O MTODO PAIDIA (DA RODA) APLICADO SADE COLETIVA Gasto Wagner de Sousa Campos maio/2001 1- o objetivo, o objeto e os meios

os de interveno da Sade Coletiva. As prticas de Sade Coletiva objetivam garantir sade s pessoas. Para isto atuam sobre a organizao do Territrio, sobre Instituies e sobre a Coletividade. Agem sobre o contexto e, especificamente, sobre algum grupo vulnervel. O objeto sobre a qual trabalha tem trs dimenses: o ambiente, a organizao social e as pessoas. No entanto, a Sade Pblica tradicional como a medicina esquece-se de que atua sobre pessoas, valorizando mais as doenas e o ambiente. Estuda as epidemias como se no houvesse sujeitos envolvidos. Intervm sobre situaes de risco como se no mexesse com a vida de um monte de gente. Para alcanar o seu objetivo a Sade Coletiva usa tcnicas de promoo ou de preveno. A Promoo a Sade vale-se de vrios modos de interveno: o mais organizado e sistemtico o que se convencionou denominar de Vigilncia Sanitria (de alimentos, frmacos, ambientes de trabalho, etc); outro modo a Educao em Sade; outro, Projetos Intersetoriais. Vacinao, etc. Em geral, faz-se Promoo e Preveno sobre os usurios e no com a participao ativa deles. Ao sobre as pessoas e no com o envolvimento delas. Em conseqncia, os programas perdem eficcia ao tentar manipular e controlar o desejo, o interesse e os valores das pessoas, em funo de necessidades definidas pela epidemiologia ou pela lgica poltica ou administrativa. O Mtodo da Roda sugere outra maneira para lidar com este impasse. Fazer-se Sade Coletiva com as pessoas e no sobre elas. Para isto fundamental produzir-se um AUMENTO DA CAPACIDADE DE ANLISE E DE INTERVENO dos agrupamentos humanos. Melhorar a sua capacidade de reconhecer uma situao sanitria, de identificar os determinantes envolvidos e, apesar das dificuldades do contexto ou das pessoas, ampliar as possibilidades de interveno sobre o quadro considerado nocivo. A Preveno mais dirigida, so aes que procuram enfrentar um nico problema especfico (risco ou doena): aqui se enquadram a Vigilncia Epidemiolgica, a

Enfim, aumentar a potncia de interveno dos vrios agrupamentos envolvidos com um tema sanitrio relevante: a equipe tcnica, o grupo vulnervel, a comunidade, outras instituies, etc. Aumentar a capacidade de anlise e de interveno: saber sobre os problemas e agir sobre eles. Saber e fazer. Teoria e Prtica. SUGESTES METODOLGICAS 2- A construo de Vnculo e de um Contrato de Trabalho entre Equipe e Grupo de usurios Por onde comear? Pelo comeo, de preferncia. O problema, na vida real, descobrir este tal de comeo. Sim, porque em todo servio de sade sempre j h alguma ao de sade pblica sendo ofertada populao. Nos Centros de Sade h Vigilncia Epidemiolgica, Educao em Sade, trabalho Comunitrio ou em Instituies (creches, escolas, asilos, etc). Ento, h que se comear com esta OFERTA. Um oferecimento sociedade: - aqui se trabalha em prol da sade. Uma promessa: - resolvemos problemas de sade. Um convite: venham, se associem a ns que, juntos, construiremos uma vida mais saudvel. Deixar claro as Diretrizes com que a Equipe opera. Valores e compromissos. Por que importante explicitar esta Oferta? No seria um tanto presunoso ou arrogante? fundamental explicitar este compromisso porque seno no haver possibilidade de estabelecer-se Vnculo entre Equipe e usurios. O Vnculo, no comeo, se constri sobre um castelo de areia, fantasias, exageros, que, com o tempo, iro se esclarecendo, mas que sem eles no haveria aproximao inicial. Quem vai juntar-se para enfrentar temas coletivos a equipes acomodadas e burocratizadas, incapazes de acolher a qualquer demanda? Os grupos de usurios trazem demandas, problemas ou reivindicaes que eles supem vitais para sua sade. A possibilidade de construo de Vnculo depende disto: uns tem coisas a ofertar o trabalho em sade -; outros, necessidades a serem atendidas. O Vnculo resulta da disposio de acolher de uns e da deciso de buscar apoio em outros. Vnculo , portanto, a circulao de afeto entre pessoas. O afeto obscuro, nem sempre obedece a convenincia ou consciente. Em geral, no temos conscincia do padro de

