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MEDICINA NUCLEAR INTRODUO A medicina nuclear caracteriza-se pela utilizao de mtodos complementares de diagnstico minimamente invasivos que, para a sua execuo, geralmente no requerem mais do que a simples administrao intravenosa de um radiofrmaco. Utilizando tecnologia complexa, as tcnicas de diagnstico prprias da medicina nuclear so, no entanto, fceis de executar, esto associadas a muito baixa morbidade e, virtualmente, a nenhuma mortalidade. As doses de radiao absorvidas plos doentes so, quase sempre, semelhantes ou inferiores s dos mtodos radiolgicos convencionais, contrariamente ao suposto, na maioria das vezes. A medicina nuclear utiliza substncias radioativas com objetivos diagnsticos ou, menos frequentemente e em situaes especiais, teraputicos. As substncias radioativas fornecem informaes sobre o comportamento dos sistemas biolgicos por intermdio da deteco externa das radiaes emitidas (no caso das aplicaes diagnosticas) ou possibilita o tratamento por intermdio da interao das radiaes com o organismo doente (no caso das aplicaes teraputicas). PARTICULARIDADES DA MEDICINA NUCLEAR Os mtodos por radioistopos baseiam-se na utilizao de traadores radioativos, cujo comportamento fisiolgico e bioqumico (para um determinado processo em estudo) idntico ao da substncia estvel. Sendo administrados em pequenas quantidades, no alteram os processos fisiolgicos e, consequentemente, permitem um estudo funcional sem interferncia na funo. Foi Maisey quem escreveu que "a medicina nuclear est para a radiologia como a fisiologia est para a anatomia". Habitualmente, as tcnicas radiolgicas dependem de alteraes da estrutura e morfologia para detectar a presena de patologia. Por seu lado, as imagens fornecidas plos mtodos de medicina nuclear (cintigrafias) devero ser interpretadas como imagens funcionais (ou morfo funcionais). Em situaes de doena, as alteraes funcionais precedem as alteraes morfolgicas. Assim sendo, as imagens funcionais podero desempenhar um papel importante em uma deteco mais precoce da doena. Durante o processo de avaliao de qualquer doena colocam-se, habitualmente, trs questes fundamentais: Qual o tipo de patologia? Qual sua localizao (e extenso)? Qual o grau de severidade? Enquanto o tipo de patologia e sua localizao determinam o tipo de teraputica a instituir, o grau de severidade da doena que, muitas vezes, condiciona o momento de intervir. A deteco e a locali zao da doena, por meio de um teste de diagnstico, ajudam a selecionar o tratamento, enquanto que a quantificao ajuda a determinar o momento e a intensidade de sua aplicao. O enorme interesse das tcnicas prprias da medicina nuclear explica--se tambm pela possibilidade de deteco de sinais biolgicos a um nvel picomolar associada especificidade de um substrato particular (caracterizao tecidual, avaliao precoce da extenso e severidade da doena, tratamento da doena usando substratos especficos). Durante a dcada de 1980, comeou a desenvolver-se e a generalizar-se o uso do computador em medicina nuclear. Desde ento, e devido, em grande parte, sua crescente utilizao, a importncia da especialidade no tem parado de aumentar. Hoje em dia, um instrumento de trabalho insubstituvel em diversas reas do conhecimento mdico. A possibilidade de tratamento informtico dos dados recolhidos em cmara gama, mediante os potentes computadores que atualmente lhe esto acoplados, permite aumentar substancialmente a capacidade informativa das imagens cintigrficas e facilita, por exemplo, a quantificao de diversos parmetros funcionais. As imagens cintigrficas deixaram de ser, simplesmente, imagens funcionais para se transformar, muitas vezes, em imagens funcionais quantificadas. cintigrafia quantificada vem associada, portanto, um maior valor, que se traduz na obteno de uma informao adicional, numrica, relacionada com um determinado processo fisiolgico. O benefcio da quantificao no implica, geralmente, em nenhum custo adicional, como um acrscimo no tempo de exame ou uma maior exposio radiao. A explorao de maior valor tem contribudo, de modo significativo, para a valorizao de muitas das atuais aplicaes clnicas da medicina nuclear. So, entre outros, os casos da ventriculografia de rdio
Perfuso do miocrdio A reserva de perfuso do miocrdio uma medio apropriada do significado hemodinmico de estenoses arteriais coronrias. Usando radiofrmacos, que so retidos na clula miocrdica proporcionalmente ao fluxo sangneo, podem ser obtidas medies relativas e absolutas da perfuso miocrdica regional. O Tlio-201 um anlogo do potssio que avidamente extrado da corrente sangnea pelas clulas miocrdicas das quais vai depois saindo lentamente (washout) para ficar em equilbrio com o potssio tecidual, refletindo a distribuio de clulas viveis. O estado da perfuso do miocrdio e a viabilidade celular podem assim ser estudados com base nos padres de captao e de redistribuio do Tlio-201, mediante uma simples administrao intravenosa do traador. Os radiofrmacos tecneciados usados em cintigrafia de perfuso do miocrdio (Sestamibi-Tc-99m, Tetrafosmina-Tc-99m) tm melhores caractersticas fsicas do que o Tlio-201, mas apresentam menor frao de extrao miocrdica. A comparao da distribuio desses radiofrmacos em situaes de repouso e aps esforo (fsico ou farmacologicamente simulado) permite determinar a localizao, a extenso, a severidade e a reversibilidade de alteraes da perfuso do miocrdio (Figura 