Clasificacin diagnstica en Neuropsicologa

Documento borrador de propuesta

CONSORCIO NACIONAL DE NEUROPSICOLOGA CLNICA [CNC ] JUNIO de 2006

Grupo de trabajo

COORDINADOR
Duque San Juan, Pablo. Neuropsiclogo. Coordinador del Plan de Atencin Sociosanitaria al Deterioro Cognitivo. Direccin General de Atensin Sociosanitaria y Salud. Servicio Extremeo de Salud

COMPONENTES
Arza Pascual-Terrats, Roco. Neuropsicloga. Clnica Puerta de Hierro Bartolom, Sandra. Psicloga Clnica. Servicio Extremeo de Salud Borges Guerra, Mnica. Neuropsiclogo. rea Hospitalaria Virgen Macarena Carles Dez, Rafael. Neuropsiclogo. Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia. Duque, Beatriz. Neuropsiclogo . Servicio Extremeo de Salud Jimnez, Judith. Neuropsiclogo. Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia Jimnez, Laura. Neuropsiclogo. Servicio Extremeo de Salud Lpez, Laura. Neuropsiclogo. Servicio Extremeo de Salud Macas Escobedo, Edgar. Neuropsiclogo. Hospital de Monterrey. Mxico Martn, Mnica. Neuropsiclogo. Servicio Extremeo de Salud Muoz, Luis. Neuropsiclogo. Hospital Carlos Haya. Mlaga Rodrguez, Beatriz. Neuropsiclogo. Servicio Extremeo de Salud Sepulcre, Jorge. Neuropsiclogo y Neurlogo. Clnica Universitaria de Navarra

CORRECTORES
Antonio Duque Amusco. Onclogo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Servicio Andaluz de Salud Fernando Castellanos Pinedo. Neurlogo. Hospital Virgen del Puerto. Plasencia. Cceres. Servicio Extremeo de Salud

Introduccin
La Neuropsicologa es una ciencia que es apoyo de otras ciencias, unas aplicadas [p. ej., neurologa o psiquiatra] y otras bsicas [p. ej., neurobiologa]. Pero sobre todo, la Neuropsicologa Clnica es una especialidad propia de la Psicologa reconocida en diferentes sociedades cientficas -como la Asociacin Americana de Psicologa o los Colegios Oficiales de Psiclogos- y que cuenta con un cuerpo de conocimientos propios [las funciones cognitivas], unas exploraciones propias [pruebas neuropsicolgicas], unos diagnsticos especficos y un tratamiento en forma de estimulacin o rehabilitacin cognitivas, que la diferencia de forma radical de la Psicologa Clnica. El psiclogo no slo ha estudiado en mltiples asignaturas de su licenciatura las diferentes funciones cognitivas a nivel de su estructura funcional y los fundamentos biolgicos, sino que necesita posteriormente un aprendizaje especfico para poder llegar a ser llamado neuropsiclogo, siendo ese aprendizaje fundamentalmente clnico. Actualmente el reconocimiento de la Neuropsicologa como especialidad tan slo se da a nivel universitario y, por supuesto, cientfico. La nica especialidad de la Psicologa de la Salud reconocida por el Ministerio de Educacin y Ciencia como tal es la Psicologa Clnica, a la que se puede acceder segn el sistema P.I.R. [psiclogo interno residente]. Las plazas para dicha especialidad no supera anualmente en toda Espaa las cien y estos especialistas trabajan principalmente en Centros de Salud Mental de los diferentes sistemas de salud nacionales o bien en consultas privadas de psicologa, siendo su aprendizaje enfocado hacia la psicopatologa, la valoracin y exploracin psicopatolgicas, y la psicoterapia. Bajo nuestro punto de vista, la Psicologa no es una ciencia de la salud pero una parte de ella s puede ser considerada como tal. Y dentro de este apartado, las tres especialidades sanitarias de la Psicologa que considera el CNC son: Psicologa Clnica Neuropsicologa Psicologa Infantil

Con el paso del tiempo la lgica de la propia vida y de la ciencia llevar al Ministerio de Educacin y Ciencia y al de Sanidad y Consumo a reconocer dichas especialidades y a cambiar el sistema de salud. Aunque la Neuropsicologa va con paso firme y cada vez existen ms profesionales en este campo, desgraciadamente existe una falta de formacin importante.

