Culebras JM, Martn-Pea G, Garca de Lorenzo A, Rodrguez-Montes JA

ARTCULOS DE REVISIN

REV MED UNIV NAVARRA/VOL 50, N 4, 2006, 26-28

Nutricin perifrica
Artculo solicitado por la Federacin Espaola de Sociedades de Nutricin, Alimentacin y Diettica (FESNAD) a la Sociedad Espaola de Nutricin Parenteral y Enteral (SENPE), cuya junta directiva es la siguiente: A. Garca de Lorenzo y Mateos, M. Len Sanz, J.C. Montejo Gonzlez, P. Mars Milla, P.P. Garca Luna, M. Jimnez Sanz, A. Pibernat Tornabel, G. Pieiro Corrales, M. Planas Vila, J. lvarez Hernndez, E. Camarero Gonzlez, J. Culebras Fernndez, . Gil Hernndez, C. Mellado Pastor y A. Mesejo Arizmendi

JM. Culebras1, G. Martn-Pea2, A. Garca de Lorenzo3, JA. Rodrguez-Montes4 Jefe de Servicio de Ciruga, Hospital de Len. 2 Profesor de Nutricin, Universidad San Pablo CEU, Madrid 3 Profesor Asociado de Ciruga, Universidad Autnoma de Madrid, Espaa 4 Catedrtico de Ciruga, Universidad Autnoma de Madrid, Espaa Correspondencia: JM Culebras Jefe de Servicio de Ciruga II Hospital de Len Apdo. Correos 1351 24080 Len, Espaa Tel.: +34 987243451 Fax: +34 987243658 (jmculebras@telefonica.net)

Resumen
La Nutricin Parenteral Perifrica (NPP) es el objeto de esta revisin. En ella se analizan crticamente las tcnicas, las indicaciones y los resultados. Los catteres de nueva generacin, junto con una mejora del conocimiento del metabolismo intermediario, permiten la utilizacin de NPP en muchas situaciones clnicas durante perodos cortos de tiempo. La NPP es una alternativa a la Nutricin Parenteral Total (NPT) y es tambin un complemento a la Nutricin Enteral y a la va oral. El progreso en el diseo de catteres y de sus materiales, las tcnicas de infusin y un incremento del conocimiento de los nutrientes ptimos ha hecho de la NPP una terapia ecaz, segura y til para tratar pacientes durante determinados perodos de tiempo. Palabras clave: Nutricin Perifrica, Nutricin Parenteral, Nutricin Parenteral Perifrica.

Summary
The Target of this review is to provide an up-to-date overview of the advantages and disadvantages of Peripheral Parenteral Nutrition (PPN), including techniques, indications and results. The new generation catheters, together with a better knowledge of the intermediary metabolism, give us the opportunity to use PPN in many clinical situations for short periods of time. PPN is an alternative to Total Parenteral Nutrition (TPN) and is also a complement to enteral nutrition and to the oral route. Progress in the design of catheters and their materials, in infusion techniques and better knowledge of optimal nutrients has made PPN into an effective, safe and useful therapy in the treatment of patients for certain periods of time. Key words: Peripheral Nutrition, Parenteral Nutrition, Peripheral Parenteral Nutrition.

Introduccin
La necesidad de implantar un catter en una vena central para administrar la nutricin parenteral total (NPT) ha constituido un importante inconveniente y, en ocasiones, una fuente de complicaciones mecnicas y spticas. De aqu el inters en la administracin de la nutricin parenteral a travs de las venas perifricas. Sin embargo, la osmolaridad de las mezclas de nutricin entorpece la tolerancia de las venas a soluciones concentradas que junto con la intolerancia a grandes volmenes de lquidos limitan la cantidad de nutrientes que se pueden administrar. No obstante, el progreso en los catteres, las tc-

nicas de infusin y la inuencia de los ltimos conocimientos en el aporte ptimo de nutrientes hace de la NPT un mtodo til, seguro y ecaz para tratar al paciente durante perodos transitorios de tiempo. La Sociedad Espaola de Medicina Intensiva1 revis 1.281 pacientes con nutricin parenteral, demostrando que el 18,2 % de los pacientes reciba NPP 38,5 % NPT y el resto (53,3 %), , nutricin enteral. Una proporcin similar haba sido publicada anteriormente por Anderson et al.2. Aunque las guas de la Sociedad Norteamericana de Nutricin Parenteral y Enteral (ASPEN) de 20023 establecen que la NPP no es la teraputica de eleccin para nutrir pacientes con
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desnutricin signicativa, debido a la situacin de estrs metablico severo, grandes necesidades de nutrientes o electrolitos, restriccin de uidos o necesidad de una nutricin parenteral intravenosa prolongada y que dichos pacientes deben ser nutridos a travs de una vena central, algunos de ellos pueden ser tambin alimentados, al menos en parte y durante perodos cortos de tiempo, a travs de la va perifrica.

