INTRODUCCION Las enfermedades del conducto gastrointestinal representan hoy en da uno de los padecimientos ms relevantes en la actualidad.

Cerca de un 50% de las urgencias en los centros de salud, van relacionada con este tipo de padecimientos los cuales afectan al individuo en cualquier etapa de su vida. La apendicitis aguda a su vez es la causa ms representativa de esta entidad nosolgica, Las estadsticas sanitarias demuestran que esta es la causa ms comn de abdomen agudo, que requiere tratamiento quirrgico de urgencia. El riesgo de la poblacin de padecer una apendicitis aguda es del 7 al 12%, siendo ms frecuente entre los 10 y los 30 aos y ms probable en los varones durante la pubertad y la adolescencia. En teora, el diagnstico de apendicitis aguda, por tratarse de una afeccin tan comn, debera poder establecerse fcilmente; sin embargo, en la prctica no ocurre as por diferencias atribuibles a prdromos, comienzo de la enfermedad, edad, sexo y otros indicadores que obligan a identificar las manifestaciones patognomnicas del proceso para confirmar la inflamacin del apndice cecal. Sobre esa base, el equipo de salud debe saber reconocer los signos y sntomas capaces de hacerle pensar en una presunta apendicitis aguda, cualquiera que sea la forma clnica del abdomen agudo, toda vez que la precocidad diagnstica y el tratamiento adecuado modifican favorablemente el pronstico, con lo cual disminuye la morbilidad y mortalidad por esa causa al reducir el nmero de complicaciones o evitarlas, si bien en ese sentido tambin contribuyen los adelantos en la ciruga y anestesiologa y sin lugar a duda el papel de enfermera juega un papel muy importante en el cuidado de este tipo de afecciones no solo por la atencin asistencial como tal, si no desde el punto de vista educativo. El siguiente trabajo se realiza con el nimo de propender hacia el mejoramiento de estos pacientes desde el momento de ingreso hasta su estancia y egreso del centro de salud, con las debidas recomendaciones que favorezcan el su mejoramiento pero sobre todo que fortalezcan el auto-cuidado. OBJETIVO GENERAL Identificar los sntomas, las complicaciones y el manejo adecuado en pacientes que padecen Apendicitis. OBJETIIVO ESPECFICOS Determinar las manifestaciones clnicas que presenta un paciente con apendicitis. Destacar las complicaciones encontradas. Precisar el tiempo transcurrido entre el inicio de los sntomas y el diagnstico de la enfermedad. Brindar comodidad al paciente durante su estancia hospitalaria. Reforzar la informacin que sea necesaria. Garantizar la recuperacin despus de la intervencin quirrgica. Brindar seguridad al paciente en el periodo pre y postoperatorio

ANATOMOFISIOLOGA PERITONEO Las funciones primarias del peritoneo se han deducido segn razonamiento teleolgico. Esta estructura proporciona una superficie sin friccin sobre la cual pueden moverse con libertad las vsceras abdominales y el revestimiento mesotelial secreta liquido que lubrica las superficies peritoneales normalmente, en la cavidad peritoneal del adulto hay unos 100ml de liquido transparente de color pajizo, su calidad y cantidad cambian en diversos trastornos patolgicos. Cuando es necesario, el peritoneo hace veces de una membrana de dilisis bidireccional a travs de la cual pasa agua y solutos; este movimiento est regulado en gran parte por el gradiente osmolar. La capacidad del peritoneo para absorber sustancias es la base de la administracin experimental y clnica de lquidos, electrolitos y sangre. Las soluciones salinas isotnicas administradas por va intraperitoneal se absorben en un ritmo aproximado de 30-35ml/h despus de la fase inicial de equilibrio. Sin embargo, si se utiliza un liquido hipertnico hay una gran desviacin de agua (hasta de 300-500ml/h) del espacio intravascular a la cavidad peritoneal, que puede causar hipotensin y choque. Estudios en el ser humano y en animales muestran que la sangre intraperitoneal se reabsorbe con ms lentitud pero que el 70% pasa finalmente al torrente sanguneo. Esta absorcin ocurre ante todo en conductos linfticos fenestrados en la superficie inferior del diafragma y los eritrocitos asimilados tienen un tiempo normal de supervivencia en la circulacin. El aire y los gases se absorben de igual forma el aire que penetra en la cavidad peritoneal durante una laparotoma disminuye a los 4 o 5 das. CAPAS DEL PERITONEO La capa exterior, llamada peritoneo parietal, est adherida a la pared abdominal y la capa interior, peritoneo visceral, envuelve los rganos situados dentro de la cavidad abdominal. El espacio entre ambas capas se denomina cavidad peritoneal; y contiene una pequea cantidad de fluido lubricante (alrededor de 50 ml) que permite a ambas capas deslizarse entre s y facilitar el movimiento de las vsceras. EL APNDICE El apndice se encuentra normalmente en la parte derecha del cuerpo, (aunque en algunas personas puede encontrarse en la parte inferior izquierda y se denomina SITUS INVERSUS) se conoce con el nombre de apndice vermiforme, apndice vermicular, apndice digitiforme, apndice cecal o simplemente apndice; morfolgicamente representa la parte inferior del ciego primitivo del cual se desarrolla embriolgicamente. Tiene la forma de un pequeo tubo cilndrico, flexuoso, implantado en la parte inferior interna del ciego a 2-3 cm por debajo del ngulo leocecal, exactamente en el punto de confluencia de las tres cintillas del intestino grueso. Sus dimensiones varan desde 2,5 cm hasta 23 cm, su anchura de 6-8 mm, es mayor a nivel de la base del rgano, la cual a veces (en

