Fstulas digestivas Reviso de literatura Gastrointestinal fistulas Review article

Cludio Henrique Rebello Gomes* Maria Fernanda Arruda Almeida** Daniela Vieira e Silva*** Geraldo Magela Teixeira Serpa****

Resumo: As fstulas digestivas so canais de comunicao anmala entre o tubo digestivo e uma outra estrutura do organismo, que pode ser uma vscera oca intra-abdominal, a cavidade abdominal ou a pele. Estas fstulas so, geralmente, complicaes de interveno cirrgica, mas podem constituir-se em complicao secundria a algum processo patolgico em evoluo. Por vezes, as fstulas digestivas apresentam alta gravidade, resultando em internaes prolongadas, transtornos orgnicos e emocionais ao paciente. Este trabalho rev a literatura sobre o tema, enfocando etiologia, fisiopatologia, tipos especficos e teraputica atual. Palavras-chaves: Fstulas digestivas, NPT, reviso Abstract: The gastrointestinal fistulas are ducts of anomalous communication between the gastrointestinal tract and some structure from the organism. This structure can be an intra-abdominal viscera, the abdominal chamber or the skin. These fistulas usually are postoperative complications, but can also consist of secondary complication from some disease. Sometimes, the gastrointestinal fistulas are a serious problem and can result in long periods of admittance to the hospital and cause organic and emotional disturbs for the patient. This article reviews the bibliography on the subject, focalizing etiology, physiopathology, especific types and actual therapeutics. Key words: Gastrointestinal fistulas, TPN, review
* Mdico especialista em Cirurgia Geral pelo CBC (ACBC); membro do Colgio Brasileiro de Cirurgia Digestiva; especialista em Terapia Nutricional; coordenador do Mdulo de Habilidades e Atitudes do novo currculo do Curso Mdico da Universidade Estadual de Montes Claros; e-mail: claudiohrgomes@uol.com.br ** Acadmica do 2 ano de Medicina da Universidade Estadual de Montes Claros; e-mail: nandaarruda@hotmail.com *** Acadmica do 1 ano de Medicina da Universidade Estadual de Montes Claros. **** Acadmico do 6 ano de Medicina da Universidade Estadual de Montes Claros.

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Introduo As fstulas digestivas so conceituadas como sendo o estabelecimento de uma comunicao anormal entre o tubo digestivo e qualquer outra vscera oca intra-abdominal ou em cavidade livre (fstula interna), ou, ainda, com a superfcie cutnea (fstula externa), atravs da qual ocorre drenagem de secreo digestiva. Estas fstulas se constituem em complicaes, por vezes, de alta gravidade, podendo ocorrer de forma espontnea como parte da evoluo de doenas inflamatrias intestinais, traumas abdominais fechados, tuberculose intestinal, blastomicose, doenas pancreticas que evoluem com calcificao e obstruo ductal entre outros. Entretanto, so quase invariavelmente resultantes de interveno cirrgica prvia, sejam por fatores locais, como m tcnica e presena de drenos; fatores sistmicos, como desnutrio e uso de corticides, ou, ainda, de aparecimento sem relao com um fator diretamente implicvel. Etiologia Vrios fatores podem predispor ao aparecimento de fistulas digestivas. Dentre os chamados fatores gerais, a desnutrio merece um destaque todo especial, tendo em vista no s a enorme freqncia com que esta condio se associa com o surgimento de fstulas ps-operatrias, mas tambm pela simplicidade com que esta pode ser diagnosticada. Estimase que cerca de 35 a 40% dos pacientes de cirurgia geral apresentam admisso hospitalar algum grau de desnutrio que pode interferir nos resultados cirrgicos (4). A interveno cirrgica sobre o tubo digestivo em locais com processo inflamatrio ou neoplsico, bem como com irrigao precria ou tenso em anastomose, so fatores predisponentes importantes. A ocorrncia de aderncias ou periviscerite importantes, inter venes de urgncia ou relaparotomias precoces cursam com uma alta incidncia de fstulas por leses acidentais.

