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Diretriz
I DIRETRIZ DE AVALIAO PERIOPERATRIA

IdealIzao
e
organIzao
Bruno Caramelli Cludio Pinho Daniela Calderaro Danielle Menosi Gualandro Pai Ching Yu
ComIsso
de
redao
Danielle Menosi Gualandro, Claudio Pinho, Gilson Soares Feitosa-Filho, Bruno Caramelli
autores
Alina Coutinho Rodrigues Feitosa, Beatriz Ayub, Bruno Caramelli, Carisi A. Polanczyk, Carolina L. Zilli Vieira, Claudio Pinho, Daniela Calderaro, Danielle Menosi Gualandro, Denise Iezzi, Dirk Schreen, Dimas T. Ikeoka, Elbio Antonio DAmico, Elcio Pfeferman, Emerson Quintino de Lima, Emmanuel de Almeida Burdmann, Fbio Santana Machado, Filomena Regina Barbosa Gomes Galas, Gilson Soares Feitosa-Filho, Heno Ferreira Lopes, Henrique Pachn, Joo Csar Nunes Sbano, Jos Augusto Soares Barreto Filho, Jos L. Andrade, Roberto Henrique Heinisch, Luciana Moraes dos Santos, Luciana S. Fornari, Ludhmila Abraho Hajjar, Luis Eduardo P Rohde, Luiz Francisco Cardoso, Marcelo Luiz . Campos Vieira, Maristela C. Monachini, Pai Ching Yu, Paula Ribeiro Villaa, Paulo Grandini, Renato S. Bagnatori, Roseny dos Reis Rodrigues, Sandra F. Menosi Gualandro, Walkiria Samuel Avila, Wilson Mathias Jr.
Coordenador
de
normatIzaes
Anis Rassi Jr.
dIretrIzes
realIzao
Comisso de Avaliao Perioperatria (CAPO) Sociedade Brasileira de Cardiologia
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I Diretriz de Avaliao Perioperatria Comisso de Avaliao Perioperatria (CAPO) Sociedade Brasileira de Cardiologia
Diretriz
1) DEFINIO DO PROBLEMA
A) Objetivo da diretriz
A prtica mdica vem incorporando de maneira surpreendentemente rpida os novos conhecimentos relacionados cirurgia. Os recursos tecnolgicos e o aprimoramento tcnico das equipes aumentaram o grau de confiana de mdicos e pacientes. xitos consecutivos associados ao menor ndice de complicaes ps-operatrias, resultaram na ampliao da populao cirrgica. Com a disponibilizao de estratgias menos invasivas, mais rpidas e eficientes, casos antes considerados como inoperveis passaram a ingressar nos centros cirrgicos. Em conseqncia, um nmero crescente de intervenes passou a ser realizado em uma populao progressivamente mais idosa e de maior risco. Tornou-se necessrio organizar o conhecimento a respeito dos fenmenos que acontecem antes, durante e depois da interveno cirrgica. Esta tarefa demanda grande esforo considerando-se a enorme variabilidade das caractersticas dos pacientes nestas condies e a dificuldade de estabelecer critrios comuns e referncias para observao e comparao, a metodologia bsica para o acmulo de conhecimento cientfico. Para esta rea de conhecimento, alguns autores propuseram o nome de Avaliao Perioperatria. Para os pesquisadores e para os profissionais envolvidos na prtica clnica diria da avaliao perioperatria alguns fundamentos foram estabelecidos e constituem os objetivos gerais deste documento: Aprimorar e unificar a linguagem utilizada por toda a equipe multiprofissional, incluindo o paciente e sua famlia; Estabelecer novas rotinas, modificar a indicao cirrgica em funo das informaes da avaliao perioperatria; No contra-indicar a interveno cirrgica, mas informar sobre os seus possveis riscos. Com estes dados, sua experincia pessoal e conhecendo o outro lado da histria, a doena de base, seus riscos e o risco atribuvel operao em si, o cirurgio poder decidir em conjunto com o paciente e sua famlia se a relao risco/benefcio favorvel interveno. Nem sempre h dados ou evidncias cientficas disponveis para analisar todas as situaes que se apresentam. Como em muitos casos na prtica mdica, a anlise minuciosa do paciente, do problema e o bom senso da equipe devem prevalecer. A interveno cirrgica no termina no curativo ou na sada da sala operatria. O conceito de perioperatrio inclui a necessidade de uma vigilncia ps-operatria, tanto mais intensa quanto maior o risco individual do paciente. Ao invs de substituir o raciocnio clnico, esta diretriz pretende complement-lo, tornando-se uma referncia para o estabelecimento de novas estratgias de tratamento e linhas de pesquisa. e acadmica, o que os caracteriza como pesquisadores clnicos. Foram estabelecidos os fundamentos da avaliao perioperatria e as normas e recomendaes atuais, tendo em vista a reduo da taxa de complicaes. Infelizmente no chegamos ao limite de anular o estresse provocado pela interveno cirrgica nem todas as suas consequncias, mas o leitor perceber que h muito que pode ser feito para tornar mais tranqilo e bem sucedido o procedimento cirrgico, sem ferir a verdade cientfica. A metodologia e os nveis de evidncia adotados foram os mesmos utilizados em documentos anteriores pela Sociedade Brasileira de Cardiologia. Recomendaes: As diretrizes devero ser baseadas em evidncias; Quando aplicvel, dever ser utilizada a diviso em classes; Quando aplicvel, dever ser utilizada a diviso em graus de recomendao, segundo os nveis de evidncia; Grau ou Classe de Recomendao: I: Quando existe um consenso sobre a indicao; IIa: Quando existe divergncia sobre a indicao, mas a maioria aprova; IIb: Quando existe divergncia sobre a indicao, com diviso de opinies; III: Quando existe um consenso na contra-indicao ou quando no for aplicvel; Nveis de Evidncia: A: Grandes ensaios clnicos aleatrios e metas-anlises; B: Estudos clnicos e observacionais bem desenhados; C: Relatos e sries de casos; D: Publicaes baseadas em consensos e opinies de especialistas;
2) AVALIAO GERAL
A) Histria
A anamnese o primeiro passo na avaliao perioperatria. Deve ser realizada em ambiente confortvel, com o paciente ou com um de seus familiares quando a presena do primeiro no for possvel. Em intervenes eletivas deve preceder o procedimento cirrgico em pelo menos uma semana para que, eventualmente, medicamentos possam ser introduzidos para otimizao da condio clnica ou outros possam ser retirados por eventual interferncia no sucesso de operao. Por outro lado, nas intervenes de urgncia, a anamnese realizada com o prprio paciente ou com seus familiares pode trazer luz informaes importantes para decidir, por exemplo, que o ps-operatrio dever ser realizado em UTI ou que existem condies clnicas que podero influenciar o ps-operatrio imediato. Entre os itens que compe a essncia de anamnese esto: Investigao da doena de base, que indicou o procedimento cirrgico;
B) Metodologia e evidncias
Os participantes desta diretriz foram selecionados entre especialistas das cincias da sade com experincia assistencial
Arq Bras Cardiol 2007; 88(5) : e139-e178
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Investigao minuciosa de antecedentes cirrgicos ou anestsicos que pode revelar complicaes potencialmente evitveis, alergias ou existncia de co-morbidades; Investigao do estado clnico e da necessidade de compensao de doenas co-existentes; Medicamentos em uso e potencial interferncia com o ato operatrio; Conhecimento do ponto de vista do cirurgio, da urgncia e do risco do procedimento; Grau de ansiedade e dvidas do paciente e seus familiares com relao ao procedimento e seus riscos. da cardiopatia e identificar eventuais co-morbidades. Os pacientes com doena cardaca cujo estado geral est comprometido por outras afeces tais como doenas neurolgicas, insuficincia renal, infeces, anormalidades hepticas, desnutrio ou disfuno pulmonar, apresentam risco mais elevado de complicaes cardacas porque essas condies exacerbam o estresse cirrgico1. Pacientes com doena vascular perifrica tm elevada incidncia de doena isqumica do corao que representa um fator preditivo de complicao no perioperatrio. Informaes no exame fsico como alteraes de pulsos arteriais ou sopro carotdeo devem ser pesquisados. Por outro lado, jugulares trgidas indicando presso venosa central (PVC) elevada na consulta pr-operatria indicam que o paciente poder desenvolver edema pulmonar no ps-operatrio2,3. O achado de terceira bulha (B3) na avaliao pr-operatria indicador de mau prognstico com um risco aumentado de edema pulmonar, infarto do miocrdio ou morte cardaca4.
B) Exame fsico
O exame fsico til durante o processo de avaliao de risco perioperatrio e no deve ser limitado ao sistema cardiovascular. Os objetivos so: identificar cardiopatia pr-existente ou potencial (fatores de risco), definir a gravidade e estabilidade
Quadro 1 - Exame fsico e risco de complicaes no perioperatrio
Sinal B3 predizendo edema pulmonar B3 predizendo IAM ou morte cardaca Aumento da PVC predizendo edema pulmonar Aumento da PVC predizendo IAM ou morte cardaca
Sensibilidade (%) 17 11 19 17
Especificidade (%) 99 99 98 98
Razo de Verossimilhana positiva 14,6 8,0 11,3 9,4
Fonte: modificado de McGee, 20014. B3: terceira bulha cardaca; PVC: presso venosa central; IAM:infarto agudo do miocrdio. Razo de verossimilhana positiva: os valores indicam o quanto que um resultado de um teste diagnstico aumentar a probabilidade pr-teste de uma condio alvo, podendose estimar que a chance de ocorrncia do fenmeno analisado alta (valores maiores do que 10), moderada (valores maiores do que 5 e menores do que 10), pequena (valores de 2 a 5) e insignificante (valores de 1 a 2).5
O achado de edema de membros inferiores (bilateral) deve ser analisado em conjunto com a presena ou no de distenso venosa jugular. Se h aumento da PVC, visualizado pela altura da oscilao do pulso da veia jugular interna, ento cardiopatia e hipertenso pulmonar so pelos menos parcialmente responsveis pelo edema do paciente. Se a PVC no est aumentada outra causa deve ser a responsvel pelo edema, tais como hepatopatia, sndrome nefrtica, insuficincia
venosa perifrica crnica ou uso de alguma medicao. O achado de edema por si s e sem o conhecimento da PVC do paciente no um sinal definitivo de doena cardaca6. Na presena de sopros cardacos o mdico deve ser capaz de distinguir sopros orgnicos de funcionais, significativos ou no, e a origem do sopro para determinar se h necessidade de profilaxia para endocardite ou de avaliao da gravidade da leso valvar.
Referncias
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C) Co-morbidades
I) Doenas da tireide A doena de tireide uma situao clnica muito comum sendo que em reas endmicas a incidncia de bcio de 15-30% da populao adulta. Por este motivo importante considerar algumas peculiaridades no contexto perioperatrio desta populao. Alm das dificuldades tcnicas no manejo das vias areas dos pacientes com bcio, os distrbios hormonais podem ser fonte de considervel morbi-mortalidade1. A tetraiodotironina (T4) representa 80% da produo hormonal tireoideana e 40% dela convertido perifericamente para triiodotironina (T3) que cinco vezes mais potente. Outros 50% do T4 so convertidos em 3,5-triiodotironina (T3 r) que no tem ao biolgica. Apenas 0,2% de T3 e 0,3% de T4 circulam na forma livre e biologicamente ativa e o restante se liga a protenas do plasma (albumina, pr-albumina, tireoglobulina). O T3 e o T3r so convertidos no fgado, rins e SNC em compostos inativos. Doenas sistmicas graves, trauma e drogas podem bloquear a converso perifrica de T4 a T3 levando sndrome eutireoideana do doente crtico, que representa um mecanismo fisiolgico de economia energtica em situaes crticas. 1) Hipotireoidismo A prevalncia de hipotireoidismo estimada em 5 para 1000 pacientes e a de hipotireoidismo subclnico trs vezes maior. O acometimento 10 vezes maior no sexo feminino. A causa mais freqente iatrognica (radioiodoterapia ou resseco cirrgica), sendo a segunda causa a tireoidite auto-imune (Hashimoto). Alm do quadro clnico (Quadro 1) as dosagens de TSH, T4 livre e T3 livre so necessrias para diagnstico. No perodo perioperatrio as complicaes so raras quando o hipotireoidismo sub-clnico, leve ou moderado.
Quadro 1 - Manifestaes clnicas relevantes de hipotireoidismo no perioperatrio
Especial ateno deve ser dada aos casos graves, cuja chance de complicaes maior1-6. Recomendaes: Grau de recomendao I, Nvel de evidncia D Avaliar todos os fatores de risco do paciente; No valorizar hipotireoidismo subclnico quando o valor de TSH < 10mU/dl; O procedimento eletivo s dever ser realizado quando o paciente estiver eutireoideano; Pacientes com idade < 45 anos devem receber a dose plena que costuma ser 1,6 a 2,2mcg/kg de L-tiroxina ou 100 a 200 mcg ao dia. Os nveis de TSH s normalizam aps 4 a 6 semanas do incio da dose adequada; Pacientes com mais de 45 anos devem iniciar com 25-50 mcg/dia e a dose vai sendo aumentada a cada 2 semanas; Os pacientes coronarianos devem receber 15 mcg/dia e a dose deve ser aumentada a cada semana at a aquisio de TSH normal; No adiar procedimento em pacientes com quadro de hipotireoidismo leve, porm iniciar reposio hormonal oral; Em procedimentos cirrgicos na vigncia de hipotireoidismo deve ser realizada profilaxia de hipotermia, monitorizao cardiovascular e administrada hidrocortisona 100mg a cada 8 horas em 24 horas pela chance de insuficincia adrenal; O T4 tem meia-vida de 7 dias e o T3 de 1,5 dia. Por este motivo, o usurio de T4 no precisa tom-lo no dia da operao enquanto o usurio de T3 deve faz-lo; Avaliar a chance de intubao difcil por bcio por meio de radiografia da regio cervical; Recomendaes para cirurgia de urgncia em pacientes com hipotireoidismo grave ou coma mixedematoso: Grau de recomendao I, Nvel de evidncia D Administrar 200-500 mcg de L-tiroxina ou 40 mcg de T3 endovenoso ou 10-25 mcg de T3 a cada 8 horas no properatrio, o que corrige as alteraes hemodinmicas e eletrocardiogrficas.No perioperatrio dividir a dose em 50% de T4 e 50% de T3; A dose de manuteno dever ser 40 a 100 mcg de T4 ou 10 a 20 mcg de T3 por via venosa a cada 24 horas; Administrar 100 mg a cada 6 horas de hidrocortisona por tempo prolongado; Logo que possvel, iniciar reposio hormonal por via digestiva nas doses teraputicas descritas acima; 2) Hipertireoidismo A tireotoxicose afeta 2% das mulheres e 0,2% dos homens. A prevalncia de hipertireoidismo clnico e subclnico nos EUA , respectivamente, 0,2 e 1%. As causas mais comuns so: Doena de Graves-Basedow, bcio nodular txico, tireoidites e iatrognicas. As manifestaes clnicas que tem
Hipotermia Depresso miocrdica Diminuio da freqncia respiratria e dificuldade no desmame ventilatrio Diminuio da freqncia cardaca Resposta anormal de barorreceptores Hipotenso ou hipertenso Angina, infarto do miocrdio Reduo de volemia Anemia Hipoglicemia Hiponatremia (sndrome de secreo inapropriada de hormnio antidiurtico) Distenso abdominal Diminuio da metabolizao heptica de drogas
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repercusso no perodo perioperatrio esto representadas no Quadro 2. Os efeitos adrenrgicos so de alto risco para complicaes como arritmias cardacas (10 a 15% de fibrilao atrial). Eles se relacionam ao aumento do nmero e/ou da sensibilidade dos receptores beta-adrenrgicos. A mortalidade do hipertireoidismo est relacionada a evento cardiovascular1-6. fortemente considerada no perioperatrio de pacientes com hipertireoidismo; Antes do procedimento eletivo o paciente dever estar adequadamente tratado do hipertireoidismo com medicaes; Medicamentos antitireoideanos - os mais utilizados so propiltiouracil (PTU) e metimazol. Inibem a sntese de hormnios tireoideanos impedindo a oxidao e organificao do iodo. O PTU possui o benefcio adicional de inibir a converso perifrica de T4 a T3 em doses altas, sendo por esse motivo mais utilizado no perioperatrio. A dose habitual de 100 mg a cada 8 horas e a dose mxima de 400 mg a cada 8 horas. As doses de metimazol variam de 10 a 120 mg ao dia em dose nica. A dose deve ser reavaliada a cada 4-6 semanas. Os efeitos adversos raramente so graves: rash cutneo, febre, prurido e artralgia, elevaes transitrias de enzimas hepticas, leucopenia. Complicaes mais graves, menos freqentes e que exigem a suspenso do medicamento so agranulocitose (0,5%), hepatite grave, Sndrome Lupus-Like e trombocitopenia; Betabloqueadores - o mais utilizado o propranolol na dose de 10-80 mg a cada 6-8 horas (1 mg venoso no intra-operatrio). O esmolol pode ser administrado no intraoperatrio com dose de ataque de 500 mcg/kg em 1 minuto e manuteno de 25-300 mcg/kg/min. Recomendaes para procedimentos cirrgicos de urgncia ou emergncia: Grau de recomendao I, Nvel de evidncia D Drogas antitireoideanas o medicamento de escolha o PTU em doses altas (1000 a 1200 mg ao dia divididas em 3 tomadas); Betabloqueadores - preferir utilizao por via venosa; Para o diagnstico deve haver confirmao laboratorial em associao suspeita clnica. O valor de TSH deve ser baixo e o T4 livre normal (hipertireoidismo subclnico) ou alto. Diversas situaes podem elevar o T4 total por aumentarem a protena ligadora de T4, sem todavia afetar o T4 livre que exerce atividade biolgica: gravidez, cirrose,acromegalia, sndrome de Cushing, uso de Ltio, anticoncepcionais, propranolol, amiodarona e contrastes iodados. Em casos de tireoidectomia podem ocorrer complicaes especficas: pacientes com grandes bcios podem apresentar complicaes na intubao e extubao (at 35% deles apresentam algum grau de obstruo de vias areas), leso de larngeo recorrente, traqueomalcea e edema de glote e pode ocorrer hipocalcemia at 36 horas aps tireoidectomia em 20% dos casos. Apenas 3% ficam hipocalcmicos permanentemente e o clcio deve ser reposto por via venosa nesta fase. Recomendaes: Grau de recomendao I, Nvel de evidncia D A avaliao paralela de um endocrinologista deve ser Iodo - pode ser usado no mximo por 10 dias j que a inibio da organificao (efeito Wolff-Chaikoff) transitria e aps esse tempo ocorre escape e piora do hipertireoidismo. A soluo de Lugol, que contm 5% de iodo e 10% de iodeto de potssio a mais utilizada, sendo a dose de 0,1 a 0,3 ml a cada 8 horas (3 a 5 gotas); Contrastes iodados - o Ipodato de sdio e cido iopanico so utilizados para compensao, com a vantagem de darem menos escape e inibirem a converso perifrica de T4 a T3. A dose de 500mg a cada 8 horas; Corticosteride - deve ser administrado quando no houver compensao do hipertireoidismo no intra e psoperatrio por maior degradao perifrica do cortisol. A dose de 100 mg na induo e 100 mg a cada 8 horas nas primeiras 24 horas; Anestesia - deve ser dada ateno especial para o aumento de metabolizao medicamentos anestsicos e para o risco de intubao difcil por causa de bcio;1 Tempestade Tireotxica - associa-se a ndices de mortalidade de 20-30%. Diante do quadro clnico abrupto, o tratamento deve se iniciar prontamente, mesmo sem confirmao laboratorial; Quadro 3.
Quadro 2 - Manifestaes clnicas no hipertireoideo com repercusses no perioperatrio
Cardiovasculares
Aumento do inotropismo e cronotropismo cardacos com queda da resistncia vascular sistmica Hipertrofia de ventrculo esquerdo Maior incidncia de angina, insuficincia cardaca, arritmias e eventos emblicos Anemia, plaquetopenia, neutropenia, aumento de fator VIII Diminuio de fatores dependentes de vitamina K, sangramentos. Absoro inadequada de medicamentos Hipercalcemia, hipoalbuminemia, cetoacidose Aumento do clearance de medicamentos Intolerncia glicose, perda de peso e catabolismo protico Miopatia com disfuno ventilatria Aumento da produo e utilizao de cortisol
Hematolgicas
Gastrointestinais
Metablicas
Pulmonares Endcrinas
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Quadro 3 - Tratamento da tempestade tireotxica6
Tratamento de suporte Hidratao Resfriamento Suporte ventilatrio Controle metablico Inotrpicos
Tratamento especfico PTU ataque (1000 mg via digestiva) PTU manuteno 200mg cada 6 horas via digestiva Hidrocortisona ataque 300 mg via venosa Hidrocortisona manuteno de 100 mg a cada 8 horas Iodo na forma de Lugol via digestiva ou iodo endovenoso na dose de 1 g a cada 8 horas Se necessrio plasmafrese, dilise ou colestiramina para remover hormnios da circulao
Referncias
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II) Insuficincia renal Os pacientes portadores de insuficincia renal esto mais predispostos a complicaes perioperatrias, tempo de hospitalizao prolongado, maiores custos durante a internao e maior mortalidade do que aqueles que no possuem disfuno renal1,2. Entre os fatores de risco presentes em modelos prognsticos para complicaes cardiovasculares aps cirurgias no-cardacas figura a creatinina pr-operatria maior que 2,0 mg/dL. Mesmo a insuficincia renal crnica moderada (creatinina 1,5 3,0 mg/dL ou filtrao glomerular entre 30 e 60 ml/min) um fator de risco para complicaes cardacas e no-cardacas no ps-operatrio e est associada mortalidade at duas vezes mais elevada quando comparado com pacientes com funo renal normal1,2. Os pacientes em programa de terapia substitutiva renal devem ser submetidos dilise antes da operao para evitar hipervolemia, corrigir os distrbios eletrolticos e cido-bsico e reduzir o risco de sangramento associado uremia. Nos transplantados renais a imunossupresso deve ser cuidadosamente ajustada pelo nefrologista no pr e ps-operatrio devido ao risco de rejeio aguda e nefrotoxicidade. A insuficincia renal aguda (IRA) no ps-operatrio ocorre, dependendo do tipo de operao, em 1-30% dos casos, com mortalidade em torno de 50%. A preveno de IRA no perodo perioperatrio depende da identificao de fatores de risco para o seu desenvolvimento (principalmente insuficincia renal pr-operatria), evitar o uso de drogas nefrotxicas, manter hidratao adequada e evitar hipotenso. As tentativas de preveno da IRA atravs de diurticos e aminas vasoativas no mostraram eficcia.
A dopamina em dose renal no previne a disfuno renal, no reduz a necessidade de dilise e no diminui a mortalidade por IRA. Medicamentos potencialmente nefrotxicos devem ser evitados ou utilizados de forma adequada, com correo para o nvel de funo renal. Antibiticos aminoglicosdeos, anfotericina B, contraste radiolgico, inibidores da enzima conversora da angiotensina e antinflamatrios no-hormonais so exemplos de substncias nefrotxicas comumente utilizadas no perodo perioperatrio. Os efeitos dos antiinflamatrios com propriedade de inibio seletiva da ciclooxigenase II na funo renal no so diferentes dos promovidos pelos antiinflamatrios no seletivos e seu uso deve ser evitado em pacientes de risco para nefrotoxicidade por antiinflamatrios (idade avanada, insuficincia renal prvia, insuficincia cardaca, desidratao, uso concomitante de inibidores da enzima conversora de angiotensina, diurticos ou outros agentes nefrotxicos)3-6. Os riscos de complicaes ps-operatrias esto bem definidos em pacientes com insuficincia renal e a avaliao do nefrologista deve ser considerada em todos os pacientes com creatinina pr-operatria maior que 1,5 mg/dL. Deve-se sempre ter em mente que a creatinina um marcador pouco sensvel da funo renal. Portanto, creatinina menor que 1,5 mg/dL no significa necessariamente funo renal normal, particularmente em pacientes idosos ou com massa muscular reduzida. A avaliao perioperatria uma oportunidade de contato com este paciente e com a equipe clnica-cirrgica para planejar medidas de preveno de deteriorao da funo renal e para seguimento posterior visando retardar a progresso da insuficincia renal crnica.