Dentro de la Neuropsicologa falta un cuerpo especfico de diagnstico, tanto en adultos como en infatil, con el cual llevar a cabo diagnsticos en el que todos los neuropsiclogos podamos entendernos y los profesionales de otras disciplinas puedan entendernos. Es la voluntad de este documento de consenso que este punto cambie.

Aclarando conceptos

Uno de los puntos dbiles de la Psicologa es la diferenciacin de trminos claros en otras ciencias como la Medicina. De ah, trminos como sntoma, signo, sndrome o enfermedad no son claros en las clasificaciones de Psicologa. Estos puntos se estudian en las carreras de Medicina, Veterinaria u Odontologa en una asignatura llamada PROPEDUTICA CLNICA. La propedutica es el conjunto de saberes y disciplinas que hace falta conocer para preparar el estudio de una materia y constituye una etapa previa a la metodologa [todas las definiciones se tomarn de WIKIPEDIA, la enciclopedia libre de internet, y del Diccionario de la Real Academia de la Lengua Espaola]. Por ello, definamos trminos antes de comenzar con la exposicin de posibles criterios diagnsticos. ENFERMEDAD. La enfermedad es la alteracin del estado de la salud normal de un individuo. Es cualquier trastorno anormal del cuerpo o la mente que provoca malestar y alteracin de las funciones normales. Son entidades creadas por el hombre en su afn de clasificar el conocimiento, en la que se agrupan una serie de componentes que la definen y que se debe distinguir de los sndromes y los sntomas. En ocasiones, algunos sndromes o sntomas se denominan errneamente como enfermedades, especialmente en Psiquiatra y Psicologa Clnica. El lmite entre la salud y la enfermedad no es preciso. Los componentes de las enfermedades son: etiologa, patogenia, anatoma patolgica, sntomas, signos de exploracin fsica, diagnstico, pruebas complementarias, tratamiento, pronstico, historia natural de la enfermedad y prevencin. Se pueden clasificar segn la causa [enfermedad infecciosa, gentica, degenerativa, etc.] o bien en relacin con enfermedad [enfermedad adquirida, carencial, de Alzheimer, venrea, etc.], y muchas de ellas llevan el nombre de quien las describi [enfermedad de Parkinson, de Alzheimer, etc.]. SALUD. La Organizacin Mundial de la Salud [OMS] define la salud como el estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades, e implica que todas las necesidades fundamentales de las personas estn cubiertas: afectivas, sanitarias, nutricionales, sociales y culturales. Una definicin ms dinmica de salud es el logro del ms alto nivel de bienestar fsico, mental y social de capacidad de funcionamiento, que permitan los factores sociales en los que viven inmersos el individuo y la colectividad. o La OMS es el organismo de la Organizacin de las Naciones Unidas [ONU] especializado en salud y fue creado en abril de 1948. El trabajo cotidiano de la OMS es realizado por su secretara, que est provista de un personal de 3.500 sanitarios