A presena de corpos estranhos deixados na cavidade acidentalmente, como compressas e clculos biliares em cirurgias laparoscpicas, ou de forma intencional, como drenos em anastomoses tecnicamente difceis ou em lojas e o uso de telas em contato com alas intestinais so sempre fatores agravantes para o aparecimento de fstulas. A reao orgnica nestes casos de expulsar o corpo estranho, formando um abscesso local que fistulizar para drenagem espontnea. A corroso do corpo estranho diretamente nas alas, com necrose por presso da parede, assim como a infeco local que se inicia por colonizao pelo trajeto do dreno predispem acidose local relativa com inibio de migrao de clulas responsveis pela cicatrizao. Novamente a fstula ser o evento final. O risco de ocorrncia de fstula ps-operatria em resseces intestinais em pacientes previamente irradiados j est bem estabelecido. A irradiao provoca alteraes histolgicas em todas as camadas do intestino, incluindo elementos vasculares e nervosos, predispondo deiscncia parcial com inevitvel formao fistulosa. Tambm possui maior risco o paciente com doena de Crohn, especialmente se operado em vigncia do uso de corticide. Sempre que possvel esse deve ser retirado previamente. O repouso do trato gastrintestinal, ao contrrio do que se pensava alguns anos atrs, no est relacionado com menor incidncia de fstulas. No h fundamento em se manter jejum prolongado como forma de se minimizar esta complicao, assim como pode ser questionado tambm o valor de muitas das ostomias protetoras, realizadas no intuito de excluir provisoriamente o trnsito para se proteger a anastomose. Na verdade, a dieta parece apresentar um papel protetor, na medida em que estimula a funo fisiolgica normal do intestino, promove maior fluxo sanguneo para o local, mantendo o tnus intestinal e impedindo atrofia e translocao bacteriana. Portanto, assim que o leo se desfizer, o paciente deve ser alimentado. Evidentemente, o estado geral do paciente tambm
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influencia de modo adverso. A presena de doena isqumica intestinal, insuficincias, como respiratria ou cardaca, anemia importante e peritonites determinam igualmente um prognstico mais reservado. Fisiopatologia As fstulas gastrointestinais, uma vez estabelecidas, acarretam uma srie de transtornos, cujos principais so mostrados no quadro 1. Quadro 1 Principais transtornos acarretados pelas fstulas gastrointestinais
Distrbios Hidroeletrolticos Infeco Intra-abdominal Peritonite Abscessos intra-abdominais Outros locais Infeco da ferida cirrgica Infeco pulmonar Sepse Desnutrio Leses Cutneas Complicaes trombo-emblicas Pulmonares Cerebrais Hemorragia Digestiva Ictercia Escaras de decbito Obstruo intestinal

dbito de 1000 ml / dia ou mais (7). Por outro lado, a qualidade do lquido drenado, determinado pela localizao anatmica da fstula, exerce grande influncia neste contexto fisiopatolgico, tanto no sentido do que se perde propriamente dito (quantidade de eletrlitos e protenas espoliadas), como tambm em decorrncia de ao lesiva direta dos lquidos digestivos sobre os tecidos. O lquido proveniente do intestino delgado alcalino e tem alto poder proteoltico por si s. Acrescido das secrees duodenal e biliar e suco pancretico ativado, uma fstula do intestino delgado pode ser extremamente agressiva para o peritnio, trajeto fistuloso da ferida cirrgica e pele da parede abdominal. O escape destes lquidos digestivos para dentro da cavidade abdominal (fstula de drenagem interna) leva inevitavelmente a um quadro de peritonite, que pode ser localizada (bloqueada) ou generalizada (no bloqueada). Inicialmente, esta peritonite qumica, mas, aps a proliferao bacteriana, passa a ser invariavelmente purulenta. Os tecidos do trajeto fistuloso so igualmente lesados e, freqentemente, observa-se infeco local, conformao tortuosa dos mesmos e dificuldade em sua cicatrizao. Na ferida cirrgica, a leso proteoltica favorece a infeco e a deiscncia da parede abdominal, que pode, inclusive, ser total, com alto risco de eviscerao. A pele em contato direto com estes lquidos sofre uma queimadura qumica e poder ser sede de um processo infeccioso grave. Deve-se destacar que a confeco de uma ostomia cirrgica para alimentao enteral, posicionada geralmente em posio proximal do jejuno, embora tecnicamente seja de fcil execuo, complica-se no raramente por escape de lquido em grande volume e passa a se comportar como uma fstula proximal e de alto dbito, complicando ainda mais o quadro de base que motivou sua realizao. A idade do paciente, seu estado geral prvio e comorbidades, assim como a presena de outros processos infecciosos, metablicos, tempo de evoluo e resposta inflamatria sistmica desencadeada
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A gravidade de todos estes transtornos depende de uma srie de variveis, tais como etiologia, tipo de fstula (drenagem interna ou externa), localizao anatmica e dbito da fstula (qualidade e quantidade do lquido perdido). Vrios autores tm estabelecido uma relao entre o dbito da fstula e a mortalidade, sendo que esta pode atingir cifras de at 75% nos pacientes com

