliao prognstica. Estas caractersticas se baseiam, principalmente, na anlise da extenso e localizao da doena isqumica do miocrdio, sendo til para a anlise da leso culpada, quando est indicada revascularizao mecnica ou cirrgica3,12,13. Outros dados de grande valor prognstico incluem aumento da cavidade ventricular esquerda nas imagens correspondentes etapa de estresse fsico ou farmacolgico, o aumento da captao pulmonar e o aparecimento da captao do ventrculo direito14,15. A associao de recursos adicionais disponveis atualmente, como a anlise tomogrfica (SPECT), avaliao simultnea da perfuso e funo ventricular esquerda (gated SPECT) e a quantificao dos dados obtidos (mapa polar quantificado), aumentam a acurcia, ampliando o uso do mtodo no diagnstico e no manejo dos pacientes com risco intermedirio e alto para doena arterial coronariana (DAC)16. Na estratificao de risco, mesmo os pacientes considerados de baixo risco sob o ponto de vista clnico, podem ser caracterizados de maior risco de acordo com os resultados da CPM, como demonstraram Kontos9 e colaboradores, ao realizarem estudo cintilogrfico em 532 pacientes de baixo risco. Um tero dos pacientes tinha resultados cintilogrficos anormais, que foram correlacionados com taxas elevadas de infarto do miocrdio e revascularizao, quando comparados com os pacientes que tinham exames normais, resultando em sensibilidade de 93% e valor preditivo negativo de 99%. Outros estudos6,17,18 comprovaram maior incidncia de eventos cardacos nos pacientes com CPM alteradas. A associao entre os achados da CMP e eventos cardacos fatais e no fatais foi bem demonstrada por Stratmann19 e colaboradores na avaliao de 126 pacientes consecutivos internados com angina instvel controlada por tratamento clnico. Em acompanhamento de 12 + 7 meses, 35 (28%) apresentaram eventos cardacos, sendo infarto do miocrdio no fatal em 6 casos, morte cardaca em 5 e re-internao por angina

43

instvel em 24 pacientes. Do total dos exames, somente 2% dos pacientes tiveram infarto no fatal e morte cardaca frente a resultados cintilogrficos normais, comparados com 14% de eventos naqueles resultados anormais com defeitos fixos e reversveis (p< 0,05) e 25% com defeitos exclusivamente reversveis (p< 0,001). Considerando-se a capacidade da cintilografia em determinar a extenso e a gravidade da doena coronariana, o estudo de Freeman20 e colaboradores evidenciou, atravs de tcnicas de regresso mltipla, que o tamanho do defeito avaliado pela CPM com tlio-201 foi o melhor preditor de doena multiarterial, com sensibilidade de 87% (33 de 38 pacientes) e especificidade de 86% (25 de 29 pacientes). Em outro estudo21, com 136 pacientes acompanhados por 31 meses, 20 (15%) deles tiveram morte cardaca ou infarto do miocrdio no fatal. Atravs da anlise multivariada, observou-se que o total de defeitos de perfuso, a presena de defeito reversvel e defeitos mltiplos foram os parmetros que mostraram diferenas estatisticamente significantes (p<0,05). No estudo ERASE22 (Emergency Room Assessment of Sestamibi for Evaluation of Chest Pain), foram avaliadas as estratgias de atendimento na sala de emergncia em pacientes com sndrome coronariana aguda com eletrocardiograma normal ou no diagnstico. A taxa de admisso foi de 54% para os pacientes que realizaram a CPM e de 63% para a estratgia habitual. Os pacientes diabticos tiveram maior ndice de hospitalizao (66% versus 49,6%, p=0,0001). A estratgia inicial utilizando o estudo da CPM em repouso foi a que melhor estratificou os riscos.

3. Avaliao teraputica A cintilografia pode ser utilizada na avaliao da recuperao da isquemia, aps o tratamento clnico ou revascularizao miocrdica (cirrgica ou angioplastia), com melhor avaliao caso exista exame prvio de imagem. Tambm naqueles com infarto agudo do miocrdio, com ou sem supradesnvel do segmento ST, o radiofrmaco marcado com tecncio-99m pode ser aplicado no momento da dor torcica e o paciente encaminhado ao tratamento de revascularizao (por angioplastia primria ou tromboltica), realizando imagens 4 a 6 horas aps, que espelham a situao inicial do miocrdio no momento da dor antes da interveno. Depois desta etapa, repete-se a injeo do radiofrmaco e novas imagens, agora representando a quantidade de miocrdio preservado e em risco aps a revascularizao, avaliando assim a eficcia do tratamento. No manejo de pacientes agudos submetidos ao tratamento, o estudo cintilogrfico pode ser indicado

44

para anlise funcional de leses no revascularizadas e na recuperao da funo ventricular esquerda, nos casos de miocrdio vivel. O primeiro estudo multicntrico randomizado que analisou a estratgia teraputica utilizando a CPM precocemente foi o INSPIRE TRIAL23 , que demonstrou que a estratgia de avaliao no invasiva fornece excelente prognstico neste grupo de pacientes.