nios) se contina con la extremidad del ciego, sin lnea de marcacin bien precisa. Exteriormente es liso de color gris rosado, interiormente comprende una cavidad central que en su extremidad libre termina en fondo de saco y en el otro extremo se contina con el ciego, en el que algunas veces se encuentra un repliegue valvular, llamado vlvula de Gerlach, la cual se aplica sobre el orificio cuando el ciego se distiende, impidiendo as hasta cierto punto que las heces penetren en la cavidad apendicular. El apndice est constituido por cuatro tnicas, una serosa, una muscular, la submucosa y la mucosa. La tnica serosa que recubre a toda la superficie es lo que va a constituir el meso del apndice y en cuyo borde libre discurre la arteria apendicular, que es una de las cuatro ramas de la arteria mesentrica superior y que desciende por detrs del ngulo ileocecal, cruza la cara posterior del leon y se introduce en el meso apndice. La tnica muscular slo dispone de dos capas de fibras musculares: las longitudinales y las circulares. La tnica mucosa y submucosa es igual a la del intestino grueso, presenta un epitelio cilndrico, un estroma reticulado, una muscular mucosa y glndulas tubulares. La arteria apendicular es la que va a irrigar dicho rgano y est acompaada generalmente de la vena apendicular que va a unirse a las venas del ciego. Los linfticos que se inician en los folculos linfoides atraviesan directamente la tnica muscular y van a continuarse con los linfticos subserosos del apndice, del ciego, del colon ascendente, del mesenterio, etc. Los nervios del apndice proceden, como los del ciego, del plexo solar, por medio del plexo mesenterio superior. FUNCION INMUNOLOGICA No se ha establecido todava cual es la funcin del apndice. En virtud de la abundancia del tejido linfoide presente en ese rgano, ha sido denominado la amgdala abdominal el tejido linfoide alcanza un mximo desarrollo hacia la edad de los 15 aos, cuando los folculos linfoide son del orden de 200 en nmero, para luego comenzar a atrofiarse, lo cual tambin coincide con una atrofia general del rgano, que puede entonces convertirse en una estructura filiforme con el avance de la edad. Se a identificado un papel primario y segundario en el mecanismo inmune de de los conejos, pero nada similar ha logrado ser comprobado en el hombre. Si el apndice posee una funcin fisiolgica, esta posiblemente esta en relacin con la presencia de los folculos linfoides.

ETILOGA La principal teora de la fisiopatologa de la apendicitis, basado en evidencias experimentales apunta hacia un taponamiento de la luz del apndice. Se aceptan ampliamente que el fenmeno desencadenante en la mayor parte de los casos de apendicitis es la obstruccin de la luz apendicular. Esto puede deberse a hiperplasia linfoide, heces espesas (fecalito) o bloqueo por acumulacin de heces, llamado fecaloma o apendicolito, ha causado inters reciente en investigadores como agente etiolgico de la apendicitis o algn otro cuerpo extrao. Los apendicolitos y/o fecalomas aparecen en el apndice probablemente debido a una retencin fecal en el colon derecho y una prolongacin en el tiempo del trnsito fecal por esa regin. Las infecciones (scaris lumbricoides, Enterobius vermicularis o larva de Taenia) pueden tambin ocluir la luz del apndice, la presencia de semillas es muy raro lo cual causa una obstruccin con aumento de la presin por la produccin de mucosidad propia del rgano. Rara vez ocurre obstruccin del apndice por razn de un tumor. Las bacterias intestinales se escapan a travs de las paredes del apndice, se forma pus dentro y alrededor del apndice, el resultado de una ruptura de este tipo es una peritonitis, que puede conllevar a una sepsis infecciosa y disfuncin orgnica mltiple y, eventualmente la muerte. EPIDEMIOLOGIA

La apendicitis puede ocurrir a cualquier edad, aunque la incidencia mxima de la apendicitis aguda se presenta con mayor frecuencia en el segundo y tercer decenio de la vida en el que, exceptuando las hernias estranguladas, es la causa ms frecuente de dolor abdominal intenso y sbito y de ciruga abdominal de urgencias en muchos pases. Es tambin una causa importante de cirugas peditricas, frecuente en preescolares y escolares con cierto predominio en los varones y una predisposicin familiar. La tasa de apendicetoma es aproximadamente 12% en hombres y 25% en mujeres, en la poblacin general las apendicetomas por una apendicitis ocurren en 10 de cada 10,000 pacientes cada ao y las tasas de mortalidad son menores de 1 por 100.000 pacientes desde el ao 1970. En el mundo, la incidencia de apendicitis es mucho menor en pases en vas de desarrollo, sobre todo en algunas partes de frica y en los grupos de menor nivel socioeconmico. A pesar de la aparicin de nuevas y mejoradas tcnicas de diagnstico, la apendicitis se diagnostica errneamente en un 15% de los casos y no se ha notado una disminucin en la tasa de ruptura de un apndice inflamado desde los aos 1990.

FISIOPATOLOGIA

APENDICITIS
Se aceptan ampliamente que el fenmeno desencadenante en la mayor parte de los casos de apendicitis es la obstruccin de la luz apendicular. Esto puede deberse a hiperplasia linfoide, heces espesas (fecalito) o algn otro cuerpo extrao. Dada la correlacin con la frecuencia de apendicitis por edad y el tamao y la distribucin del tejido linfoide es probable que una causa comn sea la obstruccin linfoide o la obstruccin parcial de la luz. La obstruccin de la luz del apndice lleva a desarrollo bacteriano excesivo as como una secrecin continua de moco. Esto produce distencin de la luz y aumenta la presin intraluminal, lo cual conduce a la obstruccin linftica y luego venosa. Con el desarrollo excesivo de bacterias y edemas sobre una respuesta inflamatoria aguda. Entre los agentes que causan bloqueo del apndice se encuentran: 1. 2. 3. 4. 5. Cuerpos extraos. Trauma fsico. Gusanos intestinales y linfadenitis. Fecalomas y fecalitos. La obstruccin del lumen apendicular da origen a un proceso que se puede 2dividir en tres etapas:

Inicialmente, la obstruccin comprime los conductos linfticos, lo cual genera isquemia, edema y acumulacin de moco. Este es transformado en pus por las bacterias y aparecen lceras en la mucosa. Esta es la apendicitis focal, que se caracteriza clnicamente por sntomas que el paciente usualmente interpreta como una "indigestin", y ms tarde, por epigastralgia. El dolor en el epigastrio como manifestacin temprana es una fase tpica en la evolucin de la apendicitis aguda. A continuacin las bacterias colonizan y destruyen la pared apendicular. El proceso inflamatorio alcanza la serosa y el peritoneo parietal. En esta etapa hay una apendicitis aguda supurada, que se caracteriza por dolor localizado en la fosa ilaca derecha. Ms tarde, la trombosis de los vasos sanguneos apendiculares produce necrosis de la pared y gangrena. Cuando esto ocurre, se llama apendicitis aguda gangrenosa. La pared gangrenada permite la migracin de las bacterias, razn por lo cual resulta en contaminacin peritoneal a pesar de no existir una perforacin visible. El paciente presenta signos de irritacin peritoneal localizada e incluso generalizada.