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por esta agresso determinam a evoluo. Entretanto, de um modo geral, os distrbios hidroeletrolticos, a infeco e a desnutrio disputam a primazia do bito. Edmunds e cols., em uma excelente reviso, analisaram a freqncia com que ocorreram as principais causas de bito em 157 pacientes portadores de fstulas gastrointestinais, observados em seu servio e publicados em uma poca em que a nutrio parenteral total (NPT) no estava ainda disponvel (1960) (5). Seus resultados podem ser vistos no quadro 2.

Observando o quadro, podemos notar que a maioria dos pacientes apresentou mais de uma destas complicaes simultaneamente. Os distrbios hidroeletrolticos acometeram o menor nmero de pacientes em todos os grupos, em nmeros absolutos, mas se constituram na principal causa de mortalidade no grupo de fstulas do intestino delgado (100 %), e a principal causa de mortalidade geral (78 %). Este resultado est inteiramente de acordo com dados de literaturas recentes que mostram que esta complicao de estabelecimento agudo a principal

Quadro 2 Principais causas de bito nas fstulas gastrointestinais

Desnutrio Distrbios Hidroeletrolticos Fstulas gstricas ou duodenais Pacientes - 55 bitos - 34 Mortalidade(%) - 62 Fstulas jejunais ou ileais Pacientes - 46 bitos - 25 Mortalidade(%) - 54 Fstulas do intestino grosso Pacientes - 56 bitos 09 Mortalidade(%) - 16 Fstulas gastrointestinais Pacientes - 157 bitos - 68 Mortalidade(%) - 43 17 12 71 06 06 100 00 00 00 23 18 78 Infeco intra-abdominal 23 20 87 14 10 71 14 04 29 51 34 67 29 18 62 34 20 59 11 07 64 74 45 61

causa de bito, a curto prazo, em portadores de fstulas gastrointestinais, no tratados adequadamente. Observa-se na literatura que, antes do advento da NPT, os distrbios hidroeletrolticos eram responsveis por alta morbidade e mortalidade. Estes distrbios eram to graves que os doentes faleciam em poucos dias, com uma taxa de mortalidade variando de 70 a 100%. As fstulas de alto dbito, definidas como aquelas

