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CONFERENCIAS MAGISTRALES Vol. 30. Supl. 1, Abril-Junio 2007 pp S15-S17

Anestesia para trasplante heptico

Dr. Fernando Raffan-Sanabria*
* Anestesilogo Intensivista Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot.

INTRODUCCIN En la ltima dcada la sobrevida de trasplante heptico a un ao es cercana al 85% gracias a los avances en la inmunosupresin tcnica-quirrgica, manejo anestsico y cuidado perioperatorio, as como en un mejor cuidado del donante con muerte cerebral. Las indicaciones para el trasplante heptico pueden agruparse en cinco categoras; 1. Neoplasia primaria confinada al hgado, 2. cirrosis terminal, 3. sndrome de Budd-Chiari, 4. falla heptica fulminante y 5. paciente peditrico. Entre las contraindicaciones se encuentran pacientes con hipertensin pulmonar severa, SIDA, hiponatremia severa, drogadiccin no controlada, trastorno psiquitrico mayor descompensado, alcoholismo no tratado, sepsis fuera del rbol biliar. La valoracin perioperatoria se realiza por un equipo multidisciplinario que debe incluir al anestesilogo, la mayora de los centros admiten en su lista activa para trasplantes pacientes clasificados como ChildPugh mayor o igual a 7 puntos. MANEJO ANESTSICO Premedicacin: Se deben evitar las Benzodiacepinas en pacientes con encefalopata, se usa ranitidina y metoclopramida para la profilaxis de broncoaspiracin, la induccin anestsica se debe realizar en frecuencia segura para prevenir el sndrome de broncoaspiracin. Succinil colina 1, 2 mg si el potasio est normal. Pueden utilizarse como hipnticos: el propofol, tiopental, ketamina o etomidato ajustando las dosis segn el caso. Se balancea la anestesia con un narctico preferiblemente fentanyl, (estabilidad hemodinmica y menor costo), pudindose utilizar alfentanyl o ltimamente remifentanyl, sulfentanyl. Se pueden usar como relajantes musculares el vecuronio o el cisatracurio preferiblemente este ltimo porque no

depende de funcin heptica ni renal para su metabolismo o eliminacin. El mantenimiento se hace con una mezcla de aire oxgeno e isofluorano, no se recomienda el uso de xido nitroso. Se requieren accesos venosos de gran calibre para conexin a un sistema de rpida infusin. Algunos centros utilizan el Cell-sabel para autotransfusin de campo. Drogas no anestsicas: iniciar desde el principio de la ciruga cloruro de calcio 5-10 mmol/h, dopamina 1-3 g/ kg/min y bicarbonato de sodio 10 meq/h segn las respectivas mediciones. Eventualmente se necesitar: manitol (paciente ictrico), furosemida. Cristaloides (Solucin salina normal) potasio, dobutamina, adrenalina y noradrenalina. Dependiendo del centro se han utilizado para el manejo de la fibrinlisis aprotinina bolo de 1 milln de unidades y continuar a 500,000 Unidades/hora durante ciruga o psilon aminocaproico 2 g en bolo y contina 1 g/hora, o cido tranexamixo 20 mg/kg continuando con 10 mg x kilo/hora. Debe utilizarse como coloide albmina pobre en sal de acuerdo a las mediciones de presin capilar pulmonar que se debe mantener alrededor de 5-8 cm de H2O. Se debe evitar el uso de lactato de Ringer por incremento de la acidosis metablica. Usualmente se reservan en salas de ciruga 10 unidades de glbulos rojos empaquetados, 10 unidades de plasma, 10 unidades de plaquetas y 10 unidades de crioprecipitados (Fibringenos). El promedio de transfusin de glbulos rojos es de 6 unidades. MONITORA INTRAOPERATORIA Los objetivos principales de la monitora intraoperatoria

son la evaluacin del edigraphic.com estado hemodinmico, metablico, pulmonar y de la coagulacin. Es indispensable tener las pruebas de laboratorio bsicas en salas de ciruga porque los cambios que suceden durante el trasplante heptico pueden ser muy rpidos.