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Referncias
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III) Doenas hematolgicas Muitas doenas hematolgicas podem aumentar a morbidade e mortalidade dos indivduos submetidos a procedimentos cirrgicos. A anemia uma situao que leva sobrecarga do sistema cardiovascular, aumentando o dbito cardaco. Indivduos com doenas cardiovasculares apresentam menor tolerncia anemia, de modo que a sua presena pode intensificar uma condio de isquemia miocrdica e de insuficincia cardaca subjacentes. So limitadas as orientaes disponveis quanto transfuso de sangue no perodo perioperatrio, porm sempre devem ser questionados os riscos e benefcios desta medida1. Na deciso de uma transfuso sangnea deve-se ainda considerar a durao da anemia, a volemia, a extenso da cirurgia, a probabilidade de hemorragia macia e a presena de condies associadas, como doenas pulmonares, insuficincia cardaca, isquemia miocrdica e insuficincia vascular perifrica ou cerebral. Deve-se sempre considerar que uma unidade de concentrado de eritrcitos aumenta a taxa de hemoglobina em aproximadamente 1 g/dL e o hematcrito em 3%1. Recomendaes para transfuso de concentrados de hemceas no perioperatrio2: Indivduos com anemia sintomtica devem ser transfundidos para um valor de hemoglobina que leve melhora dos seus sintomas; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia D. Hemoglobina inferior a 7,0 g/dL em indivduos com anemia aguda; Grau de Recomendao I, Nvel de Evidncia A. Nos casos de insuficincia coronariana aguda, recomendase manter a hemoglobina entre 9,0 e 10,0 g/dL; Grau de Recomendao I, Nvel de Evidncia D. Existem vrias outras condies hematolgicas que devem ser consideradas na avaliao perioperatria, sendo que em muitas delas h a necessidade do envolvimento do hematologista na equipe clnico-cirrgica. Pacientes com contagem plaquetria igual ou superior a 50.000/mm3 usualmente toleram os procedimentos cirrgicos sem apresentar manifestaes hemorrgicas excessivas no necessitando de transfuso de plaquetas2.
Recomendaes para transfuso de plaquetas: Grau de Recomendao I, Nvel de Evidncia B Contagem plaquetria inferior a 50.000/mm3; Para as intervanes neurolgicas e oftalmolgicas, contagem plaquetria inferior 100.000 plaquetas/mm3; Recomendaes para conduta no perioperatrio em pacientes com outras condies hematolgicas 1) Doena Falciforme (SS/SC/Stal) Grau de Recomendao I, Nvel de Evidncia C Elevar a taxa de hemoglobina para 10 g/dL atravs de transfuso de concentrado de hemcias. Em casos com Hb 9 g/dL, consultar especialista; Monitorizao pre-operatria do hematcrito, perfuso perifrica e oxigenao; Monitorizao intra-operatria das condies de presso arterial, ritmo e freqncia cardaca, oxigenao e temperatura, evitando a hipotermia; Monitorizao ps-operatria da hidratao, oxigenao e manuteno da temperatura3; 2) Sndrome antifosfolpide primria Grau de Recomendao I, Nvel de Evidncia C Para pacientes sob terapia anticoagulante, fazer profilaxia anti-trombtica no perioperatrio; Para pacientes sem uso de anticoagulantes, fazer profilaxia no ps-operatrio4; 3) Trombofilia hereditria Grau de Recomendao I, Nvel de Evidncia C Em pacientes sob terapia anticoagulante, fazer profilaxia anti-trombtica no perioperatrio; Para pacientes sem uso de anticoagulantes, fazer profilaxia anti-trombtica no ps-operatrio, com dose que ir variar conforme o tipo de trombofilia hereditria4; 4) Hemofilia A (deficincia de fator VIII) e B (deficincia de fator IX)
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Grau de Recomendao I, Nvel de Evidncia B Avaliao laboratorial pr-operatria quanto presena de inibidores do fator deficiente; Para o intra-operatrio, correo do nvel plasmtico do fator deficiente atravs do uso de concentrado de fator especfico; No ps-operatrio, manter a taxa plasmtica do fator deficiente em nveis e tempo que iro variar conforme o tipo e porte da cirurgia; Controle laboratorial rigoroso dos nveis plasmticos do fator deficiente5; 5) Doena de von Willebrand Grau de Recomendao I, Nvel de Evidncia B Para o intra-operatrio, correo do nvel plasmtico do fator deficiente atravs do uso de concentrado de fator VIII com fator von Willebrand; No ps-operatrio, os nveis de fator VIII e de fator Von Willebrand (quantidade e funo) iro variar conforme o tipo e porte cirrgico; Conforme o tipo de procedimento cirrgico e a resposta laboratorial ao teste com DDAVP considerar o uso desta , medicao6;
Referncias
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IV) Insuficincia adrenal O aumento dos nveis de cortisol durante o estresse agudo uma importante resposta protetora. Entretanto, o estresse metablico causado pelo ato cirrgico pode precipitar insuficincia adrenal aguda em indivduos com distrbios clnicos e subclnicos que acometam o eixo hipotlamohipfise adrenal e os resultados podem ser catastrficos determinando complicaes mltiplas e at mesmo a morte do paciente. O estresse fsico aumenta o hormnio adrenocorticotrfico (ACTH) e a secreo de cortisol. O aumento nos nveis de cortisol, noradrenalina e adrenalina caracterizam as alteraes hormonais induzidas pelo estresse, sendo mnima no estresse cirrgico pequeno e progressivamente elevada em estresse moderado e severo, durando no mais que 24 horas em intervenes sem complicaes. O perodo intra-operatrio e, principalmente, a recuperao anestsica e a extubao so os maiores determinantes da ativao do eixo com aumento dos nveis de cortisol plasmtico que retornam aos valores basais em 24 a 48 horas1. Com o aumento do requerimento endgeno de corticides, indivduos com prejuzo na funo e reserva adrenal comprometida podem ter insuficincia adrenal aguda (IAA), sendo fundamental a identificao precoce destes indivduos para adequado planejamento perioperatrio visando evitar complicaes. 1) Quadro Clnico da Insuficincia Adrenal - Hipotenso e choque hemodinmico (que pode ser
resistente a vasopressores) com disfuno de mltiplos rgos; - Hipoglicemia; - Taquicardia; - Distrbios hidroeletrolticos: hiponatremia, hipercalemia (em IA primria), hipercalcemia, acidose; - Hipocontratilidade cardaca; - Anemia, eosinofilia e neutropenia; - Nuseas, vmitos, fraqueza, hipotenso ortosttica, desidratao, dor abdominal ou em flancos (hemorragia adrenal aguda), fadiga, perda de peso; - Vitiligo, alterao da pigmentao da pele, hipogonadismo, hipotireoidismo; Deve-se desconfiar do diagnstico de IA se no intra ou ps-operatrio houver hipotenso ou choque no explicado ou refratrio a volume e drogas, discrepncia entre a gravidade da doena e o estado do paciente, febre alta sem causa aparente (culturas negativas) ou que no responde terapia antibitica, alteraes mentais no explicadas, apatia ou depresso sem distrbio psiquitrico especfico. Nestes casos, deve-se tratar como IAA e obter confirmao posterior. Grau de recomendao I, Nvel de evidncia C. 2) Identificao de pacientes de risco de IA Pacientes com diagnstico j estabelecido de IA2; Pacientes de risco para IA 3 e pacientes com hipoadrenalismo relativo (limitada reserva adrenocortical):
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Tumores hipofisrios (macroadenomas); Radioterapia da regio hipofisria; Interveno cirrgica hipofisria prvia; Ps-operatrio de cirurgia de doena de cushing , adrenalectomia bilateral ou adrenalec-tomia unilateral em caso de outra adrenal acometida; Usurios crnicos de corticide (>7,5mg de prednisona ou equivalente por mais de 30 dias ou acima de 20mg por mais que duas semanas); Pacientes com diabetes mellitus tipo 1 ou doenas autoimunes (Doena de Hashimoto, falncia ovariana ou testicular primria, hipoparatireoidismo, vitiligo); Indivduos com clnica sugestiva (escurecimento da pele, fraqueza, fadiga, nuseas, vmitos, depresso, hipotenso, distrbios eletrolticos, hipoglicemia, febre); Recomendaes: Confirmar o diagnstico por meio de testes apropriados para pacientes de risco para IA e considerar o acompanhamento conjunto do endocrinologista; Grau de Recomendao I, Nvel de evidncia B. Em casos de necessidade de confirmao da IA por exames, utilizar dexametasona que no interfere com os testes comprobatrios; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia C. Em casos de coexistncia de hipotireoidismo e IA no tratados: corrigir primeiro a IA; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia C. No h necessidade de suplementao de mineralocorticides pois as doses de corticide para suplementao no estresse cirrgico possuem atividade mineralocorticoide; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia C. Na impossibilidade de confirmao diagnstica antes da operao recomendamos a suplementao de corticide conforme esquemas a seguir; Grau de Recomendao IIa, Nvel de evidncia D. 3) Doses de suplementao de corticide4-6 Recomendaes: No h necessidade de doses elevadas de suplementao de corticides para preveno de IAA; Grau de Recomendao IIa, Nvel de evidncia B. Doses elevadas podem aumentar a chance de complicaes como hipertenso e descompensao de diabetes; Grau de Recomendao IIa, Nvel de Evidncia C. A) Estresse cirrgico leve Dobrar ou triplicar a dose do corticide nos pacientes com IA estabelecida e usurios crnicos, lembrando que a supresso adrenal pode acontecer rapidamente ao usar doses elevadas ou mesmo aps muito tempo sem usar corticoides (at 48 meses); Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia C. Se o paciente estiver em jejum, suplementar com hidrocortisona 50mg intramuscular ou intravenoso logo antes da operao e manter 25mg de hidrocortisona 2 vezes por dia ou equivalente (dexametasona 0,75mg 2 vezes por dia), reduzindo para dose habitual em 24 horas ou assim que cessado o estresse; Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia C. Nos pacientes sem diagnstico estabelecido e com forte suspeita, tratar como se fosse IA estabelecida; Grau de recomendao IIb, Nvel de evidncia C. B) Estresse cirrgico moderado Suplementar 25mg de hidrocortisona ou equivalente, intramuscular ou intravenoso de 08/08 horas, iniciando na manh da operao, com reduo de 50% da dose por dia at a dose habitual; Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia C. C) Estresse cirrgico elevado Suplementar 50mg/dia de hidrocortisona ou equivalente de 06/06 horas com reduo de 50% da dose por dia at a dose habitual quando cessado o estresse metablico (em geral dura at 48 horas em operaes no complicadas por infeces ou outras intercorrncias); Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia C. D) Situao especial de Sndrome de Cushing Considerar o acompanhamento de mdico endocrinologista; Iniciar o corticide logo na chegada ao ambiente de terapia intensiva ou no dia seguinte operao; Nestes casos, alguns grupos administram corticide apenas se existirem sintomas, sinais ou resultados laboratoriais de IAA;
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V. Obesidade A prevalncia de sobrepeso e obesidade est aumentando em todo o mundo em taxas alarmantes apresentando aumento de at 50% na prevalncia entre a dcada de 80 e a atualidade. Estima-se que cerca de 40% dos indivduos adultos do pas apresentam excesso de peso (ndice de massa corporal, IMC, acima de 25kg/m2) e que 8,9% dos homens e 13,1% das mulheres apresentam obesidade, sendo que a prevalncia tende a aumentar com a idade. A gravidade da obesidade pode ser caracterizada em graus: Obesidade grau 1 IMC 30-34,9 kg/m2 Obesidade grau 2 IMC 35-39,9 kg/m2 Obesidade grau 3 IMC 40 kg/m2 1) Peculiaridades do risco cirrgico associado obesidade Quanto maior o grau de obesidade, maior o risco cirrgico, principalmente em relao ao sistema respiratrio e cardiovascular; H dificuldade no estabelecimento do risco cirrgico do obeso porque o exame fsico precrio pela obesidade; A histria clnica pode subestimar os sintomas (grande limitao funcional) e o risco cirrgico, especialmente nos obesos graus 2 e 3; Os escores de risco no contemplam a obesidade como fator de risco independente; A intubao difcil; Ocorre hipoxemia por hipoventilao, restrio pulmonar, atelectasia no ps-operatrio, apnia central e obstrutiva do sono e hipercapnia; Existe risco de aspirao de contedo gstrico; Pode haver descompensao de ICC subdiagnosticada e precipitao de isquemia miocrdica; Maior risco de eventos tromboemblicos; H dificuldade na mensurao da presso arterial e acesso venoso; Maior sensibilidade opiides e sedativos; Risco de infeco na ferida cirrgica; Ocorre rabdomilise; Risco inerente s co-morbidades freqentes no obeso: hipertenso, diabetes, cardiovasculopatia, hipertrofia ventricular; 2) Recomendaes especficas para a avaliao properatria de acordo com o IMC e o porte cirrgico: A) Obesidade de qualquer grau e cirurgia de porte baixo Avaliao semelhante ao indviduo no obeso; Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia D. B) Obesidade grau 1 e 2 e cirurgia de porte intermedirio e alto Histria e exame fsico completos; Avaliao clnica da apnia obstrutiva do sono; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B. ECG; Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B. Glicemia de jejum; Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B. Creatinina em caso de diabetes, hipertenso ou histria de nefropatia; Grau de recomendao IIb, Nvel de evidncia C. Polissonografia em pacientes selecionados; Grau de recomendao IIb, Nvel de evidncia C. Oximetria no invasiva em repouso e durante o sono se escore de apnia intermedirio ou alto nos escores clnicos ou polissonografia com diagnstico de apnia do sono; Grau de recomendao IIb, Nvel de evidncia D. ECO com avaliao de funo diastlica se sinais ou sintomas sugestivos de ICC; Grau de recomendao IIb, Nvel de evidncia D. C) Obesidade grau 3 e cirurgia de porte intermedirio e alto ECG; Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B. Glicemia de jejum; Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B. Creatinina em caso de diabetes, hipertenso ou histria de nefropatia; Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia C. ECO com avaliao de funo diastlica; Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia D. Oximetria no invasiva em repouso e durante o sono; Grau de recomendao IIb, Nvel de evidncia D. Observaes: A realizao de testes adicionais como estudos de coagulao, testes no-invasivos para isquemia cardaca, radiografia de trax, testes pulmonares funcionais no mandatria e no deve ser rotina na avaliao pr-operatria de indivduos obesos. Testes adicionais devem selecionados com base na histria clnica; Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B. Os procedimentos baritricos de resseco de estmago (derivaes) e bypass gstrico se enquadram em cirurgias de porte intermedirio; 3) Recomendaes para a reduo do risco Cessao do tabagismo 6 semanas antes da cirurgia1; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B. Fisioterapia respiratria; Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia D. Se houver apnia do sono documentada por polissonografia ou escore de risco alto para apnia considerar a instalao de CPAP no pr-operatrio nos pacientes que no fazem uso e no descontinuar os que j usam; Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B. A) Cuidados no intra-operatrio
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Monitorizao da presso arterial com manguito apropriado para obeso ou local alternativo (antebrao) com clculos de ajuste2; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B. Posicionamento em Trendelemburg reverso na induo anestsica; Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B. O uso do sevoflurano na anestesia geral resulta em extubao mais rpida e melhor recuperao inicial; Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B. Pr-oxigenao com cabeceira elevada ou sentada; Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B. Rpida seqncia de induo anestsica com presso cricide durante a intubao; Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B. Maca apropriada para obeso e cuidados com as leses por posicionamento na cama cirrgica; Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia D. Considerar individualmente monitorizao invasiva da presso arterial; Grau de recomendao IIb, Nvel de evidncia D. B) Cuidados no ps-operatrio CPAP em casos de diagnstico de apnia do sono documentada3; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B. Monitorizao no invasiva de oximetria em pacientes com hipoxemia no pr e intra-operatrio e com suspeita de patologias de vias ereas e pulmonares (apnia do sono, hipoventilao alveolar); Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B. Cuidados ps-operatrios em UTI para pacientes de alto risco devido a comorbidades, que tiveram falncia na extubao ps-operatria, sofreram complicaes no intra-operatrio ou para superobesos (IMC>70)4; Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia C. Manuteno de normovolemia; Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia D. Oximetria no invasiva contnua durante recuperao anestsica (grau de recomendao IIb, Nvel de evidncia C), mensurao aps recuperao da anestesia (se normal no precisa repetir) e medida contnua durante o sono (em intervenes de porte intermedirio a alto); Grau de recomendao IIb, Nvel de evidncia D. Fisioterapia respiratria para todos submetidos cirurgias de porte intermedirio a alto; Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia D. Profilaxia para TVP: - Deambulao precoce e profilaxia medicamentosa; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B. - Profilaxia medicamentosa com heparina de baixo peso molecular e no fracionada em doses habituais5. Para obesos com peso acima de 100 kg considerar a monitorizao da atividade do fator Xa; Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B. - Doses mais elevadas (40mg de enoxaparina de 12/12 horas) resultaram em menos eventos tromboemblicos e podem ser teis6; Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B.
Referncias
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D) Exames subsidirios
A solicitao de exames complementares um tema polmico em medicina. Com a evoluo tecnolgica h um acrscimo exponencial no nmero de exames que esto disponveis. necessrio que o mdico esteja familiarizado com os atributos de um teste, suas indicaes, vantagens, desvantagens, custos, disponibilidade e riscos antes de empreg-lo e tenha sempre em mente que a anamnese e o exame fsico continuam sendo instrumentos fundamentais no
diagnstico clnico. Freqentemente, so solicitados exames para a confirmao de diagnstico, para avaliao da gravidade do problema ou no auxlio do planejamento teraputico. Contudo, algumas vezes, mesmo um paciente portador de uma cardiopatia grave no apresenta sintomas at atingir um estgio avanado. Exames de rotina em uma consulta ao mdico por qualquer outro motivo podem revelar essa cardiopatia assintomtica.
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I) Eletrocardiograma5,6 A anlise do eletrocardiograma (ECG) pode permitir a identificao de pacientes com alto risco cardaco operatrio1. O ECG proporciona a deteco de arritmias, defeitos de conduo, isquemia ou necrose miocrdica, sobrecargas cavitrias, superdosagem digitlica ou sugere distrbios eletrolticos. Alm disso, um traado basal importante para a avaliao comparativa no perioperatrio. Consideram-se alteraes eletrocardiogrficas de alto risco as arritmias graves (bloqueio atrioventricular total, arritmias ventriculares sintomticas com doena cardaca subjacente, arritmias supraventriculares com freqncia cardaca elevada), de mdio risco a presena de ondas Q patolgicas e de baixo risco a deteco de hipertrofia ventricular esquerda, bloqueio do ramo esquerdo, alteraes do segmento ST e onda T2. Por outro lado, a aplicao de rotina de um teste com especificidade limitada para algumas doenas pode levar ocorrncia de resultados falso-positivos em pacientes que no apresentam doenas cardacas. Por exemplo, alteraes do segmento ST e da onda T podem ser vistos tanto em indivduos normais como em pacientes com doenas coronarianas3. Alteraes eletrocardiogrficas so causas de preocupao da equipe cirrgica e motivam o pedido de consulta ao especialista. Pacientes com alteraes eletrocardiogrficas diversas tem mais frequentemente a operao cancelada do que os pacientes com ECG normal, muitas vezes desnecessariamente4. Recomendaes para solicitao de ECG: Grau de Recomendao I: Todos os pacientes com idade maior do que 40 anos, ou independente da idade para pacientes com histria e/ou anormalidades ao exame fsico sugestivas de doena cardiovascular; Pacientes com episdio recente de dor torcica isqumica ou considerados de alto risco no algoritmo ou pelo mdico assistente; Pacientes com diabetes mellitus; Grau de Recomendao IIa: Assintomticos obesos; Grau de Recomendao III: Rotina em indivduos assintomticos que sero submetidos a procedimentos cirrgicos de baixo risco; II) Radiografia de Trax5,6 Grau de recomendao I, Nvel de evidncia D Pacientes com anormalidades, relacionadas ao trax, na histria e no exame fsico; III) Hemograma completo5,6 Grau de recomendao I, Nvel de evidncia D Idosos (>65 anos); Suspeita clnica de anemia ao exame fsico ou presena de doenas crnicas associadas anemia; Intervenes de mdio e grande porte, com previso de necessidade de transfuso; IV) Hemostasia/testes da coagulao5,6 Grau de recomendao I, Nvel de evidncia D Pacientes anticoagulados; Pacientes com insuficincia heptica; Portadores de distrbios de coagulao; Intervenes de mdio e grande porte; V) Dosagem da creatinina srica5,6 Grau de recomendao I, Nvel de evidncia D Pacientes com idade superior a 40 anos; Portadores de nefropatia, diabetes mellitus, hipertenso arterial sistmica, insuficincia heptica, insuficincia cardaca se no tiver um resultado deste exame nos ltimos 12 meses; Intervenes de mdio e grande porte;
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E) Algoritmos de avaliao perioperatria

