2011

UNIVERSIDAD DE CARTAGENA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE GINECO-OBSTETRICIA

DIABETES GESTACIONAL-TAMIZAJE Y DIAGNOSTICO

AUTORES: Alvarado H., Barrios A., Daz L., Jimnez D., Moreno M., Romero S. TUTOR: DR. Carlos Canchila Cartagena de Indias
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MONOGRAFIA DIABETES GESTACIONAL-TAMIZAJE Y DIAGNOSTICO

AUTORES: Huber Alvarado Castell Andrs Javier Barrios Lopez Laura Isabel Diaz Grisolle Daniela Jimnez Jimnez Mauro Alonso Moreno Artuz Stefanny Paola Romero Barrios

TUTOR: DR. Carlos Canchila

UNIVERSIDAD DE CARTAGENA FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE GINECO-OBSTETRICIA CARTAGENA 2011

INDICE: 1. INTRODUCCION. 2. OBJETIVOS. 2.1 OBJETIVO GENERAL 2.2. OBJETIVO ESPECIFICO 3. MARCO TEORICO 3.1. DEFINICION 3.2. EPIDEMIOLOGA. 3.3. TAMIZAJE DE LA DIABETES GESTACIONAL 4. DISCUSION 5. CONCLUSIONES 6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.

1. INTRODUCCION

La diabetes mellitus gestacional sigue siendo un tema controvertido en obstetricia. Este trastorno tradicionalmente se ha considerado como una intolerancia a la glucosa que se descubre por primera vez durante el embarazo. El concepto original de la diabetes gestacional fue de tipo epidemiolgico ya que se defini solamente como un factor de riesgo en la prediccin de diabetes, por ello se recomend que durante el embarazo se realizara una deteccin rutinaria mediante la medicin de la glucemia tanto en ayuno como despus de administrar una carga de glucosa por va oral. Esta definicin abarca grados muy variables de glucosa en sangre, as como cambios muy importantes en la fisiopatologa de la embarazada, as tambin como diversas manifestaciones clnicas en la madre, y repercusiones variables en el feto. En la diabetes mellitus gestacional existe una amplia gama de opiniones en cuanto a su deteccin, tamizaje y hay discrepancias acerca del tratamiento. Por lo dems, evidencia de que incluso hiperglucemias leves son un factor de riesgo para la morbilidad y mortalidad materno-fetal.

2. OBJETIVOS

2.1. Objetivo General Determinar si el tamizaje selectivo es ms recomendable que el tamizaje universal para la deteccin de Diabetes Gestacional.

2.2. Objetivos Especficos - Destacar la importancia que tiene el conocimiento de los factores de riesgo para realizar la deteccin y diagnstico de Diabetes Gestacional. Comparar las diferentes pruebas que se realizan para tamizaje y diagnstico de Diabetes Gestacional. Identificar las variaciones que se tienen en cuanto a las estrategias para tamizaje y diagnostico a nivel mundial de Diabetes Gestacional.

3. MARCO TERICO.

3.1. DEFINICION. Se define diabetes gestacional (DG) como una alteracin de la tolerancia a la glucosa, de severidad variable, que se reconoce por primera vez durante la gestacin1. Esta definicin es independiente de que pudiera existir con anterioridad al embarazo, de las semanas de gestacin al momento del diagnstico, de que requiera insulina para su control o de que persista despus del embarazo. Todo ello contribuye a que dentro de dicho cuadro se incluyan pacientes con distintos grados de afectacin metablica, evolucin, repercusiones y pronstico. Por esto, la DG ha de reclasificarse definitivamente tras el parto.