4. Consideraes finais So claras as evidncias cientficas da grande contribuio da cintilografia miocrdica no diagnstico das SIMI na fase aguda at 12 horas do incio do quadro e na estratificao de risco aps a estabilizao clnica, acima de 48 e 72 horas, em pacientes sem dor anginosa, insuficincia cardaca e arritmias importantes. Estes estudos assinalam a tendncia progressiva de indicar a CPM nos pacientes de baixo risco e risco intermedirio, sendo um dos principais elementos para o direcionamento do tratamento clnico nos pacientes com sndromes coronarianas agudas e de determinao da admisso hospitalar do paciente, resultando em boa relao custo-benefcio.

Estratificao de risco e conduta na angina instvel de risco intermedirio e alto, e infarto agudo do miocrdio sem supradesnvel do segmento ST. Angina instvel e infarto do miocrdio sem supradesnivel do segmento ST representam temas extensa e exaustivamente estudados na literatura mundial. Devido ao alto ndice de gravidade, aproximadamente com 15% de mortalidade e reinfarto nos primeiros 30 dias24,25, a conduta a ser empregada deve ser rapidamente definida, minimizando assim os riscos e otimizando os resultados clnicos com as estratgias empregadas. Duas vertentes bsicas delimitam a conduta, de acordo com a apresentao do caso: a estratgia primria invasiva com rpida abordagem da anatomia coronariana ou a conservadora, em que se emprega inicialmente conduta clnica expectante com avaliao concomitante por mtodos no invasivos. Publicaes recentes (FRISC II e TACTICS TIMI 18)26-29 sugerem que a abordagem mais agressiva seja feita em pacientes identificados e considerados como de moderado a alto risco, por apresentarem infradesnvel do segmento ST no ECG ou elevao dos marcadores bioqumicos. Outras publicaes (Thrombolysis in Myocardial

45

Infarction [TIMI] IIIB, Veterans Affairs Non-Q-Wave Infarction Strategies in Hospital [VANQWISH]) e os estudos FRISC II e TACTICS TIMI 18 recomendam que, nos pacientes sem as alteraes eletrocardiogrficas previamente mencionadas e sem as alteraes dos marcadores bioqumicos, a estratgia inicial mais conservadora poderia ser empregada. Nesta rea em especial, as aplicaes da medicina nuclear em cardiologia crescem aceleradamente, com vrios centros utilizando as imagens de perfuso miocrdica para estabelecer diagnstico, estratificar risco, inferir prognstico e avaliar os resultados da teraputica empregada. Vrios centros em nosso pas j utilizam o estudo de perfuso miocrdica em suas rotas de conduta dentro da unidade de dor torcica. Pelos altos nveis de sensibilidade (93%) e valor preditivo negativo (99%), permite ao mdico minimizar os riscos frente a quadros indefinidos ou no diagnsticos, bem como evitar internaes em Unidades de Terapia Intensiva de quadros no coronarianos, resultando em significativa reduo de custos30. A seguir, abordaremos alguns pontos em que as imagens de medicina nuclear trazem importantes informaes para definio da conduta clnica a ser seguida.