Um algoritmo utilizado para avaliao perioperatria de risco cardiovascular para procedimentos cirrgicos no cardacos dever contemplar em seqncia as seguintes etapas1:
As condies clnicas do paciente; A capacidade funcional cardiovascular; Os riscos intrnsecos associados ao procedimento cirrgico;
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A necessidade de realizar mtodos diagnsticos cardiovasculares no invasivos ou invasivos; Proposio de mudana de estratgia devido ao risco elevado; A checagem da otimizao do tratamento farmacolgico; Necessidade de medidas teraputicas complementares que diminuam morbimortalidade cardiovascular; A necessidade de acompanhamento cardiolgico global no perioperatrio; A necessidade de orientao e acompanhamento aps o trmino do perodo perioperatrio; Existem vrios algoritmos de avaliao perioperatria na literatura que podem ser utilizados. Todos possuem pontos positivos e crticos. A ttulo de exemplo, ilustraremos a seguir um dos algoritmos recomendados pela Diretriz, o do American College of Physicians (ACP), suas vantagens e desvantagens2: I) Vantagens do algoritmo do ACP A grande maioria das variveis usadas so bem associadas aos eventos cardacos perioperatrios em vrios estudos; Este algoritmo foi validado em um estudo realizado no Hospital das Clnicas da FMUSP Neste estudo, a probabilidade . de eventos cardacos de 61,1%, 11,6% e 2,2% para classe II-III, Classe I (risco intermedirio) e classe I (risco baixo) respectivamente. O estudo mostrou que este algoritmo apresenta uma probabilidade ps-teste melhor quando comparado com outros ndices3. Utiliza um grande nmero de variveis clnicas, o que possibilita uma melhor estratificao; Estratificao da doena cardaca estvel (risco intermedirio) e da instvel (risco alto); Considera as variveis obtidas do eletrocardiograma; Considera algumas variveis clnicas no cardiolgicas, bem como operao de emergncia; Considera o tipo cirrgico, havendo uma real graduao entre o tipo cirrgico vascular arterial e no vascular; Critrios bem definidos para solicitao de teste no invasivo para isquemia do miocrdio. Estes critrios se baseiam na probabilidade pr-teste do exame bem como de seu valor preditivo positivo4 e no em valor preditivo negativo como a maioria dos algoritmos; conseqentemente, h uma melhor seleo dos pacientes; II) Desvantagens do algoritmo do ACP No considera a capacidade funcional; No considera o porte da operao; III) Consideraes Finais Os algoritmos no devem ser empregados em pacientes que necessitam de cirurgia de emergncia com intuito de adiar procedimento e sim de quantificar risco e orientar estratgias que minimizem estes riscos; O algoritmo recomendado por esta Diretriz aquele utilizado pelo ACP; H casos que fogem completamente do algoritmo e outros dados devem ser usados para pesar risco e beneficio do procedimento; O algoritmo complementa a avaliao e a opinio pessoal do mdico avaliador. Quando houver diferena entre a opinio pessoal e o resultado da avaliao pelo algoritmo, este fato deve ser mencionado. Por exemplo, pacientes com limitao funcional importante que sero submetidos intervenes no-vasculares de grande porte podem ter seu risco subestimado pelo algoritmo. Algoritmo de avaliao pr-operatria do American College of Physicians: 1o passo: quantificar os pontos de acordo com as variveis abaixo 2o passo: Definir se o paciente encontra-se no 1o ou 2o cenrio
1 passo: quantificar os pontos de acordo com as variveis abaixo
A)
IAM<6m (10 pontos) ou IAM>6m (5 pontos) Angina Classe III (10 pontos) ou Angina Classe IV (20 pontos) EAP na ltima semana (10 pontos) ou EAP alguma vez na vida (5 pontos)
Suspeita de Estenose artica crtica (20 pontos) Ritmo no sinusal ou RS c/ ESSV no ECG (5 pontos) ou >5 ESV no ECG (5 pontos) PO2<60, pCO2>50, K<3, U>50, C>3,0 ou restrito ao leito (5 pontos) Idade > 70 anos (5 pontos) Cirurgia de emergncia (10 pontos)
Total de pontos: - Classe I = 0-15pontos - Classe II = 20-30 pontos - Classe III = > 30 pontos
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Diretriz
2 passo: Analisar o no de variveis de risco
1 Cenrio (Classe I) Checar variveis de risco Idade>70 anos Histria de angina Diabetes Ondas Q patolgica no ECG Histria de infarto do miocrdio Alterao isqumica do ST HAS com HVE severa Histria de Insuficincia
1 Situao 0 a 1 Varivel BAIXO RISCO (< 3% EC) OPERAR 2 Situao 2 ou + variveis RISCO INTERMEDIRIO (3 a 15% EC)
OPERAR
Cirurgia no vascular
Cirurgia vascular
OPERAR
Negativo
Realizar TN
2 Cenrio (Classe II e III) (Alto risco > 15% de EC)
DETERMINAR A NATUREZA DO RISCO
Alto risco (15% de EC)
Isqumico Determinar elegibilidade para RM, baseada nas indicaes da AHA
ICC, arritmia, doena valvar Otimizar o tratamento e refazer a avaliao do risco
Fatores no modificveis Considerar cancelamento ou modificao da cirurgia no cardaca
IAM - infarto do miocrdio; ESSV - extra-sstoles supraventriculares; ESV - extra-sstole ventricular; HAS - hipertenso arterial sistmica; HVE - hipertrofia ventricular esquerda; AHA - American Heart Association; EAP - Edema agudo dos pulmes; RM - revascularizao do miocrdio; EC - eventos cardacos; TN - teste no invasivo; ICC - insuficincia cardaca congestiva.
Referncias
1. Pinho,C e Caramelli,B. A consulta clnica pr-operatria In: Tratado de Cardiologia-SOCESP Ed, So Paulo. Editora Manole, 2006, pg:1545.1a 52. 2. Palda AV, Detsky AS. Guidelines for Assessing and Managing the Perioperative Risk from Coronary Artery Disease Associates with Major Noncardiac Surgery. Report of the American College of Physicians. Ann Intern Med 1997; 127:309-328. 3. Machado FS. Determinantes Clnicos das Complicaes Cardacas Psoperatrias e de Mortalidade Geral em at 30 dias aps Cirurgia No Cardaca. Tese (Doutorado) Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. USP/FM/SBD-054/2001. 4. Pinho C, Grandini PC, Gualandro DM, Calderaro D, Monachini MC, Caramelli B. Multicenter Study of perioperative evaluation for noncardiac surgeries in Brazil (EMAPO). Clinics 2007; 62(1): 17-22.
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Diretriz
3) AVALIAO ESPECFICA
A) Doena Aterosclertica Coronria (DAC)
I) Pacientes com DAC diagnosticada Discriminar objetivamente o risco cirrgico para cada condio especfica de DAC fundamental para a preveno e menor morbidade de eventos perioperatrios. H cerca de 4 dcadas a anlise de risco perioperatrio do coronariopata consistia estritamente em aferir a relao temporal entre determinado evento isqumico cardaco e a operao proposta1,2. No entanto, atualmente contemplamos, alm do intervalo referido, todos os fatores relevantes no prognstico de pacientes portadores de DAC, independentemente do contexto perioperatrio: presena de angina, insuficincia cardaca, sinais eletrocardiogrficos, extenso e limiar da isquemia, alm da anatomia coronria, nos casos pertinentes3,4. No h benefcio comprovado, mesmo nesta populao que j tem o diagnstico de DAC, da realizao rotineira e indiscriminada de exames subsidirios, notadamente provas funcionais e cineangiocoronariografia. Uma cautelosa anamnese, associada propedutica direcionada para o aparelho circulatrio e a exames subsidirios bsicos, como o eletrocardiograma de repouso e a radiografia de trax, muitas vezes suficiente para determinar o risco cirrgico de pacientes coronariopatas. II) Pacientes com fatores de risco para DAC No h evidncias para recomendar prova funcional para todos os pacientes com fatores de risco para DAC. Porm, fundamental avaliar esta populao com um maior grau de suspeita e vigilncia clnica, analisar criticamente o eletrocardiograma e estimar a capacidade funcional para evitar confiar na percepo de sintomas em indivduos que podem estar muito limitados por outras doenas. Alm disto, ponderar o porte do procedimento proposto fundamental. Igualmente importante avaliar a natureza do procedimento proposto, pois notadamente nos casos de operao vascular, a doena que levou proposta cirrgica no apenas compartilha a mesma fisiopatologia da DAC (aterosclerose), como tambm marcador de gravidade. Na presena de vrios destes fatores pode-se optar pela realizao de prova funcional para avaliao de isquemia miocrdica, conforme sugerem os algoritmos de avaliao de risco cardaco da American Heart Association/American College of Cardiology1 e do American College of Physicians2.
Referncias
1. ACC/AHA Guideline Update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 542-553. 2. American College of Physicians. Clinical Guideline, Part I. Guidelines for Assessing and Managing the Perioperative Risk from Coronary Artery Disease Associated with Major Noncardiac Surgery. Ann Intern Med. 1997; 127: 309-312. 3. Tarhan S., Moffitt E.A., Taylor W.F., Giuliani E.R. Myocardial Infarction After General Anesthesia. JAMA 1972; 220: 1451-1454. 4. Goldman L., Caldera D., Nussbaum S.R., Southwick F.S., et al. Multifactorial Index of Cardiac Risk in Noncardiac Surgical Procedures. N Engl J Med 1977; 297:845-850.
B) Hipertenso Arterial Sistmica

A hipertenso estgio 3 (PAS > 180 mmHg e PAD > 110 mmHg) deve ser controlada antes da operao, porm na hipertenso leve ou moderada sem alteraes metablicas ou cardiovasculares associadas, no h evidncias de que seja benfico retardar a operao, embora esta ainda seja uma importante causa de suspenso do procedimento1. Os pacientes com algum grau de disfuno autonmica, incluindo os hipertensos, so mais suscetveis hipotenso durante a induo anestsica e o intraoperatrio do que pacientes normotensos; isto particularmente verdadeiro para os pacientes que fazem uso de inibidores da enzima de converso da angiotensina (IECA) no pr-operatrio. Na maior parte das vezes, isto pode estar relacionado com a reduo no volume intravascular, sendo fundamental evitar hipovolemia no perioperatrio. A suspenso abrupta destes medicamentos, entretanto, no deve ser realizada porque o descontrole da presso arterial e descompensao da insuficincia cardaca aumentam o risco de complicaes. A alterao da autorregulao do fluxo sangneo cerebral que ocorre no paciente hipertenso torna esse indivduo
mais suscetvel a apresentar sofrimento cerebral mediante as variaes na presso arterial. O crescente aumento no conhecimento da fisiopatologia da hipertenso, na teraputica anti-hipertensiva e o desenvolvimento de novos anestsicos e relaxantes musculares com efeitos hemodinmicos mnimos, tem contribudo no sentido de minimizar as complicaes relacionadas com o perioperatrio do paciente hipertenso. A clonidina quando utilizada no perioperatrio de pacientes hipertensos, mostrou reduo significativa da variao da presso arterial e freqncia cardaca, alm de reduzir a necessidade de anestsico (isoflurano) e de suplementao de narcticos nesses pacientes2. Nos indivduos com doena coronria diagnosticada previamente, a variao dos nveis de presso arterial no intraoperatrio j foi associada com alteraes isqumicas no eletrocardiograma. Vrios estudos mostraram que a introduo de beta-bloqueadores no pr-operatrio resulta no melhor controle das grandes variaes da presso arterial e episdios isqumicos no perioperatrio. Alm disso, em pacientes com doena coronariana ou com risco para doena
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coronariana submetidos intervenes cirrgicas, os betabloqueadores reduzem a mortalidade hospitalar e a incidncia de complicaes cardiovasculares3,4. Durante o procedimento cirrgico, a monitorizao hemodinmica do paciente hipertenso fundamental para detectar variaes da presso arterial e sinais de isquemia o mais precocemente possvel. A hipertenso arterial, alm de ser um fator de risco para a doena coronria, est associada com a hipertrofia ventricular, sabidamente um fator de risco cardiovascular independente. Esse aspecto deve ser levado em considerao no manuseio de volume no perioperatrio dos pacientes hipertensos que tm a geometria ventricular e elasticidade arterial alteradas, principalmente os idosos5. Recomendaes: Se a presso arterial no est controlada e existe tempo hbil para tal, a teraputica deve ser utilizada para reduzir os nveis de presso; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia D. As medicaes anti-hipertensivas (incluindo IECA) devem ser mantidas no pr-operatrio, inclusive no dia da operao; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia D. Se o paciente est com a presso elevada e no h tempo para tal, deve-se utilizar bloqueador -adrenrgico de curta ao (esmolol) para evitar a elevao da presso no ato da intubao; nos pacientes em que o -bloqueador est contra-indicado a clonidina por via oral pode ser usada; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia C. A hipocalemia, se presente, deve ser corrigida antes da operao; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia D. O re-incio da teraputica anti-hipertensiva no psoperatrio, de preferncia a que o paciente utilizava antes da cirurgia, deve ser realizado o mais rpido possvel; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia D. A otimizao da volemia deve ser realizada durante todo o perioperatrio; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia C.
Referncias
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C) Insuficincia Cardaca Congestiva