que drenam mais de 500 ml/dia (alguns autores j o consideram com dbito de 200 ml), com o paciente mantido em jejum, constituem-se no grupo mais suscetvel a esta complicao fatal. No surpresa que uma fstula no duodeno ou jejuno proximal possa drenar at 4.000 ml/dia e, nesta circunstncia, se o paciente no for tratado adequadamente, a intensa espoliao hidroeletroltica pode levar ao bito rapidamente, antes mesmo que se tenha tempo para a instalao de outras complicaes.
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A infeco intra-abdominal a principal causa de mortalidade nas fstulas gstricas e duodenais (87%) e a segunda causa de mortalidade geral (67%) (5). As fstulas digestivas altas, definidas como aquelas localizadas at o ngulo de Treitz, so, sem dvida, as que mais favorecem o estabelecimento de processos infecciosos intra-abdominais de alta gravidade, tais como peritonite difusa, abscesso subfrnico, entre outros. Estas circunstncias exigem, com freqncia, interveno cirrgica, tal como drenagem de abscesso ou lavagem da cavidade. O uso isolado de antibitico, na maioria das vezes, ineficaz. Ainda segundo Edmunds e col., a desnutrio foi a principal causa de mortalidade em pacientes com fstula do intestino grosso (64%). Observou-se que dos 157 pacientes acompanhados, 74 tiveram desnutrio importante, mostrando predominncia absoluta sobre as outras complicaes estudadas (5). A alimentao por via oral em pacientes com fstulas, quando no aumenta o risco de contaminao da cavidade abdominal, eleva o dbito da fstula. Desta forma, alm do catabolismo inerente ao estado de jejum, o paciente sofre uma perda adicional de protenas, imposta pelo catabolismo determinado pela doena de base, trauma cirrgico, infeco ou outras complicaes associadas. Acrescida a isso, uma quantidade aprecivel de protenas endgenas existentes nos sucos digestivos inexoravelmente lanada para o meio externo pela drenagem da fistula. oportuno lembrar que o organismo no possui uma reserva protica como ocorre com glicognio, lpides, vitaminas e minerais. A perda de protenas implica necessariamente em comprometimento orgnico de grau variado, acometendo indistintamente todos os tecidos orgnicos. O desnutrido tem como principal causa de bito um processo infeccioso. Isso porque a desnutrio altera drasticamente os mecanismos de defesa do paciente atravs da diminuio de produo de imunoglobulinas, de complemento, de linfcitos e de protenas citotxicas e da capacidade de migra-

o e de fagocitose das clulas fagocitrias. Fstulas especficas Fstula biliar As fstulas biliares podem ser espontneas (raras) ou ps-interveno cirrgica ou trauma. As fstulas espontneas internas em geral se associam com litase da r vore biliar, sendo a mais comum a colecistoduodenal (77%), colecistoclica (15%) e colecistogstrica (2%). As fstulas ps-operatrias so muito mais freqentes e geralmente externas. A colecistectomia pode se associar a esta complicao em at 3 % dos casos, as resseces hepticas em 3 % e, se presente cirrose, este nmero chega a 30 %, assim como nas trissegmentectomias (2). O dbito da fstula igualmente determina o prognstico. Quando o volume perdido grande e o controle clnico difcil, uma alternativa a reinfuso do lquido drenado por sondas nasoentricas, embora a colonizao bacteriana deste lquido possa acarretar alguns problemas. A manuteno do estado geral e nutricional do paciente reveste-se de grande importncia, mas o repouso do trato digestivo pelo uso da NPT, em princpio, no necessrio. Fstula esofgica As fstulas esofgicas, em geral, so complicaes cirrgicas ps-esofagectomia com anastomoses que podem ser cervical, intra-torcica ou abdominal, ou ainda de traumas penetrantes em regio cervical, de perfurao pela ingesto de corpos estranhos com arestas ou de endoscopia. O nvel da perfurao ou deiscncia de anastomose determina a morbidade que se segue. Se em regio cervical, forma-se fstula cutnea com menor morbidade, se em regio intratorcica, ocorrem mediastinite, abscessos, empiema, fstulas esfago-bronquial, com conseqente sepse. As fstulas esofgicas intra-abdominais tambm apresentam gravidade considervel, necessitando geralmente de relaparotomias para drenagens. A excluso do trnsito alimentar medida importante nestes

