HEPATO-GASTROENTEROLOGIE ED. Tumeurs oesophage (Responsable B.

Gayet) CAS CLINIQUE N1 Mr OVC, 55 ans, dorigine espagnole, voit son mdecin traitant pour une prescription daspirine pour cphalalgies. Avant de faire la prescription, le mdecin linterroge pour exclure une maladie peptique sous-jacente. Mr OVC dit que de temps en temps il a un reflux banal qui passent aprs les repas. Il dit tre trs soulag par les comprimes domeprazole de sa femme quil prend la demande ; il nest pas du tout inquiet pour a. Pour le reste il dit tre en forme, que le travail va bien et quil est content de sa vie de famille. Le mdecin lui prescrit un AINS et lui dit de le prendre absolument aprs les repas. Questions : Que faites-vous ? 1 - On lui prescrit une ordonnance (laquelle ?) 2 - On lui demande si sa femme a encore de lomeprazole 3 - On poursuit linterrogatoire (sur quels points ?) 4 - On prend un RDV avec un neurologue pour la cphale La Fibroscopie (FOGD) est ralise 2 mois plus tard car il prsente une gne aux solides qui ne samliore pas avec lomeprazole de sa femme quil prend maintenant tous les jours. Questions : 1 - Est-il licite de proposer un traitement par IPP sans avoir ralis auparavant une FOGD ? 2 - Y a-t-il des exceptions votre rponse, et si oui tait-ce le cas de Mr OVC. ? La FOGD montre : Un estomac normal ; il est spcifi que la grosse tubrosit vue en rtrovision est normale. Au niveau de lsophage prsence partir de 32 cm des AD jusquau cardia dune lsion bourgeonnante circonfrentielle franchissable par lendoscope. 3 biopsies sont ralises Questions : Compte tenu de la clinique et du terrain quel diagnostic histologique prcis peut-on attendre sur les biopsies ? Les 3 biopsies sont en faveur dun adnocarcinome (ADK) peu diffrenci, infiltrant. Questions : 1 - Le caractre peu diffrenci de lADK est-il inquitant ? 2 - A la question du patient de savoir si sa tumeur est grave, quelle est votre rponse ?

3 - Faut-il programmer des examens complmentaires avant denvoyer le patient en consultation un chirurgien ou un gastro-entrologue ? Parmi les examens suivants, lequel(lesquels) pouvez-vous raliser sans perdre trop de temps pour aider le spcialiste lors de sa consultation ? Quen attendez-vous ? Bilan sanguin avec marqueurs tumoraux Rx thorax Nouvelle FOGD TOGD chographie de labdomen Manomtrie oesophagienne pH-mtrie Scanner thoracique Scanner abdomino-pelvien Scanner crbral Echo doppler des MI Echo-endoscopie Scintigraphie osseuse PET-scanner Parmi les examens suivants, lequel(lesquels) le spcialiste va-t-il demander et pourquoi ? Bilan sanguin avec marqueurs tumoraux Rx thorax Nouvelle FOGD TOGD chographie de labdomen Manomtrie oesophagienne pH-mtrie Scanner thoracique Scanner abdomino-pelvien Scanner crbral Echo-doppler des MI Echo-endoscopie Scintigraphie osseuse PET-scanner Si le patient doit tre opr, comment complter le bilan doprabilit ? Examen clinique cardio-respiratoire EFR Echo-cur Scintigraphie myocardique effort Test deffort Coronarographie

Gaz du sang Echodoppler chographie cervicale Examen ORL Examen stomatologique Fibroscopie tracho-bronchique Endoscopie ORL Examen neurologique ECG Electroencphalogramme Impdancemtrie sophagienne Consultation anesthsiologique

Histologie de la pice dexrse : reliquat tumoral microscopique (3 mm) dun adnocarcinome morphologiquement viable ne dpassant pas la sous-muqueuse. La trs petite taille du reliquat et lintensit des remaniements fibro-inflammatoires qui reprsentent plus de 95% du volume tumoral initial tmoignent dune trs bonne rponse la chimiothrapie no-adjuvante. Absence demboles noplasique et dengainement perinerveux. Absence de mtastases ganglionnaires sur 57 ganglions analyss. Toutes les limites dexrse sont passes en tissus sains. Classification TNM: ypT1N0 Questions : Que veut dire yp dans la classification TNM ? Faut-il surveiller ce patient et, si oui, comment ? CAS CLINIQUE N2 Mr CB, 59 ans, prsente depuis presque 1 an une dysphagie passagre pour laquelle il na pas consult. Une petite modification de son rgime habituel a t suffisante pour continuer une vie normale. A part cette gne il se sent bien, na pas maigri (il a un IMC 24) et continue travailler sans problme. Devant laggravation de sa dysphagie qui loblige salimenter mix, il voit son MT qui lui prescrit une Fibroscopie. Son MT dans le mme temps complte linterrogatoire et constate quil vient darrter de fumer (30 PA), quil boit un peu de vin table sans plus. Parmi ses antcdents il note une HTA, une hypercholestrolmie, une opration pour lithiase rnale gauche par lombotomie et une cure de hernie inguinale bilatrale. Aucun membre de sa famille na jamais eu de tumeur. La Fibroscopie OGD montre un duodnum et un estomac normaux. Le cardia est en place 41 cm des arcades dentaires (AD). Dans lsophage, entre 29 et 33 cm des AD, prsence dune lsion stnosante, franchissable par lendoscope, irrgulire, de consistance dure sous la pince. 8 biopsies sont ralises. Questions : 1 - Quel est le diagnostic le plus probable pour cette lsion ?

