Hemostasia : biolgica e instrumental

La hemostasia espontnea o natural puede ser definida como el conjunto de procesos biolgicos, precisamente integrados, cuya finalidad es conseguir que la sangre se mantenga dentro del sistema vascular (hemostasia natural esttica), obturando las soluciones de continuidad que se produzcan en los vasos (hemostasia natural correctora). La hemostasia quirrgica agrupa todos los procedimientos tcnicos que el cirujano emplea para controlar la hemorragia que se produce accidentalmente o durante el acto operatorio. La hemostasia natural tiende a conseguir la formacin de un cogulo resistente que cierre la solucin de continuidad y detenga la salida de la sangre. La hemostasia efectiva depende de unas complejas interacciones entre: 1. pared vascular 2. plaquetas 3. protenas plasmticas implicadas en la coagulacin (factores plasmticos) Ante una lesin vascular, se producen sucesivamente tres fases: 1. Fase vascular 2. Fase plaquetaria 3. Fase de la coagulacin plasmtica Si bien esta distincin sirve a los propsitos de la comprensin y exposicin didctica, todo el proceso debe ser considerado como una serie de secuencias ntimamente relacionadas e integradas, constituyendo la trada de la hemostasia. A esto se aade un complejo sistema de inhibidores fisiolgicos y mecanismos de control que permiten delimitar cualquier activacin excesiva o inadecuada del proceso hemosttico. Fase vascular Producida la solucin de continuidad en la pared de un vaso, se inicia rpidamente (en dcimas de segundo) una respuesta vasoconstrictora, debida en parte a reflejos nerviosos locales (axnicos) y espinales, y tambin a la accin de ciertas aminas vasoactivas liberadas por la accin traumtica, entre ellas la serotonina. Esta respuesta vasoconstrictora cumple dos finalidades en la hemostasia: por una parte disminuya la prdida de sangre, gracias al cierre del vaso lesionado y por otra inicia la segunda fase, plaquetaria, facilitando la adhesin de las plaquetas. En esta accin facilitadora influye, probablemente, una alterqacin en la carga elctrica de la ntima (hacindola positiva) y tambin la exposicin de las fibras colgenas de la pared vascular lesionada, denudada de su endotelio.

Las conexiones entre la fase vascular y la plaquetaria se acentan si recordamos que las plaquetas poseen tambin una funcin protectora del endotelio, caso por medio de su incorporacin al citoplasma de las clulas endoteliales; precisamente en los estados trombopnicos se suelen presentar lesiones endoteliales. Existe una unidad funcional endotelio-plaquetas que relaciona ntimamente las dos primeras fases de la hemostasia. Por otro lado, la sntesis de la sustancia intercelular del endotelio, precisa de la vitamina C, lo que explica las manifestaciones purpricas del escorbuto. Fase plaquetaria En esta fase se realiza la constitucin del trombo o clavo plaquetario ("cabeza blanca" del trombo definitivo), al mismo tiempo que en la agregacin plaquetaria tiene lugar la concentracin de una gran cantidad de factores necesarios para la tercera fase de la coagulacin plasmtica. Las plaquetas son los elementos formes ms pequeos de la sangre circulante (un tercio del tamao de los hemates) de forma discoide y sin ncleo. Son producidas por la fragmentacin del citoplasma de los megacariocitos de la mdula sea y acaso tambin de los situados en el pulmn. Los megacariocitos son las clulas ms grandes de la mdula sea. Derivan de la clula madre pluripotencial que, bajo el influjo de hormonas trombopoyticas o "trombopoyetinas", son inducidas en la lnea megacarioctica. El megacariocito es la nica clula de la mdula sea que tiene capacidad de reproducir su DNA sin sufrir divisin celular (endocitosis). Se ha estimado que un megacariocito da lugar a 1.000 plaquetas. La secuencia madurativa dura cuatro a cinco das. Siendo las plaquetas de forma aproximadamente esfrica, su dimetro vara entre 2 y 4 micras, con 7 a 8 micras cbicas de volumen. Su membrana protoplsmica, de estructura lipoproteica, con un espesor aproximado de 20 a 30 milimicras, es rica en la enzima ATP-asa (adenosintrifosfatasa). Alrededor de esta membrana se dispone una "atmsfera plasmtica periplaquetaria" rica en factores de la coagulacin. La cantidad normal de plaquetas oscila entre 150.000 y 300.000 por mm3. Se encuentran acumuladas en el bazo y en el pulmn y son destrudas en el sistema reticuloendotelial (hgado y bazo). No se encuentran plaquetas en la linfa del conducto torcico. La vida media de las plaquetas oscila entre 9 y 11 das. Las funciones de las plaquetas en la fase plaquetaria trascienden de este estadio para aportar mecanismos importantes tanto a la primera fase, vascular, como a la siguiente, plasmtica. Por estas razones, las actividades funcionales de las plaquetas han sido divididas en la (Tabla 1): Funciones dinmicas, correspondientes a la adhesividad y a la agregacin plaquetaria, la metamorfosis viscosa, la funcin trombodinmica y la funcin retrctil.