Vnculo que estabelecemos com outros. Ele pode, considerando um dado objetivo, ser negativo ou positivo. Atrapalhar ou ajudar. Os Vnculos se constrem quando se estabelece algum tipo de dependncia mtua: uns precisam de ajuda para resolver questes sanitrias; precisam disto pra poder ganhar a vida, exercer a prpria profisso. Ou seja, para que haja vnculo positivo os grupos devem acreditar que a equipe de sade tem alguma potncia, alguma capacidade de resolver problemas de sade. E a equipe deve acolher a demanda dos usurios. A Equipe deve apostar, que apoiados, os usurios conseguiro participar da superao das condies adversas. Seno, tender-se- a estabelecer-se um padro paternalista de Vnculo. O Vnculo confiana e desconfiana ao mesmo tempo. Acreditar, sim; mas tambm reconhecer que sem algum apoio externo as pessoas no mudaro o contexto e a si mesmas. O Mtodo da Roda sugere valer-se do Vnculo para estimular os grupos a participarem da resoluo de seus prprios problemas. Os agrupamentos tendem a um comportamento repetitivo, temem a mudana e vivem segundo padres mais ou menos fixos: as Estereotipias, papis fixos. Da resulta a impotncia das pessoas, a dificuldade em mudar o contexto e a si mesmo. Um manejo adequado do Vnculo pode apoiar o grupo a enxergar sua prpria impotncia e a descobrir novas maneiras de enfrentar velhos problemas. Um exemplo: enfrentar o problema do lixo, ajudando o grupo a criar uma cooperativa para gerar renda. Outro: tratar da obesidade mediante a descoberta de novas maneiras de lidar com prazer de comer ou de usar o prprio corpo, etc. Valer-se da transferncia de confiana do grupo pra experimentar novos hbitos e comportamentos. E valer da experincia do grupo para enriquecer-se enquanto equipe. Se o Vnculo informal e varivel, o Contrato deve ser formalizado. Procurar acordar com o grupo as Diretrizes e uma linha de trabalho um movimento fundamental para motivar a todos. No necessrio definir-se o Projeto no momento do Contrato, mas uma combinao sobre os papis e as responsabilidades e uma discusso sobre os Temas prioritrios a serem trabalhados em conjunto. 3- a emergncia dos Temas: Em Sade Coletiva temos que comear por algum Tema. O que um Tema? Tema um assunto, uma coisa que incomoda, um problema, uma situao que provoca riscos sade. O Tema deve EMERGIR, SER CONSTRUDO POR ALGUM COLETIVO. Para que haja oportunidade de algum tema emergir necessrio que se armem RODAS desde o incio. Comear pela Roda, portanto. Um Tema forte sempre diz outros