Pacientes que demonstram sinais e sintomas de IC descompensada devam ser considerados como de alto risco para complicaes cardiovasculares perioperatrias1-3. Tais pacientes devem ser cuidadosamente tratados com o objetivo de otimizar seu equilbrio hemodinmico e realizar com maior segurana a cirurgia. O uso de medidas farmacolgicas e dietticas no sentido de melhorar o estado clnico de grande valor, mas no anula os efeitos fisiopatolgicos da doena de base. A administrao de fluidos deve ser feita com cautela tanto durante como aps a cirurgia. Quanto ao uso de agentes anestsicos, preferncia deve ser dada queles com menor efeito depressor do miocrdio. Pacientes claramente sintomticos (em classe funcional III e IV da NYHA), se submetidos a cirurgia em carter de urgncia, devem ser observados com cautela no perodo ps operatrio, de preferncia em unidades de terapia intensiva. Para este grupo tambm est indicado o uso de cateter de artria pulmonar fluxo-dirigido para monitorao dos parmetros hemodinmicos nos perodos intra e ps-operatrio. Muito embora no haja evidncias que indiquem melhora da
sobrevida, esta prtica possibilita um manuseio mais adequado de fluidos e drogas vasoativas nestas circunstncias4. Recomendaes: Grau de Recomendao I, Nvel de evidncia D Pacientes com sintomas de ICC devem ser avaliados com relao etiologia e repercusso funcional da disfuno miocrdica; O tratamento deve estar otimizado previamente a cirurgia, mantendo as medicaes no perioperatrio (inclusive no dia da cirurgia); Os agentes anestsicos depressores da contratilidade miocrdica devem ser evitados nos portadores de ICC; O manejo de volume deve ser criterioso e nos portadores de funo cardaca importantemente deprimida o uso de monitorizao invasiva pode ser til tanto no intra operatrio como no ps-operatrio imediato; Deve ser feita avaliao criteriosa do equilbrio hidroeletroltico;
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Referncias
1. Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR,, Southwick FS, Krogstad D, Murray SR at al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Eng J Med 1977; 297(16):845-50. 2. Detsky AS, Abrams HB, McLaughlin JR, Drucker DJ, Sasson Z, Johnston N, Scott JG, Forbath N, Hilliard JR. Predicting cardiac complications in patients undergoing non-cardiac surgery. J Gen Intern Med 1986 JulAug;1(4):211-9. 3. Cooperman M, Pflug B, Martin EW Jr, Evans WE. Cardiovascular risk factors in patients with peripheral vascular disease. Surgery 1978 Oct;84(4):505-9. 4. Task force on guidelines for pulmonary artery catheterization (American Society of Anesthesiologists). Anesthesiology 1993;78(2):380-394.
D) Valvopatias
Pacientes portadores de doenas cardacas valvares possuem elevado risco de desenvolver endocardite infecciosa relacionada procedimentos capazes de desenvolver bacteremia. Na presena de sopro cardaco fundamental que o clnico faa uma avaliao correta para confirmar a presena de leso orgnica orovalvar o que em geral sugere a necessidade de profilaxia antimicrobiana para endocardite infecciosa. Embora os riscos anestsicos e cirrgicos tenham diminudo muito nas ltimas dcadas, ainda ocorrem complicaes no perioperatrio de pacientes com doena cardaca valvar submetidos intervenes cirrgicas: descompensao da insuficincia cardaca podendo chegar at ao choque cardiognico, infarto do miocrdio, fenmenos tromboemblicos, arritmias e infeces. De maneira geral, entre os pacientes portadores de doena cardaca valvar, aqueles com maior restrio da sua capacidade funcional, ou seja, Classe funcional III ou IV tem um risco cirrgico e anestsico alto com maior chance de apresentar complicaes1,2. A melhora do estado clnico funcional, a otimizao do tratamento, o controle da freqncia cardaca e da volemia no pr-operatrio, podem reduzir o risco de complicaes cardacas. No caso especfico dos portadores de Estenose Artica (EAo) sintomticos, h um risco muito elevado de ocorrncia de edema agudo dos pulmes ou morte sbita. Nesta condio, desde que possvel, a interveno cirrgica cardaca valvar deve anteceder a operao no cardaca3,4. No recomendada a realizao de valvoplastia por cateter-balo para a EAo degenerativa como opo ao tratamento cirrgico devido aos maus resultados obtidos com esta tcnica. A estenose mitral (EM) ainda a doena cardaca valvar mais freqente no Brasil. A taquicardia e a administrao excessiva de fluidos durante o perioperatrio causa reduo brusca do perodo de enchimento diastlico e o aumento da pr-carga, devendo ser evitados. Para os portadores de EM com reduo importante do orifcio valvar e extremamente sintomticos, uma avaliao da anatomia valvar por meio da Ecodopplercardiografia pode selecionar candidatos ideais para a realizao de valvoplastia por cateter-balo antes da interveno cirrgica proposta5. A morbidade perioperatria na presena de insuficincia artica (IAO) e insuficincia mitral (IM) est relacionada presena de congesto pulmonar. A presena de estertores
pulmonares e de terceira bulha denotam que o controle da insuficincia cardaca ser crucial no desfecho do procedimento operatrio. A utilizao de cardiotnicos, diurticos e vasodilatadores podem ajudar na tarefa de reduzir a pr e a ps-carga, alm de melhorar a contratilidade cardaca. Pacientes portadores de prteses valvares cardacas devem receber profilaxia para endocardite infecciosa e aqueles com prtese mecnica merecem uma ateno especial em relao anticoagulao6. Devido possibilidade de sangramento pelo uso de anticoagulantes e antiagregantes recomenda-se, para a realizao de procedimentos cirrgicos de porte mdio ou grande, a suspenso por pelo menos cinco dias da terapia anticoagulante6. No entanto, pacientes de alto risco como os portadores de prtese mecnica em posio mitral, prtese de Bjork-Shiley, prtese de Star-Edwards, embolia ou trombose recente (< de 1 ano) ou pelo menos 3 fatores de risco (fibrilao atrial, embolia prvia, hipercoagulabilidade, prtese mecnica e frao de ejeo < 30%) devem receber tratamento com heparina venosa ou de baixo peso molecular e podem ser operados aps a reduo do tempo de protrombina - INR abaixo de 1,5. Maiores detalhes sobre anticoagulao no perioperatrio esto no item 5D. Recomendaes: Para pacientes portadores de valvopatias deve-se considerar a avaliao do cardiologista previamente ao procedimento cirrgico; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia D. Portadores de leso oro-valvar com indicao de correo cirrgica, com destaque para a estenose artica, devem na medida do possvel ter prioridade para a correo da doena cardaca previamente interveno proposta; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia C. O controle volmico e o equilbrio eletroltico (uso de diurticos) devem ter ateno especial durante todo o perioperatrio; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia D. A avaliao da necessidade de preveno de endocardite infecciosa deve ser rotina; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia D. A adequao do nvel de anticoagulao a novos patamares para evitar sangramento de difcil controle e o uso de proteo por meio de heparinas deve seguir as diretrizes vigentes para tal fim; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia C.
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Referncias
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E) Arritmias Cardacas e Distrbios da Conduo

I) Arritmias cardacas A necessidade de intervenes cirrgicas maior em pacientes idosos, sendo que a incidncia de arritmias cardacas e doenas crnico-degenerativas tambm aumenta com a idade no adulto. O mdico consultor deve definir a ocorrncia de sintomatologia relacionada aos distrbios do ritmo cardaco e a presena ou no de doenas cardacas estruturais associadas. A presena de extra-sistoles isoladas pode ser decorrente simplesmente do estresse emocional ocasionado pela necessidade do tratamento cirrgico ou estarem associadas presena de doena aterosclertica das coronrias ou a graus variados de miocardiopatia1,2. A presena de extra-sistolia ventricular (EV), mesmo sob formas repetitivas, como EEVV pareadas ou em salva (taquicardia ventricular no sustentada), desde que assintomticas no leva ao aumento de complicaes cardiovasculares. Em presena de sintomas ou doena cardaca estrutural associada, com isquemia miocrdica residual e dficit contrtil, o consultante deve sempre tomar medidas teraputicas preventivas para diminuir a chance de complicaes cardiovasculares1,2. Os portadores de arritmias cardacas tipo extra-sistoles isoladas, quer de origem atrial ou ventricular, sem evidncia de cardiopatia estrutural devem apenas ser submetidos a um eletrocardiograma de repouso, no necessitando de propedutica mais complexa. Nos portadores de fibrilao atrial permanente recomendase ter certeza do controle da freqncia cardaca numa faixa inferior a 90 bpm, pois na dependncia do procedimento cirrgico realizado, haver aumento da FC e este poder diminuir a eficincia sistlica da bomba cardaca1,2. Lembrar que distrbios metablicos, eletrolticos (uso de diurticos), hipoxemia e toxicidade de drogas podem ser exteriorizados por meio de distrbios do ritmo cardaco. Em situaes de urgncia/emergncia, quando da impossibilidade de uma pesquisa mais detalhada do distrbio do ritmo, deve ser utilizado preventivamente, se no houver contra-indicao, o beta-bloqueador. Situaes nas quais deve ser fortemente considerada a avaliao do cardiologista antes da operao em virtude da presena de arritmias cardacas:
Na presena de sintomas - relacionados a baixo dbito ou quadro sincopal, na presena de cardiopatia estrutural associada a comprometimento da funo sistlica ventricular esquerda e/ou isquemia miocrdica. Grau de recomendao I, Nvel de evidncia D. - relacionados a taquiarritmias em portadores de sndrome de pr-excitao ventricular (WPW), sendo estas de incio e trmino sbitos, bem definidos, associados ou no a baixo dbito, sem propedutica pregressa ou tratamento adequado. Grau de recomendao I, Nvel de evidncia D. - relacionados a taquiarritmias, independentes de cardiopatia estrutural, em portadores de sintomatologia de crises de taquicardia de incio e trmino sbitos, bem definidos, freqentes, com ocorrncia pregressa recente. Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia D. - relacionados a baixo dbito ou quadro sincopal, em idosos, portadores de freqncia cardaca basal inferior a 50 bpm. Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia D. Na ausncia de sintomas - em portadores de fibrilao atrial permanente para avaliar controle do ritmo cardaco. Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia D. - em portadores de grande densidade de arritmias ventriculares isoladas ou na presena de formas repetitivas quando associados doena cardaca estrutural. Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia D. II) Distrbios da conduo atrioventricular e intraventricular Os distrbios da conduo atrioventricular ou intraventricular so condies menos freqentes do que as arritmias cardacas secundrias a origem do impulso, e apesar de poderem ser sugeridas pelo exame clinico, so diagnosticadas pelo eletrocardiograma. Estes distrbios no costumam ocasionar complicaes no perioperatrio. As situaes de risco j teriam sido diagnosticadas previamente e estariam sob tratamento especfico como, por exemplo, o uso de marcapassos. Os portadores de bloqueios atrioventriculares (BAV) de baixo risco como BAV I grau, BAV II grau tipo Mobitz I durante o sono, portadores de bloqueios IV uni ou bifasciculares, assintomticos no necessitam ser encaminhados para propedutica complexa e tm risco muito baixo para complicaes arrtmicas1,2.
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Situaes nas quais deve ser fortemente considerada a avaliao do cardiologista antes da operao: Presena de bloqueios atrioventriculares: - BAV de alto risco: BAV segundo grau tipo II, BAV2:1, BAVT paroxstico, definitivo ou dissociao AV. Grau de recomendao I, Nvel de evidncia D. - BAV de baixo risco no ECG de repouso, mas com sintomas sugestivos de baixo dbito ou sncope. Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia D. Presena de bloqueios intraventriculares: - Bloqueio trifascicular. Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia D. - Bloqueio bifascicular no ECG de repouso, mas com sintomas sugestivos de baixo dbito ou sncope. Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia D.
Referncias
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F) Marcapasso Definitivo e Cardiodesfibrilador Implantvel (CDI) A estimulao cardaca artificial tem apresentado uma enorme evoluo nos ltimos anos, surgindo uma grande variedade de dispositivos implantveis capazes de interagir com o ritmo cardaco. Uma preocupao que geralmente acompanha o portador desses dispositivos implantveis a possibilidade da interferncia eletromagntica no marcapasso com o uso do bisturi eltrico durante a operao. I) Portadores de marcapassos cardacos convencionais (unicamerais ou bicamerais) 1) Marcapassos implantados h menos de sessenta dias Grande parte dos eletrodos de marcapassos atuais apresentam fixao ativa (dispositivos na ponta dos mesmos, capazes de fix-los de forma ativa no endocrdio) sendo que estes raramente sofrem deslocamentos, complicao possvel nesta fase. O local onde implantado o gerador est em processo de recuperao cirrgica, podendo ocorrer fenmenos inflamatrios, hematomas, edemas, rejeies e at mesmo infeces que poderiam estar subclnicas ainda nesta fase. O marcapasso e os eletrodos so susceptveis a infeces oriundas de outros focos do organismo e mesmo de manipulaes cirrgicas de qualquer natureza. Para minimizar o risco de complicaes, recomenda-se, se possvel, aguardar at o final do 2 ms do implante para realizar a operao eletiva. 2) Marcapassos que esto prximos ao fim de vida Os marcapassos que esto no final de vida devido ao desgaste avanado da bateria devero ser substitudos por unidades novas e mais modernas antes das cirurgias eletivas. Isto por que estes aparelhos podem apresentar comportamento adverso quando submetidos a condies extremas de funcionamento as quais podero ser requeridas durante a cirurgia proposta.
3) Fase segura da estimulao cardaca Para operaes eletivas, estes pacientes devero tambm passar por uma avaliao junto ao mdico que acompanha o controle do marcapasso que ir fazer uma completa avaliao do sistema de estimulao, determinando a necessidade de uma programao especial e emitindo um relatrio com os cuidados que devero ser tomados pelo cirurgio e anestesista e com a descrio dos possveis comportamentos do marcapasso durante a interveno cirrgica. Normalmente, a maior preocupao consiste naqueles pacientes que sero submetidos a operaes de grande porte, com o uso do bisturi eltrico. Nestes casos, dever ser realizada uma programao de segurana, sempre em uma unidade de avaliao de marcapassos e por um mdico habilitado. Se no for possvel substituir o bisturi eltrico1,2,3 pelo ultrassnico, o relatrio dever conter pelo menos as recomendaes descritas abaixo: Monitorizao cardiolgica contnua com monitor de ECG e tambm com oxmetro de pulso (por onde podemos acompanhar o ritmo cardaco mesmo durante a aplicao do bisturi eltrico); Usar bisturi eltrico bipolar. Na impossibilidade deste, usar o unipolar, colocando a placa longe do marcapasso, e preparando bem a pele na regio, colocando-se pasta eletroltica; Aterrar bem o aparelho de bisturi eltrico, conectando-o a um bom fio terra; Usar o bisturi eltrico o mnimo possvel, e por intervalos curtos, avaliando o ECG ou o pulso; Caso ocorra bradicardia ou taquicardia durante a aplicao do bisturi eltrico (devido a interferncia eletromagntica), colocar um m sobre o marcapasso, somente nos momentos da aplicao do bisturi eltrico, retirando-o logo em seguida. Observar que ao colocar o m corretamente, o marcapasso estimula com uma freqncia fixa; Evitar o uso de drogas arritmognicas durante a anestesia (simpaticomimticos e/ou atropnicos);
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Evitar sobrecarga de volume e, se possvel, manter decbito discretamente elevado; O paciente dever ser orientado a retornar clnica de avaliao do marcapasso aps o perodo de recuperao ps-operatria para que a programao normal do gerador seja restabelecida e para que as funes do marcapasso sejam reavaliadas. II) Portadores de marcapassos multistio (ressincronizadores) A presena de um maior nmero de eletrodos no corao inegavelmente aumenta a possibilidade de complicaes por interferncias externas sobre o sistema de estimulao. A maior parte dos eletrodos de estimulao utilizados no sistema venoso do ventrculo esquerdo so unipolares e eles so mais susceptveis s interferncias externas em especial s produzidas pelo bisturi eltrico. III) Portadores de CDI A complexidade e a diversidade de comportamento destas prteses e o risco de arritmias graves durante a operao, alm da possibilidade da interao com interferncias eletromagnticas como as do bisturi eltrico nos levam a recomendar que seja considerada, se possvel, a presena do especialista junto com o equipamento de programao do CDI, na sala de operao, permitindo o ajuste do mesmo durante a interveno e de acordo com as necessidades metablicas do paciente. A funo antitaquicardia dever ser desligada e o paciente devidamente monitorizado. Ao desligar esta funo, o mdico dever estar preparado para tratar uma arritmia de alto risco, por meio de um desfibrilador externo e de drogas aplicveis. O uso de drogas antiarrtmicas poder tambm ser necessrio. No raramente e de acordo com a orientao do especialista, este tipo de paciente necessitar de UTI no perioperatrio, onde permanecer monitorizado na fase crtica, principalmente enquanto a funo antitaquicardia do CDI estiver desligada. IV) Cardioverso ou Desfibrilao eltrica de emergncia Durante o perodo perioperatrio, o paciente portador de um marcapasso ou desfibrilador implantvel poder apresentar complicaes que demandaro a necessidade da aplicao de uma cardioverso eltrica ou desfibrilao. Embora os geradores possam teoricamente suportar os choques, na prtica aconselhvel evit-los, sempre que possvel. Quando imprescindvel, alguns cuidados devem ser tomados4 para preservar o marca-passo ou desfibrilador, os eletrodos e a interface eletrodo-corao, conforme descritos abaixo. Se o paciente portador de desfibrilador implantvel, a cardioverso interna recomendvel, devido ao uso de uma menor quantidade de energia, de pulso bifsico, e utilizao dos recursos internos de segurana do prprio aparelho; Dar preferncia aos cardioversores que utilizam placas adesivas, colocando-as em posio antero-posterior, respeitando a polaridade orientada pelo fabricante. Deve-se evitar a disposio clssica das placas (entre base e ponta do corao paralela aos eletrodos) devido ao risco da leso do V) Recomendaes 1) No pr-operatrio: Estabelecer se o paciente portador de marcapasso (unicameral ou bicameral), ressincronizador, desfibrilador ou mltiplas prteses; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia D. Definir o tipo de aparelho por meio do carto de identificao, pelo seu cdigo de identificao radiolgica ou avaliando os registros hospitalares; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia D. Determinar se o paciente dependente do aparelho utilizando para isto, dados de anamnese (sncopes e/ou tonturas antes do implante), informaes das avaliaes anteriores ou programando o dispositivo para a freqncia mnima de estimulao observando a presena de foco de escape e sua estabilidade; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia D. Determinar a funo do aparelho. Para isto, necessria uma avaliao com o especialista para ajustar a programao; na impossibilidade desta, pelo menos avaliar se existe espcula de marcapasso efetiva (que gera comando) no eletrocardiograma; Grau de recomendao IIb, Nvel de evidncia D. 2) No intra-operatrio Todos os pacientes devero ser monitorados por ECG contnuo e pletismografia (ou ausculta, palpao do pulso ou ultra-som), independente do tipo de anestesia; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia C. Eletrocautrio - usar as recomendaes descritas no item I.3; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia D. Ablao por por radiofrequncia - colocar a placa dispersiva distante do gerador e eletrodos e evitar o contato direto do cateter de ablao com os eletrodos do aparelho; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia C. Litotripsia5 - direcionar o foco para fora da rea que compreende o aparelho e eletrodos; desligar a estimulao atrial quando a litotripsia for sincronizada pelo ECG; Grau de miocrdio em contato com a ponta do eletrodo. Ao aderir as placas, distanci-las o mximo possvel do gerador e dos eletrodos; Usar a menor quantidade de energia possvel para o caso. Os modernos cardioversores bifsicos devem ser preferidos; Colocao do m sobre o gerador, exceto nos desfibriladores que podem desligar a funo antitaquicardia se o m permanece sobre ele por mais de 30 segundos. Os marca-passos mais antigos, invariavelmente apresentavam o desligamento do circuito de sensibilidade ao colocar um m sobre eles e tornavam-se assincrnicos. Nos aparelhos atuais, a resposta magntica programvel, podendo apresentar comportamento diverso. Por isto, a colocao do m sobre o gerador no garantia de proteo durante uma cardioverso; Aps o procedimento, reavaliar os limiares de sensibilidade e comando. Considerar uma nova reavaliao em 24 h mantendo o paciente monitorado nesse perodo.
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recomendao IIa, Nvel de evidncia D. Cardioverso ou desfibrilao - seguir as orientaes dexritas no item IV; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia D. 3) No ps-operatrio Grau de recomendao I, Nvel de evidncia D. A freqncia cardaca e o ritmo cardaco devero ser monitorados continuamente no perodo ps-operatrio; Equipamento para cardioverso/desfibrilao e suporte para estimulao cardaca devero estar disponveis; Caso as funes do aparelho tenham sido alteradas por ocasio do procedimento cirrgico, a condio normal dever ser restabelecida assim que for possvel por meio da reprogramao do mesmo;
Referncias
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G) Transplantes
O transplante de rgos compreende diversas situaes clnicas diferentes pois inclui desde o uso de tecidos desvitalizados, como as crneas, at rgos vitais, sem os quais, mesmo com o uso de aparelhos, impossvel manter um indivduo por dias ou mesmo horas, como o caso do fgado e corao. Por se tratarem de grupos de pacientes bastante heterogneos, no h um protocolo nico de avaliao perioperatria para os diversos tipos de transplantes. Adicionalmente, h carncia de estudos prospectivos e controlados nesta rea. Em sua maior parte, os mtodos de avaliao disponveis refletem as opinies de especialistas e fundamentam-se mais nas comorbidades do que na doena que indicou o transplante1-5. Recomendaes: A presena de fatores de risco para doena
aterosclertica coronria no receptor de rim e fgado deve levar pesquisa de cardiopatia isqumica por meio de mtodos no invasivos; Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia D. Quando houver coronariopatia aterosclertica com indicao de revascularizao, esta deve preceder o transplante de rgos; Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia D. Receptores de transplante heptico devem receber propedutica de hipertenso pulmonar previamente ao procedimento; Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia D. A presena de grave co-morbidade com prognstico desfavorvel a curto prazo deve levar rediscusso da indicao do transplante; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia D.
Referncias
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H) Cardiopatia e Gravidez
Os procedimentos cirrgicos realizados durante a gravidez apresentam maior morbidade e mortalidade materna porque so intercorrncias agudas ou decorrentes
do agravamento do quadro clnico refratrio teraputica no intervencionista. O prognstico fetal est relacionado ao materno e depende da fase da gestao em que realizada a interveno cirrgica. No primeiro trimestre,
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os riscos de teratognese e de aborto espontneo so maiores, enquanto no terceiro se relacionam com a prematuridade1. A diferenciao dos sintomas muitas vezes difcil, motivo pelo qual exames complementares so freqentemente utilizados. Os dados isolados de exames complementares no devem determinar conduta teraputica na gestao. Os exames mais freqentes usados na gestao de mulheres cardiopatas so o eletrocardiograma, o ecocardiograma e eventualmente o eletrocardiograma dinmico (Holter), geralmente suficientes para definir o diagnstico e o risco das cardiopatias na cirurgia no cardaca. Na gravidez normal ocorrem modificaes nos exames subsidirios que devem ser conhecidas no intuito de diferenciar de anomalias cardacas tais como a presena de ondas q na derivao D3, desvio de eixo QRS para a esquerda e alterao de repolarizao ventricular no eletrocardiograma; no ecodopplercardiograma pode ocorrer a exacerbao de gradiente transvalvar ou intramiocrdico de leses obstrutivas, aumento dos dimetros das cavidades cardacas ou refluxo trcuspide. Recomendaes para a utilizao de exames subsidirios2: ECG de repouso ou dinmico e ecodoplercardiograma podem ser usados sem risco materno fetal. Grau de recomendao I, Nvel de evidncia D. A radiografia de trax no deve ser indicada como exame de rotina durante a gravidez e usada somente em condies especiais. Grau de recomendao I, Nvel de evidncia C. A cintilografia miocrdica desaconselhvel pelo risco de exposio fetal irradiao ionizante, especialmente no 1o trimestre; se indispensvel usar o Tecnetium 99m e cintilografia com Talio 201; Grau de recomendao IIb, Nvel de evidncia C. A cintilografia com glio 97 sempre contra-indicada durante a gravidez; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia C. Estudo hemodinmico quando indicado deve ser realizado com proteo abdominal. Grau de recomendao I, Nvel de evidncia C. A ressonncia nuclear magntica no contra indicada na gravidez. Grau de recomendao I, Nvel de evidncia C. Recomendaes Especficas do Planejamento da Cirurgia Geral na Gravidez: Retardo na indicao e realizao da cirurgia o principal fator de morbiletalidade; O segundo trimestre a fase da gestao mais segura para a me e o feto; Tcnicas cirrgicas convencionais no devem ser modificadas em funo da gravidez; Avaliao seriada do balano hidroeletroltico, do hematcrito e da hemoglobina; Quando possvel, o procedimento deve ser realizado com coxin dorsal para favorecer a lateralizao esquerda do tero; Analgesia eficaz para se evitar o parto prematuro; Descompresso gastrintestinal para prevenir vmito e aspirao; Oxigenao deve ser efetiva antes da induo e da intubao; Preveno de leo adinmico; Evitar quantidades excessivas de soluo cristalide na infuso intra-operatria; Evitar soluo glicosada quando o parto for iminente, pelo risco de hipoglicemia neonatal; Cateterizao vesical com sonda de Folley para prevenir a reteno urinria; Manuteno da rotina antibitica; Recomenda-se ateno quando houver edema de membros inferiores que aumenta o risco de flebite por estase e de tromboembolismo no ps-operatrio; No se recomenda deambulao precoce pelo risco de parto prematuro; Deve-se prevenir as contraes prematuras do tero com uso de progesterona (250 mg/dia/via vaginal); Preveno do tromboembolismo A gravidez por si s predispe trombose devido a combinao da estase sangnea e da hipercoagulabilidade por aumento dos fatores de coagulao, reduo da fibrinlise e de protenas fibrinolticas3. Outros fatores podem concorrer para o incremento do risco de tromboembolismo como obesidade, hospitalizao prolongada, idade gestacional, paridade e intercorrncias cirrgicas. A preveno do tromboembolismo na gestante cardiopata exige estabelecer o risco/benefcio da anticoagulao 4, devendo-se avaliar o risco de tromboembolismo de acordo com a situao clnica da paciente. Considera-se moderado risco as gestantes com fibrilao atrial crnica, antecedentes de tromboembolismo, trombo intracavitrio e cardiomiopatia dilatada5, enquanto que as de alto risco so as gestantes portadoras de prteses mecnicas5. Recomendaes: A heparina o anticoagulante eletivo durante gravidez pois no atravessa a barreira placentria5, no nocivo ao concepto; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia A. Embora ainda controverso, o esquema pr-operatrio de anticoagulao recomendado para pacientes de alto risco heparina no fracionada intravenosa (IV) na dose de 12UI/Kg/hora controlada pelo tempo de tromboplastina parcial ativada em 1x e 1/2 do valor normal ou heparina de baixo peso molecular (enoxaparina na dose de 1mg/kg/ dia a cada 12 horas). Para pacientes de moderado risco, recomenda-se a heparina no fracionada subcutnea na dose de 10.000UI/ a cada 12 horas ou heparina de baixo peso molecular (enoxaparina) subcutnea na dose de 40mg/dia.
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Os dois esquemas devem ser suspensos entre 5 a 12 horas antes da operao, para a HNF e HBPM, respectivamente e reintroduzidos seis horas aps5. Grau de recomendao IIb, Nvel de evidncia C.
Referncias
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I) Procedimentos odontolgicos
A incidncia e a gravidade das bacteremias odontognicas aumentam significativamente na presena de focos infecciosos, como infeces periodontais e endodnticas. No entanto, essas podem estar presentes em aes rotineiras do corpo, como durante a mastigao e a escovao dos dentes1. Por esse motivo, recomendvel a averiguao da sade bucal previamente a procedimentos cirrgicos em cardiopatas ou no, visando diminuir as complicaes perioperatrias. O uso de anestsicos locais com vasoconstritor em pacientes cardiopatas tem gerado controvrsias. A administrao de vasoconstritores em combinao com anestsicos locais aumenta a qualidade e durao do controle da dor, e reduz o sangramento2. Anestsico local sem vasoconstritor tem curta durao, rpida absoro (alto potencial txico), inadequado controle da dor e pode gerar alteraes hemodinmicas e at arritmias cardacas, alm de promover uma leve vasodilatao, aumentando o sangramento. Lidocana com epinefrina tem sido o anestsico local mais utilizado em todo o mundo2. Epinefrina ou outro vasoconstritor so contra-indicados em casos de arritmias ventriculares repetitivas no tratadas ou supraventriculares com resposta ventricular elevada e devem ser usados com ateno em pacientes com marcapassos e desfibriladores implantados 3. O uso de vasoconstritor tambm contra indicado para pacientes com angina instvel e o hospital pode ser o local mais apropriado para a realizao deste tratamento odontolgico3. Em pacientes com cardiomiopatia hipertrfica o uso de epinefrina dever ser feito com cuidado3. A aplicao de epinefrina em pacientes hipertensos no controlados foi associada a um ligeiro aumento da presso sangunea sistlica e diastlica, porm isso no foi significativo3. Vasoconstritores podem tambm ser contraindicados para pacientes com episdio recente de infarto, congesto cardaca grave, hipertireodismo no controlado3 e uso de drogas ilcitas. Recomendaes: Pacientes cardiopatas controlados, sob medicao otimizada, podem ser submetidos a procedimentos odontolgicos com segurana com os cuidados habituais de
rotina; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia D. O uso de anestsico com vasocontrictor deve ser evitado nas fases agudas de eventos coronrios, arritmias cardacas com resposta ventricular elevada, quadros hiperadrenrgicos ou com obstruo da via de sada do VE; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia D. Indivduos portadores de marcapasso e desfibrilador automtico implantvel no sofrem alteraes com o uso dos motores alta ou baixa-rotao, amalgamador, teste pulpar eltrico, laser, escova dental eltrica, ultrassom endodntico, ultrassom periodontal e radiografia. O uso de bisturi eltrico tm orientaes especficas (vide item 3F); Grau de recomendao I, Nvel de evidncia C. I) Procedimentos odontolgicos em uso de anticoagulantes O paciente com o RNI abaixo de 3,0 pode se submeter a qualquer tipo de tratamento odontolgico pouco traumtico (extrao dentria simples ou mltipla, alveoloplastia, biopsia, frenectomia) sem suspenso do anticoagulante, desde que os recursos hemostticos sejam utilizados. Isto inclui: cirurgia atraumtica, suturas adequadas para o fechamento das feridas, aplicao de presso ps-cirurgia, uso tpico de agentes coagulantes, como trombina, esponja gelatinosa, celulose regenerada oxidada, colgeno sinttico, compresso com gaze embebida com cido tranexmico por 30-60 minutos e uso de antifibrinolticos nos perodos pr e ps-cirrgico3,4 . A administrao de antifibrinolticos via oral deve ser iniciada 24 horas antes do procedimento cirrgico. A dose recomendada de cido epsilon-amino caprico de 200mg/ kg, dividida a cada 6 horas (das 24 horas) no pr-cirurgico e mantida no ps-cirrgico por at 7 dias. O cido tranexmico mais potente que o cido -amino caprico e a dose recomendada de 25-30mg/kg de 8 em 8 horas durante o mesmo perodo (24 horas antes e 7 dias aps o procedimento). A alternativa para impedir eventos hemorrgicos sem a interrupo da terapia anticoagulante a realizao de bochechos de cido tranexmico em soluo aquosa a 4,8% durante e aps 7 dias a cirurgia, com 10 ml 4 vezes ao dia por 2 minutos ou bochechos com cido -amino caprico5. Procedimentos com risco elevado de sangramento
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devem seguir as mesmas orientaes para intervenes no odontolgicas. Recomendaes: Pacientes que no so considerados de alto risco para sangramento, recomenda-se no suspender a varfarina; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia C. Pacientes com alto risco para sangramento recomendada a suspenso temporria da varfarina at RNI em torno de 1,5 associado ou no ao uso de heparinas na dependncia do risco de trombose; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia C. Pacientes submetidos a tratamento dental com sangramento local podero realizar bochechos com cido tranexmico ou cido epsilon-amino caprico, para controle do sangramento, sem interrupo da terapia anticoagulante; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia C. II) Procedimentos odontolgicos e preveno de endocardite infecciosa Nesta situao devemos situar as duas vertentes: a primeira delas a predisposio do paciente para endocardite infecciosa e a segunda a potencialidade do procedimento gerar bacteremia por agente capaz de ocasionar quadro de endocardite infecciosa. Os procedimentos odontolgicos de maior risco para bacteremia so os seguintes: colocao subgengival de fibras ou fitas com antibiticos, exodontias, implantes ou reimplantes dentrios, procedimentos endodnticos e periodnticos, colocao de bandas ortodnticas e procedimentos com sangramento significativo. Os pacientes de risco elevado sempre que submetidos a estes procedimentos, devem receber profilaxia antibitica. Pacientes que realizam hemodilise com shunts arteriovenosos necessitam de profilaxia antibitica, quando submetidos procedimentos odontolgicos3. Para pacientes que colocaram stent vascular prudente a realizao de profilaxia antibitica durante uma interveno odontolgica de emergncia nas primeiras 4 a 6 semanas ps-operatrio3,6. Indivduos que receberem um transplante de rgo na vigncia de infeces dentrias devem ser tratados com antibitico, antes e depois do transplante, at o fim do tratamento. As opes teraputicas para preveno de endocardite infecciosa esto descritas no item 5E.
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4) AVALIAO PERIOPERATRIA SUPLEMENTAR