Funciones plasmticas, cumplidas mediante la liberacin de factores para la tercera fase (coagulacin) e incluso para la primera fase (serotonina con accin vasoconstrictora). La salida de sangre de un vaso lesionado se tapona gracias a un proceso llamado hemostasia que tiene lugar en 3 fases. En un primer momento, tiene lugar una vasoconstriccin local, favorecida por la liberacin de sertina y otras sustancias vasoconstrictoras que provienen de las plaquetas: de esta manera, se reduce la prdida de sangre. La segunda fase consiste en la aglutinacin de las plaquetas y la formacin de un agregado plaquetario que tapona rpidamente la zona lesionada. Este tapn es temporal y se transforma en un cogulo gracias a la transformacin del fibringeno, 3 protena soluble, en fibrina, insoluble. Este proceso constituye la tercera fase de la hemostasia, denominada coagulacin: se producen una serie de reacciones en cadena que, gracias a la liberacin de diversos factores, presentes en la sangre y liberados por el tejido lesionado, y a las plaquetas, determinan la sntesis de fibrina. Las molculas de fibrina constituyen una red tridimensional en la que quedan atrapados los elementos que componen la sangre (plaquetas, glbulos blancos y glbulos rojos). MTODOS DE HEMOSTASIA. Se clasifican en qumicos, mecnicos y trmicos. Qumicos Gelatina absorbible: En forma de polvo o de apsito, se coloca sobre un rea de hemorragia capilar, la fibrina se deposita en los intersticios y el apsito se hincha formando un coagulo resistente, absorbe 45 veces su propio peso de sangre. Su absorcin tarda 20-40das. Colgena absorbible: La colgena activa el mecanismo de coagulacin es en especial la agregacin plaquetaria, para acelerar la formacin del coagulo. El material se disuelve una vez que se presenta la hemostasia. La colgena absorbible esta contraindicada en sitios infectados o en reas en donde la sangre u otros lquidos tiendan a estancarse se aplica directo sobre la superficie hemorrgica.

absorbible. Estos productos se suturan o envuelven alrededor y se mantienen firmes contra el sitio de la hemorragia o se colocan secos sobre la superficie sangrante hasta que se obtiene la hemostasia. Al ponerse en contacto con la sangre se forma un coagulo con rapidez ya que se forma un gel que detiene la hemorragia en reas en las cuales esta es difcil de controlar por otros medios. Se emplea solo para controlar la hemorragia capilar o venosa, no se recomienda el empleo sobre hueso ya que puede interferir con la regeneracin sea.

contraer el tero despus de la expulsin de la placenta. Se utiliza para controlar hemorragias uterinas ms que como un hemosttico.

enalina: Para usarse como vasoconstrictor que prolongue la accin de los anestsicos locales para cohibir hemorragias. Se usa en ciruga oftlmica y microciruga.

tratamiento de quemaduras.

capilares.