3.2. EPIDEMIOLOGIA

Se acepta una prevalencia de DG entre el 2 y el 5% en pases industrializados, aunque hay estimaciones que pueden variar de menos del 1% a ms del 16%. La variabilidad es notable debido a factores como las diferencias en la metodologa y los criterios de diagnstico utilizados, Factores de riesgo cada poblacin y diferencias tnicas. En nuestro medio se ha mencionado una frecuencia que vara entre 4 y 11% de la poblacin obsttrica a diferencias de pases occidentales en los que se han registrado prevalencia de 5% de los embarazos. Respecto a la edad la madre, se ha sealado que la incidencia es de 0.4 a 0.5 en menores de 25 aos y de 4.3 a 5.5% en mayores de esa edad. Un anlisis estadstico realizado en Colombia acerca de la Prevalencia de diabetes mellitus gestacional en una poblacin de Medelln de 1999 2000 de un total de 1.726 mujeres embarazadas se detect una prevalencia de diabetes mellitus gestacional del 1,43% en esta regin del pas la cual fue baja con relacin a otras. Lo cierto es que la frecuencia de este trastorno se ha duplicado en la ltima dcada, en forma paralela a la llamada pandemia metablica que afecta a las

sociedades modernas10. %. En Cartagena de Indias, no hay estudios realizados acerca de esta enfermedad con respecto a incidencia y prevalencia hasta la fecha.

3.3. TAMIZAJE DE LA DIABETES GESTACIONAL El tamizaje para la deteccin de la DG se utiliza con el fin de disminuir las complicaciones maternofetales con respecto a esta morbilidad. Es importante hacer hincapi en toda mujer en estado de gravidez para el hallazgo temprano y contribuir a disminuir los ndices de morbimortalidad en la poblacin. A continuacin se muestran los factores de riesgo segn la 5 Conferencia-Taller Internacional de Diabetes Gestacional, que tienen algunas mujeres por las cules las clasificamos y abordaremos precozmente con un continuo seguimiento en su embarazo1,3,4 : Factores de Riesgo bajo: Mujeres en embarazo que pertenece a un grupo tnico con baja prevalencia de DG. No tener familiares con DM en primer grado de consanguinidad. Edad < de 25 aos. Peso normal antes del embarazo. Peso normal al nacimiento. Sin historia anormal del metabolismo de glucosa. Sin Historia de Resultados anormales en su trabajo de parto

Factores de Riesgo Promedio: -Mujeres en embarazo que no clasifican como Riesgo alto o riesgo bajo. Factores de Riesgo alto: Edad materna avanzada Historia familiar de diabetes ( familiares de primer grado) Obesidad Glucosuria

Sndrome de Ovario poliqustico

Adems ciertos resultados de embarazos anteriores pueden ser predictivos: El nacimiento de bebes macrosmicos.

Es importante saber la sensibilidad y especificidad de estos estudios porque aproximadamente la mitad de las mujeres con DG no tienen factores de riesgo, y la mitad de las mujeres sin diabetes tienen factores de riesgo. En el estudio de tamizaje realizado por OSullivan et al en 1973 encontr una sensibilidad y una especificidad del 50% para el tamizaje, el cual nos puede decir que no es confiable5. PRUEBA DE CARGA DE GLUCOSA

Mtodos de deteccin.

Test de Osullivan. Esta prueba fue creada en el ao de 1973 y sugiere el uso de una carga 50g de glucosa va oral. Se deben medir los niveles de glucosa a la hora despus de administrada la carga de 50g: esta prueba puede arrojar los siguientes resultados. Segn estos, decidiremos cual ser la conducta a seguir.

Test de OSullivan <140mg/dL Normal Tabla 1 140mg/dL- 199mg/dL PTOG 200mg/dL Diabetes Gestacional