1. Diagnstico Pela capacidade de se alterar rapidamente aps um evento isqumico agudo (alta sensibilidade), o mtodo nuclear pode ser utilizado de modo complementar no diagnstico da angina instvel. Ressalte-se que, principalmente nos casos de infarto no Q, o ECG freqentemente no acusa o evento, apresentando baixa sensibilidade. O uso das imagens em repouso com o traador sestamibi-99mTc permite diagnosticar, com elevada sensibilidade (93%),
30

quadro

coronariano

agudo,

principalmente se injetado na vigncia da dor no peito . As imagens podem ser obtidas a partir de 30 minutos at quatro horas aps a injeo do traador em repouso, em cmara de cintilao, com reconstruo das imagens tomogrficas e delimitao dos segmentos ventriculares. Podem ser obtidas imagens sincronizadas com o ECG, objetivando a avaliao do desempenho ventricular. O achado de defeito perfusional segmentar, na ausncia de eventos coronarianos antigos, determina sofrimento sangneo regional, indicando a presena e permitindo a localizao do territrio ventricular acometido. Por outro lado, um estudo perfusional normal, com as paredes do ventrculo esquerdo normoperfundidas e bom desempenho contrtil do

46

ventrculo esquerdo apresenta valor preditivo negativo para eventos coronarianos maiores (morte ou infarto no fatal) prximo de 99%. Na comparao com marcadores bioqumicos, tem como vantagem a alterao precoce, com alta sensibilidade em quadros mais recentes. O uso conjugado das imagens nucleares com as mensuraes dos marcadores bioqumicos eleva os nveis de acurcia diagnstica.

2. Estratificao de Risco e Prognstico Frente ao achado de alto risco nas imagens de repouso do estudo perfusional, seja por mltiplos defeitos ou por moderada a grande extenso de envolvimento do miocrdio ou ainda sinais de disfuno ventricular esquerda com FEVE abaixo de 40%, h evidncias de que a estratgia invasiva precoce prevalece como melhor alternativa sobre a estratgia conservadora. Na presena de CPM em repouso normal, sem sinais de defeito perfusional e bom desempenho contrtil do ventrculo esquerdo, concomitante ausncia de outros indicadores de mau prognstico (infarto nos 6 meses anteriores, taquicardia ventricular sustentada, instabilidade hemodinmica com sinais de disfuno ventricular esquerda, angina recorrente, aumento de marcadores bioqumicos ou novos desnveis do segmento ST), h fortes evidncias de que o tratamento conservador inicial pode ser empregado sem mudana significativa na evoluo destes pacientes em relao a mortalidade, permitindo melhor avaliao no invasiva posterior. O estudo cintilogrfico pode ser complementado com as imagens de estmulo farmacolgico (dipiridamol ou adenosina aps 12 horas de monitoramento).

3. Avaliao Teraputica As imagens nucleares permitem avaliar o sucesso da teraputica empregada, seja ela invasiva ou conservadora. Com a possibilidade de quantificar o miocrdio isqumico envolvido previamente ao tratamento empregado, novo estudo pode ser realizado (posteriormente ao tratamento) para averiguar o sucesso teraputico com avaliao da reduo da extenso da rea isqumica e possvel melhora do desempenho contrtil global e segmentar com as imagens sincronizadas ao ECG. Por fim, o estudo de perfuso miocrdica, atravs da anlise de suas imagens funcionais, oferece informaes de relevncia clnica incontestveis, permitindo ao

47

mdico ter maior poder diagnstico, utilizar as informaes para elaborar a melhor deciso clnica e analisar o resultado final da teraputica empregada. As indicaes para o diagnstico, estratificao de risco, prognstico e triagem teraputica dos pacientes com SIMI, encontram-se na tabela 2.

INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO

1. Diagnstico A utilizao de tcnicas radioisotpicas para o diagnstico do infarto agudo do miocrdio (IAM) est restrita a situaes particulares em que o quadro clnico, o eletrocardiograma (ECG) e os marcadores bioqumicos no so conclusivos. Estas situaes, em geral, so caracterizadas por formas atpicas de apresentao clnica, em pacientes com eletrocardiograma normal, com alteraes inespecficas de ST-T ou com distrbio de conduo pelo ramo esquerdo, notadamente aqueles que so atendidos muito precocemente ou j mais tardiamente em relao ao incio do quadro, fora do perodo de tempo ideal para a dosagem dos marcadores bioqumicos. Os radioistopos habitualmente empregados para o diagnstico do IAM so os marcadores de necrose ou de perfuso miocrdica. A avaliao da funo ventricular, atravs dos estudos de primeira passagem ou de equilbrio, fornece informaes de valor eminentemente prognstico, exceto nos casos de suspeita de infarto do ventrculo direito, em que esses estudos apresentam tambm valor diagnstico 31. O pirofosfato-99mTc, o mais tradicional marcador de necrose, j foi utilizado de forma mais ampla no passado. Atualmente, o seu emprego, bem como o de outros marcadores, como os anticorpos antimiosina marcados com ndio-111, encontra-se bastante restrito e no parece apresentar tendncia a crescimento. A grande limitao, quer do pirofosfato-99mTc como da antimiosina-111In, reside no fato de o perodo ideal para sua utilizao ocorrer entre 48 e 72 horas aps o incio do quadro, quando, na maioria dos casos, estabelecer o diagnstico do IAM j ter se tornado uma questo secundria32-35. Algumas situaes em que os marcadores de necrose podem ainda mostrar-se teis so para o diagnstico do IAM no ps-operatrio imediato de cirurgias de revascularizao do