y otros expertos y personal de ayuda trabajando en las 6 oficinas regionales y en diferentes pases. o Las 6 oficinas regionales est dirigida por un director regional. Son: frica [AFRO-Congo], Europa [EURO-Dinamarca], Asia Sur-Oriental [SEARO-India], Mediterrneo del Este [EMROEgipto], Pacfico Occidental [WPRO- Filipinas], Amricas [AMRO-EEUU]. o La ONU es la mayor organizacin internacional del mundo. fundada en 1945 reemplaz a la Sociedad de Naciones. Son miembros todos los pases soberanos reconocidos internacionalmente menos la Santa Sede. Su sede actual est en la ciudad de Nueva York. Los nicos que tienen veto en las decisiones son los 5 miembros permanentes del Consejo de Seguridad: EEUU, Rusia, Francia, Reino Unido y China. Tiene programas y organismos [p. ej., UNESCO], otros rganos [p. ej., Universidad de las Naciones Unidas-UNU], institutos de investigacin y capacitacin [p. ej., Instituto de las Naciones Unidas para Formacin Profesional e Investigadores-UNITAR], comisiones orgnicas [p. ej., Comisin de Ciencia y Tecnologa para el Desarrollo], comisiones regionales, organismo conexos y organismos especializados [p. ej., Organizacin Mundial de la Propiedad Intelectual-OMPI, UNESCO]. PATOLOGA. Es la parte de la ciencia encargada del estudio de las enfermedades en su ms amplio sentido, es decir, como procesos o estados anormales de casas conocidas o desconocidas. La patologa no debe confundisr con la nosologa. NOSOLOGA. Es la ciencia que tiene por objeto describir, diferenciar y clasificar las enfermedades. SNDROME. Cuadro o conjunto sintomtico; es decir, una serie de sntomas y signos que existen a un tiempo y caracterizan un estado morboso determinado. SNTOMA. Es la percepcin o cambio subjetivo que se puede reconocer como anmalo o causado por un estado patolgico o enfermedad. El sntoma es un aviso til de que la salud puede estar amenazada ya sea por algo fsico, psiquico, social, o por combinacin de varios. SIGNO. Evidencia objetiva d ela presencia de una enfermedad o desorden. Se opone a sntoma, que es una percepcin subjetiva. SEMIOLOGA. Estudio de los signos naturales con los que se expresa la enfermedad [trmino impropio pero se asume por costumbre y difusin]. Parte de la medicina que trata de los signos de las enfermedades desde el punto de vista del diagnstico y del pronstico. TRASTORNO. Inversin del orden regular de algo. Se equipara a enfermedad. DFICIT. Falta o escasez de algo que se juzga necesario. DETERIORO. Accin y efecto de deteriorar o deteriorarse [Estropear, menoscabar, poner en inferior condicin algo; Empeorar, degenerar]. DEFICITARIO. Que implica dficit.

Con este conjunto de trminos, entendemos que en Neuropsicologa principalmente vamos a encontrar principalmente SNDROMES que, como su nombre indica, englobarn signos y sntomas. En algunos casos, dado que los signos y los sntomas pueden ser definidos junto con la evolucin, alteraciones concomitantes o hallazgos de pruebas de neuroimagen, se les denominar TRASTORNOS o ENFERMEDAD. Consideramos un error -que siguen cometiendo una y otra vez muchos que se denominan neuropsiclogos por tener unas horas tericas de estudiodeterminar la causa de un dficit o trastorno cognitivo, es decir, su etiologa cuando sta sea fsica [no as en el orden psquico, para lo que la Psicologa es la ciencia que debe expresar conocimientos]. Se harn unas puntualizaciones al diagnstico.

Unos apuntes sobre el diagnstico

Antes de comenzar a realizar un esquema de clasificacin y codificacin del diagnstico en Neuropsicologa [el cual servir a otras ciencias] nos centraremos en aclarar algunos puntos que nos ayuden a centrar la cuestin. El neuropsiclogo, como especialista de la Psicologa, no est capacitado legalmente -quiz s cientficamente, pero no es su labor sino que forma parte de sus conocimientos- para filiar la etiologa fsica de un cuadro clnico de afectacin cognitiva [p. ej., vascular, degenerativo, infeccioso, etc.], lo cual es labor en cualquier caso del mdico. Por esta y algunas otras cuestiones, el neuropsiclogo: tendr su campo de actuacin slo y exclusivamente en el campo de las funciones cognitivas, considerando otras variables [como las psicopatolgicas] porque un enfermo es un todo, pero no como un especialista en otros campos que no sea el cognitivo; centrar su diagnstico en sntomas y signos preferentemente neuropsicolgicos, aunque dentro de ellos pueda entrar otra sintomatologa [p. ej., de tipo psicopatolgico]; se apoyar en pruebas de neuroimagen estructural y funcional para sus diagnstico, pero en ningn caso su desconocimiento har que los diagnsticos sean diferentes; buscar centrar perfectamente el diagnstico para poder llegar a tratamientos de evidencia en el campo de la estimulacin y rehabilitacin cognitivas.