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MONITORA CARDIOVASCULAR ECG, lnea arterial (si es posible tener dos, se usa para tomar muestras), presin venosa central, presin de la arteria pulmonar, presin en cua, gasto cardaco. Mantener bypass venoso mayor de 2.2 It/min. RESPIRATORIA CO2 al final de la espiracin, oximetra de pulso. Se debe contar con un ventilador que d informacin acerca de la distensibilidad pulmonar, flujos pulmonares, oxigenacin y analizador de gases frescos. RENAL Gasto urinario. Mantener funcin renal con dopamina desde el principio de la ciruga a 3 g/kg/min y manitol 250 mg/kg 20 minutos antes del clamp venoso. BIOQUMICA Sodio, potasio, calcio ionizado, magnesio, glicemia, gases sanguneos. HEMATOLGICA, TROMBOLEASTOGRAMA Hemoglobina menor de 11, hematcrito menor de 35 para prevenir trombosis arterial y coagulacin (PT, PTT, plaquetas, fibringeno, TT) cuando sea necesario. TEMPERATURA NASAL Y CENTRAL Otros Utilizar blanketrol, cobija trmica de superficie (aire), calentador de lquidos para evitar la hipotermia que empeora la coagulopata. Descomprimir el estmago con una sonda nasogstrica ubicada con precaucin para evitar romper vrices esofgicas. Humidificador y calentador de gases frescos para ventilacin del paciente, medias de comprensin intermitente en miembros inferiores, para profilaxis tromboemblica. CIRUGA EVENTOS: 1. (30-45 min) Induccin anestsica y monitora invasiva (uso de ultrasonido en paciente con alteraciones severas de la coagulacin o alteraciones anatmicas).

2. (1-4.5 horas) Laparotoma y diseccin vascular y de la va biliar sangrado, transfusin masiva, hipocalcemia, hipercalemia, disfuncin heptica, renal y cardaca. 3. (50-70 min) Fase anheptica- fibrinlisis, acidosis metablica, hipercalemia. Hipotensin y disminucin de funcin renal prevenibles con bypass veno-venoso. 4. (15-30 min) Liberacin del clamps de suprahepticas con barrido de metabolitos arritmognicos y cardiopljicos provenientes del hgado preservado y del intestino isqumico. LIBERACIN DE LOS CLAMPS VENOSOS Recircula la sangre acidtica e hipercalmica represada en las extremidades inferiores y en abdomen inferior. El hgado preservado libera potasio e hidrogeniones. La perfusin puede barrer esta carga masiva de metabolitos cardiopljicos y producir paro cardaco. Perfundir el hgado (DAD 5%) antes de liberar los campos En caso de paro, hacer masaje para eliminar las sustancias cardiopljicas Desfibrilar despus de eliminar estas sustancias (desfibrilador siempre listo) Mantener adecuada volemia y estado bioqumico previene las consecuencias de la reperfusin Adrenalina (gasto cardaco) y noradrenalina (resistencia vascular) segn necesidad SUSTRADODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C Funcin del hgado nuevo depende de la hemodinamia :ROP ODAROBALEestado bioqumico posible. Se maniadecuada y el mejor FDP fiesta por alcalosis metablica, hipocalemia y normalizaVC ED AS, CIDEMIHPARG cin del calcio. Ventilacin adecuada para corregir cambios metabliARAP pH y la hipoxemia por sobrehidratacin. cos del ACIDMOIB ARUTARETIL :CIHPARGIDEM 5. (30-45 min) Liberacin del clamp arterial y retorno de sangre de extremidades inferiores, aumento de presin pulmonar y PVC, probable falla cardaca, enfriamiento por hgado fro. 6. (30-45 min) Anastomosis o derivacin biliar. Funcin del nuevo rgano- alcalosis metablica, hipocalemia, calcio normal 7. (30 min) Cierre de piel. 8. Traslado a UCI sedado, sin relajacin, para extubacin programada.

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