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miocrdio, do infarto de ventrculo direito e para a confirmao de infartos de apresentao atpica e tardia, j com mais de 24 horas de evoluo 36,37. Os agentes utilizados para estudo da perfuso miocrdica, ao contrrio dos radiotraadores de necrose, tm despertado crescente interesse pela sua utilizao nos servios de atendimento de emergncia, particularmente nas unidades de dor torcica. Em pacientes sem histria clnica ou evidncias eletrocardiogrficas de IAM prvio que apresentam dor torcica de incio sbito e ECG inconclusivo, uma cintilografia de perfuso miocrdica em repouso com resultado normal tem elevado valor preditivo negativo para afastar IAM2,9,10, da ordem de 99% a 100%. H ainda a vantagem adicional de que a deteco de IAM pela cintilografia de perfuso miocrdica ocorre ainda mais precocemente que pelos marcadores bioqumicos, como a CK-MB e as troponinas10,38. Estudos prospectivos randomizados evidenciaram que a realizao da cintilografia de perfuso miocrdica em pacientes com probabilidade baixa a intermediria de IAM e ECG inconclusivo atendidos em unidades de emergncia apresentou resultado superior estratgia tradicional de investigao desses pacientes39,40, com impacto positivo na efetividade do processo de triagem e reduo de custo. Esses estudos evidenciaram reduo do nmero de hospitalizaes desnecessrias, do tempo de permanncia na unidade de tratamento intensivo, da durao da hospitalizao e da necessidade de realizao de cateterismo, sem piora da morbi-mortalidade avaliada na ocasio da alta ou 30 dias depois. As indicaes para o diagnstico de IAM com os graus de recomendaes e nveis de evidncias encontram-se na tabela 3. 2. Avaliao Teraputica A mortalidade decorrente do IAM sofreu expressiva reduo com a introduo de medidas capazes de restabelecer o fluxo coronariano atravs da artria culpada. Esta melhora na mortalidade associada aos procedimentos de reperfuso ocorre como conseqncia da preservao varivel de parte da massa miocrdica que teria sofrido necrose e que foi salva. Sestamibi e tetrofosmin, marcados com tecncio-99m, apresentam propriedades que os tornam particularmente teis na determinao da extenso que o IAM teria caso no tivesse havido a reperfuso, permitindo avaliar, posteriormente, a magnitude de salvamento miocrdico com o tratamento. Esses traadores, uma vez injetados por via venosa, so captados pelo miocrdio em quantidade proporcional ao fluxo coronariano e

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 integridade dos micitos e apresentam mnima redistribuio.

Assim, possvel

administrar um desses traadores na sala de emergncia, na vigncia da ocluso coronariana aguda responsvel pelo IAM, instituir a terapia de reperfuso e algumas horas depois proceder aquisio da imagem cintilogrfica que refletir o padro de fluxo coronariano do momento da injeo. Finalmente, uma outra injeo do traador realizada alguns dias depois (idealmente no quinto dia) permitir avaliar se a artria culpada est prvia e quanto de miocrdio foi salvo pela reperfuso41-43.