sangre y detiene la hemorragia capilar. Mecnicos:

despus de que sea trasladado a la mesa de operaciones. Como propsito tienen la profilaxis para evitar EV, TVP o EP en el intraoperatorio y postoperatorio.

tromboemblico.

compresin y relajacin para disminuir el riesgo de coagulacin venosa profunda en las piernas del paciente.

venosa y controla la hemorragia, tambin se emplean de forma primaria en el choque hipovolmico.

ciruga sea ms sencilla y dure menos tiempo. TIPOS DE TORNIQUETES: 1. Torniquete con el manguillo del esfingomanmetro: el cirujano puede regular la presin. 2. Venda de Esmarch: es un vendaje de caucho que se usa para comprimir los vasos superficiales, lo cual obliga a la sangre a NO salir de la extremidad. 3. Torniquete neumtico es igual que el manguito inflable de un esfigmomanmetro, pero Cinta de caucho: se utiliza como torniquete para un dedo o un ortejo. 5. Tubos de caucho: detiene el retorno venoso y hace la vena ms patente para la puncin. 6. Vendajes compresivos: Se utilizan para disminuir la acumulacin de lquido intracelular y disminuye la hemorragia, edemas y hematomas.

7. Taponamientos: Se emplean para eliminar espacio muerto en un rea en donde los tejidos de la mucosa necesitan apoyo. Mtodos mecnicos internos antidades de tejido o comprimir vasos sanguneos.

a barrera mecnica para detener el sangrado de las superficies seas cortadas.

Mtodos Trmicos: ctar estructuras adyacentes. El fro extremo causa trombosis intracapilar y necrosis del tejido en el rea congelada.

20 C en nios y lactantes. Disminuye el metabolismo celular y la presin sangunea. Aumenta la viscosidad, hay hemoconcentracin que contribuye a que el cirujano tenga un campo limpio.

coagular y destruir tejidos. Suele utilizarse en la detencin de hemorragias de pequeos vasos. Su principal uso es en el desprendimiento de retina y cauterizacin de pequeas superficies. constante. El punto caliente del cauterio debe estar por lo menos a 60cm del aparato de anestesia y mascarilla con una pantalla protectora entre la punta y la cabeza del paciente. a unidad electroquirrgica con frecuencia se usa para cortar tejido y coagular puntos hemorrgicos. El paciente debe de hacer tierra y se toman estas precauciones de seguridad para evitar una lesin accidental. ctrica de alto voltaje carbonizan la superficie de los tejidos produciendo una costra coagulada delgada sin dao de tejido subyacente.

con el propsito de hemostasia. El coagulador dirige un suave flujo de gas argn desde el generador hasta una pieza manual con forma de lpiz. Cuando fluye en sangre y lquidos crea una escara superficial justo sobre el tejido.

o del bistur hemosttico sella los vasos sanguneos conforme los corta en los tejidos. Se utiliza para efectuar incisiones en piel, tejidos blandos y msculo. El flujo sanguneo en el rea de incidencia es mnimo, por lo tanto el campo es seco claro y reduce el tiempo de la operacin.

y extirpacin de tejidos en rganos que pueden exponerse o que son accesibles. La energa trmica de este haz corta, coagula y vaporiza el tejido. Lo mejor de usar lser es que la hemorragia es mnima, y no hay edema postoperatorio.

produce un tubo de xenn, para coagular los tejidos. Su uso se limita a la oftalmologa.Bistur plasmtico: Este vaporiza los tejidos y detiene la hemorragia de forma simultnea al cortarlos y coagularlos. Dentro del instrumento que parece una gran pluma atmica, hay gas argn o helio que pasa a travs de un arco elctrico que lo ioniza a un alto estado trmico. Se utiliza en zonas muy vascularizadas ya que coagula vasos hasta de 3mm de dimetro.

cortarlos y coagularlos. Dentro del instrumento, que parece una gran pluma atmica, hay gas argn o hecho que pasa a travs de un arco elctrico, que lo ioniza a un alto estado trmico.ms luminoso y firme.