respeito ao interesse ou a desejo dos vrios agrupamentos envolvidos. Uma coisa que incomoda, que ameaa, que, quando enfrentada, trar benefcios a muita gente. Roda um espao coletivo: um arranjo onde existam oportunidade de discusso e de tomada de deciso. Pode ser formal (colegiado ou conselho local), ou informal (reunio pra discutir o lixo, a favela, a violncia, o dengue, etc). A Roda um lugar onde circulam afetos e Vnculos so estabelecidos e rompidos durante todo o tempo. A emergncia de um Tema fruto do choque de perspectivas distintas: os desejos e interesses diversos. Sugere-se operar com uma dupla perspectiva: Temas Demandados pelo grupo de usurios e Temas Ofertados pela equipe tcnica. Temas Demandados so aqueles que se originam a partir de movimento espontneo ou organizado de usurios. Assim, observando-se a demanda de um Centro de Sade pode-se constatar a alta freqncia de depresso entre adultos; ou de violncia domstica, ou de queixa de alcoolismo na famlia. Qualquer destes assuntos poderia se constituir em um TEMA capaz de justificar um Projeto de Interveno. Por outro lado, o Conselho Local, ou uma Assemblia de moradores pode demandar (reivindicar) resolver-se o destino do lixo, etc. Um grupo de diabetes pode demandar falar sobre impotncia sexual, etc, antes do que aprender a se auto-aplicar insulina. Como proceder frente a infinidade de demandas que chega at a equipe? Aprender a escut-las. No necessariamente aceit-las, mas escutar a todas. Em seguida, submet-las a um sistema de avaliao de pertinncia, perguntando-se se sero transformadas em Temas, isto , se sero priorizadas e se, em decorrncia, ser armado um Projeto de Interveno para alterar a situao. Importante: Este exame dever ser realizado em Roda e no apenas pelos tcnicos ou pelo coordenador. Critrios importantes para a escolha: o tema levantado tem repercusses negativas sobre a sade (magnitude do problema); h formas de enfrent-lo (viabilidade tcnica, financeira e poltica Importante: no esquecer que viabilidade se constri, projetos considerados impossveis acontecem na medida em que a interveno de alguns altera o contexto); o tema levantado tem a potencialidade de estimular a participao (o quanto cada tema se liga a interesses e desejos de pessoas concretas). Note-se que ainda quando o Tema tenha se originado de uma demanda dos usurios, antes que seja eleito como prioridade dever ser tambm submetido ao julgamento da equipe

de tcnicos, tentando-se construir um contrato, um acordo em relao ao tema original. O importante lograr um Contrato que motive ambos os lados. Temas Ofertados so aqueles que emergem em funo de avaliao clnica ou epidemiolgica das necessidades de sade. Em geral, so trazidos para a Roda pelas autoridades sanitrias. Da mesma forma, so tambm julgados pelos usurios, avaliados segundo os critrios acima expostos e modificados segundo o Contrato que for possvel construir em cada situao especfica. Na prtica, cada equipe trabalhar com mais de um Tema, alguns com origem na demanda e outros ofertados pela racionalidade da Sade Coletiva. 4- construir um Projeto de Interveno com o envolvimento da equipe tcnica, dos grupos vulnerveis e de instituies Eleitos os temas h que se construir Projetos especficos de Interveno. Em Sade Coletiva os Projetos tem uma Diretriz bsica: a defesa da vida. Sem isto, a Equipe perde capacidade de Oferta. No confivel. Defender a Vida reconhecer que a vida tem uma medida quantitativa (anos de vida ganhos, a sobrevivncia) e uma outra qualitativa (o prazer de viver). E que as duas devem ser combinadas, sendo igualmente importantes, ainda quando a segunda seja de definio exclusiva dos usurios. Somente o prprio Sujeito ou um determinado agrupamento podem opinar sobre o que ou no qualidade de vida para ele mesmo. Neste sentido, os Projetos devem ser, na medida do possvel, elaborados de forma participativa: na Roda. Aspectos operacionais podem ser tratados de modo particular, o grosso do Projeto deve ser compartilhado. Por que esta insistncia com a co-gesto dos Projetos? Porque uma maneira de aumentar a capacidade de anlise e de interveno dos grupos de tcnicos e da comunidade. De diminuir a impotncia diante de desafios considerados impossveis. De diminuir a cegueira dos grupos diante da fora do cotidiano. De construir parcerias antes no imaginadas. De descobrir alternativas antes impensadas. Mas, principalmente, uma maneira de obrigar os tcnicos a considerar os valores e a cultura da comunidade, sem o que no h mudana. E, principalmente, uma forma de envolver as vtimas na luta contra o contexto que as oprimem.