Finalmente, el apndice cecal se perfora donde la pared se encuentra ms dbil. A travs de la perforacin escapa el contenido purulento, que da origen a una peritonitis. Si las asas cercanas y el epipln mantienen aislado el foco, persiste como peritonitis localizada y se forma un plastrn o un absceso apendicular. Cuando el apndice es retroperitoneal, el proceso tiende a mantenerse ms localizado. En cambio, si el apndice es intraperitoneal, y adems la perforacin no es sellada por asas o epipln, se produce una peritonitis generalizada. En este caso los sntomas y signos corresponden a los de una irritacin difusa de todo el peritoneo. CLASIFICACIN DE LA APENDICITIS 1. APENDICITIS CONGESETIVA O CATARRAL Cuando ocurre la obstruccin del lumen apendicular se acumula la secrecin mucosa y agudamente distiende el lumen. El aumento de la presin intraluminal produce una obstruccin venosa, acumulo de bacterias y reaccin del tejido linfoide, que produce un exudado plasmoleucocitario denso que va infiltrando las capas superficiales. Todo esto macroscpicamente se traduce en edema y congestin de la serosa y se llama apendicitis congestiva o catarral. 2. APENDICITIS FLEMOSA SUPURATIVA La mucosa comienza a presentar pequeas ulceraciones o es completamente destruida siendo invadida por enterobacterias, coleccionndose un exudado mucopurulento en la luz y una infiltracin de leucocitos neutrfilos y eosinfilos en todas las tnicas incluyendo la serosa, que se muestra intensamente congestiva, edematosa, de coloracin rojiza y con exudado fibrino-purulento en su superficie; si bien an no hay perforacin de la pared apendicular, se produce difusin del contenido mucopurulento intraluminal hacia la cavidad libre. 3. APENDICITIS GANGRENOSA O NECRTICA Cuando se inflama, obstaculiza el paso de la sangre al tejido y, al ocurrir esto, no llegan los elementos protectores que ella acarrea (glbulos blancos y anticuerpos). Cuando el proceso flemonoso es muy intenso, la congestin e interrupcin local y la distensin del rgano producen anoxia de los tejidos, a ello se agrega la mayor virulencia de las bacterias y a su vez el aumento de la flora anaerbica, que llevan a una necrobiosis total. La superficie del apndice presenta reas de color prpura, verde gris o rojo oscuro, con microperforaciones, aumenta el lquido peritoneal, que puede ser tenuemente purulento con un olor fecaloideo. 4. APENDICITIS PERFORADA Cuando las perforaciones pequeas se hacen ms grandes, generalmente en el borde antimesentrico y adyacente a un fecalito, el lquido peritoneal se hace

francamente purulento y de olor ftido, en este momento estamos ante la perforacin del apndice. Cuando el bloqueo es insuficiente o no se produce, como en el nio que presenta epipln corto, la perforacin del apndice producir una peritonitis generalizada, que es la complicacin ms severa de la apendicitis. DIAGNOSTICO Y VALORACION SIGNOS CLNICOS Signo de Blumberg: Tambin llamado dolor o signo del rebote, corresponde a la aparicin del dolor cuando el examinador retira sbitamente la mano despus de deprimir la pared abdominal. Este signo tiene valor en cualquier sitio de la pared, no slo en la fosa iliaca derecha (FID). Se recomienda dejarlo para el final del examen abdominal, pues cuando est presente suele ser muy intenso. Signo de Mc Burney: Corresponde al desencadenamiento de dolor intenso cuando se presiona profundamente en el punto de Mc Burney (unin entre el tercio medio y el tercio lateral de la lnea imaginaria trazada entre el ombligo y la espina ilaca anterosuperior derecha). Signo de Rovsing: Es positivo cuando el paciente siente dolor en la FID al presionar en la fosa ilaca izquierda. Este efecto se debera a la distensin cecoapendicular que produce Ia movilizacin de gas en el colon de izquierda a derecha y tambin por la compresin de otras vsceras abdominales hacia la derecha. Signo del Psoas: Es positivo cuando el foco inflamatorio est en contacto con este msculo. Se busca colocando al paciente en decbito lateral izquierdo, se extiende al mximo el miembro inferior derecho y luego se separa de su homlogo haciendo una abduccin pasiva de la cadera. Esta maniobra causa dolor si hay irritacin del psoas. Signo del obturador: Es la provocacin de dolor en hipogastrio por elongacin del msculo obturador interno cuando el proceso apendicular est en contacto con este msculo. Se busca realizando una rotacin interna pasiva de la pierna sobre el muslo flectado en 90. Signo de Aarn: Es la aparicin de dolor en epigastrio o precordial cuando palpamos la fosa ilaca derecha. Maniobra de Valsalva: Esta maniobra da signo positivo si el paciente presenta dolor o ste se exacerba al toser o pujar como si estuviera defecando. Taloneo: Este signo es positivo si se presenta dolor o ste se exacerba cuando el paciente se para en punta de pies y luego cae sobre sus talones. Algunos pacientes pueden presentar dolor slo con el hecho caminar. Resistencia muscular involuntaria: Es una resistencia leve o franca a la palpacin particularmente importante en la FID que se da como respuesta refleja a la irritacin peritoneal. No se modifica con la respiracin. No se debe eludir en estos casos el examen rectal y en la mujeres el examen ginecolgico para descartar patologas de esta esfera. En el tacto rectal debe apreciarse la tonicidad esfinteriana y palparse la ampolla rectal buscando sensibilidad en el fondo de saco

derecho. El sentido de este examen es descartar otras patologas plvicas y buscar signos de proceso apendicular. Escala de Alvarado La probabilidad del diagnstico correcto de apendicitis se incrementa cuando se hace hincapi en las manifestaciones clnicas especficas, las cuales se resumen en una escala de puntuacin denominada la Escala de Alvarado.

Sntomas Dolor migrante fosa ilaca derecha 1 punto Anorexia Nusea y vmitos Signos Dolor en la fosa ilaca derecha Dolor de rebote a la palpacin Fiebre Laboratorio Leucocitosis Neutrfilos inmaduros Puntaje total 2 puntos 1 punto 10 puntos 2 puntos 1 punto 1 punto 1 punto 1 punto