Osmolaridad

(mOsm/l)

995

980 1020 5 30 4,5 80 60 70 200 55 2000 Clinimix N9G20E Baxter

840

750

Energa

2210

845

1910

1525

(mmol)

Concepto de nutricin parenteral perifrica

Nutricin Parenteral Perifrica (NPP) es la nutricin parenteral que se administra por las venas perifricas en lugar de las venas centrales yugular interna o subclavia. La nutricin parenteral total (NPT) que se administra a travs de un catter tipo Drum cuya punta se encuentra en la vena cava o en aurcula derecha se considera NPT aunque este catter se inserte a travs de una vena de los brazos. A veces el concepto de NPP lleva implcita la idea de NP hipocalrica, ya que en la mayora de los casos las limitaciones de volumen y/u osmolaridad de la mezcla obligan a administrar una cantidad de energa y protenas que no cubren las necesidades del paciente, lo que implica un balance negativo de energa y nitrgeno. Sin embargo en pacientes que toleran o necesitan gran volumen de lquidos se pueden cubrir todas las necesidades de nutrientes y energa exclusivamente a travs de una NPP .

(mmol)

0,06

0,06

Zn

5,5

Mg

(mmol)

30

30

(mmol)

21

4,5

Ca

(mmol)

80

96

80

(mmol)

70

50

60

60

(mmol)

100

100

Objetivos de la Nutricin Parenteral Perifrica

El objetivo de la NPP es minimizar el balance nitrogenado negativo que presentan muchos pacientes que no pueden alcanzar un aporte adecuado de energa y nutrientes por va digestiva, ya sea por dicultades para la alimentacin oral o enteral o por aumento de las demandas metablicas impuestas por la enfermedad y el estrs metablico que la acompaa. Aunque en algunas situaciones la NPP puede cubrir todas las necesidades de energa y nutrientes, este objetivo no suele alcanzarse en muchos pacientes. Sin embargo, en la mayora de los casos, la NPP debe contemplarse como un medio provisional para alimentar al paciente mientras se espera a que pueda reanudar la alimentacin por va digestiva, es decir, es un buen mtodo para minimizar el efecto acumulativo de balance nitrogenado negativo impuesto por los perodos de ayuno tan frecuentes en los pacientes hospitalizados.
Na

40

70

Lpidos

100

53

100

Tabla 1. Composicin de diferentes soluciones de Nutricin Parenteral Perifrica

Volumen Aminocidos Glucosa

250

150

160

56,25

64

200

80

2500

2000

55

Compaa

Requerimiento de sustratos
En los pacientes hospitalizados es fcil cubrir las necesidades de oligoelementos, minerales y vitaminas, que se pueden administrar por va intravenosa o intramuscular en pequeos volmenes. Puede ser algo mas difcil suministrar los requerimientos de electrolitos (sodio, potasio, calcio, magnesio y fsforo) que requieren la administracin intravenosa de volmenes ms elevados pero, dado que las necesidades de lquidos en la mayora de los pacientes son superiores a 2000 ml/da, tampoco estos objetivos teraputicos son difciles de alcanzar en la prctica totalidad de los pacientes. El problema principal se plantea en cubrir las necesidades de protenas que, en la mayora de los pacientes con cierto grado
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OliClinomel N4-549

Nutriex Lipid Basal

NuTRlex Lipid peri

Clinimix N9G15E

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Kabimix 1800

Producto

Pharmacia

Bbraun

Bbraun

Baxter

Baxter

2580

2500

2500

57

(g)

150

(g)

100

50

(g)