A) Atalho para fazer um teste no invasivo na presena de fatores de risco para complicaes (pular os passos recomendados pelos algoritmos)
Nenhum fator de risco isoladamente indicativo da avaliao funcional. As maiores evidncias do benefcio destas provas se encontram no grupo de pacientes com risco intermedirio e que sero submetidos a intervenes vasculares (grau de recomendao I, evidncia D). Assim, a realizao de prova funcional no est indicada nem no grupo de pacientes de baixo risco, pois nestes no traria nenhum benefcio adicional, nem naqueles pacientes de alto risco, uma vez que estes geralmente necessitam de uma estratificao invasiva. A avaliao de isquemia miocrdica no contexto
perioperatrio preferencialmente deve ser realizada por meio de uma prova funcional associada a um mtodo de imagem. A cintilografia miocrdica com estresse fsico (preferencial aos mtodos farmacolgicos), com dipiridamol ou dobutamina (quando h limitao fsica) e o ecocardiograma de estresse so testes com excelentes taxas de acurcia, com alto valor preditivo negativo e so comparveis entre si. O teste ergomtrico convencional no apresenta a mesma acurcia dos testes associados a imagem, e apresenta limitaes em pacientes com alteraes no eletrocardiograma basal, tais como bloqueio de ramos, sobrecargas ventriculares e alteraes de repolarizao ventricular. Entretanto, num grupo seleto de pacientes que consegue atingir 85% da freqncia cardaca mxima prevista, o resultado do teste tem um valor preditivo negativo alto e permite a avaliao objetiva da capacidade funcional1-4. Os pacientes que foram submetidos a alguma forma de avaliao funcional nos dois ltimos anos, sem alteraes na
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sintomatologia desde ento, no tm necessidade de repetir o teste. O mesmo conceito se aplica aos pacientes com revascularizao miocrdica cirrgica completa realizada h menos de cinco anos e estveis clinicamente. Recomendaes para realizao de teste no invasivo Grau de recomendao I Indicado para os pacientes com preditores clnicos intermedirios de risco e que sero submetidos a intervenes vasculares; Grau de recomendao IIa Indicada na presena de dois de trs fatores mencionados abaixo: 1) Presena de: angina classe funcional I ou II, histria prvia de infarto do miocrdio ou onda Q patolgica, insuficincia cardaca prvia ou compensada, diabetes mellitus ou insuficincia renal; 2) Baixa capacidade funcional: menos de 4 METs; 3) Procedimento cirrgico de alto risco: cirurgias vasculares perifricas ou de aorta, procedimentos cirrgicos prolongados com grandes perdas sangneas ou de shifts de fluidos; Grau de recomendao IIb Indicado em pacientes sem avaliao funcional nos ltimos dois anos e 1) Sabidamente coronariopatas ou 2) Com no mnimo dois fatores de risco para DAC (HAS, tabagismo, dislipidemia, DM, histria familiar positiva); Grau de recomendao III Em pacientes no candidatos a revascularizao miocrdica, sem possibilidade de modificao do plano cirrgico no cardaco de acordo com resultado da prova funcional;
Referncias
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B) Avaliao da funo ventricular em repouso

A funo ventricular esquerda pode ser avaliada por ecocardiografia transtorcica, ventriculografia radioisotpica ou por ventriculografia contrastada. Usualmente, a ecocardiografia bidimensional o exame escolhido, por tambm avaliar a estrutura e dinmica das vlvulas ou presena de hipertrofia ventricular. A avaliao da funo ventricular esquerda obtida de rotina no pr-operatrio questionvel, embora se deva considerar o contexto clnico de cada caso1-5. Recomendaes: Grau de recomendao I
Suspeita clnica de estenose artica importante; Nvel de evidncia B. Grau de recomendao IIa Pacientes com ICC sem avaliao prvia da funo ventricular; Nvel de evidncia D. Presena de obesidade grau 3; Nvel de evidncia D. Avaliao pr-operatria de transplante heptico; Nvel de evidncia D. Grau de recomendao IIb Deteco de valvopatias; Nvel de evidncia B. Grau de recomendao III Rotina para todos os pacientes; Nvel de evidncia D.
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C) Eletrocardiograma de esforo
A importncia do uso suplementar do teste ergomtrico na avaliao perioperatria fornecer uma medida objetiva da capacidade funcional, identificar a presena de isquemia grave e arritmias, alm de estimar o risco cardaco perioperatrio e o prognstico a longo prazo. Uma importante limitao do teste ergomtrico para avaliao perioperatria de cirurgia no cardaca o fato de que 30% a 50% dos pacientes encaminhados ao cardiologista para avaliao pr-cirrgica de grande porte ou de cirurgias vasculares, no podem atingir carga suficiente durante o esforo para avaliar a reserva cardaca1-3. Um estudo prospectivo avaliou 204 pacientes com doena coronria ou com risco aumentado de desenvolvla, que se submeteram cirurgia no cardaca necessitando de anestesia geral. Todos foram submetidos a teste ergomtrico pr-operatrio com uso da medicao habitual. O infradesnivelamento do segmento ST maior ou igual a 1,0 mm foi considerado um preditor independente para eventos cardacos no ps-operatrio, sendo que o valor preditivo positivo do teste foi de apenas 20%4. O teste ergomtrico na avaliao perioperatria um exame de baixo custo, fcil execuo e alta reprodutibilidade e, mesmo inferior aos teste com imagem, adequado realidade de vrios municpios do pas5. Recomendaes para o Teste Ergomtrico no contexto perioperatrio: Grau de recomendaa IIa Indicada na presena dos dois fatores abaixo: 1) Presena de preditores clnicos intermedirios: angina classe funcional I ou II, histria prvia de infarto de miocrdio ou onda Q patolgica, insuficincia cardaca prvia ou compensada, diabetes mellitus ou insuficincia renal; 2) Procedimento cirrgico de alto risco: cirurgias vasculares perifricas ou de aorta, procedimentos cirrgicos prolongados com grandes perdas sangneas ou de shifts de fluidos; Grau de recomendao IIb Indicado em pacientes sem avaliao funcional nos ltimos dois anos e 1) Sabidamente coronariopatas ou 2) Com no mnimo dois fatores de risco para DAC (HAS, tabagismo, dislipidemia, DM, histria familiar positiva); Grau de recomendao III Em pacientes no candidatos a revascularizao miocrdica, sem possibilidade de modificao do plano cirrgico no cardaca de acordo com resultado da prova funcional; Rotina para todos os pacientes;
Referncias
1. Von Knorring J, Lepantalo M: Prediction of perioperative cardiac complications by electrocardiographic monitoring during treadmill exercise testing before peripheral vascular surgery. Surgery 1986; 99: 610-613. 2. Arous EJ, Baum PL, Cuttler BS: The ischemic exercise test in patients with peripheral vascular disease: Implications for management. Arch Surg 1984;199: 780-783. 3. McPhail N, Calvin JE, Shariatmadar A, et al. The use of preoperative exercise testing to predict cardiac complications after arterial reconstruction. J Vasc Surg 1988; 7: 60-68. 4. Chaitman BR, Miller DD. Perioperative cardiac evaluation for noncardiac surgery noninvasive cardiac testing.Prog Cardiovasc Dis 1998: 40 (5): 405-418. 5. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergomtrico. Arq Bras. Cardiol 2002; 78(suplemento II): 1-16.
D) Cintilografia de perfuso miocrdica com estresse farmacolgico e no farmacolgico

No contexto do perioperatrio, as indicaes e interpretaes da cintilografia so as mesmas que as usuais. O exame com estresse fsico deve ser preferido , ficando o estresse farmacolgico para os casos de limitao funcional. Nos pacientes que sero submetidos a cirurgias vasculares, deve-se utilizar estresse farmacolgico pela dificuldade de exerccio relacionada doena de base. Pacientes com aneurismas de aorta no devem realizar estresse com dobutamina nem exerccio fsico. J o dipiridamol deve ser evitado na presena de obstruo de cartida maior que 70% bilateral, pelo risco de isquemia cerebral.
importante papel como preditor de eventos cardacos1,2. A ecocardiografia sob estresse pela dobutamina e pelo exerccio apresentam acurcia diagnstica semelhante e superior ao estresse com dipiridamol3. Se o ecocardiograma sob estresse pela dobutamina no demonstrar a presena de isquemia residual no paciente previamente infartado, o prognstico bom e a probabilidade de reinfarto baixa aps a interveno cirrgica4. O uso da ecocardiografia sob estresse pela dobutamina na avaliao do risco perioperatrio j est bem documentado na literatura, apresentando valor preditivo positivo variando de 21% a 95% e valor preditivo negativo de 93% a 100% para eventos cardacos em pacientes submetidos intervenes cirrgicas 5 . Os resultados geralmente foram utilizados para influenciar a conduta clnica properatria, especialmente a deciso da realizao da cinecoronariografia ou revascularizao miocrdica antes ou aps a cirurgia eletiva.
E) Ecocardiograma de estresse com dobutamina