Clasificaciones diagnsticas en Neuropsicologa

Actualmente existen clasificaciones diagnsticas que pueden ser de utilidad pero que sin duda necesitan una revisin actual. Dado que el conocimiento es cada vez mayor en lo que a funcin cognitiva se refiere, tambin lo es el avance en los diagnsticos. Las clasificaciones DSM-IV-TR y CIE-10 son quiz las ms conocidas en el mbito internacional cientfico, siendo muy pobres en lo referido a la patologa cognitiva. Los diferentes manuales de psicologa y neuropsicologa aportan datos constantes sobre nuevos sndromes y diferenciaciones en lo ya conocido. Por ello, vamos a incorporar muchos de ellos tal como estn descritos y otros no sern incorporados por carecer de fundamento claro en la realidad de nuestros enfermos.

Grupos de sndromes neuropsicolgicos

La afectacin neuropsicolgica puede ser primaria o secundaria, y formar parte de un cuadro ms global o ser nico. Hemos identificado grandes bloques de clasificacin del cual saldrn los diagnsticos especficos. El diagnstico neuropsicolgico no es ni se basar nunca -como se ha dichoen un diagnstico etiolgico, ya que dicho diagnstico debe ser elaborado por un mdico. En cada uno de los diagnsticos [reagrupados en bloques] sern expuestos varios puntos para intentar ser ms especficos: Evolucin y clnica neuropsiclogica [criterios de inclusin]. Signos y sntomas. Edades de inicio. Otras alteraciones concomitantes. Pautas diagnsticas. Pronstico. Enfermedades [en su caso] que cursan con este dficit. Pruebas complementarias1. Tratamientos de eficacia.

Los grupos elegidos de clasificacin son los siguientes: 1. Sndromes Neuropsicolgicos Deficitarios del Desarrollo [SNDD]. Se hace referencia con este apartado a los dficits cognitivos que se dan en la adquisicin de las funciones cognitivas, bien por retraso o bien por dficit en la funcin en s. Podrn ser clasificados aqu los sndromes que tengan como nico o principal dficit la afectacin cognitiva y tambin los que formen parte de una enfermedad sistmica, gentica o metablica de la infancia. No se clasificarn aqu los dficits cognitivos de la infancia debidos a lesiones de la estructura del cerebro como consecuencia de un dao cerebral sobrevenido [TCE, AVC, etc.]. Es en este apartado en el que se incluirn las dificultades en la adquisicin de los procesos de lectura, escritura y clculo. 2. Sndromes Neuropsicolgicos en otro contexto [SNOC]. Se clasificarn aqu los pacientes que presenten alteraciones cognitivas como consecuencia de un dao cerebral sobrevenido, ya haya o no evidencia de dicha alteracin estructural [p. ej., un TCE del que no hay evidencia de lesin estructural por RM o TAC pero que ha dejado secuelas neuropsicolgicas], adems de las alteraciones neuropsicolgicas que se encuentran en el paciente adulto, en el
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Casi exclusivamente localizacin lesional, ya sea funcional o estructural. Como se ha dicho, desconocer estas pruebas no supondr, en ningn caso, que los diagnsticos cambien.

paciente con quejas de dficits cognitivos que acude a la consulta como consecuencia de esta nica afectacin y no ha presentado ninguna afectacin cerebral que provoque dicho cuadro [o, al menos, sin relacin causal clara]. Para la clasificacin se ha escogido el sistema de clasificacin de la DSM-IV estructurado en ejes con los cambios pertinentes. Dicha clasificacin quedara de la siguiente forma: Eje I. Trastorno o Sndrome Neuropsicolgico. Es en este eje en el que se describe el/los trastorno/s neuropsiclogicos. o Sndrome Principal [mltiple o focal]. o Afectaciones implicadas [si es un cuadro mltiple]. Eje II. Enfermedad de la inteligencia [retraso mental]. Este apartado permanece igual que en la clasificacin de la DSM-IV-TR. Eje III. Enfermedad mdica. Si es conocida dicha enfermedad. Eje IV. Enfermedad psiquitrica. Eje V. Baremo de Gravedad Cognitiva. Dicho baremo se puede consultar como un documento-borrador de consenso en el CNC.