3. Estratificao de risco no Infarto Agudo do Miocrdio A estratificao de risco de pacientes com IAM no complicado pode ser realizada por diversos mtodos de diagnstico, incluindo a CPM. Contudo, de forma prtica, ainda se investiga o melhor protocolo ou o melhor perodo para aplicao destas tcnicas na determinao do prognstico e, conseqentemente, na determinao da taxa de eventos cardacos futuros. A fase imediata se caracteriza, fundamentalmente, pela necessidade de se obter o diagnstico confirmatrio do evento isqumico agudo. Na fase de internao hospitalar ou pr-alta hospitalar, pode-se utilizar a CPM para estratificar o risco e estabelecer o prognstico, principalmente quando sinais clnicos de baixo risco esto presentes. Portanto, pacientes de baixo risco clnico podem ser beneficiados por estratgia de avaliao no invasiva, com o objetivo de orientar a melhor conduta teraputica e estabelecer o risco de desenvolvimento de eventos cardacos futuros. Sabe-se que o eletrocardiograma de esforo tem sido preconizado como um importante instrumento para avaliar a capacidade fsica e estratificar o risco de pacientes com infarto recente44. A estratgia invasiva estaria indicada para tratamento, quando o paciente apresentasse angina ou depresso do segmento ST ao teste de esforo. Contudo, o uso de tcnicas cintilogrficas permite uma abordagem mais ampla e flexvel, considerando-se at a prpria incapacidade do paciente em submeter-se a um teste de esforo eficaz no perodo imediato ou, por vezes, tardio aps o evento isqumico agudo. No processo de estratificao de risco, podem-se obter informaes, como a presena de doena isqumica, extenso e gravidade do processo isqumico, extenso do miocrdio em risco, grau de deteriorao funcional regional ou global com clculo da frao de ejeo do ventrculo esquerdo, dilatao transitria do ventrculo esquerdo na

50

fase de estresse e por ltimo, aumento de captao pulmonar. Todos esses fatores discriminados so relevantes para predizer futuros eventos cardacos. Na estratificao de pacientes considerados de baixo risco ps IAM, categorizados como de baixo risco, discute-se qual seria o melhor agente de estresse. Um trabalho multicntrico mostra que a CPM com dipiridamol, realizada precocemente aps o evento agudo, tem valor prognstico superior realizada com teste de esforo submximo
45

. Em

outra abordagem, utilizando a CPM associada ao dipiridamol, 3 a 21 dias aps o episdio agudo, em 203 pacientes com IAM no complicado seguidos durante 12 meses, verificouse 69 (34%) pacientes com eventos cardacos com 1 bito cardaco, 7 infartos do miocrdio, e 26 internaes por angina instvel. A presena de reversibilidade foi o melhor indicador de eventos futuros, com melhor poder de estratificao em comparao com a coronariografia46. Candell-Riera47 e colaboradores, comparando os resultados do ecocardiograma de exerccio com o SPECT com tetrofosmin-99mTc em 103 pacientes com IAM no complicado, demonstraram que este ltimo mtodo melhor estratificou os pacientes com maior risco de futuros eventos isqumicos. A estratificao pode igualmente ser baseada em dados funcionais de contratilidade, a frao de ejeo do ventrculo esquerdo, principalmente naqueles de baixo risco. Trabalho recente, avaliando 124 pacientes com IAM que se submeteram a CPM pr-alta hospitalar, mostrou que a incidncia de morte cardaca ou infarto recorrente foi de 38,1% nos pacientes com frao de ejeo do ventrculo esquerdo < 40% e de 9,4% com frao de ejeo superior a 40%. Os fortes indicadores de futuros eventos cardacos foram a baixa capacidade em realizar o exerccio e o valor de frao de ejeo do ventrculo esquerdo ao gated SPECT48. Um questionamento freqente se, independente do agente de estresse selecionado, a cintilografia mantm seu valor prognstico na avaliao de pacientes psinfarto agudo do miocrdio. Estudo recente empregou cintilografia com doses moderadas de dobutamina (5-20 ug/kg/min) na estratificao de risco de pacientes com infarto agudo submetidos terapia tromboltica. Embora tenha sido confirmada a alta sensibilidade do mtodo na capacidade de predizer eventos futuros como bito cardaco, infarto do miocrdio recorrente e necessidade de revascularizao, a especificidade foi baixa49. Entretanto, importante referir que este estudo empregou apenas doses moderadas de dobutamina e no doses mximas, indutoras de isquemia miocrdica. Isto certamente poderia ter limitado o valor especfico do mtodo. O clculo da frao de ejeo dos