A ecocardiografia sob estresse eficaz para identificar pacientes com doena arterial coronria, seguro e tem
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Diretriz
LItalien e cols6 avaliaram a influncia dos marcadores clnicos sobre a estimativa do risco cardiovascular a longo prazo em pacientes submetidos cirurgia vascular. O resumo das evidncias suporta que os pacientes que apresentam marcadores clnicos de baixo risco no sero beneficiados com a realizao de testes no invasivos, a menos que tenham baixa capacidade funcional (< 4 METs) e sejam candidatos a procedimentos cirrgicos de alto risco (nvel de evidncia B). Por outro lado, os pacientes que possuem 3 ou mais marcadores clnicos de baixo risco devem ser estratificados como tendo risco intermedirio (nvel de evidncia D). Nos pacientes identificados como risco intermedirio para eventos cardacos, a ecocardiografia sob estresse deve ser realizada em todos os casos que possuem baixa capacidade funcional (< 4 METs) e naqueles casos com boa ou excelente capacidade funcional (> 4 METs) que sero submetidos a procedimentos cirrgicos de alto risco (nvel de evidncia B). Devemos considerar a realizao da cinecoronariografia nos pacientes que apresentam risco alto para eventos cardiovasculares (nvel de evidncia B).
Referncias
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Recomendaes para utilizao da ecocardiografia sob estresse/cintilografia de perfuso miocrdica com estresse: Grau de recomendao I Indicado para os pacientes com risco intermedirio que sero submetidos a intervenes vasculares; Grau de recomendao IIa Indicada na presena de dois de trs fatores mencionados abaixo: 1) Presena de: angina classe funcional I ou II, histria prvia de infarto do miocrdio ou onda Q patolgica, insuficincia cardaca prvia ou compensada, diabetes mellitus ou insuficincia renal; 2) Baixa capacidade funcional: menos de 4 METs; 3) Procedimento cirrgico de alto risco: cirurgias vasculares perifricas ou de aorta, procedimentos cirrgicos prolongados com grandes perdas sangneas ou de shifts de fluidos; Grau de recomendao IIb Indicado em pacientes sem avaliao funcional nos ltimos dois anos e 1) Sabidamente coronariopatas ou 2) Com no mnimo dois fatores de risco para DAC (HAS, tabagismo, dislipidemia, DM, histria familiar positiva); Grau de recomendao III Em pacientes no candidatos a revascularizao miocrdica, sem possibilidade de modificao do plano cirrgico no cardaca de acordo com resultado da prova funcional. Rotina para todos os pacientes
F) Holter
O holter pode ser utilizado para avaliao de arritmias ou para identificao de isquemia silenciosa por meio da anlise do segmento ST. O seu uso rotineiro no contexto perioperatrio no recomendado, sendo reservado para casos especficos baseado no quadro clnico do paciente.
G) Cineangiocoronariografia
A realizao de cineangiocoronariografia na avaliao properatria de uma operao no cardaca tem como objetivo obter uma melhor avaliao e estratificao da isquemia miocrdica e propor estratgias de interveno para reduo de risco cardaco perioperatrio. As indicaes para realizao de exame no contexto perioperatrio so as mesmas da prtica clnica, no devendo ser recomendada de forma rotineira na avaliao perioperatria. Devemos lembrar que nos casos onde a realizao do procedimento cirrgico for uma urgncia, a indicao do exame pode ser postergada considerando o risco e benefcio global. Recomendaes para realizao de cineangiocoronariografia no pr-operatrio: Grau de recomendao I Teste no invasivo de alto risco; Presena de preditores clnicos de alto risco; Sndrome coronria aguda de alto risco; Teste no invasivo positivo com isquemia comprovada e com disfuno de VE;
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Grau de recomendao IIa Teste no invasivo positivo, porem no de alto risco, com funo ventricular preservada; Grau de recomendao III Pacientes no candidatos revascularizao miocrdica; Dois ou mais fatores de risco cardiovasculares (>65 anos, HAS, tabagismo, diabetes e colesterol total >240mg/dl)2; Nvel de evidncia B. Grau de Recomendao III Pacientes com contra-indicaes para uso de betabloqueadores; Nvel de evidncia B. II) Estatinas Em um estudo recente realizado no Brasil, foram randomizados 98 pacientes submetidos eletivamente a operaes vasculares para receberem atorvastatina (20mg) ou placebo. Houve reduo de 68% dos eventos cardiovasculares maiores, atravs do uso de atorvastatina, ao final de 6 meses de seguimento. Tal efeito ocorreu independentemente dos nveis basais de colesterol e foi adicional ao benefcio advindo do uso de beta-bloqueadores (semelhante entre os grupos)4. Posteriormente, outro estudo tambm avaliou o benefcio do uso de estatinas na reduo de mortalidade no perioperatrio de operaes vasculares. Foram retrospectivamente avaliados 2816 pacientes, cuja taxa de mortalidade foi de 5,8%5. O benefcio conferido pelo uso de estatinas foi reduo de 4,5 vezes da taxa de mortalidade em relao aos pacientes que no receberam esta medicao (OR 0,22 IC: 0,10 0,47). Embora o tamanho amostral seja grande, foram includos pacientes operados desde 1991, poca em que o uso perioperatrio de beta-bloqueador no estava to bem estabelecido. Alm disso, o uso de beta-bloqueadores foi mais freqente entre os pacientes que sobreviveram, o que pode superestimar o impacto benfico das estatinas. Recomendaes para o uso perioperatrio das estatinas: Grau de Recomendao I Operaes vasculares; Nvel de evidncia B. Coronariopatas ou pacientes que j usavam estatinas previamente; Nvel de evidncia D. Grau de Recomendao IIb Pacientes de alto risco (classes II e III da ACP); Nvel de evidncia D. III) Alfa-agonistas Com o intuito de moderar a resposta de catecolaminas aos procedimentos cirrgico e anestsico, diminuindo o risco de complicaes miocrdicas em coronariopatas, alguns autores estudaram a ao destes medicamentos, especialmente clonidina, no contexto perioperatrio. Os resultados, porm, so conflitantes. IV) Aspirina Recomendaes para uso de beta-bloqueador perioperatrio: Grau de Recomendao I Pacientes de alto risco (Classes II e III da ACP) e coronariopatas; Nvel de evidncia A. Grau de Recomendao IIb O cido acetilsaliclico (AAS) um potente antiagregante plaquetrio. Sua ao benfica em reduzir morbi-mortalidade em coronariopatas bastante conhecido. Recomendaes: Para pacientes com uso contnuo, o AAS no deve
5) MEDIDAS PARA REDUO DO RISCO CIRRGICO

A)Terapia medicamentosa perioperatria
I) Beta-bloqueadores Ao longo dos ltimos 20 anos os betabloqueadores passaram da classe das medicaes com recomendao de suspenso perioperatria para se tornarem uma das principais armas farmacolgicas no controle clnico e reduo de risco perioperatrio. Acreditava-se antigamente que o uso recente de beta-bloqueador poderia impedir resposta hemodinmica apropriada ao estresse cirrgico, conceito este j refutado por importantes evidncias sobre a sua segurana1. Existem dois principais estudos randomizados que estabeleceram o impacto benfico do beta-bloqueio perioperatrio: o primeiro deles incluiu alguns indivduos at mesmo de baixo risco para complicaes cardiovasculares mas que apresentavam pelo menos 2 fatores de risco para DAC2 e o segundo, selecionou uma populao de risco intermedirio a alto para cirurgia vascular e que apresentava isquemia ao ecocardigrama de estresse3. Mangano mostrou uma reduo de 65% na mortalidade cardiovascular aos 2 anos de seguimento e menor morbidade cardiovascular no grupo que recebeu beta-bloqueador (17%X32%, p=0,008). O maior benefcio ocorreu principalmente nos primeiros 8 meses de seguimento2. No segundo estudo, Poldermans demonstrou em sua populao, j nos primeiros 30 dias de seguimento, reduo da taxa de infarto no fatal e morte por causa cardaca de 91% (3,4% X 34%, p<0,001)3. A indicao de beta-bloqueador no perioperatrio de intervenes cirrgicas, para pacientes com risco baixo ou intermedirio de complicaes cardiovasculares tem recebido crticas devido s limitaes dos ensaios clnicos. O objetivo deve ser o controle da freqncia cardaca para prximo de 60 bpm. O medicamento deve ser iniciado no momento da avaliao pr-operatria e mantido at o 7 ps-operatrio. importante ressaltar que o uso de beta-bloqueador, caso no tenha sido iniciado com maior antecedncia, pode ser feito at mesmo na sala cirrgica, com preparaes para administrao venosa.
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ser suspenso antes da interveno, exceto nas cirurgias neurolgicas e na prostatectomia transuretral6; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B. Quando estiver sendo usada dose mais elevada de aspirina (325 mg), considerar a reduo para dose menor; Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia D.
Referncias
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B) Revascularizao miocrdica
A revascularizao miocrdica pode ser indicada antes da operao no cardaca, com o objetivo de reduzir o risco cardiovascular perioperatrio1,2. A maior parte dos pacientes submetidos revascularizao miocrdica por angioplastia ou cirurgia j tinham previamente a indicao do procedimento. O tempo de espera entre um e outro procedimento um fator importante, mesmo entre os que realizam angioplastia3-5. De um lado o risco de trombose intra-coronariana ou reestenose intra-stent quando este tempo for, respectivamente, muito curto ou longo. De outro lado, o risco de complicaes hemorrgicas associadas ao uso de antiagregantes potentes como o clopidogrel. Cabe lembrar que pacientes que foram submetidos angioplastia com stent farmacolgico devem receber clopidogrel durante mais tempo do que aqueles com stent convencional devido ao risco de trombose tardia do stent. Recomendaes para revascularizao do miocrdio (cirrgica ou percutnea) antes de operaes no cardacas: Grau de recomendao I A angioplastia somente deve ser feita quando houver alguma comprovao de isquemia relacionada quela artria e no apenas baseada nos achados anatmicos; Nvel de evidncia A. Pacientes com indicao de revascularizao do miocrdio independentemente do contexto perioperatrio, em programao de operaes no cardacas eletivas; Nvel de evidncia D. Pacientes com evidncia durante a avaliao perioperatria de grandes reas isqumicas, baixo limiar para isquemia e anatomia coronria de alto risco: leso de tronco de coronria esquerda e padro triarterial associado disfuno ventricular; Nvel de evidncia D. Grau de recomendao IIa Pacientes sem marcadores funcionais ou anatmicos de
alto risco de complicao cardaca perioperatria porm com indicao de revascularizao miocrdica, antes de operaes no cardacas de grande porte (vasculares, intra-peritoneais ou intra-torcicos); Nvel de evidncia D. Grau de recomendao IIb Pacientes sem marcadores funcionais ou anatmicos de alto risco de complicao cardaca perioperatria porm com indicao de revascularizao miocrdica, antes de operaes no cardacas de pequeno ou mdio porte; Nvel de evidncia D. Grau de recomendao III Pacientes com necessidade de operao no cardaca de emergncia, independentemente da gravidade dos sinais, sintomas e grau de obstruo coronria; Nvel de evidncia D. Pacientes com doenas cirrgicas no cardacas que aumentam muito o risco de complicao geral no perioperatrio da revascularizao miocrdica, tais como neoplasias intestinais com sangramento importante, sndromes disppticas graves, infeces intra ou extra-cavitrias, traumatismo cranio-enceflico ou tumores cerebrais com risco de sangramento; Nvel de evidncia D. Pacientes com grave limitao prognstica por condies extra-cardacas, em quem se planeja procedimento cirrgico no cardaco paliativo, tais como gastrostomias, derivaes digestivas, traqueostomias, etc. Recomendaes para o intervalo de segurana entre a revascularizao miocrdica e cirurgia no cardaca: Grau de Recomendao I Aps revascularizao miocrdica cirrgica: - Tempo ideal: 30 dias; Nvel de evidncia D. - Tempo mnimo: varivel conforme as condies clnicas do paciente; Nvel de evidncia D. Aps angioplastia com balo sem uso de stent:
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- Tempo ideal: 14 dias; Nvel de evidncia B. - Tempo mnimo: 7 dias; Nvel de evidncia B. Aps angioplastia com uso do stent: - Tempo ideal: 6 semanas; Nvel de evidncia B. - Tempo mnimo: 14 dias; Nvel de evidncia B. Aps angioplastia com stent farmacolgico: - Tempo ideal: no estabelecido; Nvel de evidncia D. - Tempo mnimo: 30 dias6; Nvel de evidncia D.
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C) Profilaxia para Tromboembolismo Venoso

A adequada profilaxia para cada paciente depende do conhecimento adequado de seus fatores de risco. Nos pacientes cirrgicos h ainda os fatores de risco inerentes ao prprio procedimento1. Os fatores de risco para tromboembolismo venoso (TEV) so: idade avanada, imobilidade prolongada ou paralisia, tromboembolismo venoso prvio, cncer e os seus tratamentos, intervenes de grande porte (envolvendo principalmente abdome, pelve e membros inferiores), trauma (particularmente os de pelve, quadril e membros inferiores), obesidade, insuficincia venosa perifrica, disfuno cardaca, acidente vascular cerebral, cateteres venosos centrais, doena inflamatria intestinal, sndrome nefrtica, gravidez e uso de estrgenos. I) Classificao do risco de TEV conforme caractersticas do paciente e do procedimento Risco Baixo: cirurgia de pequeno porte, paciente com
menos de 40 anos e sem fatores de risco. Risco Moderado: - Cirurgia de pequeno porte e pacientes com fatores de risco; - Cirurgia de porte intermedirio, pacientes entre 40-60 anos, sem fatores de risco; - Cirurgias de grande porte, pacientes com menos de 40 anos sem fatores de risco; Risco Alto: - Cirurgias de porte intermedirio, pacientes > 60 anos ou c/ fatores de risco; - Cirugias de grande porte, pacientes > 40 anos ou c/ fatores de risco; Risco Muito Alto: - Cirurgias de grande porte, pacientes > 40 anos associado a TEV prvio, cncer ou hipercoagulabilidade; - Pacientes com mltiplos fatores de risco;
Tabela 1 - Incidncia de trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar (TEP)
Operaes/pacientes Risco baixo Risco moderado Risco alto Risco muito alto Artroplastia de quadril ou joelho eletiva Cirurgia de fratura de quadril Trauma Leso aguda medula espinhal Cirurgias ginecolgicas de grande porte Cirurgias urolgicas de grande porte
TVP distal (%) 2 10-20 20-40 40-80
TVP proximal (%) 0,4 2-4 4-8 10-20
TEP clnico (%) 0,2 1-2 2-4 4-10
TEP fatal (%) 0,002 0,1-0,4 0,4-1,0 0,2-5
40-80
10-20
4-10
0,2-5
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II) Recomendaes para profilaxia perioperatria de tromboembolismo venoso1 1) Risco Baixo Mobilizao precoce; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia C. 2) Risco Moderado Heparina 5000 U SC cada 12 hs, iniciando 1-2 h antes da operao; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia A. Enoxaparina 20 mg SC 1-2 h antes da cirurgia e 1x/dia no ps-operatrio; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia A. Meia elstica - incio imediatamente antes da cirurgia at acompanhamento ambulatorial ou compresso pneumtica intermitente (CPI) - incio imediatamente antes da cirurgia at a alta hospitalar; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia A. 3) Risco Alto Heparina 5000UI sc cada 8 horas, iniciando 1-2h antes da cirurgia; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia A. Enoxaparina 40mg SC 1-2 h antes da cirurgia e 1x/dia no ps-operatrio; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia A. CPI - incio imediatamente antes da cirurgia at a alta hospitalar; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia A. 4) Risco Muito Alto Enoxaparina 40mg SC 1-2 h antes da cirurgia e 1x/dia no ps-operatrio combinado com CPI/ meia elstica; Grau de Recomendao I, Nvel de evidncia C. Heparina 5000 U SC cada 8 h, iniciando 1-2 h antes de cirurgia combinado com CPI/meia elstica; Grau de RecomendaoI, Nvel de evidncia C. Varfarina em pacientes selecionados - incio com 5mg/d no dia ou no dia aps a cirurgia, ajustando a dose para manter um INR de 2-3; Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia C. 5) Artroplastia de quadril eletiva Enoxaparina 40 mg SC 12 h antes ou 12-24 h depois da cirurgia, ou 20 mg SC 4-6 h depois da cirurgia mantendo 40 mg/d nos dias subseqentes; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia A. Varfarina com ajuste da dose para manter o INR entre 2-3 iniciando-se no pr-operatrio ou imediatamente aps a cirurgia; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia A. Heparina SC cada 8h, dose inicial de 3500 U ajustando-se 500U por dose para se manter TTPA nos nveis superiores da normalidade; Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia A. Associao das medidas de profilaxia com CPI ou meio elstica; Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia C. Durao da profilaxia por pelo menos 7 dias; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia A. 6) Artroplastia de joelho eletiva Enoxaparina 40 mg SC 12 h antes ou 12-24 hs depois da cirurgia, ou 20 mg SC 4-6 h depois da cirurgia mantendo 40 mg/d nos dias subseqentes; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia A. Varfarina com ajuste da dose para manter o INR entre 2-3 iniciando-se no pr-operatrio ou imediatamente aps a cirurgia; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia A. CPI - incio imediatamente antes da cirurgia at a alta hospitalar; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B. Durao da profilaxia por pelo menos 7 a 10 dias; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia A. 7) Cirurgia de fratura de quadril Enoxaparina 40 mg SC 12 h antes ou 12-24 h depois da cirurgia, ou 20 mg SC 4-6 h depois da cirurgia mantendo 40 mg/d nos dias subseqentes; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B. Varfarina com ajuste da dose para manter o INR entre 2-3 no pr-operatrio ou imediatamente aps a cirurgia; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B. Heparina 5000 U SC cada 8 h, 1-2 h antes; Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B. 8) Neurocirurgia CPI com ou sem meia elstica; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia A. Heparina 5000 U SC cada 8 h, 1-2 h antes; Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia A. Enoxaparina 40mg SC/d no ps-operatrio; Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia A. Associao de meia elstica/ CPI e enoxiparina/ heparina profiltica; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B. 9) Trauma Enoxaparina 30 mg SC cada 12h iniciando 12-36 h aps o trauma se hemodinamicamente estvel; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia A. CPI/meia elstica se houver contra-indicao ao uso de enoxiparina pelo risco de sangramento; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia C. Filtro de veia cava inferior se houver TVP demonstrada e contra-indicao ao uso de anticoagulantes; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia C. 10) Leso aguda da medula espinhal Enoxaparina 30 mg SC cada 12 h; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B. CPI e meia elstica em associao com enoxiparina ou heparina profiltica, ou se anticoagulantes so contraindicados logo aps a leso; Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B. Na fase de reabilitao continuar terapia com enoxiparina ou passar para anticoagulao plena com varfarina (INR entre 2,0-3,0); Grau de recomendao I, Nvel de evidncia C.
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11) Cirurgias ginecolgicas A) Pequenas em doenas benignas Mobilizao precoce; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia C. B) De grande porte em doena benigna sem fatores de risco Heparina 5000 U SC cada 12 h; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia A. Enoxaparina 40 mg SC cada 24 h ou CPI antes da cirurgia e no mnimo vrios dias do ps-operatrio; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia C. C) Extensas por cncer Heparina 5000 U SC cada 8 h; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia A. Heparina 5000 U SC cada 8 h associado a CPI ou meia elstica na tentativa de promover uma proteo adicional; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia C. 12) Cirurgias urolgicas A) Baixo risco ou transuretrais Mobilizao precoce; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia C. B) Grande porte ou com abertura de cavidade Heparina 5000 U SC cada 8 h, 1-2 h antes; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B. Enoxaparina 40mg SC 1-2 h antes e 1x/dia no psoperatrio; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B. CPI - imediatamente antes e at a alta hospitalar; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B Meia elstica - incio imediatamente antes da cirurgia at acompanhamento ambulatorial; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B. C) Pacientes de alto risco Associao de CPI/meia elstica com enoxaparina/heparina profiltica; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia C. III) Pacientes j em uso de anticoagulao oral por TEV prvio Com relao aos pacientes em uso de anticoagulao oral por histria de TEV prvio ou recorrente, o tratamento no perodo perioperatrio depende da considerao conjunta dos riscos da doena e da terapia anticoagulante. Estima-se que suspender a anticoagulao no primeiro ms aps um evento agudo esteja associado a um risco muito alto de recorrncia do TEV (40% em um intervalo de um ms). Foi descrito um patamar intermedirio quando suspensa a anticoagulao entre o segundo e terceiro ms (10% em um intervalo de 2 meses)2. Para pacientes em uso de anticoagulao oral permanente por histria de TEV recorrente, estados hereditrios de hipercoagulabilidade ou cncer a suspenso da anticoagulao oral est associada a um risco muito menor de TEV (15% ao ano)3. Este esquema encontra-se exposto na Tabela 2. Consensos atuais admitem o uso de heparina de baixo peso molecular em dose plena ao invs de heparina venosa em dose plena nos pacientes com histria de TEV prvio no perodo perioperatrio4,5.
Tabela 2: Recomendao para manejo da anticoagulao pr e ps-operatria para pacientes que esto fazendo uso de anticoagulao oral por histria de TEV prvio*
Indicao TEV agudo ms 1 TEV ms 2 e 3 TEV aps 3 meses TEV recorrente
Antes da cirurgia Heparina EV # (suspender 6 h antes) Sem alterao Sem alterao Sem alterao
Aps a cirurgia Heparina EV # (reiniciar 12 h aps operaes de grande porte ou mais tarde caso haja risco de sangramento); Heparina EV (at atingir INR de 2,0 com uso de warfarina) HBPM SC HBPM SC
Grau de Recomendao I, Nvel de evidncia C. *Heparina EV se refere ao uso de heparina venosa em doses teraputicas e HBPM SC se refere ao uso de heparina de baixo peso molecular subcutneo em doses profilticas recomendadas para preveno de TEV em pacientes de alto risco. # O uso de filtro de veia cava inferior deve ser considerado quando o TEV agudo tiver ocorrido h menos de duas semanas ou se o risco de sangramento com o uso de heparina EV for alto. Para paciente hospitalizado, usar HBPM SC profiltica. Contudo a hospitalizao no recomendada somente para este propsito. Para pacientes cujo ltimo episdio de TEV ocorreu h mais de 3 meses, mas que requerem anticoagulao oral por longo prazo devido ao alto risco de recorrncia.
Referncias
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Diretriz
D) Anticoagulao no perioperatrio
O manejo de pacientes em uso de anticoagulantes no perioperatrio depende do risco do paciente em apresentar eventos tromboemblicos ao descontinuar o anticoagulante e do risco de sangramento no perioperatrio. A anticoagulao no perioperatrio est associada a um aumento de 3% de sangramentos graves. H um consenso que INR <1,5 no est associado a sangramento no perioperatrio. Portanto importante um ajuste adequado da anticoagulao para minimizar os eventos trombticos e hemorrgicos.1 I) Risco de tromboembolismo1,2 Pacientes de alto risco - tromboembolismo venoso h menos de 3 meses, prteses valvares mecnicas, fibrilao atrial com acidente vascular cerebral (AVC) prvio ou com mltiplos fatores de risco para AVC ou associada a valvopatias, estados de hipercoagulabilidade (fator V de Leiden, deficincias de protena C e S) com trombose recorrente ou recente. Pacientes de risco intermedirio - fibrilao atrial sem AVC prvio e com apenas 1 fator de risco para AVC (idade >65 anos, diabetes mellitus, HAS, ICC). Pacientes de baixo risco - tromboembolismo venoso h mais de 3 meses, fibrilao atrial sem fatores de risco para AVC, estados de hipercoagulabilidade sem complicao trombtica recente, histria de trombose recorrente. II) Procedimentos com baixo risco de sangramento Cirurgia oftalmolgica - catarata, trabeculectomia, cirurgia vitrorretinal Procedimentos dentrios - higiene, extrao simples, restaurao, procedimentos endodnticos e protticos. III) Recomendaes 1) Pacientes de baixo risco para tromboembolismo Interromper a varfarina 4 dias antes da operao, aguardar INR retornar a valores quase normais (<1,5); Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia C. No pr-operatrio pode ser usada heparina no fracionada (HNF) ou de baixo peso (HBPM) profiltica se 4) Procedimentos de baixo risco de sangramento Realizar o procedimento com INR ao redor de 2,0 no necessrio suspenso do anticoagulante; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia D. Se o INR > 3, descontinuar o anticoagulante por um a dois dias antes da cirurgia e reiniciar na noite depois da cirurgia; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia D. 5) Procedimentos de urgncia1 Vitamina K e plasma fresco podero ser usados para reverso da anticoagulao, evitando altas doses de vitamina K que podem dificultar anticoagulao posterior; indicado; Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia C. No ps-operatrio, usar HNF ou HBPM profiltica se indicado pelo tipo de procedimento e reiniciar a varfarina simultaneamente; Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia C. 2) Pacientes de alto risco para tromboembolismo Interromper a varfarina 4 dias antes da operao, aguardar INR normalizar; Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia C. Iniciar HNF ou HBPM dose plena quando INR < 2,0; Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia C. Suspender HNF endovenosa 5 horas antes do procedimento e a HBPM ou HNF subcutnea 12-24horas antes; Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia C. No ps-operatrio, reiniciar HNF ou HBPM em doses plena e a varfarina simultaneamente at o INR estar dentro da faixa teraputica; Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia C. 3) Pacientes de risco intermedirio para tromboembolismo Dependendo da avaliao individual de cada paciente, podem ser seguidas as orientaes tanto para o alto como para o baixo risco, a critrio do mdico assistente; Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia C.
Referncias
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E) Profilaxia de Endocardite Infecciosa (EI)