3.5). As principais aplicaes clnicas dessa tcnica so o diagnstico de doena arterial coronria, avaliao prognostica de doentes com patologia cardiovascular conhecida, avaliao funcional de doena com confirmao angiogrfica, avaliao de viabilidade celular e acompanhamento aps revascularizao. No Quadro 3.3 mostram-se os principais radiofrmacos utilizados em cardiologia nuclear e sua principal finalidade. Nefrourologia nuclear A perfuso total do rim representada pelo fluxo plasmtico renal. Somente 20% desse fluxo plasmtico filtrado na membrana glomerular. O filtrado , ento, quase completamente reabsorvido nos tbulos renais. A Taxa de Filtrao Glomerular (TFG) quantifica a quantidade de filtrado formado por minuto que , no adulto normal, cerca de 125 ml/m. Alguns radiofrmacos tm sido usados clinicamente para o clculo da TFG, sendo atualmente mais utilizado o cido dietilenotriamino penta-actico marcado com Tc-99m (DTPA-Tc-99m). Mais de 90% do DTPA-Tc-99m eliminado por filtrao glomerular e no sofre reabsoro tubular, permitindo a obteno de informaes sobre o estado da filtrao glomerular e possibilitando uma boa visualizao cintigrfica do parnquima renal e do sistema coletor. Uma substncia que seja completamente depurada do sangue pelo rim ser a ideal para a medio do Fluxo Plasmtico Renal Efetivo (FPRE) que , em um adulto normal, 585 ml/m. Os radiofrmacos que mais se aproximam dessa substncia ideal e atualmente mais usados com aquela finalidade so o ortoiodohipurato-1131 (OIH-I131) e o mer-captoacetiltriglicina-Tc-99m (MAG3-Tc-99m). As propriedades biolgicas do OIH-I131 e do MAG3--Tc-99m so semelhantes. No entanto, as caractersticas fsicas mais favorveis do Tc-99m fazem que o MAG3-Tc-99m seja, na rotina clnica atual, o mais promissor radiofrmaco para cintigrafia renal. Essas tcnicas renocintigrficas apresentam, assim, a vantagem de permitir uma avaliao mor-fo-funcional dos rins, bem como a determinao da TFG ou do FPRE globais e para cada rim, o que no possvel atravs dos mtodos analticos clssicos. So tambm freqentemente utilizadas quando se pretende averiguar a existncia de obstruo (ou no) do sistema excretor renal. A renocintigrafia diurtica (tambm conhecida como teste da furo-semida) permite distinguir entre uma situao de dilatao pielo-calicial motivada por uma verdadeira obstruo mecnica (sndrome de juno pielo-ureteral, com necessidade de correo cirrgica) ou por uma causa no mecnica ("obstruo funcional" por atonia uretrica). Essa tcnica baseia-se na comparao das informaes
ANGIOGRAFIA DIAGNSTICA INTRODUO Em 28 de junho de 1927, Egas Moniz, aps puncionar a cartida de um homem, realizou a primeira arteriografia cerebral. No ano seguinte, Rey-naldo dos Santos efetuou a primeira aortografia abdominal, por puno direta da aorta, e as primeiras arteriografias perifricas. Contudo, s em 1953, Seldinger criou um mtodo de angiografia por via percutnea transfemoral, que corresponde, sem dvida, a um outro passo importante para o progresso e a expanso da angiografia. A angiografia diagnostica contm somente informaes analgicas, isto , informaes das imagens de uma forma contnua, em que esto apresentadas as diversas reas de enegrecimento. Na angiografia de subtrao digital, essa imagem analgica tem de ser digitalizada, isto , tornada descontnua usando-se uma matriz. A imagem primeiramente produzida no equipamento de televiso com o intensificador de imagem. O sinal de vdeo (analgico) assim obtido digitalizado por meio de um transformador digital-analgico. Esses dados digi-talizados podem ento ser memorizados e tratados por um computador. Uma das primeiras imagens obtidas na srie e, portanto, ainda antes da injeo de contraste, vai servir de mscara. Essa mscara subtrada das imagens subsequentes, obtidas aps e durante a injeo do contraste, de modo que idealmente s se ir visualizar a coluna do contraste que representa o percurso do vaso sanguneo. O armazenamento dos dados obtidos na digitalizao, em uma sequncia de imagens obtidas em angiografia de subtrao digital, pode ser facilmente trabalhado sendo, por exemplo, possvel inverter de positivo para negativo ou vice-versa as imagens obtidas. A angiografia intra-arterial de subtrao digital pode ser executada com injeo seletiva ou como aortografia. Em relao angiografia de subtrao digital por via intravenosa, a administrao intra--arterial do contraste iodado permite, pela maior concentrao, que se atinja um melhor aproveitamento da intensificao eletrnica de contraste na obteno de imagens. A angiografia intra-arterial de subtrao digital possui as seguintes vantagens adicionais em comparao angiografia convencional: 1. menor volume de contraste aplicado; 2. menor concentrao do contraste; 3. possibilidade de utilizao de cateteres de pequeno calibre; 4. custos mais baixos (nmero de pelculas, meio de contraste, arquivo); 5. menor tempo de exame (com subsequente aumento do nmero de exames por unidade de tempo). Antes do desenvolvimento dos mtodos imaginolgicos seccionais, a ecografia e, mais tarde, a TC e a RM, a angiografia convencional diagnostica era s realizada na avaliao das estruturas vasculares e no diagnstico de tumores de rgos parenquimatosos nomeadamente do rim, fgado e pncreas. Com o desenvolvimento da ecografia, da TC e da RM diminuram as indicaes da angiografia. Atualmente, as principais indicaes da angiografia no diagnstico so: 1. leses isqumicas; 2. leses traumticas com suspeita de compromisso vascular; 3. hemorragias;