80

60

80

Cl

28

1830

Kcal

820

695

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de estrs, son superiores a 1,2 g/kg y de energa que requieren la utilizacin de grandes cantidades de glucosa y emulsiones de triglicridos por va intravenosa. Aunque el aporte de energa y un balance positivo de la misma es necesario para obtener un balance nitrogenado positivo, es muy difcil o imposible evitar la prdida de nitrgeno y protenas en el ambiente catablico que acompaa a la enfermedad, incluso con la administracin de grades cantidades de energa, que se asocian con mltiples efectos deletreos y especialmente con la hiperglucemia. El concepto de hipernutricin est hoy da completamente abandonado. Tenemos que aceptar que desconocemos cual es el aporte de energa ptimo que se asocia con la menor incidencia de complicaciones en el paciente, especialmente cuando algunos estudios sealan que las dietas hipocalricas se asocian con menos complicaciones, al menos durante los primeros das de tratamiento del paciente. Adems, slo una minora de los pacientes que ingresan en el hospital tienen un ndice de masa corporal menor de 20 y muchos tienen sobrepeso. Por lo tanto, estos pacientes disponen de reservas de energa para soportar algunos das de ayuno. Sin embargo, las reservas de glucgeno fcilmente utilizable del hgado solo garantizan energa por unas horas, y el glucgeno muscular solo puede utilizarse por el propio msculo, mientras que algunas clulas como las neuronas, los hemates o las clulas de la mdula renal dependen de la glucosa para obtener energa. Por lo tanto la neoglucognesis durante el ayuno depende del catabolismo de las protenas corporales y mnimamente de la molcula de glicerol de los triglicridos. En esta situacin la glucosa se convierte en un nutriente prcticamente esencial para frenar el catabolismo proteico. Este efecto ahorrador de protenas alcanza un mximo con 150 g de glucosa al da a menos que se administren tambin aminocidos, los cuales contribuyen adicionalmente al ahorro de protenas del paciente. Por lo tanto esa cantidad de 150 g de glucosa es la cantidad mnima de glucosa que se debe administrar en todos los pacientes con NPP pero cantidades , adicionales tiene un efecto positivo en el ahorro de nitrgeno con los aminocidos de la NPP . Aunque las necesidades de aminocidos en un sujeto normal son de 80.8 g/kg/da en la mayora de los enfermos sometidos al estrs catablico de la enfermedad es preferible administrar 1-1.2 g/kg/da. Cantidades adicionales pueden ser beneciosas en pacientes con estrs metablico intenso pero muy difciles de administrar a travs de las venas perifricas por la elevada osmolaridad de las soluciones de aminocidos.

Flebitis y NPP
La utilizacin de NPP plantea dos problemas: la dicultad de garantizar la administracin de cantidades adecuadas de caloras para cubrir las necesidades de cada paciente y el riesgo de ebitis. Esto ltimo es una fuente de incomodidades para el paciente y, adems, fuerza la rotacin de los accesos venosos, lo que a veces constituye un gran obstculo cuando las venas perifricas son de difcil acceso. La incidencia de ebitis vara entre 2,3 y 70%2,10,11. Estas oscilaciones tan marcadas son debidas al criterio utilizado para diagnosticarlas. El orgen de la tromboebitis en estos pacientes es multifactorial (Tabla 2). Uno de los factores ms importantes es la naturaleza de la solucin infundida. Tanto la osmolaridad como el pH tienen una inuencia clara. Por tanto, las soluciones a infundir deben tener una osmolaridad entre 600-900 miliosmoles, con un rango de pH entre 7,2 y 7,4, aunque osmolaridades de hasta 1200 miliosmoles pueden ser bien toleradas cuando se aade heparina- hidrocortisona a la solucin nutritiva parenteral y cuando se colocan parches de nitroglicerina prximos al punto de infusin10,12. El material de los catteres es, as mismo, importante. Con los catteres de poliuretano la incidencia de ebitis se reduce en un 36%. Los catteres de elastmero y silicona son tambin bastante seguros pero los primeros tienen la ventaja de un calibre interno ms amplio con el mismo calibre externo. Los catteres gruesos producen una mayor incidencia de ebitis, as como las infusiones que duran largos perodos de tiempo10. Otros factores son el lugar de implantacin del catter, con mayor incidencia en las venas localizadas en exuras, o el calibre de las venas canuladas, con una mayor incidencia de ebitis en venas de menor calibre. Un factor conocido por elevar la incidencia de
Tabla 2. Factores asociados al riesgo de tromboebitis y posibles medidas prolcticas

El problema del volumen a infundir

Aunque las personas mayores y los pacientes con enfermedades renales, hepticas o cardiacas pueden tener dicultades para tolerar ms de 2000-2500 ml, la mayora de los adultos toleran bien hasta 3000ml salvo en circunstancias en que por la medicacin o la enfermedad tienen una SIADH. Por otra parte, en algunas situaciones clnicas con grandes perdidas de lquidos, como es el caso de las fstulas de alto debito, los pacientes con aspiraciones gstricas o poliuria por diversas causas, el volumen de uidos requerido por el paciente puede utilizarse como vehculo de una cantidad adicional de nutrientes, para completar las necesidades del paciente.
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1. Posibles factores etiolgicos Tamao del catter Material del catter Colonizacin bacteriana de los catteres Infusin de drogas Duracin de la infusin Naturaleza de la solucin infundida (pH y osmolaridad) Partculas presentes en la infusin Lugar de colocacin del catter Trauma relacionado con la colocacin del catter Tamao de la vena 2. Medidas prolcticas contra la tromboebitis Soluciones Buffer Glicerol Nitritos locales (5 mg patch) Heparina sdica (600 U/I de solucin) Hidrocortisona (6 mg/l de solucin) Lpidos Sustancias antiinamatorias locales Equipos de soporte nutricional