A profilaxia antimicrobiana deve ser realizada considerando a cardiopatia pr-existente e o tipo de procedimento1,2. I) Cardiopatia pr-existente Alto risco - Prteses valvares, endocardite infecciosa
prvia, cardiopatias congnitas cianticas, shunts arteriovenosos produzidos cirurgicamente. Risco moderado - outras cardiopatias congnitas, disfunes valvares reumticas ou de outras etiologias, cardiomiopatias hipertrficas, prolapso de valva mitral com insuficincia.
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II) Procedimento cirrgico Por outro lado, os procedimentos cirrgicos que devem ser precedidos por profilaxia antimicrobiana so aqueles associados a alta incidncia de bacteremia transitria: tratamento odontolgico (extrao dentria, procedimentos periodnticos ou endodnticos), intervenes cirrgicas no trato gastrointestinal (esclerose de varizes de esfago, dilatao de estenose de esfago, colangiografia endoscpica retrgrada, operaes sobre o trato biliar ou a mucosa intestinal), trato respiratrio (amigdalectomia, adenoidectomia, broncoscopia com broncoscpico rgido e operaes envolvendo a mucosa respiratria), trato urinrio (cirurgia de prstata, cistoscopia, e dilatao uretral). III) Recomendaes de profilaxia antibitica para EI1-3
Procedimentos dentrios, trato respiratrio e esfago
Situao Geral
Antibitico Amoxicilina ou Ampicilina Clindamicina ou Cefalexina Azitromicina ou Claritromicina
Regime 2g ou 50mg/Kg VO/1 hora antes do procedimento (AP) ou 2g (IM/EV) ou 50mg/kg 30 minutos AP 600mg ou 20mg/Kg VO/1 hora AP ou IM 30 minutos AP ou 2g ou 50mg/Kg VO/1 hora AP 500 mg 1 hora AP
Alrgicos
Procedimentos gastrointestinais (exceto esfago) e genitourinrios
Alto risco
Ampicilina + Gentamicina Vancomicina + Gentamicina Amoxicilina ou Ampicilina Vancomicina
2g (IM/EV) ou 50mg/Kg 30 min AP + 6 horas aps 1g ou 25mg/kg (ou Amoxicilina 1g VO) 1,5mg/Kg (at 120mg) IM/EV 30 min AP 1g ou 20mg/kg EV (infuso em 1 hora) 30 min AP + 1,5mg/Kg (at 120mg) IM/EV 30 min AP 2g ou 50mg/Kg VO 1hora AP ou 2g (IM/EV) ou 50mg/kg 30 min AP 1g ou 20mg/kg EV (infuso em 1hora) 30 min AP
Alto risco e alrgico
Risco moderado Risco moderado e alrgicos
IV) Profilaxia para EI NO est recomendada Comunicao Interatrial (CIA) isolada; CIA, Comunicao Interventricular ou Persistncia do Canal Arterial corrigidas e sem fluxo residual; Cirurgia de revascularizao miocrdica prvia;
Prolapso de vlvula mitral sem regurgitao; Sopros cardacos inocentes; Portadores de marca-passo ou CDI; Histria de doena de Kawasaki ou febre reumtica sem disfuno valvar;
Referncias
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F) Controle glicmico
At pouco tempo era tolerada hiperglicemia leve a moderada em pacientes submetidos a estresse cirrgico por se acreditar que ela poderia ser benfica ao servir de nutriente para clulas nervosas e sangneas, sendo aceito manter glicemias discretamente elevadas no perioperatrio,
com o intuito de evitar possveis complicaes agudas da hipoglicemia. Sabe-se hoje que a hiperglicemia pode ter efeitos malficos nos desfechos clnicos de pacientes submetidos a cirurgia, especialmente quanto possibilidade de infeces1. Alm disso, a hiperglicemia provoca, direta ou indiretamente, disfuno endotelial, aumento da trombognese, prejuzo
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na cicatrizao por sntese deficiente de colgeno, distrbios hidro-eletrolticos com diurese osmtica, alteraes no sistema imune, entre outros. Estudos tm demonstrado que o nvel de glicose plasmtica na admisso um preditor independente de prognstico aps sndrome coronariana aguda, acidente vascular enceflico isqumico e revascularizao miocrdica, independentemente da histria prvia de diabetes mellitus2. Estes efeitos malficos da hiperglicemia sustentam a indicao de manuteno de rigoroso controle glicmico perioperatrio. I) Pr-operatrio Recomenda-se estrito controle glicmico desde o properatrio, particularmente na semana que antecede a interveno. Idealmente, as glicemias e hemoglobina glicosilada devem estar em nveis normais. As drogas hipoglicemiantes usadas por via oral so suspensas at 72 horas antes, a depender da meia-vida da droga, e substitudas por insulina regular subcutnea na medida necessria para adequado controle glicmico, somente sendo reintroduzidas aps adequada estabilidade hemodinmica e respiratria e restabelecido perfeito funcionamento do sistema gastrointestinal. O objetivo manter a glicemia no pr-operatrio entre 80 e 120 mg/dl no perodo pr-prandial3. Recomendaes: Todos os pacientes devem ser investigados por meio de uma boa anamnese e exame fsico para identificao de fatores de risco para diabetes mellitus (DM); Grau de recomendao I, Nvel de evidncia D. Aqueles que tiverem idade maior que 45 anos, sobrepeso ou sintomas sugestivos de DM devem ter ao menos uma glicemia em jejum mensurada; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia D. Glicemia < 100 mg/dL - Paciente ir para o procedimento cirrgico sem qualquer preparo especial pr-operatrio; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia D. Glicemia entre 100 e 125 mg/dL - Paciente dever ter uma creatinina nos ltimos 12 meses, eletrocardiograma basal, ateno maior no controle pressrico. Aps a cirurgia, considerar encaminhamento ao endocrinologista; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia D. Glicemia > 125 mg/dL ou diagnstico conhecido de DM - Paciente dever ter uma creatinina nos ltimos 12 meses, eletrocardiograma basal, ateno maior no controle pressrico, inclusive investigao de disautonomia (PA e FC sentado e aps 3 minutos em p). Aps a cirurgia, considerar encaminhamento ao endocrinologista; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia D. Glicemia > 220mg/dL, considerar adiamento da interveno aps melhor controle glicmico; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia D. Momento ideal de suspender as medicaes orais antes da operao (Grau de recomendao I, Nvel de evidncia D): Biguanidas: 24 a 48 horas antes Sulfonilurias: de 1 gerao 48 a 72 horas antes; de 2 e 3 gerao no dia da operao. Glitazonas: 24 a 48 horas antes Tiazolidinedionas: no dia da interveno Acarbose: 24 horas antes Glinidas: no dia da cirurgia Insulina NPH: dose noturna pode ser mantida; na manh seguinte administrar 1/3 a 2/3 da dose dependendo do horrio da operao. Se houver muita dificuldade no controle glicmico, considerar acompanhamento simultneo com o endocrinologista; II) Intra e Ps-operatrio A hiperglicemia e a resistncia insulnica so achados comuns em pacientes submetidos a estresse cirrgico, graas s alteraes metablicas onde ocorre aumento de secreo de substncias contra-reguladoras hiperglicemiantes e diminuio da secreo de insulina pela clula beta pancretica4. O tratamento agressivo da glicemia parece ter importante implicao na reduo de infeces em intervenes cirrgicas5. Van den Berghe e colaboradores6 estudaram prospectivamente 1548 pacientes de uma unidade de terapia intensiva (UTI) voltada primariamente para cuidados ps-cirrgicos randomizados para receber tratamento convencional (tratar se glicemia >215mg/dl) ou tratamento intensivo da glicemia (manter entre 80 e 110 mg/dl), dos quais 63% encontravam-se em ps-operatrio de cirurgia cardaca e 87% eram no diabticos. Este estudo foi interrompido precocemente porque a mortalidade na UTI era significativamente inferior no grupo de tratamento intensivo do que no grupo de tratamento convencional (4,6% X 8,0%; p<0,04), principalmente devido reduo de falncia de mltiplos rgos por sepse. Tambm a mortalidade intrahospitalar bem como a incidncia de morbidades, tais como sepse, insuficincia renal aguda e polineuropatia, foram significativamente menores no grupo de tratamento intensivo. Embora episdios de hipoglicemia tenham sido muito mais freqentes no grupo de tratamento intensivo, no houve nenhum episdio que se acompanhasse de instabilidade hemodinmica ou convulses1. A administrao venosa de insulina no intra-operatrio oferece vantagens sobre sua aplicao subcutnea por ter absoro mais previsvel e possibilidade de ajustes mais rpidos para melhor e mais seguro controle glicmico. Uma outra soluo contendo dextrose com eletrlitos pode ser administrada concomitantemente com objetivo de preveno de hipoglicemia e hipocalemia. Recomendamos o controle ps operatrio em unidades onde a monitorizao intensiva seja efetiva e sugerimos seguimento intra e ps-operatrio da glicemia capilar ou arterial de acordo com a experincia do centro e dos perfis dos pacientes. Recomendaes: Se a cirurgia for prolongada (tempo de cirurgia maior que 1 hora) ou se o paciente for de alto risco (classes II e III da ACP), dever ter uma glicemia capilar mensurada na
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induo anestsica; Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia D. Administrao venosa de insulina a todos os diabticos tipo 1 (independentemente do porte cirrgico) e aos diabticos tipo 2 submetidos a cirurgia com durao prevista superior a 1 hora ou quando a glicemia estiver muito descontrolada; Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia D. Controle rigoroso de glicemia com insulina regular em bomba de infuso, objetivando manter glicemia capilar entre 80 e 110 mg/dL, repetindo glicemia capilar freqentemente, conforme julgamento clnico. Convm mensurar o potssio srico caso a glicemia esteja superior a 110mg/dL e monitorlo pelo menos diariamente; Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B. A transio do controle glicmico por via venosa para medicaes por via oral pode ser feito fora da unidade de terapia intensiva, mantendo o mesmo alvo de controle (glicemia entre 80 e 110mg/dL) e considerando acompanhamento do endocrinologista. A glicemia capilar deve ser mensurada 1 hora aps a retirada da bomba de insulina seguida por, no mnimo, 3 glicemias pr-prandiais ao dia ou de 6/6horas quando em jejum; Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia B.
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G) Consideraes anestsicas e o intraoperatrio