Un valor acumulado de 7 o ms puntos es altamente sugestivo de una apendicitis. Cuando el puntaje no pasa de 5-6 puntos, se recomienda realizar una tomografa

para reducir la probabilidad de falsos negativos descubiertos durante la apendectoma. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El diagnostico diferencial en la apendicitis reviste de gran importancia para cualquier medico, por tratarse de una entidad frecuente y porque el error implica complicaciones con morbilidad y mortalidad altas: 1. Cuadro atpico. Constituye el grupo mas importante en el diagnostico diferencial. Hay varias formas: a) Edades extremas: En el nio lactante, la apendicitis es rara y suele manifestarse con diarrea. Adems por su edad, el paciente expresa mal los sntomas. Por estas razones todo paciente lactante con diarrea que se inicio con dolor abdominal, debe descartarse una apendicitis. Es importante recordar que el neonato y el preescolar, el epipln es corto por lo cual no alcanza a obliterar y delimitar la zona de inflamacin. Por este motivo, los pacientes de esta edad sufren peritonitis generalizada ms precozmente. En el anciano el apndice se perfora ms precozmente debido a que la irrigacin sangunea del apndice es ms deficiente. Adems este tipo de pacientes cursa con poca o ninguna fiebre y con escasa o nula defensa abdominal. El hecho de que la enfermedad evolucione ms rpido con menos sntomas, hace que el pronstico sea ms sombro en el paciente anciano. b) Paciente con tratamiento previo: En el interrogatorio se debe anotar si recibi analgsicos, porque estos enmascaran el dolor. Si los recibi, siempre se deber esperar hasta que pase el efecto para valorar el paciente de nuevo. Tambin se debe averiguar por antibiticos. El paciente con apendicitis aguda que recibi antibiticos, puede presentar pocos o ningn sntoma. Por esta razn, si se plantea la duda de que exista apendicitis, el paciente no debe recibir tratamiento antibitico hasta descartar la duda. Es preferible esperar 12 o ms horas a que se aclare el cuadro. c) Apndice de localizacin atpica: El apndice en posicin retrocecal puede dar sntomas urinarios por la proximidad con el urter. Sin embargo, la patologa urolgica no da signos de irritacin peritoneal; y aunque la apndice sea retrocecal, siempre hay signos de proceso inflamatorio. El apndice retrocecal, tiende a localizarse y a formar un absceso en ese sitio, este absceso, si se forma da origen a un signo de psoas y/o de obturador. El apndice en posicin plvica, se manifiesta por dolor en el rea plvica ms que en la fosa iliaca derecha. Sin embargo los signos y su secuencia se mantienen inalterables. Con todo la apendicitis ms difcil de diagnosticar es aquella de localizacin retroileal. Las asas de leon pueden atrapar el apndice atrapado e impedir el contacto del proceso inflamatorio con el peritoneo parietal, lo cual retrasa la aparicin de la contractura de la pared el blumberg. El diagnostico se basa mas en la anamnesis debido a la falta de signos y sntomas.

2. Paciente de sexo femenino. En todo paciente de sexo femenino se plantea el diagnostico deferencial con la patologa de tipo ginecolgico. El medico debe descartar este grupo de entidades con un examen vaginal si no es virgen, o rectal si el paciente es virgen. El diagnostico diferencial debe hacerse con: a) Anexitis, que se caracteriza por flujo purulento, menstruacin reciente y dolor a la palpacin de anexos o movilizacin de tero. Adems no existe la historia clnica de apendicitis aguda. b) Embarazo ectpico. Se caracteriza por amenorrea masa palpable en el anexo; y si esta roto, por palidez, lipotimia y culdocentesis positiva. c) Quiste torcido de ovario. El dolor es parecido al cuadro clnico de apendicitis aguda. Sin embargo no se acompaa inicialmente de fiebre y el examen ginecolgico puede mostrar una masa dependiente de anexos. d) Ruptura de ovario. Puede tener varios orgenes. El mas frecuente es ruptura del folculo de graff, que se produce despus del 14 da del ciclo. El diagnostico se establece con la culdocentesis. e) Embarazo. El crecimiento del tero rechaza el apndice lateral y ceflicamente a partir del tercer mes de embarazo. Al quinto mes, el apndice se encuentra en el flanco a la altura de la cicatriz umbilical, sobre la prolongacin de la lnea medio axilar. Adems por el tipo de localizacin si se perfora va a producir peritonitis generalizada por que el epipln no alcanza a ocluir la perforacin. Como la pared abdominal se encuentra tensa por la presencia del tero aumentado de tamao, los signos fsicos son bizarros. Dada la altura del apndice, el diagnostico diferencial se planea como pielonefritis. En las pacientes embarazadas, la apendicitis tiene una mortalidad cinco veces mayor y una alta incidencia de aborto y parto prematuro. SIGNOS PARACLNICOS El hemograma con recuento diferencial muestra una leve leucocitosis (10.000 18.000/mm) con predominio de neutrfilos en pacientes con apendicitis aguda no complicada. Los conteos de glbulos blancos mayores de 18.000/mm aumentan la posibilidad de una apendicitis perforada.

VALORES NORMALES DE REFERENCIA Leucocitos 5.000 a 10.000

ALTERACIONES EN EL ACUADRO HEMATICO Leucocitosis 10.000 a 18.000 a expensas de los neutrfilos porque estos son los que aumentan.

El examen de orina es til para descartar una infeccin urinaria, pues en la apendicitis aguda, una muestra de orina tomada por sonda vesical no se caracteriza por bacteriuria o bacterias en la orina. Valores Normales De Referencia Densidad Glucosa Cetona Protenas Hemates PH Beta HCG Glob. Blancos 1008-1030 g% Negativo Negativo Negativo 0-4 p/ campo 5.5 a 7 Negativo 0-3 p/campo

La radiografa de abdomen debe ser tomada en casos de abdomen agudo y, aunque no son relevantes para el diagnstico de apendicitis, son tiles para descartar otras patologas, como la obstruccin intestinal o un clculo uretral. Ocasionalmente, sobre todo en nios, el radilogo experimentado puede notar un fecalito radiopaco en la fosa ilaca derecha, sugestivo de una apendicitis. Las ecografas y las ecografas-Doppler tambin ofrecen informacin til para detectar la apendicitis, pero en una cantidad nada despreciable de casos (alrededor del 15%), especialmente en aquellos en un estado inicial sin lquido libre intraabdominal, una ultrasonografa de la regin de la fosa ilaca puede no revelar nada anormal a pesar de haber apendicitis. Tratamiento de la apendicitis El tratamiento en este tipo de patologa es quirrgico. Si se diagnostica apendicitis, lo indicado es la operacin. Mientras esta se realiza, se administran antibiticos y lquidos IV para corregir o prevenir el desequilibrio hidroelectrolitico; despus del diagnstico se pueden prescribir analgsicos. La apendicetoma ya sea con anestesia general o peridural con incisin en la parte inferior del abdomen o por laparoscopia se lleva a cabo lo ms pronto posible para reducir el riesgo de perforacin, sin embargo se debe considerar un tratamiento perioperatorio. El tratamiento de la apendicitis aguda comprende tres etapas: 1. MANEJO PREOPERATORIO: A todos los pacientes se les debe administrar lquidos endovenosos en cantidad suficiente para reemplazar los que el paciente dej de ingerir o perdi antes de consultar, ya sea por vmito, diarrea, fiebre. Adems, se deben administrar antibiticos para cubrir grmenes Gram negativos y anaerobios, por lo menos media hora antes de la ciruga. Es preferible administrar antibiticos a todos los pacientes, y si es el caso de una apendicitis no perforada,

suspenderlos despus de la ciruga. Las combinaciones usuales son a base de metronidazol, clindamicina o cloranfenicol para dar cobertura a los negativos. En reemplazo de estas combinaciones se puede utilizar sulbactam-ampicilina o cefoxitina sdica, los cuales tambin dan cobertura a estos microorganismos, con la ventaja de no ser neurotxicos. En el momento actual se prefiere la combinacin metronidazol y gentamicina en virtud a su menor costo. En todo paciente en quien se haya decidido la conducta quirrgica, se debe administrar un analgsico no opiceo. Una vez decidida la ciruga, no se hace indispensable conservar el dolor. Si el paciente exhibe signos de peritonitis generalizada, o por lo menos si hay distensin abdominal, se debe agregar:

Un catter central para medir la presin venosa Una sonda vesical, para monitoria de la diuresis antes, durante y despus de la ciruga. Una sonda nasogstrica para descomprimir el abdomen antes de la ciruga y evitar una distensin excesiva despus de ella.

Ciruga exploratoria: Laparoscopia: En la actualidad se cuenta con el numero consideraciones de estudios que comparan las ventajas diagnosticas y teraputicas del abordaje convencional y el laparascpio. El procedimiento laparascpio tiene como ventaja potencial una mejor visualizacin de la cavidad abdominal que permite descartar otros procedimientos, por lo que sirve como arma tanto diagnostica como teraputica. Sus desventajas consisten en un mayor tiempo operatorio y los costos inciales del procedimiento. La realizacin de una laparoscopia diagnostica es til y se relaciona con un nmero menor de apendicetomas necesarias; muestras mayores desventajas en mujeres, sobre todo en aquellas en edad reproductiva, pues ayuda a descartar una causa ginecolgica del dolor abdominal que hasta 20% de pacientes que acuden al servicio de urgencias por dolor abdominal presenta. Si durante la laparoscopa diagnostica se identifica otra causa quirrgica del dolor abdominal, esta debe resolverse de inmediato, ya sea por el mismo abordaje laparascpico o mediante la conversin en un procedimiento convencional. Diversos estudios demostraron que la apendicetoma convencional es un procedimiento seguro, con una morbilidad baja y mortalidad casi nula. En la laparotoma la incisin ms frecuentemente utilizada es la transversa en el cuadrante inferior derecho, a travs de la cual se accede a la cavidad abdominal. Una vez all, se realiza ligadura del meso apendicular, tripsia, ligadura y seccin del apndice en su base. Algunos cirujanos practican una jareta en la base cecal e invaginan el mun apendicular. En los casos de peritonitis, si esta es localizada, se aspira y se lava. En los casos de peritonitis generalizada, es ms conveniente una incisin amplia mediana o la misma transversa ampliada; la limpieza se

realiza hasta estar seguro de que no queda coleccin purulenta dentro de la cavidad abdominal. El manejo actual de la herida quirrgica es el cierre primario previo lavado de la pared con irrigacin de solucin salina. Slo en casos excepcionales se deja abierta la herida. La colocacin de drenes en la cavidad abdominal es cada vez menos empleada ya que no han demostrado ser de utilidad. La nica indicacin de drenaje en apendicitis aguda es la presencia de un mun apendicular difcil (no se encuentra la base del apndice). El manejo del abdomen abierto en sepsis abdominal severa ha sido muy discutido, si embargo, es til cuando la contaminacin de la cavidad es severa y el estado general del paciente es muy crtico. 2. MANEJO OPERATORIO: APENDICETOMA La apendicetoma es la extirpacin del apndice como tratamiento de la apendicitis. Aplicaciones: la apendicetoma se lleva a cabo para prevenir que el apndice inflamado se perfore y provoque una peritonitis o un absceso abdominal. PROCEDIMIENTO: TCNICA DE LA APENDICETOMA Despus de haber realizado los preoperatorios especficos haberle trasladado al rea quirrgica (en camilla), y colocado en posicin adecuada (decbito supino), al paciente se le administra por una va endovenosa una anestsico, dependiendo de las caractersticas del paciente a intervenir, como su edad, su estado fsico y las posibles complicaciones que pueda desarrollar en los periodos transoperatorio y posoperatorio se utilizara la anestesia epidural. Normalmente se suele administrar anestesia general. Durante el acto anestsico y la ciruga el paciente se encuentra controlado por un monitor que no revela datos sobre las constantes vitales y as detectar la posible aparicin de anomalas que pudieran poner en peligro al paciente. El cirujano vestido con la indumentaria quirrgica adecuada (estril), procede a llevar acabo el procedimiento, una vez que el anestesista ha comprobado que el paciente esta preparado para el acto quirrgico. El ayudante del cirujano y la enfermera instrumentista estn tambin dispuestos (estriles) para ayudar en todo momento al cirujano, al igual que los dems colaboradores de quirfano. Se prepara el campo estril entorno al paciente, se procede a pincelar con povidona yodada en la zona de incisin y en los alrededores mas prximos. El cirujano realiza una incisin en la parte derecha del abdomen, por encima de la ingle, dejando al descubierto el ciego (cmara que une el intestino delgado con el

grueso) al que se encuentra unido el apndice. Con mucho cuidado se extrae el apndice a la superficie del abdomen, se pinza, se liga por la base (por donde se une al ciego) y se corta. Despus se cose el mun con una sutura: a veces se humedece con fenol (desinfectante derivado del alquitrn de carbn), se invierte y se hunde en el ciego con una sutura para evitar que salga liquido al abdomen. Se introduce el ciego en su posicin adecuada y se procede a suturar la herida de adentro hacia afuera. La sutura que sale al exterior, puede ser de distintos tipos (puntos sueltos, continuos o grapas), dependiendo de las caractersticas del paciente (obeso, problemas de cicatrizacin) que pueden ser valoradas por el cirujano a la hora de realizar el procedimiento. Cuando al intervencin ha finalizado se traslada al paciente a la sale de recuperacin el tiempo en esta sala puede variar segn la edad y salud fsica del paciente, tipo de procedimiento, anestesia y complicaciones posoperatoria. Esta condicionada con equipos y suministros de uso frecuente por la enfermera, como oxigeno, equipo de aspiracin, monitores cardiacos y cnulas respiratorias para solventar las posibles complicaciones. La ciruga de apendicetoma puede durar entre veinte minutos y ms de una hora dependiendo de los problemas y complicaciones que se presenten.