Clasficacin Neuropsicolgica estructurada

7.0 CATEGORAS ESPECIALES Esta clasificacin se incluye porque no es posible estructurar estos sndromes dentro de las categoras anteriormente explicadas o porque no cumplen los requisitos pertinentes.
0 1 2 3 No evidencia de alteracin cognitiva Sndrome Neuropsicolgico Global [parietotemporofrontal] Deterioro cognitivo no especificado Bradipsiquia en ausencia de otras alteraciones primarias subcorticales

7.1. SNDROMES NEUROPSICOLGICOS DEFICITARIOS DEL DESARROLLO En la clasificacin de sndromes deficitarios de la infancia incluremos todos los sndromes neuropsicolgicos de la infancia que no tengan relacin con una lesin cerebral sobrevenida [p. ej., hemorragias, tumores, etc.]. Se trata de dficit cognitivos en el curso del desarrollo, que pueden acompaarse o no de otras alteraciones [psicopatolgicas, fsicas, etc.] y que pueden o no encuadrarse en una enfermedad ya conocida [p. ej., los sndromes disejecutivos del desarrollo en nios con Sndrome de Asperger]. Como pautas generales de diagnstico estn: Dficits cognitivos que aparecen en el curso del desarrollo. No secundarios a una lesin cerebral conocida sobrevenida [no congnita]. Que pueden o no acompaarse de otras alteraciones [fsicas o psicopatolgicas]. Que pueden formar parte de una enfermerdad conocida [p. ej., epilepsia, TGD, etc.] o ser primariamente cognitivo. Que conllevan un retraso en la adquisicin de las funciones cognitivas o bien un dficit en la funcin en s. La lectura, la escritura y el clculo, por no ser funciones cognitivas [realizadas por el cerebro pero impuestas en forma de aprendizaje], se clasificarn como sndromes refirindose a la funcin deficitaria.

Sndromes Focales
10 Trastorno de Atencin 0 Por afectacin del mantenimiento 1 Por afectacin de la focalizacin 2 Mixto Dismnesias del Desarrollo Disfasias del Desarrollo

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Expresivas 0 De predominio motor 1 De predominio parafsico 2 Mixtas 1 Sensitivas 2 Mixtas A Transcortical B No transcortical Dislexias del Desarrollo 0 Por afectacin visoespacial 1 Por afectacin mnsica 2 Por afectacin visoperceptiva 3 Por afectacin mixta Disgrafias del desarrollo 0 Por afectacin prxica 1 Por afectacin visoespacial 2 Por afectacin de gnosias auditivas 3 Por afectacin mixta x Especificar funciones Discalculia del Desarrollo 0 Por afectacin visoespacial 1 Por afectacin simblica Dispraxias del Desarrollo Disgnosias del desarrollo 0 Prosopoagnosia congnita Dficit visoespacial del desarrollo

Mltiple
50 Sndrome Deficitario Prefrontal 0 Disejecutivo 1 Comportamental 2 Cingulado 3 Mixto A Como consecuencia de un Sndrome de Gerstmann no resuelto B Primario Sndrome de Gerstmann del Desarrollo Sndrome Deficitario Posterior 0 De predominio hemisfrico izquierdo [no Gerstmann] 1 De predominio hemisfrico derecho 2 Bilateral Enfermedades de la Inteligencia 0 Retraso mental leve 1 Retraso mental moderado 2 Retraso mental grave 3 Retraso mental muy grave

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Otros
80 81 Trastorno Semntico-Pragmtico Hiperlexia

En todos los casos se podrn clasificar los siguientes indicadores posteriormente: 1. Por afectacin de: a. la funcin b. velocidad en la adquisicin de la funcin Algunos de los SNDD no han sido desglosados ya que se desconocen en la actualidad subdivisiones de los mismos, aunque con el tiempo casi con total seguridad as se har.