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casos. Fstulas gstricas Cerca de 85 a 90 % das fstulas gstricas so complicaes cirrgicas. Causas menos comuns, de ocorrncia espontnea, so inflamaes, isquemias, cncer e irradiao. Ocorrem em cerca de 6 a 8 % das anastomoses gstricas por resseces oncolgicas e determinam uma mortalidade de 50 a 70%. Nas doenas benignas, se o dbito for superior a 200 ml/ dia, esperada uma mortalidade em torno de 40 % (2). Fstulas Duodenais So fstulas de grande morbimortalidade, em geral, de alto dbito com importante perda hidroeletroltica e de bicarbonato, levando a importante acidose metablica. Resultam, quase sempre, de intervenes cirrgicas, sendo que cerca de 85% ocorrem aps resseces gstricas, operaes biliares, duodenais, pancreticas ou em clon direito. Os outros 15 % ocorrem por neoplasia, trauma ou complicaes de doena ulcerosa benigna. A mortalidade global varia de 5 a 67%. Mesmo com NPT, a mortalidade permanece elevada, devido a grande perda de lquido, com grave distrbio hidroeletroltico. Fstulas jejuno-ileais So as fstulas mais comumente encontradas pelos cirurgies. Podem ser complicao de uma operao prvia, ou, mais raramente, espontneas, como na Doena de Crohn, enterite actnica, ou corroso pela presena de corpos estranhos. Se estiverem localizadas prximo ao ngulo de Treitz, apresentaro dbito alto com importante perda hidroeletroltica. As fstulas localizadas mais distalmente, prximas vlvula leo-cecal, podem apresentar comportamento benigno com pequeno dbito, inclusive com possibilidade de abordagem nutricional por via oral. As fstulas das doenas inflamatrias intestinais so de tratamento mais difcil, assim como aquelas originadas em intestino previamente irradiado.

Fstulas colnicas Podem ser espontneas como conseqncia de doenas inflamatrias inespecficas, diverticulites, perfurao por corpos estranhos ingeridos ou introduzidos pelo nus, ou, mais comumente, como complicao de interveno cirrgica abdominal, abordando ou no diretamente os clons. Em geral, apresentam baixo dbito, permitindo o uso do trato digestivo sem grandes problemas. Espera-se seu fechamento espontneo em cerca de 90 % dos casos em um perodo de 40 a 50 dias. Abordagem geral das fstulas Uma vez realizado o procedimento cirrgico, rigorosa avaliao ps-operatria deve ser feita, principalmente se presente situaes que aumentem o risco de complicaes. Tipicamente, as fstulas so alteraes do incio da segunda semana de ps-operatrio, com seu maior pico por volta do 5 ao 7 dia (4). Antes da exteriorizao de lquido intestinal, sinais e sintomas sutis sugerem que algo no est bem. Um paciente que j estava se alimentando e passa a apresentar nuseas ou vmitos, distenso abdominal sem causa aparente, parada de eliminao de gases e fezes, taquicardia, oligria ou dor abdominal deve ser avaliado pensando-se em uma complicao. Se o processo evoluir de forma benigna, a deiscncia parcial da anastomose bloqueada e direcionada externamente como uma fstula, permitindo ao paciente manter um estado geral relativamente preservado, num primeiro momento. Se no houver este bloqueio direcionado, o lquido da fstula pode formar um abscesso local que, inicialmente, se torna pouco evidente, mas determina um maior ndice de insucesso da anastomose, at uma posterior drenagem externa que poder ocorrer mais tardiamente. Forma-se, ento, uma drenagem em dois tempos, ou seja, a secreo intestinal drena para uma loja e esta para o meio externo em um segundo momento. A presena desta loja com infeco local, por si s, determina refratariedade no tratamento conservador desta fstula. Pior situao ocorre quando no h qualquer tipo de bloqueio deiscncia da
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anastomose, ficando o lquido intestinal livre em cavidade e determinando um quadro grave de peritonite difusa que necessita interveno cirrgica imediata. O controle da infeco deve ser uma prioridade inicial, assim como a correo dos distrbios hidroeletrolticos. Se houver colees intraabdominais, estas devem ser abordadas o quanto antes, seja por via cirrgica clssica ou punes guiadas por ultra-som. O uso de antibitico, se indicado, deve ser iniciado empiricamente enquanto no se dispe dos resultados de culturas e antibiograma. Rigoroso controle do dbito fistuloso deve ser adotado, visando correo volmica e de eletrlitos. A pele ao redor do orifcio externo de drenagem deve ser protegida para se evitar a sua corroso devido s enzimas intestinais, que, alm de grande dor local, determinam necrose da pele com grande possibilidade de infeco secundria. Por vezes, o dbito fistuloso torna-se to alto que impossvel um controle de leses locais. Nestes casos, pode-se usar aspirao contnua com baixa presso, de modo a impedir o escape do lquido, facilitando, inclusive, sua aferio. O sistema pode ser posicionado externamente, prximo ao orifcio de drenagem, ou no trajeto fistuloso, aps sua cateterizao (8). O jejum tambm deve ser institudo neste primeiro momento para diminuir as perdas digestivas e possibilitar uma interveno cirrgica imediata com menos riscos, caso seja necessria. Uma vez iniciado o suporte nutricional, o prximo passo ser o estudo da fstula. Isto deve ser feito assim que houver a completa formao do trajeto fistuloso, condio geralmente alcanada por volta do oitavo dia. O estudo da fstula reveste-se de grande importncia por permitir melhor programao da terapia, determinar stio anatmico da leso e possibilitar o reconhecimento de fatores de refratariedade ao seu fechamento. Pode ser realizado por meio da cateterizao do trajeto fistuloso formado com injeo de contraste (fistulografia), por meio de REED, trnsito intestinal ou enemas opa119