Para esta prueba no se necesita ni dieta ni ayuno y se puede realizar en cualquier momento del da. En este estudio se prob que la sensibilidad y la especificidad de esta prueba eran de 79% y 87%, Para una poblacin de 752 grvidas, con la utilizacin de la prueba con la carga de glucosa de 50g tomando resultados en 1 horas ms realizacin posterior de la prueba de Tolerancia oral a la glucosa con una carga de 100g de glucosa en 3 horas. Para el estudio de Osullivan el acierto para los casos positivos fue de un 14% (15/109), mientras que su acierto para indicar los casos negativos fue de un 99.4 % (639/643), eso signific que el 0.6% de los individuos con un test de O Sullivan normal tenan diabetes gestacional. En un comienzo se utilizaron valores superiores a 130mg/ dL, pero estos se ajustaron a superiores de 140mg/ por recomendacin de la ADA y la ACOG despus de la realizacin de una serie de estudios Despus de este estudio la ADA y la ACOG acogieron al test de OSullivan como prueba de tamizaje universal para la Diabetes gestacional. La recomendacin habitual para la realizacin de este test se encuentra entre las semanas 24 y 28 de gestacin, aunque muchos investigadores han probado su utilizacin en edades gestacionales ms avanzadas, pero estos no han sido estadsticamente significativos. Mtodos de Diagnstico Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa: Este test debe realizarse bajo ciertas condiciones: Si el test de OSullivan arrojara resultados de glicemia entre 140mg/dL y 199mg/dL o la Glicemia en ayunas de valores entre 95mg/dL a 125mg /dL. Si la paciente arroja resultados mayores de 200mg en el test de OSullivan o mayores de 126mg /dL en la glicemia en ayunas no se recomienda la utilizacin de la PTOG. Esta prueba tambin se denomina Prueba de la cuerva y se realiza con una carga de 100mg de glucosa, los resultados pasan a depender de las pruebas de laboratorio utilizadas, en nuestro medio utilizamos la tcnica de la glucosa oxidasa, la cual nos arrojara unos valores normales en sangre venosa de:

Valores normales ( carga de 100g) Ayuno 1 hora 2 Horas 3 horas 90 mg/dL 180mg/dL 155mg/ dL 145mg/dL Tabla 2

En el caso que la curva nos muestre dos o ms valores alterados diagnosticaremos Diabetes gestacional y procederemos con el tratamiento. Si en la curva encontramos 1 valor alterado se considera intolerancia a los carbohidratos y debemos repetir la prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa en tres semanas, si vuelva a arrojar 1 solo valor alterado, se diagnostica como Diabetes gestacional. En el caso que la curva nos muestre dos o ms valores alterados diagnosticaremos Diabetes gestacional y procederemos con el tratamiento.

La PTOG no solo utiliza cargas de 100g de glucosa, esta tambin puede utilizar cargas de 75g, la diferencia radica en que el estudio de los niveles de glucosa se realiza en dos horas y no en tres.

Valores normales ( carga de 75g) Ayuno 1 hora 2 horas Tabla 3 95mg/dL 155mg/dL 145mg/dL

Las estrategias para el tamizaje y el diagnostico de las pacientes tiende a variar segn la organizacin, en el siguiente cuadro mostraremos las variaciones entre las diferentes entidades a nivel mundial4:

ADA Estrategia 1

ACOG Estrategia 1

WHO Estrategia 1

HAPO Estrategia 1

Durante una carga de 100g Despus de una carga Durante una carga de Durante una carga de de glucosa, con dos o ms de 50g de glucosa, 75g, con uno o ms de 75g de glucosa, con de los siguientes excediendo 140mg/dL los siguientes uno o ms de los siguientes AND Ayuno 95 mg/dL 1 hora 180mg/dL 2horas 155mg/dL 3horas 140 mg/ dL Durante una carga de Ayuno 126mg/dL 100g da glucosa con Glucosa a las 2 horas dos o ms de los 140mg/ dL siguientes Ayuno 95mg dL 1 hora 180mg/dL 2 Horas 155mg/dL 3 horas 140mg/dL Tabla 4 Ayuno 92mg/dL 1 hora 180mg/dL 2 horas 153mg/dL

ADA Estrategia 2

ACOG Estrategia 2

Despus de una carga de 50g de glucosa, Despus de una carga de 50g de glucosa, excediendo 140mg/dL OR Estrategia 3 excediendo 140mg/dL AND Durante una carga de 100g da glucosa con dos o ms de los siguientes Durante una carga de 75g, con uno o ms de Ayuno 105 mg/dL los siguientes 1 hora 190mg/dL 2horas 165mg/dL 3horas 145 mg/ dL Ayuno 95 mg/dL 1 hora 180mg/dL 2horas 155mg/dL Tabla 5

ADA: Asociacin Americana de Diabetes ACOG: Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia WHO: Organizacin Mundial de la Salud HAPO: Institutos Nacionales de la Salud y otras organizaciones patrocinadoras del cuidado de la salud (USA).