7.2. SNDROMES NEUROPSICOLGICOS EN OTRO CONTEXTO Se clasificarn en este apartado los sndromes que no se den en el contexto del desarrollo del individuo, sean de la etiologa que sea y en el contexto o no de una enfermedad conocida. 7.2.1. Sndromes cognitivos focales
Agnosia 0 VISUAL 0 Visual para objetos 1 Prosopagnosia 2 Cromtica 3 Cintica 4 Simultagnosia 5 Topogrfica 1 TACTIL 0 Astereognosia 1 Amorfonosia 2 Agrafestesia 3 Ahilognosia 4 Digital 2 SOMTICAS 0 Hemiasomatognosia 1 Autotopoagnosia 3 AUDITIVAS 0 Amusia 1 Agnosia auditiva Afasia 0 Tipo Broca 1 Tipo Wernicke 2 Global 3 Transcortical sensitiva 4 Transcortical motora 5 Transcortical mixta 6 Anmica

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7 Conduccin Alexia y agrafia 0 Con agrafia 1 Sin agrafia 2 Alexia y agrafia de tipo afsico Apraxia 0 Constructiva 1 Ideomotora 2 Ideatoria 3 Melocintica Amnesia 0 Sndrome Amnsico Dienceflico 1 Sndrome Amnsico Temporal 2 Sndrome Amnsico Frontal 3 Amnesia topogrfica 4 Otros sndromes amnsicos 5 Amnesia Retrgrada Focal 6 Amnesia Postraumtica Dficit de Atencin 0 Heminegligencia visoespacial izquierda 1 Heminegligencia motora izquierda 2 Dficit de atencin sostenida 3 Dficit de atencin focalizada Alteracin visoespacial 0 Espacio egocntrico 0 Desorientacin visual 1 Localizacin visual 1 Espacio alocntrico 0 Discriminacin de la orientacin 1 Tareas espaciales complejas 2 Desorientacin topogrfica 3 Inversin topogrfica Alteracin ejecutiva 1 Planificacin y organizacin 2 Secuenciacin 3 Flexibilidad cognitiva 4 Resolucin de problemas 5 Inhibicin 6 Mixto Acalculia

Todas ellas se podrn subclasificar en: Primarias [P] o secundarias [S]. La distinta afectacin en las AVD.

7.2.2. Sndromes Neuropsicolgicos mltiples

200 Sndrome Amnsico Intencional y Disjecutivo [SAID] Sndrome Prefrontal 0 Dorsolateral Tipo 1. Preferentemente disejecutivo Tipo 2. Preferentemente subcortical no disejecutivo 1 Orbitario 2 Cingulado o medial 3 Mixto

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Sndrome Fronto-Temporal Sndrome Parietal Sndrome Fronto-Parietal Sndrome Parieto-Occipital Sndrome de Gerstmann Sndrome de Balint Sndrome de Antn Ceguera cortical Sndrome de Kluber-Bucy Sndrome Temporo-Parietal

Normalmente, un paciente ser muy difcil que slo y exclusivamente tenga una nica afectacin cognitiva. An as, se han mantenido los diagnsticos del primer grupo. Para los diagnsticos del segundo grupo, se subclasificarn los del segundo. Es decir, un paciente que tenga un 202. Sndrome Fronto-Temporal se podrn subclasificar las alteraciones cognitivas ms importantes dentro de su sndrome. Por ejemplo: 202. Sndrome Fronto-Temporal P 101.6 Afasia anmica S 103.0 Apraxia constructiva P 103.3 Apraxia melocintica P 104.1 Sndrome Amnsico Temporal P 104.2 Sndrome Amnsico Frontal P 107.1 Dficit en lanificacin y organizacin P 107.3 Dficit en la flexibilidad cognitiva P y S hacen referencia a alteracin primaria o secundaria.

Un ejemplo, pues, de clasificacin segn las directrices del CNC sera [tomando como referencia el anterior]: Eje I. Trastorno Neuropsicolgico 202. Sndrome Fronto-Temporal P 101.6 Afasia anmica S 103.0 Apraxia constructiva P 103.3 Apraxia melocintica P 104.1 Sndrome Amnsico Temporal P 104.2 Sndrome Amnsico Frontal P 107.1 Dficit en planificacin y organizacin P 107.3 Dficit en la flexibilidad cognitiva Eje II. Enfermedad de la inteligencia. Sin clasificar. Eje III. Enfermedad mdica. Demencia tipo PICK. Eje IV. Enfermedad psiquitrica. Sin datos. Eje V. Baremo de gravedad cognitiva. 54 puntos.