cos, evidentemente de acordo com o provvel local de leso. Alguns fatores determinam o no fechamento espontneo das fstulas. Entre eles, destacam-se a presena de obstruo distal, um trajeto fistuloso curto menor que 2 cm, orifcio da fstula maior que 2 cm, a presena de infeco local ou de corpos estranhos, neoplasia ou irradiao prvia, deiscncia completa da anastomose, doena inflamatria intestinal em atividade ou a presena de lojas com drenagem em dois tempos. Uma outra condio de reconhecimento clnico que implica em seu no fechamento a ocorrncia de epitelizao do trajeto fistuloso, determinando a chamada fstula labiada (14). Terapia cirrgica A indicao de interveno cirrgica pode ser dividida em basicamente duas: as intervenes de urgncia e as eletivas. As operaes de urgncia visam basicamente ao controle de complicaes locais, tais como abscessos ou peritonites difusas, hemorragia intra-peritoneal ou evisceraes. Se houver como se abordar os abscessos atravs de punes guiadas por tomografia computadorizada ou ultra-sonografia, esta ser a via de escolha. A NPT deve ser administrada concomitante a este processo, uma vez que o processo infeccioso com nova operao determina um grande agravo s condies nutricionais prvias. As operaes eletivas devem ser programadas aps a melhora do estado nutricional, devendo-se esperar idealmente pelo menos seis a oito semanas da interveno cirrgica inicial, para que o processo inflamatrio e aderncias determinadas pela primeira operao se desfaam, tornando o ato mais seguro e com maiores chances de sucesso. Tratamento medicamentoso O uso de inibidores de secreo gstrica pode influenciar no dbito da fstula, uma vez que diminui no

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s o cido gstrico, mas a produo de bicarbonato pancretico que estimulada pela acidez intraduodenal. Alm do mais, promove efeito protetor na mucosa gstrica, fazendo o tamponamento que normalmente seria realizado pelo alimento. O octreotide, um anlogo sinttico da somatostatina, possui ao em inibir as secrees da gastrina, do cido clordrico, pancretica, biliar e jejunal. Apesar disso, seu uso nas fstulas digestivas no foi capaz de diminuir mortalidade ou morbidade, quando comparado ao uso isolado da NPT (11). Portanto, seu uso, pelas atuais evidncias, no apresenta boa relao custo-benefcio, no sendo justificado rotineiramente (15). Terapia nutricional O controle clnico do paciente deve ser obtido antes de se iniciar qualquer forma de terapia nutricional. Geralmente, por volta do terceiro dia, j possvel o seu incio. A administrao de nutrio parenteral por si s pode determinar graves alteraes hidroeletrolticas com a chamada sndrome de realimentao, caso todos os dficits no tenham sido previamente corrigidos. A estabilidade orgnica deve ser buscada, mas tambm no pode ser motivo para uma demora maior em seu incio. O uso da NPT determina uma reduo em todas as secrees digestivas de forma muito mais eficaz que o jejum simples. No possui, contudo, efeito farmacolgico direto nesta inibio, ou seja, mesmo com o uso da NPT, se for permitida a ingesto oral, ainda que de lquidos, haver um estmulo secretrio com conseqente aumento do dbito da fstula. A NPT, alm de permitir a reduo do dbito da fstula, minimizando as perdas hdricas e de eletrlitos, permite que a espoliao protica seja controlada, condio essencial para a manuteno ou recuperao do estado nutricional (13). A localizao da fstula vai ditar a abordagem nutricional que se impe. Assim, fstulas de esfago podem ser abordadas atravs de jejunostomias