En el Laboratorio de la Clnica Maternidad Rafael Calvo, se utilizan stos mtodos convencionales. Se utilizan dos equipos modernos para la deteccin de la hiperglicemia en las mujeres grvidas, como son el BTS-350 que utiliza mediante el mtodo cualitativo, la tcnica con qumica lquida utilizando reactivo de glicemia mediante un proceso bioqumico, que calcula la cantidad del carbohidrato. El fundamento del mtodo dado por el proveedor ByoSystems a utilizar es el siguiente9: La glucosa presente en la muestra origina, segn las reacciones acopladas, un complejo coloreado que se cuantifica por espectrofotometra: Glucosa + O2 + H2O
Glucosa oxidasa

Glucnico + H2O2. Quinonaimina + 4 H2O.

2H2O2 + 4 Aminoantipirina + Fenol Composicin:

Peroxidasa

Reactivo: Fosfatos 100 mmol/L, fenol 5 mmol/L, glucosa oxidasa > 10 U/mL, peroxidasa > 1 U/mL, 4 Aminoantipirina 0,4 mmol/L, pH 7.5 Patrn de Glucosa/Urea/Creatinina: Glucosa 100 mg/dL (5,5 mmol/L), Urea 50 mg/dL, Creatinina 2 mg/dL, Patrn primrio acuoso. Procedimiento: 1. Atemperar el Reactivo a temperatura ambiente. 2. Pipetear em tubos de ensayo. 3. Agitar bien e incubar los tubos durante 10 minutos a temperatura ambiente (16-25C) o durante 5 minutos a 37C. 4. Leer la absorbancia (a) del Patrn y de la muestra a 50 nm frente al blanco. El color es estable al menos 2 horas.

Clculos: La concentracin de glucosa en la muestra se calcula a partir de la siguiente frmula general: A muestra
XC

Patrn= C muestra

A Patrn Y el otro equipo VITROS 250, con resultados ms eficaces y en menor tiempo, utiliza la tcnica de qumica seca, por el cual mediante un software con reactivos de microchips, realiza la prueba sin pipeteaje de la muestra.

HEMOGLOBINA GLICOSILADA COMO UN MTODO DE DETECCIN Un estudio encontr que los valores de hemoglobina glicosilada en las semanas 10 a 15 de gestacin es sensible y especifico como predictor de diabetes gestacional. Sin embargo otras investigaciones no han confirmado que su medida comparada con la favorabilidad del test de O Sullivan1. La medicin de la fructosamina o de las protenas sricas glicosiladas permite una estimacin ms corta de la glicemia que la hemoglobina glicosilada. A diferencia de la Hemoglobina glicosilada la fructosamina no parece tener la adecuada sensibilidad o especificidad para ser una prueba prctica de deteccin para la diabetes gestacional. Es importante adems, que existen otros estudios en los cuales se les realiz terapia a pacientes que tenan alteraciones con el Test de Osullivan pero que no tenan diagnstico con la Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa. Bevier y cols en 1999, encontr una reduccin significativa de las Macrosomas a mujeres que se les realiz tratamiento para su condicin sin tener el diagnstico confirmado. En este estudio se utiliz 50 gr de glucosa. El estudio HAPO en 2008 utiliza la PTOG con 75 grs para evaluar la tolerancia a la glucosa en los sujetos de estudio. Muchas de las guas de diagnstico existentes para el diagnstico de diabetes gestacional, en particular en los Estados Unidos, en su lugar recomiendan un proceso de dos pasos con un inicial de 50 g y si es anormal, un seguimiento de 3 h de 100 g. Otro de los estudios aleatorizados controlado fue el de Landon y cols. en 2009, se les di

terapia a pacientes que tenan alteracin en la PTOG pero que an no tenan DG confirmada, y encontraron de igual forma una disminucin de resultados negativos perinatales y maternos como Macrosomia, Distocia de Hombro, Cesrea y Trastornos Hipertensivos12. Si se analiza a fondo, estos resultados nos hace pensar que las mujeres en embarazo, si les realizamos las pruebas indicadas, sin la confirmacin de DG, podramos nosotros tambin disminuir las tasas de complicaciones materno-fetales, identificndolas tempranamente.