I) Escolha da tcnica anestsica A escolha da tcnica anestsica deve ter como objetivo final melhorar a evoluo do paciente a longo prazo. O surgimento da tcnica de Fast Track onde o paciente permanece menor tempo no hospital, refletiu na anestesia com o surgimento de prtica direcionada proteo miocrdica e despertar precoce. Diversos estudos tentaram demonstrar a superioridade de uma tcnica em detrimento da outra. Rodgers e colaboradores1, demonstraram em uma meta-anlise que incluiu 9559 pacientes em 141 estudos clnicos, que o uso da anestesia regional reduziu a mortalidade em 30 dias em 30%, a trombose venosa profunda em 44%, a embolia pulmonar em 55%, a necessidade de transfuso em 50%, a pneumonia em 39%, a depresso respiratria em 59%, o infarto do miocrdio em 33% e a falncia renal em 43%. Numa outra meta-anlise que incluiu 17 estudos, dos quais 11 foram randomizados, com 1173 pacientes, Beattie e colaboradores2 demonstraram que a utilizao da analgesia epidural por mais de 24 horas est associada reduo estatisticamente significativa (p< 0,05) de isquemia miocrdica ps-operatria e tendncia reduo de mortalidade (p< 0,09). O uso da anestesia regional pressupe maior estabilidade hemodinmica e est associada excelente analgesia intra e ps-operatria. A doena pulmonar obstrutiva crnica aumenta o risco de mortalidade perioperatria em 5-13 vezes e procedimentos abdominais esto associados ao maior risco de complicaes respiratrias. Estudos apontam para efeitos benficos do bloqueio do neuroeixo em pacientes com alto risco de complicaes respiratrias em detrimento
de anestesia geral. Portanto a anestesia regional pode ter influncia benfica na reduo de morbi-mortalidade. Recomendao: Quando possvel, o bloqueio do neuroeixo deve ser prefervel anestesia geral. Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia A. II) Escolha do agente anestsico Recomenda-se que a induo anestsica seja sempre realizada de forma lenta, evitando-se instabilidade hemodinmica com ocorrncia de isquemia coronariana e cerebral. A substituio do midazolam por propofol ou etomidato, a substituio do fentanil por sufentanil em baixas doses e a no utilizao de relaxantes musculares de eliminao renal em pacientes com comprometimento da depurao de creatinina permitem a extubao precoce em torno de 4 horas, minimizando o risco de isquemia miocrdica durante o perodo de despertar ps-operatrio com adequada analgesia e sedao. Em pacientes com instabilidade hemodinmica ou com reduzida reserva cardiovascular, o etomidato o agente de escolha para induo anestsica por menor interferncia hemodinmica. Por outro lado, a utilizao de propofol foi associada hipotenso intra-operatria. Recomendao: Medicamentos de rpido incio de ao, reduzida durao e com reduzido efeito residual devem ser preferencialmente
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utilizados em todos os procedimentos anestsicos. Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B. III) Manuteno da temperatura corporal A ocorrncia de hipotermia intra-operatria est relacionada ao aumento da resposta ao estresse, hipertenso e ocorrncia de eventos isqumicos coronarianos. Dois estudos clnicos demonstraram que a hipotermia no intencional estava relacionada isquemia miocrdica ps-operatria em pacientes submetidos a procedimentos vasculares e no vasculares, com nmero significativamente maior de alteraes eletrocardiogrficas em pacientes com temperatura < 35 graus e menor incidncia de angina instvel, parada cardio-respiratria e infarto do miocrdio em pacientes mantidos em normotermia3. Recomendao: Manuteno de normotermia perioperatria para a preveno de eventos cardacos. Grau de recomendao I, Nvel de evidncia A. IV) Nitroglicerina intraoperatria A nitroglicerina um frmaco vasodilatador predominantemente venoso e com propriedades dilatadoras coronarianas. No entanto nenhum estudo demonstrou preveno de infarto perioperatrio com o uso de nitroglicerina profiltica venosa4. Recomendao: A nitroglicerina intra-operatria deve ser utilizada apenas para controle pressrico em pacientes coronariopatas, sem o objetivo de preveno de isquemia perioperatria. Grau de recomendao I, Nvel de evidncia C. V) Cateteres 1) Cateter de artria pulmonar A presena de cateter de artria pulmonar permite medidas hemodinmicas que ajudam no manejo intra-operatrio de pacientes com cardiopatia submetidos intervenes cirrgicas. Entretanto, de acordo com as evidncias na literatura, a sua utilizao no est relacionada reduo de complicaes cardiovasculares perioperatrias. Dois trabalhos prospectivos que avaliaram o uso perioperatrio de cateter de artria pulmonar, encontraram aumento de incidncia de eventos no cardacos, sem reduo de taxa de complicaes cardiovasculares. O primeiro deles foi um estudo prospectivo, no randomizado, envolvendo 4059 pacientes submetidos a cirurgias eletivas e de grande porte, com exceo de cirurgias de aneurisma de aorta abdominal. Neste estudo, foi observado maior incidncia de eventos no cardacos, tais como embolia pulmonar e acidente vascular cerebral, bem como maior tempo de hospitalizao5. O segundo trabalho prospectivo e randomizado, de 1994 pacientes de alto risco submetidos intervenes cirrgicas, no demonstrou benefcio na utilizao de cateter de artria pulmonar no perioperatrio e a sua presena foi relacionada a maior incidncia de embolia pulmonar6. A utilizao de cateter de artria pulmonar tem seu papel bem estabelecido no perioperatrio de operaes vasculares de alto risco, principalmente nas correes de aneurisma de aorta abdominal. Nos pacientes com disfuno ventricular importante (insuficincia cardaca classes funcionais III e IV) e que sero submetidos a operaes com grande potencial de causar labilidade volmica ou pressrica, podem se beneficiar da monitorizao hemodinmica invasiva. Recomendaes para o uso de cateter de artia pulmonar no perioperatrio: Cirurgia de correo de aneurisma de aorta abdominal; Grau de recomendao IIa, Nvel de evidncia D. Pacientes com cardiopatia descompensada a ser submetido a um procedimento cirrgico de grande porte; Grau de recomendao IIa,Nvel de evidncia B. Pacientes com disfuno miocrdica que sero submetidos cirurgias de grande porte; Grau de recomendao IIb,Nvel de evincia B. 2) Presso arterial invasiva A monitorizao invasiva de presso arterial no perioperatrio de cirurgias no cardacas segue as mesmas indicaes de monitorizao e de cuidados intensivos em pacientes graves. No contexto perioperatrio, a indicao de monitorizao invasiva de presso arterial baseada em fatores dependentes do paciente e do tipo de cirurgia a ser realizada. As operaes prolongadas e de grande porte como as cardacas, craniotomias, torcicas e abdominais devem ter monitorizao invasiva em todo o intra-operatrio e ps-operatrio imediato. H uma situao peculiar onde a monitorizao de presso arterial invasiva pode ser til e deve ser considerada: nos pacientes portadores de marcapasso definitivo. Nesta populao especfica, devido presena de marcapasso, a monitorizao eletrocardiogrfica no intra-operatrio pode sofrer interferncias com uso de bisturi eltrico e a monitorizao de presso arterial invasiva permite uma monitorizao hemodinmica mais fidedigna. Recomendaes: Pacientes com instabilidade hemodinmica, cardiopatia grave e/ou operaes de grande porte; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia D. Pacientes portadores de marcapasso definitivo; Grau de recomendao IIb, Nvel de evidncia D. VI) Balo intra-artico Existem poucos dados na literatura em relao indicao de balo intra-artico no perioperatrio de intervenes cirrgicas e a sua utilizao est limitada em situaes especiais. O uso de balo intra-artico no perioperatrio de cirurgias no cardacas poderia ser benfico num grupo seleto de pacientes onde o risco cardaco perioperatrio muito elevado: pacientes com sndrome coronariana
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aguda, disfuno ventricular associada isquemia ou doena coronariana com anatomia grave (multi-arterial ou com leso de tronco) e que ser submetido operaes de grande porte, entre elas, as intra-torcicas e intra-abdominais. Recomendao: Suporte para pacientes de alto risco cardaco e operao de grande porte; Grau de recomendao IIb, Nvel de evidncia D.
Referncias
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H) Monitorizao perioperatria
I) Monitorizao do segmento ST A utilidade da monitorizao do segmento ST no perioperatrio controversa. Muitos dos conceitos aplicados neste contexto so derivados da prtica da ergometria convencional e da monitorizao ambulatorial do eletrocardiograma dinmico, de forma que, se j existem restries quanto acurcia das alteraes do segmento ST em predizer isquemia miocrdica naquelas situaes, o mesmo se aplica no perioperatrio, adicionando-se ainda algumas consideraes especficas. Os estudos que avaliaram as alteraes do segmento ST no perioperatrio no so uniformes no que diz respeito metodologia aplicada (derivaes, perodo de monitorizao, sistema de anlise exclusivamente visual ou computadorizado) ou aos critrios definitivos para isquemia utilizados1. Cabe ainda lembrar que alm de haver diferena comprovada de acurcia entre os diferentes sistemas de anlise automatizada do segmento ST2, ela ainda maior quando se compara a anlise do observador na sala de operao com a anlise automatizada; em uma das sries relatadas a equipe mdica que assistia aos pacientes identificou apenas 20% das alteraes detectadas pela anlise informatizada1. Alm dos fatores classicamente admitidos como limitantes da anlise do segmento ST, algumas caractersticas especficas do perioperatrio devem ser consideradas como potencialmente
interferentes na anlise do segmento ST, como a hipotermia, hipocalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, alm de arterfatos produzidos pela localizao distorcida das derivaes eletrocardiogrficas, em virtude da proximidade com o campo cirrgico, ou mesmo pela interferncia eltrica de bisturis. Ainda assim, devemos considerar a monitorizao com anlise informatizada do segmento ST como um instrumento potencialmente adjuvante na avaliao perioperatria de pacientes de alto risco, para os quais o valor preditivo positivo dos achados maior, com implicao prognstica3,4, embora no existam evidncias suficientes para recomendar seu uso de rotina. importante lembrar que a maioria destas alteraes no ocorre no intra-operatrio, mas sim no psoperatrio, sendo que a maior correlao prognstica se observa com a presena e durao da alterao no perodo ps-operatrio 4,5. Para pacientes que no apresentam preditores clnicos ou cirrgicos de alto risco, h dados que sugerem baixa especificidade das alteraes do segmento ST no perioperatrio, de forma que no h potencial benefcio da tcnica6. Recomendao: Monitorizao do segmento ST automatizada no perioperatrio de pacientes de alto risco; Grau de recomendao IIb, Nvel de evidncia C.
Referncias
1. London MJ, Hollenberg M, Wong MG, Levenson L, et al. Intraoperative myocardial ischemia: localization by continuous 12-lead electrocardiography. Anesthesiology 1988: 69:232-241. 2. Slogoff S., Keats AS, David Y, Igo SR. Incidence of perioperative myocardial ischemia detected by different electrocardiographic systems. Anesthesiology 1990; 73:1074-1081. 3. Mangano DT, Hollenberg M, Fegert G, et al. Perioperative myocarial ischemia in patients undergoing noncardiac surgery-I incidence and severity during the 4 day perioperative period. The Study of Perioperative Ischemia (SPI) Research Group. J Am Coll Cardiol 1991; 17:843-850. 4. Fleisher LA. Anesthetic management and perioperative surveillance. Progress in Cardiovascular Diseases 1998; 40(5): 441-452. 5. Landesberg G, Luria MH, Cotev S, et al. Importance of long-duration postoperative ST-segment depression in cardiac morbidity after vascular surgery. Lancet 1993; 341: 715-719. 6. Fleisher LA, Zielski MM, Schulman SP Perioperative ST-segment depression . is rare and may not indicate myocardial ischemia in moderate-risk patients undergoing noncardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 1997; 11(2): 155-159.
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Diretriz
II) Infarto Agudo do Miocrdio (IAM) perioperatrio O IAM a complicao cardaca mais temida no perioperatrio, com incidncia em torno de 1 a 1,8% e mortalidade de 23% a 40-50%1-3. A existncia de co-morbidades um importante fator prognstico e a limitao para o uso do arsenal farmacolgico teraputico anti-trombtico e anti-plaquetrio classicamente utilizado nas sndromes coronarianas agudas, corroboram para esta pior evoluo. Embora as conseqncias clnicas do infarto perioperatrio sejam gravssimas, seu diagnstico na maioria das vezes no evidente e requer alto grau de suspeita clnica e monitorizao. Os critrios diagnsticos (dor compatvel, eletrocardiograma e marcadores de necrose miocrdica) sofrem modificaes inerentes ao contexto perioperatrio. O quadro clnico clssico de dor torcica precordial freqentemente est ausente, quer por efeito residual de anestsicos e analgsicos, quer pela subvalorizao por parte da equipe mdica, ao atribuir precipitadamente a dor torcica a outras etiologias mais bvias, tais como dores incisionais ou relacionadas posio do paciente. H relatos de sries de infartos perioperatrios em que a incidncia de infarto sem dor foi de 50%1 e at mesmo 61%2. O quadro clnico freqentemente de insuficincia cardaca e arritmias, com congesto pulmonar ou baixo dbito, manifesto como alteraes do estado de conscincia, sintomas gastrointestinais, hipotenso ou piora da funo renal que podem corresponder a 64% dos casos de infarto perioperatrio2. Quanto anlise do eletrocardiograma, a grande maioria dos infartos apresenta alteraes eletrocardiogrficas compatveis, porm no patognomnicas de infarto. As alteraes inespecficas do ECG no perioperatrio so extremamente comuns, porm de baixa especificidade para isquemia miocrdica, muitas vezes decorrentes de distrbios eletrolticos, efeitos medicamentosos, hipotermia ou processos inflamatrios sistmicos freqentemente presentes nos perodos intra e ps-operatrio3. Estes achados adquirem maior plausibilidade na avaliao diagnstica de isquemia miocrdica quando analisados comparadamente a outros registros de eletrocardiograma feitos evolutivamente e antes da interveno cirrgica, e devem sempre ser inseridos no contexto clnico e de marcadores de necrose miocrdica. Finalmente, a anlise de marcadores de necrose miocrdica que parece promissora para redefinir critrios diagnsticos de infarto do miocrdio perioperatrio. A especificidade da CKMB, ainda que analisada percentualmente em relao CPK, reduzida no contexto perioperatrio4, questionandose o significado biolgico de sua alterao quando ocorre sem correlao com o quadro clnico ou alterao eletrocardiogrfica. Yeager e colaboradores denominam esta situao de infarto qumico e em seu estudo, os pacientes com este diagnstico tiveram sobrevida livre de infarto e revascularizao miocrdica semelhante populao controle at 4 anos de seguimento5. Se tal achado representa resultados falso-positivos da CKMB ou apenas uma questo metodolgica, no h elementos para responder. Atualmente, com a incorporao cada vez maior da anlise de troponina na avaliao diagnstica e prognstica das sndromes coronarianas agudas, a avaliao destes casos fica mais precisa, com evidncias do impacto prognstico das troponinas T e I quando elevadas no perioperatrio6. Em srie nacional o valor preditivo positivo da troponina para infarto agudo do miocrdio ou bito de causa cardaca no perioperatrio de cirurgia vascular foi de 62% e a especificidade foi de 93%, enquanto que o valor preditivo positivo da CKMB foi de apenas 22%. Recentemente a importncia prognstica da elevao isolada de troponina foi reiterada, com dados que revelam serem relevantes at mesmo elevaes discretas e inferiores aos valores de corte diagnstico de infarto4. Pacientes com diagnstico inequvoco de infarto agudo do miocrdio perioperatrio devem ser tratados agressivamente, preferencialmente com estratificao de risco invasiva e precoce, necessariamente antes da alta hospitalar. Tal prtica fundamental para controle da alarmante morbi-mortalidade a curto e longo prazos. A positividade de qualquer um dos critrios citados (eletrocardiograma, CKMB, troponina ou quadro clnico) deve ser sempre valorizada e indicativa de investigao complementar antes da alta hospitalar, desde que a sua monitorizao tenha sido bem indicada, ou seja, paciente com estimativa de risco cardaco moderado a alto. A opo de se realizar estratificao cardaca invasiva ou no invasiva em pacientes com elevao isolada de troponina deve ser baseada na avaliao especfica do cardiologista. Recomendaes: Pacientes com estimativa de risco cardaco perioperatrio intermedirio a alto de natureza isqumica, devem permanecer monitorizados em unidades semi-intensivas ou de terapia intensiva realizando eletrocardiograma e troponina diariamente at o 3 dia ps-operatrio, j que a maioria dos eventos ocorre at este dia. Grau de recomendao I, Nvel de evidncia A. Se a dosagem de troponina no estiver disponvel, recomenda-se a substituio por curva de CKMB/CPK de 8/8h. Grau de recomendao I, Nvel de evidncia B.
Referncias
1. Goldman L, Caldera D, Nussbaum SR, Southwick FS, et al. Multifactorial Index of Cardiac Risk in Noncardiac Surgical Procedures. N Engl J Med 1977; 297:845-850. 2. Becker RC, Underwood DA. Myocardial infarction in patients undergoing noncardiac surgery. Cleve Clin J Med 1987; 54: 25-28. 3. Liu LL, Dzankic S, Leung JM. Preoperative electrocardiogram abnormalities do not predict postoperative cardiac complications. J Am Geriatr Soc 2002; 50: 1186-1191. 4. Landesberg G, Shatz V, Akopnik I, Wolf YG. Association of cardiac troponin, CK-MB, and postoperative myocardial ischemia with long-term survival after major vascular surgery. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1547-54. 5. Yeager RA, Moneta GL, Edwards JM, Taylor LM, et al. Late survial after perioperative myocardial infarction complicating vascular surgery. J Vasc Surg 1994; 20:598-606. 6. Lopez-Jimenez F, Goldman L, Sacks DB, Thomas EJ, et cols. Prognostic value of cardiac troponin T after noncardiac surgery: 6-month follow-up data. J Am Coll Cardiol 1997; 29: 1241-1245.
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Diretriz
6) CIRURGIA DE URGNCIA
Ao indicar-se uma cirurgia de urgncia encontra-se implcita a idia de que a premncia do procedimento, ao menos em princpio, suplanta os eventuais riscos que a operao impe ao paciente. No entanto, nem por este motivo uma avaliao pr-operatria deve ser negligenciada, j que as chances de complicaes cardacas so de 2 a 5 vezes mais freqentes neste tipo de intervenes1. O risco elevado deve-se tanto falta de tempo hbil e condies para a realizao de uma avaliao satisfatria, quanto gravidade e co-morbidades associadas doena que motivou a interveno. O conhecimento dos antecedentes cardiovasculares do paciente associado a mnimos dados propeduticos pode permitir a utilizao otimizada de recursos de monitorao e teraputica intra e ps-operatria. Alm disso, a grande maioria das sndromes isqumicas agudas ocorre no perodo compreendido entre o ato cirrgico e o 3 dia ps-operatrio, permitindo que se programe o tempo durante o qual o paciente deva permanecer em unidade de cuidados intensivos. Recomendaes para monitorizao: ECG diariamente (alm de antes do procedimento cirrgico) at o 3 ps-operatrio; Grau de recomendao I, Nvel de evidncia C. Marcadores de leso miocrdica - Recomenda-se a dosagem diria de marcadores de necrose miocrdica at o 3 ps-operatrio (de preferncia troponina); Grau de recomendao I, Nvel de evidncia A. Cateter de Swan-Ganz - face controvrsia a respeito dos reais benefcios da utilizao deste recurso, o uso deste cateter deve ser restrito a pacientes instveis hemodinamicamente imediatamente antes do ato operatrio de urgncia ou que apresentem alto risco de instabilizao; Grau de recomendao IIb, Nvel de evidncia B. Monitorizao do segmento ST no intra-operatrio e PO imediato, com pelo menos 2 derivaes precordiais (V4 e V5),em pacientes coronariopatas; Grau de recomendao IIb, Nvel de evidncia C. Ecocardiograma transtorcico - devido ao pouco tempo disponvel habitualmente para este tipo de avaliao antes de um procedimento de urgncia, no deve ser solicitado de rotina, exceto em situaes especiais de dvida diagnstica, como cardiomiopatia hipertrfica e/ou doena valvar2,3. As recomendaes/nveis de evidncia so as mesmas do item 4B; Balo Intra-Artico - diante das escassas evidncias na literatura, deve-se restringir sua indicao a situaes particulares de alta gravidade como j descrito no item 5GVI; Recomendaes para teraputica: Beta-bloqueadores - a utilizao profiltica no perioperatrio de intervenes de urgncia se baseia em estudos com operaes eletivas demonstrando reduo de infarto agudo e morte e de eventos ps-alta hospitalar; As recomendaes/nveis de evidncia so as mesmas do item 5AI; Nitratos - contra-indicados como profilaxia de isquemia4; Grau de recomendao III, Nvel de evidncia C.
Referncias
1. Mangano, DT. Perioperative cardiac morbidity. Anesthesiology 1990; 72:153. 2. Raymer K, Yang H. Patients with aortic stenosis: cardiac complications in non-cardiac surgery. Can J Anesth 1998; 45:855-9. 3. Haering JM, Comunale ME, Parker RA, et al. Cardiac risk of noncardiac surgery in patients assymetric septal hypertrophy. Anesthesiology 1996; 85: 254-9. 4. Dodds,TM, Stone, JG, Coromilas, J, et al. Prophylatic nitroglycerin infusion during noncardiac surgery does not reduce perioperative ischemia. Anesth Analg 1993; 76: 705.
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Diretriz

I DIRETRIZ DE AVALIAO PERIOPERATRIA

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Quadro 1 - Exame fsico e risco de complicaes no perioperatrio

Razo de Verossimilhana positiva 14,6 8,0 11,3 9,4

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Quadro 2 - Manifestaes clnicas no hipertireoideo com repercusses no perioperatrio

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Tratamento de suporte Hidratao Resfriamento Suporte ventilatrio Controle metablico Inotrpicos

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E) Algoritmos de avaliao perioperatria

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1 passo: quantificar os pontos de acordo com as variveis abaixo

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2 Cenrio (Classe II e III) (Alto risco > 15% de EC)

DETERMINAR A NATUREZA DO RISCO

Alto risco (15% de EC)

Isqumico Determinar elegibilidade para RM, baseada nas indicaes da AHA

ICC, arritmia, doena valvar Otimizar o tratamento e refazer a avaliao do risco

Fatores no modificveis Considerar cancelamento ou modificao da cirurgia no cardaca

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B) Hipertenso Arterial Sistmica

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C) Insuficincia Cardaca Congestiva

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E) Arritmias Cardacas e Distrbios da Conduo

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4) AVALIAO PERIOPERATRIA SUPLEMENTAR

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B) Avaliao da funo ventricular em repouso

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D) Cintilografia de perfuso miocrdica com estresse farmacolgico e no farmacolgico

E) Ecocardiograma de estresse com dobutamina

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5) MEDIDAS PARA REDUO DO RISCO CIRRGICO

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C) Profilaxia para Tromboembolismo Venoso

Tabela 1 - Incidncia de trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar (TEP)

TVP distal (%) 2 10-20 20-40 40-80

TVP proximal (%) 0,4 2-4 4-8 10-20

TEP clnico (%) 0,2 1-2 2-4 4-10

TEP fatal (%) 0,002 0,1-0,4 0,4-1,0 0,2-5

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Indicao TEV agudo ms 1 TEV ms 2 e 3 TEV aps 3 meses TEV recorrente

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E) Profilaxia de Endocardite Infecciosa (EI)

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Procedimentos dentrios, trato respiratrio e esfago