3. MANEJO POSTOPERATORIO: La sonda nasogstrica se mantiene in situ hasta la aparicin del peristaltismo y la sonda vesical hasta la estabilizacin de la diuresis. Cuando el apndice no estaba perforado se suspenden los antibiticos y se espera el peristaltismo para inicial va oral. En estos casos el peristaltismo aparece normalmente a las 6 o 12 horas de postoperatorio. Si el apndice no aparece perforado, se suspenden los antibiticos y se espera a que aparezca peristaltismo para iniciar va oral. Usualmente el peristaltismo aparece a las 6 o 12 horas postoperatorias. Si el apndice estaba perforado y existe peritonitis generalizada, el paciente debe:

Permanecer en posicin semisentado, para permitir que escurra el contenido lquido del peritoneo hacia el fondo del saco de Douglas. De esta manera, si se forma una absceso ste ser plvico y no subfrnico; la diferencia est en que un absceso plvico es de ms fcil diagnstico y manejo que un absceso subfrnico. Mantener un control horario de presin venosa central y de diuresis. Los signos vitales se controlan en forma continua hasta que se estabilizan. Despus se controlan cada 4 horas, junto con la

temperatura. Estos controles permiten hacer ajustes en el manejo de lquidos y detectar en forma oportuna cualquier complicacin. Continuar el manejo de lquidos de acuerdo con la peritonitis. Analgsicos segn las necesidades. La herida se maneja como ya fue descrito.

COMPLICACIONES En las apendicitis sin perforacin en 5% de casos hay complicaciones. En las apendicitis con perforacin las complicaciones se presentan en un 30% de casos. Habitualmente el curso postoperatorio de una apendicitis sin perforacin es de una evolucin sin sobresaltos y hay una enorme diferencia con la recuperacin tormentosa que acompaa a la extirpacin de un apndice perforado con gangrena y con peritonitis; lo cual resalta la importancia del diagnstico y tratamiento temprano.

1er Da Postoperatorio

2o o 3er Da Postoperatorio

4o o 5o Da Postopera torio

7o Da Postopera torio

10o Da Postoperat orio

15o Da o Ms

* Hemorragia * Dehiscencia del *Infecci * Evisceracin (por tcnica) * adinmico. mun apendicular * Neumona. leo * Fstula estercorcea. mala * Atelectasia herida operatori a

*Absceso *Adheren cias ominal

*Bri das

n de la intraabd

1. PERITONITIS

Es la inflamacin aguda o crnica del peritoneo, la membrana serosa que recubre parte de la cavidad abdominal y las vsceras all contenidas. Esta inflamacin puede ser localizada o generalizada y puede ser de etiologabacteriana o bien secundaria a un traumatismo directo en la zona del abdomen, ruptura de alguna vscera hueca por accin de los jugos gstricos, sales biliares. Por lo general, la peritonitis es una emergencia quirrgica en la medicina. En el caso de las peritonitis agudas suelen manifestarse con: dolor abdominal Nuseas Vmitos Fiebre Hipotensin Taquicardias, por lo general asociada a la fiebre Sed Aparicin de leo paraltico, es decir, parlisis intestinal, lo cual puede tambin causar nuseas y vmitos. Lquido en el abdomen Incapacidad para evacuar heces o gases Disminucin de la diuresis Por su parte, la peritonitis crnica se debe a una evolucin de los casos agudos si no se han curado bien, o bien como consecuencia de otras enfermedades crnicas y la administracin de frmacos de forma continuada. La peritonitis, puede provocar una deshidratacin en el paciente y provocar falla orgnica mltiple, o multisistmica, lo cual puede llevar incluso a la muerte. ETIOLOGIA DE LA PERITONITIS La inflamacin del peritoneo puede producirse por: Llegada de grmenes a la cavidad abdominal: por infecciones agudas como son la apendicitis, colecistitis, lceras perforadas, diverticulitis, pancreatitis, salpingitis, infecciones plvicas, etc. Por perforaciones agudas debidas a cuadros infecciosos o traumticos o estrangulacin o infarto intestinal. Por la presencia de cuerpos extraos: gasa, talco, etc. Por la presencia de sustancias raras (endgenas o exgenas): escape anastomtico, contaminantes como sangre, bilis, orina, etc.

Los grmenes pueden invadir el peritoneo por tres vas: Va Directa o local: En donde la contaminacin puede tener lugar por: a. Ruptura de vscera hueca de causa inflamatoria o traumtica. b. Ruptura de proceso sptico asentado en cualquier vscera. c. Invasin de la serosa. Va sangunea. Va linftica.

CAUSAS, INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO Una acumulacin de pus en el abdomen, llamada absceso intrabdominal, puede causar la peritonitis. CUADRO CLNICO Las principales manifestaciones clnicas de la peritonitis son el dolor abdominal repentino, exacerbado por acciones que causen movimientos del peritoneo, como por ejemplo, el toser, el flexionar las caderas o cuando el examinador realiza la palpacin profunda del abdomen. La localizacin del dolor puede ser generalizada o especfica dependiendo de la ubicacin de la inflamacin, como por ejemplo, originado por una apendicitis o una diverticulitis. Otros signos y sntomas que pueden acompaar a una peritonitis incluyen: SIGNOS FISICOS El examen debe ser minucioso, completo y con frecuencia es imperativa la evaluacin repetida por los mismos mdicos cuando no se ha logrado un diagnstico preciso rpidamente. Los pacientes con cuadros peritoneales en el examen general pueden presentar: Apariencia general o aspecto: El paciente generalmente se encuentra demacrado, postrado, inmvil por el dolor con las piernas flexionadas en posicin de gatillo o mahometana por el dolor. Shock: Los signos de choque son frecuentes en perforaciones y luego por la toxemia y septicemia bacteriana. Signos de falla de perfusin tisular con hipotensin, presin venosa central disminuida, volumen urinario disminuido, hematocrito disminuido y presencia de cido lctico aumentado y bicarbonato disminuido (acidosis metablica). Temperatura: Puede ser muy variable, al principio puede ser normal con tendencia a elevarse. Su cada es de grave significacin. Y en casos fulminantes es subnormal. Pulso: Frecuencia cardiaca aumentada, taquicardia, al principio lleno y saltn, luego dbil y rpido cuando el proceso contina.

Respiraciones: Pueden ser rpidas y superficiales (taquipnea), de tipo torcico por inmovilidad de los msculos abdominales y del diafragma. Apariencia de la Lengua: Saburral y hmeda al principio y luego seca y acartonada. Ictericia.

COMPLICACIONES

Secuestro de lquido y electrolitos, lo cual causa una disminucin de la presin venosa central, trastornos hidroelectroltico e hipovolemia, que pueden derivar a shock o insuficiencia renal. Absceso peritoneal, por ejemplo, justo debajo del hgado. Sepsis puede ser vista, por lo que se indica la toma de hemocultivos. El lquido puede ejercer presin sobre el diafragma causando dificultad respiratoria.