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ebitis es la presencia de partculas en la solucin. Por este motivo, algunos autores recomiendan la utilizacin de ltros en las lneas de infusin. La colonizacin bacteriana parece ser otra causa, pero la presencia de bacterias saprotas de la piel en la punta del catter despus de ser extraido no parecen ser un factor relevante2,12. Es importante establecer un control estricto de las venas perifricas, al objeto de reducir la incidencia de tromboebitis. Hay algunas medidas que han demostrado ser importantes (Tabla 2). La adicin de soluciones tampn, tales como bicarbonato al 1 %, parecen reducir la incidencia de ebitis. Una osmolaridad alta en las soluciones que contienen glucosa puede ser reducida parcialmente mediante la adicin de lpidos como fuente alternativa de caloras. Los requerimientos energticos se veran cubiertos mientras que la osmolaridad y, por tanto, la incidencia de ebitis, estara reducida. Los glucocorticoides y la heparina tambin se han utilizado para reducir la ebitis. La heparina tiene el incoveniente de producir inestabilidad en las soluciones todo en uno, formando complejos de heparina, calcio y lpidos, pero este fenmeno ha sido cuestionado por algunos autores. Las medidas tpicas son interesantes por su fcil aplicacin y su falta de efectos adversos. Los parches transdrmicos de gliceril trinitrato en el lugar de infusin aumentan el ujo sanguineo y pueden contribuir a disminuir la frecuencia de ebitis2,13.

catteres deben ser nos, preferentemente hechos de poliuretano o de elastmero de silicona, y colocados en una vena de calibre adecuado. Sustancias anti-inamatorias tpicas y nitritos se pueden utilizar para prevenir las complicaciones, pero en el momento en que stas aparezcan son intiles y debe recomendarse el cambio de la colocacin del catter. La medida ms ecaz para prevenir complicaciones es reducir la osmolaridad aadiendo lpidos y evitar la manipulacin, cuando sea posible, utilizando soluciones todo-en-uno. Cuando se evalua un paciente, debe establecerse si requiere soporte nutritivo. Si la respuesta es positiva la va enteral es la primera opcin, siempre ms siolgica, con menores costes y prcticamente sin complicaciones. Si la ruta enteral no es factible, el paciente tiene una situacin de estrs moderado y se preve una duracin del soporte nutritivo de menos de 1014 das, la NPP es la primera opcin si hay un catter central implantado. Una prueba de la ecacia y seguridad de la NPP es que es la primera opcin en recin nacidos y en nios y es capaz de mantener el estado nutritivo y promover incluso crecimiento, a pesar de que los requerimientos nutricionales de los nios son mayores que los de los adultos. La nutricin hipercalrica, recomendada en situaciones de estrs, aunque est cuestionada en el momento actual, debe ser siempre administrada a travs de una va central.

Ventajas de la presencia de lpidos en NPP

La adicin de lpidos a las soluciones de NPP garantiza un contenido adecuado de caloras con una reduccin signicativa en la osmolaridad. Esto permite la utilizacin de venas perifricas para soluciones completas, reduciendo de manera notable las complicaciones de la Nutricin Parenteral clsica.

Bibliografa
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Manejabilidad de las soluciones todo-en-uno de NPP

Otra ventaja adicional es la reduccin y la simplicacin del trabajo para las enfermeras y los mdicos, as como la disminucin de los costes. La facilidad de los procedimientos de preparacin de las soluciones de NPP y la disponibilidad de soluciones todo en uno, hace de ellos una tcnica segura desde el punto de vista de esterilidad y estabilidad, permitiendo un soporte nutritivo inmediato, una vez indicado. La mayora de los pacientes que requieren soporte nutritivo van a necesitarlo durante perodos de menos de diez a catorce das. En estos pacientes, la NPP ofrece garantas nutritivas adecuadas con las ventajas mencionadas ms arriba.

Conclusiones
Si el objetivo ltimo de cualquier soporte nutritivo es su ecacia y esto puede conseguirse con NPP debemos concentrar , nuestros esfuerzos en contrarrestar la frecuencia y severidad de su complicacin ms importante, la tromboebitis perifrica. En la mayor parte de las ocasiones la NPP va a ser administrada de manera satisfactoria siguiendo determinados protocolos. La colocacin del catter debe realizarse bajo control estricto. Los

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