previamente estabelecidas durante o ato cirrgico. O posicionamento intra-operatrio de sondas nasoentricas se constitui uma alternativa aceitvel, uma vez que o seu tempo de uso ser, em geral, pequeno, e evita um procedimento cirrgico a mais, que no destitudo de morbidade. As fstulas esofgicas intra-abdominais, dependendo de seu dbito e do leo pela peritonite que determinam, podem necessitar de NPT. As fstulas biliares, em geral, no se beneficiam do repouso alimentar, mas necessitam igualmente da melhora nutricional e, conseqentemente, funcional, do organismo. A nutrio dever ser feita por via oral ou enteral, dependendo da tolerncia. A falha na administrao destas vias sugere o uso alternativo da NPT. As fstulas gstricas, duodenais e entricas respondem a qualquer administrao de dieta pelo trato digestivo, ainda que por acessos posicionados distalmente aos orifcios fistulosos ou em alas cirurgicamente exclusas. O estmulo estar presente devido auto-regulao estabelecida pela produo entero-hormonal. A dieta enteral deve ser evitada. As fstulas de leo distal, dependendo de seu dbito e resposta dieta, podem ser abordadas por nutrio oral com baixo teor de resduos. Um dbito fistuloso alto determina mudana na estratgia e jejum absoluto com dieta parenteral. As fstulas de clons em geral podem ser tratadas com dieta oral com baixo teor de fibras. Decidida a via de escolha para cada caso, calculam-se as necessidades energticas de cada paciente, de acordo com seu metabolismo basal, fatores de injrias e estresses. Apesar de frmulas disponveis como a de Harris-Benedict, raramente ser necessria uma administrao maior que 30 a 40 Kcal/kg/dia. A administrao excessiva deve ser evitada, pois representa por si s um grande fator de agravo metablico. No havendo sepse, a relao de calorias no proticas fornecidas por grama de nitrognio deve ficar em torno de 150:1 kcal. O uso de lpides depende da rotina de cada servio, no sendo a sua administra120

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o diria necessria, exceto em casos especficos de intolerncia aos carboidratos ou insuficincia respiratria. Caso no seja administrado diariamente, a reposio uma vez por semana de 500 ml de lpides a 10 % impede a deficincia de cidos graxos essenciais. A complementao semanal de vitamina K e B12 deve ser lembrada (4). Os grandes distrbios eletrolticos causados pela drenagem alta devem ser abordados por administrao perifrica, permitindo, assim, a manuteno da frmula padro de cada frasco de parenteral, evitando excessiva manipulao com maior risco de contaminao e incompatibilidades no frasco. A reposio de gua deve ser feita parte, com rigoroso controle do balano hdrico, procurando mant-lo sempre positivo em torno de 800 -1000 ml, uma vez que no h ingesto de gua em alimentos e a produo da gua endgena est tambm bastante diminuda pelo carter elementar das fontes calricas administradas. esperado um decrscimo lento e progressivo. Quando o dbito cessar por completo, aps cerca de trs ou quatro dias, pode-se reintroduzir por via oral a alimentao. No necessrio o estudo radiolgico prvio, uma vez que a maior prova ser dada pelo comportamento da fstula dieta. Se esta no estiver completamente fechada, grande volume entrico ser rapidamente exteriorizado nas primeiras horas, no deixando qualquer margem de dvida.

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