Um Projeto de Interveno tem cinco elementos importantes: adefinio de Temas Prioritrios;

b- anlise de contexto: como a situao considerada indesejvel vem sendo produzida e reproduzida? Elaborar um Texto sobre isto. Novamente, para se construir um Texto de Anlise (diagnstico) importante tomar elementos dos vrios sujeitos envolvidos com o Projeto: a perspectiva dos usurios, dos sanitaristas, dos clnicos, etc. Considerar tambm conhecimentos acumulados sobre o assunto: protocolos, programas, etc. c- definio de Diretrizes e tomada de deciso em Roda: com base na interpretao do Texto construdo e em conhecimentos oriundos da Sade Coletiva e da vida em Geral (experincia prvia comum a todo e qualquer vivente), eleger diretrizes e construir um Modo de Ao (modelo de enfrentamento do tema). Em funo destas diretrizes e deste Modelo, tomar decises e transform-las em Tarefas; d- definio de uma rede de Tarefas consideradas potentes para alterar o contexto nocivo. Tarefas so intervenes a serem executadas por pessoas concretas. Toda Tarefa exige um grupo responsvel pela sua execuo. H tarefas para intervir sobre o contexto e outras sobre o prprio Grupo. Aes sobre o Territrio e sobre os agrupamentos ou pessoas. Note-se que muitas vezes uma tarefa interfere simultaneamente nestes dois espaos. Ao lidar com o contexto um grupo muda. Mas possvel trabalhar um agrupamento centrado nele mesmo, a certificao de que houve mudana ser atestada pela capacidade de lidar com o contexto de algum outro modo: superar a estereotipia. e- anlise da prtica ou do resultado da interveno: reelaborao do Projeto em funo das dificuldades e desacertos na execuo das Tarefas. A prtica como critrio da verdade, como orientadora de alteraes de rumo. 5- consideraes sobre o papel da equipe(poder pblico) e o da comunidade, sobre a intersetorialidade e a educao em sade A equipe, ao estimular a participao da comunidade, no pode passar a impresso de que estaria se desobrigando do compromisso em pauta. Assim: o combate ao dengue depende da contribuio dos cidados, mas tambm de aes do poder pblico. O mesmo em relao

violncia, drogas, preveno de DST/AIDS, etc. O desafio encontrar a justa medida, que com certeza ser varivel em cada caso. Da Equipe espera-se uso mximo de conhecimentos indicadores, modelos de interveno, etc e de aes com base tcnica. Dos usurios se espera iniciativa e mobilizao de recursos polticos, culturais e comunitrios. Com o tempo, aposta-se na mistura progressiva destas potencialidades. A intersetorialidade um meio de interveno e no um fim em si mesmo. Por isto deve ser dosada conforme o problema a ser enfrentado. Pode ser maior ou menor conforme o caso. Ademais, problemas complexos podem ser trabalhados a partir de uma combinao simples de recursos. Com o tempo, a prpria ao do Projeto ir ampliando as Instituies e agrupamentos envolvidos com um determinado tema. Esperar pela Intersetorialidade ideal ou pela combinao ideal de recursos cair no imobilismo. Comea-se com o disponvel, e buscase, com sistema e planejamento, agregar novos recursos ao Projeto. A educao em sade tambm um meio de trabalho, mais til quando se trata de fazer circular informao e de modificar hbitos, valores ou a subjetividade de agrupamentos. Uma educao em sade organizada segundo a Metodologia da Roda tem sua fora na construo compartilhada de Tarefas e na, posterior, anlise das dificuldades de lev-las prtica. A educao em sade, mais do que difundir informaes, relaciona-se a ampliar a capacidade de anlise e de interveno das pessoas tanto sobre o prprio contexto quanto sobre o seu modo de vida e sobre sua subjetividade.