2. INFECCIN DE LA HERIDA OPERATORIA

Las infecciones de la herida son causadas por abscesos locales en la herida operatoria por grmenes fecales principalmente Bacteroides frgiles, a los que siguen en frecuencia aerobios Gram (-), Klebsiela, Enterobacter, E. coli. Los signos de infeccin: dolor calor, rubor quizs no se encuentren. Los signos inciales son dolor excesivo y adems molesto alrededor de la herida operatoria de infeccin local. Si se presentan estos signos debe abrirse de inmediato piel y tejidos subcutneos. No debe esperarse salida de pus, pues solo conforme se lica la grasa necrosada aparece pus. 3. ABSCESOS INTRABDOMINALES Suelen deberse a contaminacin de la cavidad con microorganismos que escapan del apndice gangrenoso o perforado, pero tambin con menor frecuencia es debido a derrame transoperatorio. El absceso se manifiesta por fiebre hctica o en agujas, con fiebre, malestar y anorexia recurrente. Los abscesos plvicos producen diarrea y pueden ser palpados al tacto vaginal o rectal; en algunos casos drena espontneamente a vagina o recto. El absceso subfrnico se puede diagnosticar por signos de derrames al trax suprayacente en inmovilidad del diafragma afectado. El absceso intraabdominal puede requerir laparotoma exploratoria para su diagnstico.

Todos los abscesos deben ser drenados 4. FSTULA CECAL O ESTERCORCEA Puede deberse a:

Retencin de cuerpo extrao como grasa o dressing Puntos muy apretados Ligadura deficiente del mun apendicular que se desliz sin haberse invertido Erosin de la pared del ciego por un dren. Obstruccin del colon por neoplasia no descubierta Retencin de una porcin apendicular. Enteritis regional

La mayor parte de la fistulas cierran espontneamente, todo lo que se requiere es que el trayecto se conserve abierto, hasta que se suspenda el drenaje. Las fstulas fecales no cierran espontneamente, si queda punta de apndice, cuerpo extrao o si el intestino est obstruido distal a la fstula o si la mucosa del intestino qued en continuidad con la piel. En estos casos el cierre de la fstula requiere operacin. 5. PILIFLEBITIS O PIEMA PORTAL Es una enfermedad grave caracterizada por ictericia, escalofro y fiebre elevada. Se debe a septicemia del sistema venoso portal con desarrollo de abscesos hepticos mltiples. La Piliflebitis acompaa a la apendicitis gangrenosa o perforada y puede aparecer en el pre o postoperatorio. El germen ms frecuente es el E. Coli. En la actualidad con el uso de los antibiticos en el pre y postoperatorio su presentacin es rara. 6. LEO PARALTICO O ADINMICO En las primeras 24 horas se espera la presencia de un leo reflejo debido al espasmo producido por la manipulacin y cuya resolucin es en el postoperatorio inmediato. Sin embargo puede persistir como resultado de una peritonitis generalizada o una apendicitis complicada; su resolucin es lenta y el tratamiento de orden mdico: Hidratacin con reposicin de electrolitos Sonda nasogstrica Antibiticos especficos

Se debe realizar una observacin cuidadosa del paciente para detectar una obstruccin mecnica como resultado de adherencias postoperatorias tempranas que s requeriran tratamiento quirrgico de emergencia.

7. DEHISCENCIA DEL MUN APENDICULAR Se puede presentar desde el 2o o 3er da, y puede ser debido a ligadura inadecuada del mun, o por la administracin indebida de un enema evacuante que distiende el intestino y hace que se rompa en el punto ms dbil, por ello nunca se debe indicar enemas luego de ciruga abdominal. El tratamiento inmediato es: Laparotoma exploradora Cecostoma con antibiticos especficos 8. HEMORRAGIA Dolor abdominal sbito y shock hipovolmico en cualquier momento de las primeras 72 horas de la apendicectoma puede significar filtracin a partir del mun o el deslizamiento de una ligadura arterial; con frecuencia la hemorragia es gradual y se origina de un vaso del mesoapndice o de una adherencia seccionada, no advertida en la operacin. Se explora la incisin removiendo la masa de sangre coagulada de la cavidad plvica y parietoclica derecha. Se deja un buen drenaje. 9. COMPLICACIONES TARDAS Hernia incisional: A travs de la incisin en fosa iliaca derecha con antecedentes de infeccin prolongada y drenaje grande en el sitio de la hernia. Obstruccin mecnica: Producida por la presencia de bridas intestinales; ms frecuentes en las apendicitis complicadas. Infertilidad: Un absceso en fosa iliaca derecha en mujeres puede provocar obstruccin de las trompas hasta en un 31%. 10. COMPLICACIONES PREOPERATORIAS - Plastrn apendicular. Consiste en una masa, generalmente palpable, de carcter inflamatorio, formada por el epipln y paredes intestinales. Un plastrn es una reaccin inflamatoria local que se tiende a localizar la infeccin evitando que se extienda al resto del abdomen. - Peritonitis generalizada. La peritonitis es la inflamacin aguda o crnica del peritoneo, la membrana serosa que recubre parte de la cavidad abdominal y las vsceras all contenidas - Sepsis. La sepsis abdominal es una respuesta sistmica a un proceso infeccioso localizado. La peritonitis aguda tiene elevada mortalidad y es la primera etapa de la sepsis abdominal; los sobrevivientes a sta desarrollan abscesos siete das ms tarde. 11. Shock hipovolmico: Exudacin de lquido al peritoneo con disminucin del lquido extracelular por lo que aparece hemoconcentracin. Por otro lado, con la irritacin se produce la parlisis intestinal, dando lugar a un leo paraltico. Se