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ventrculos esquerdo e direito aps IAM pode, igualmente, fornecer um perfil de risco do paciente para eventos futuros50. Outro aspecto importante na avaliao prognstica a deteco de viabilidade. O uso de diferentes tcnicas nucleares permite estimar o grau de viabilidade miocrdica aps o infarto e predizer a capacidade do ventrculo em recuperar a sua capacidade contrtil. Evidncias apontam que o tlio-201 demonstra miocrdio vivel aps evento isqumico agudo com elevada sensibilidade51,52. O uso de tcnicas de sincronizao eletrocardiogrfica (gated SPECT) tem igualmente permitido incrementar o valor especfico do exame para a deteco de viabilidade miocrdica aps IAM53. Outra forma de avaliar o msculo vivel e predizer a capacidade de recuperao funcional contrtil de uma determinada rea comprometida por evento isqumico agudo, com o uso do sestamibi-99mTc na identificao do fenmeno de redistribuio reversa (defeito mais acentuado na fase tardia, aps a injeo em repouso, em comparao ao grau detectado na fase imediata aps a injeo) e o uso de cido metilpentadecanico marcado com iodo-123 (BMIPP). A identificao de um escore de dficit de perfuso maior na fase tardia em comparao com o padro imediato de perfuso aps a administrao de sestamibi-99mTc em repouso e a presena de discordncia entre a relao de captao sestamibi/BMIPP indicam alta probabilidade de recuperao funcional do miocrdio em risco. A presena de um padro de melhor fluxo em comparao com o padro metablico de cido graxo na rea infartada , atualmente, considerado importante indicador de viabilidade54-56. As indicaes para avaliao da teraputica, estratificao de risco e prognstico aps o infarto agudo do miocrdio com os graus de recomendaes e nveis de evidncias encontram-se na tabela 4.

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Tabela 2. Tcnicas radioisotpicas para o diagnstico, estratificao de risco, prognstico e triagem teraputica em pacientes com sndromes isqumicas miocrdicas instveis.
Indicaes Procedimentos Graus de recomendaes I Nveis de Evidncias

Triagem do paciente na vigncia de dor torcica aguda e ECG no * CPM repouso diagnstico Triagem do paciente aps evento * CPM repouso recente de dor torcica aguda e ECG * CPM repouso / estresse no diagnstico Localizao, avaliao da extenso e identificao do territrio vascular * CPM repouso culpado pelo evento agudo Estratificao de risco nos paciente com SIMI aps estabilizao do * CPM repouso / estresse quadro clnico e avaliao da eficcia das medidas teraputicas empregadas Avaliao do valor prognstico aps * CPM Repouso / quadro de IAM estresse Determinao da funo do VE, Gated-SPECT avaliao conjunta de viabilidade VR miocrdica

II b II a

B B

II a

I II b

B C

TE teste de esforo; CPM - cintilografia perfuso miocrdica; ; * - d-se preferncia na utilizao da CPM com os cortes tomogrficos e sincronizada com o ECG; VE ventrculo esquerdo; VR - ventriculografia radioisotpica.

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Tabela 3.Tcnicas radioisotpicas no diagnstico de infarto agudo do miocrdio.

Indicaes Infarto de VD IAM no diagnosticado por exames convencionais apresentao precoce com reperfuso IAM no diagnosticado por exames convencionais apresentao tardia com reperfuso Diagnstico de rotina Procedimentos VR 99m Pirofosfato- Tc * CPM repouso c/ 99m Sestamibi- Tc Graus de recomendaes II b II a II a Nveis de Evidncias B B A

Pirofosfato-

99m

Tc

II a

* CPM repouso c/ 99m Sestamibi- Tc

II a

VD ventrculo direito; VR ventrculografia radioisotpica; IAM infarto agudo do miocrdio; CPM - cintilografia perfuso miocrdica; ; * - d-se preferncia na utilizao da CPM com os cortes tomogrficos e sincronizada com o ECG.

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Tabela 4.Tcnicas radioisotpicas para a estratificao de risco, prognstico e avaliao da teraputica aps o infarto agudo do miocrdio.
Indicaes Funo de VE e VD em repouso Procedimentos Gated SPECT repouso Graus de recomendaes I I II a II a II b II b II a Nveis de Evidncias A A B B B B B

* CPM estresse com 99m Deteco e quantificao de isquemia sestamibi- Tc induzida por estresse Gated SPECT * CPM com tlio-201 Deteco de viabilidade miocrdica * CPM repouso com 99m sestamibi- Tc BMIPP-I123 Determinao do tamanho do infarto * CPM repouso c/ 99m sestamibi- Tc * CPM repouso c/ 99m sestamibi- Tc BMIPP-I123 Avaliao do miocrdio salvo * CPM repouso c/ 99m sestamibi- Tc

II a II a II a

B B B

Avaliao do miocrdio em risco

VE ventrculo esquerdo; VD ventrculo direito; CPM - cintilografia perfuso miocrdica; * - d-se preferncia na utilizao da CPM com os cortes tomogrficos e sincronizada com o ECG.

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