4. DISCUSION

Las gestantes que presentan riesgo promedio son aquellas que no cumplen con todos los criterios anteriormente descritos para ser de bajo riesgo, y que carecen de factores de alto riesgo, para ser considerada en este grupo. El tipo de tamizaje que nos parece ms pertinente es el universal y esto se justifica debido a que en nuestro pas existe muchas mujeres con bajo nivel cultural, lo que implica que algunas no reconozcan o que ignoren los factores de riesgo, que tengan poca informacin sobre el cuidado durante el embarazo, sobre sus antecedentes, los de su familia y hasta poco control durante el mismo. Las gestantes pueden que no presenten una adecuada alimentacin antes y durante el embarazo y por lo general no saben que es lo mejor en ese momento, as que podrn fcilmente negar que comen mal porque no lo saben, cosa que pasar desapercibida por el mdico entre los factores de riesgo. A pesar de las diferentes conferencias de consenso y recomendaciones de grupos de expertos an no existe un acuerdo definitivo sobre el mejor sistema de deteccin de esta patologa en la poblacin obsttrica, sin embargo en nuestro pas, segn la Norma 0412 de 2007, se contempla como protocolo diagnstico el cribado universal con el test de O` Sullivan en el segundo trimestre de gestacin o ms precozmente en las gestantes con factores de riesgo; agregando de igual manera que todas stas Guas, son recomendaciones de Especialistas y Expertos a Nivel Nacional basados en la evidencia a Nivel Mundial.

Y por ltimo se recomienda realizarlo al primer contacto con el equipo de salud, en aquellas que presentan un riesgo alto. Si no se confirma el diagnstico de Diabetes Gestacional se repetirn las pruebas de glucosa en sangre a las 24-28 semanas y a las 32-36 semanas1,2,8,10, o en cualquier momento si aparecen signos o sntomas sugestivos de hiperglicemia3.

5. CONCLUSIONES A pesar de ms de 40 aos de investigacin, an existen controversias sobre el tamizaje ms adecuado a realizar a las mujeres embarazadas para la deteccin de Diabetes Gestacional. Sin embargo la evidencia actual apunta a que entre los dos tamizajes propuestos el selectivo (basado en los factores de riesgo), resulta ms costo-beneficioso que el tamizaje universal, aunque ciertas investigaciones han arrojado datos que afirman que aproximadamente la mitad de las mujeres con Diabetes Gestacional suelen no tener factores de riesgo predisponentes para esta enfermedad.

Por esto muchos pases, incluido Colombia, contemplan dentro de sus protocolos de deteccin (norma 0412 para nuestro pas) para Diabetes Gestacional un clivaje universal, entre las 24 a 28 semanas de gestacin o de manera ms precoz si existen factores de riesgo predisponentes para esta enfermedad. En nuestra ciudad, al ver que no existen estudios epidemiolgicos, sera de gran importancia realizarlo y analizar estas cifras e igualmente desprender de stos otros estudios que informen caractersticas sobre esta enfermedad as como impactar a nivel social y gubernamental para evaluar los programas de prevencin y promocin que se ejecutan en nuestra comunidad y poder mejorar nuestra estadstica.

6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFCAS

1. Coustan

D.,

Gestational

Diabetes,

Chapter

35.

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http://www.pos.gov.co/Paginas/guiasdepromociondelasaludyprevenciondelaenfermedad.aspx.

12. Leary J, Pettitt D., Jovanovi L., Gestational diabetes guidelines in a HAPO world, Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 24 (2010) 673685.