acumula lquido, electrolitos, bicarbonato, aumentando aun ms la hipovolemia. Adems puede empezar a vomitar, empeorando todo el cuadro. El motor de la circulacin portal es la contraccin intestinal, por eso presenta estasis de la circulacin portal. La sangre se acumula en el territorio asplcnico disminuyendo el retorno venoso. Adems de todo esto el abdomen se distiende, produciendo lo que se conoce como el sndrome comportamentales del abdomen (que en condiciones normales es menor o igual a 10mmHg) a 20 mmHg o ms. As se dificulta todava ms el retorno venoso, y se desplazan las asas intestinales, asciende el diafragma alterndose la funcin respiratoria. Acciones preventivas 1. Vigilar signos y sntomas tempranos del choque. 2. Vigilar el estado hidroelectroltico. 3. Tener sangre disponible, por si existiera la indicacin de que pudiese ser necesaria. 4. Medir con precisin la hemorragia. 5. Vigilar con frecuencia los signos vitales y valorar sus derivaciones. La hipertensin ortostatica es un indicador de que existe choque hipovolmico. 6. Realizar acciones de prevencin de infecciones (cuidado de catteres intravenosos, sondas a permanencia, cuidado de la herida) para minimizar el choque sptico. Tratamiento 1. Vigilar la va area permeable, as como la admistracion de oxigeno por catter o mascarilla. 2. Controlar la hemorragia. 3. Colocar al paciente en posicin fisiolgica ms aconsejable para evitar el choque (trendelenburg). 4. Asegurar el retorno venoso adecuado, colocar catter central, administracin de lquidos expansores del plasma y sangre, medicin de la PVC. 5. Vigilar la cuantificacin de gases arteriales, mantener el equilibrio acido base y control del hematocrito. 6. Colocar sonda Foley (si el paciente no la tiene colocada) y vigilar la diuresis horaria. 7. Administracin de antibioterapia para contrarrestar la infeccin. TRATAMIENTO DE LA PERITONITIS Se debe identificar y tratar la causa oportunamente. El tratamiento tpico implica una ciruga y el uso de antibiticos inmediatamente despus de que se diagnostica la peritonitis. Algunas veces, se introduce un tubo a travs de la nariz hasta el

estmago o intestino para drenar el lquido y el gas. Se administran tambin lquidos por va intravenosa (IV) para reponer los lquidos perdidos. Los exmenes de diagnstico para la peritonitis pueden incluir los siguientes:

Rayos X: Examen de diagnstico que utiliza rayos invisibles de energa electromagntica para producir imgenes de los tejidos internos, los huesos y los rganos en una placa. Exmenes de laboratorio: (para identificar el organismo infeccioso).

CUIDADOS PREOPERATORIOS Antes de confirmar el diagnostico Valoracin fsica: observando las variables en el cuadro del dolor abdominal intenso que puede ceder en el momento de la perforacin luego aumentar acompaado de fiebre, shock y abdomen plano. Colocar al paciente cmodo para aliviar el dolor y la tensin abdominal, por lo general en posicin de fowler. Preparar psicolgicamente al paciente para la intervencin quirrgica utilizando las diferentes tcnicas tendientes a la reduccin del temor y la ansiedad. Explicar el procedimiento quirrgico: En qu consiste, sus beneficios, posibles complicaciones, etc. Preparar fsicamente al paciente para la intervencin quirrgica: Rasurar la zona, FID en caso que se necesite, asegurar la limpieza del rea quirrgica, verificar el diligenciamiento del consentimiento informado, trasladar al paciente a sala de ciruga asegurndose del completo diligenciamiento de la historia clnica. Vigilar que no tome nada VO, para disminuir el peristaltismo y que el estmago se vace en preparacin para la ciruga. Controlar con regularidad los signos vitales, especialmente temperatura, ya que es el indicador ms importante de infeccin. Evitar el uso de analgsicos, con el objeto de no enmascarar el cuadro y entorpecer el diagnostico. Tomar muestras de sangre para hemograma, prueba cruzada y de coagulacin, adems preparar al paciente para RX de trax y abdomen y EKG en mayores de 40 aos. Hidrataral paciente por va intravenosa. Cuando se confirma el diagnostico Control de signos vitales.

NVO. Mantener hidratado al paciente con Lquidos IV 100cc/H Manifestar al paciente y a sus familiares el diagnstico y el procedimiento a seguir, disminuyendo los niveles de ansiedad. Evitar la administracin enemas, puesto que pueden producir perforacin. Preparar fsica y mentalmente al paciente para el procedimiento (canalizar, rasurar, retirar prtesis y elementos de metal, brindar apoyo emocional, maquillajes, esmaltes, etc.).

CUIDADOS POST-OPERATORIOS Medidas posteriores a la recuperacin de la anestesia Valorar el nivel de conciencia, capacidad de comprensin, sensibilidad y movilidad de los miembros, para conocer el estado de recuperacin del paciente con respecto a la anestesia y prevenir posibles complicaciones. Valorar la presencia de nuseas y vmitos. Valorar al paciente de manera integral, para detectar posibles complicaciones. Llevar control de signos vitales cada 15 minutos durante las primeras dos horas y disminuir de acuerdo a la evolucin satisfactoria del paciente. Valorar el dolor (intensidad, frecuencia), para brindar un mejor cuidado. Realizar curacin en la herida, con tcnica asptica para evitar la infeccin de la misma. Control de lquidos administrados y eliminados.

Cuidados continuos Documentar los ruidos intestinales y el paso de flatos o movimientos intestinales. (estos son signos de retorno al peristaltismo). Vigilar en busca de complicaciones quirrgicas, como dolor, fiebre continua, que indiquen un absceso o dehiscencia de la herida. Los puntos de sutura se eliminan de 7-10 das (en el consultorio del mdico) Administrar analgsicos cada 6 horas, segn se necesite. Educar al paciente de los cuidados de la herida, los signos de infeccin, y de la importancia de tomar los medicamentos a la hora indicada adems de la importancia de la deambulacin temprana. Brindar recomendaciones para el manejo post-operatorio en el hogar:

Realizar limpieza diaria de la herida quirrgica con SSN. No manipular la herida con las manos sucias. Tomar el tratamiento farmacolgico indicado. No realizar movimientos bruscos, ni levantar objetos pesados. Inspeccionar la herida para detectar signos de complicaciones: Dolor, tumefaccin, inflamacin, sangrado, etc. Recomendar una dieta rica en protenas y vitamina C para promover la cicatrizacin de la herida. Asistir a los controles mdicos establecidos.

BIBLIOGRAFIA Urgencias en Enfermera. Ed. Interamericana Mc Graw Hill vol. 1. BRUNNER y Sudarte. Suzanne c. Smeltzer.Enfermera Mdico Quirrgica. Mc. Graw Hill. Ed. 10Vol. 1 Manual de Enfermera. Ocano/Centrum Diccionario de Medicina Ocano Mosby. Editorial:Mosby. Barcelona. Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin (NANDA INTERNACIONAL 2006-2007). Clasificacin de intervenciones de Enfermera (NIC).Cuarta Edicin. Microsoft Student con ENCARTA Premium 2009. JEANNETTE E. Watson. Enfermera Medico Quirrgica Ed. Interamericana Vol. LATERJET. RoisLiard Anatoma Humana 3 edicin Vol. 2 BRUNNER Ciliana Manual de Enfermera Vol.1 LIPPINCOTT Enfermera Practica Ed. InteramericanaMc. Graw Hill. Vol. 1 5 edicin