2 - Quel(quels) examen(s) peut-on prescrire en attendant le rsultat des biopsies ? 3 -Faut-il attendre le rsultat de biopsies pour parler avec le patient et ventuellement lui prescrire un traitement ? Aprs 6 jours le pathologiste rpond que sur 6 des 8 biopsies il retrouve un pithlium sophagien inflammatoire et surtout un aspect trs fibrotique de la sous-muqueuse, dans le limite de la profondeur des prlvements, compatible avec une sophagite peptique svre. Les 2 prlvements restants sont normaux. Questions : 1 - Faut-il prescrire un traitement base dIPP dose pleine ? 2 - Faut-il faire rapidement un Transit OGD pour mieux spcifier lanatomie de la stnose en prvision dun traitement de la dysphagie par dilatations endoscopiques ? 3 - Faut-il prescrire une nouvelle FOGD ? 4 - Faut-il dabord rassurer le patient car finalement la stnose est non tumorale? Son mdecin traitant nest pas convaincu par le rsultat des biopsies et contacte un autre endoscopiste pour avoir une deuxime FOGD avec une nouvelle srie de biopsies. Cet examen est rapidement ralis et confirme le rsultat de la premire FOGD. 8 biopsies sont ralises. Questions : 1 - Pensez- vous que refaire des biopsies est inutile car 8 biopsies ngatives sont une preuve suffisante ? 2 - En cas de ngativit de cette nouvelle srie de biopsies, peut-on exclure dfinitivement un cancer ? 3 - Pensez-vous que lutilisation dun colorant pendant la deuxime FOGD pourrait augmenter la sensibilit de celle-ci ? Sur toutes les nouvelles biopsies le pathologiste retrouve un carcinome pidermode diffrenci infiltrant. Questions : 1 - Pensez-vous que le premier gastro-entrologue a fait un mauvais examen ? 2 - Faut-il croire le premier ou au deuxime anatomo-pathologiste ? 3 - Faut-il faire une troisime FOGD avec biopsies pour confirmer lun ou lautre rsultat ? Le mdecin traitant croit au diagnostic de carcinome pidermode. Avant de commencer un bilan il donne des conseils son patient.

Questions : Parmi les conseils suivants, lesquels donneriez-vous ?

de recommencer fumer, car le tabac diminue linflammation ; darrter de boire de lalcool ; de partir en vacance et den profiter car le pronostic de la maladie est trs sombre ; de continuer salimenter mais en suivant un rgime mix, au mieux hypercalorique, pour pas perdre de poids ; de profiter de la dysphagie pour perdre quelques kilos car les chirurgiens prfrent les patients maigres plutt que les gros ; de faire raliser une FOGD aux membres de sa famille, au moins aux frres et surs ; de commencer un traitement avec IPP pleine dose.

Son mdecin croit toujours au diagnostic de carcinome pidermode et lui conseille de raliser rapidement un bilan dextension de la maladie. Questions : Parmi les examens suivants, lequel(lesquels) raliseriez-vous rapidement ?

TOGD Rx thorax chographie de labdomen Fibroscopie tracho-bronchique Scanner thoracique Examen ORL complet Scanner abdomino-pelvien EFR Rx du bassin et du rachis Echographie cardiaque Echodoppler des MI Echo-endoscopie Scintigraphie osseuse Bilan sanguin avec marqueurs tumoraux , lesquels ? Test deffort Echographie cervicale PET-scanner Scanner crbral

Le mdecin adresse donc Mr CB un chirurgien spcialis dans la pathologie sophagienne. Questions :

Le spcialiste doit-il complter le bilan de rscabilit de la tumeur ? Doit-il raliser en mme temps un bilan doprabilit ou attendre ? Doit-il programmer une opration tout de suite le patient tant de plus en plus dysphagique ? Doit-il prsenter le cas un autre spcialiste car il sagit dune maladie trs grave et il nest pas possible de la grer tout seul ?

Le bilan est normal ; en particulier il exclut la prsence dun deuxime cancer pidmiologiquement associ. Le bilan de rscabilit montre que la lsion est rscable. Le chirurgien doit communiquer sa dcision au patient qui nest pas inquiet, convaincu que la mdecine moderne peut tout gurir, surtout grce de petites oprations. Questions : Le chirurgien doit-il essayer de convaincre le malade quil sagit dune maladie grave ou bien, puisque la lsion est rscable, que tout va bien ? Doit-il attendre encore avant de prendre sa dcision ? Justifiez votre rponse ? On ne propose pas de traitement spcifique pour la dysphagie. La chimiothrapie noadjuvante est commence et poursuivie pendant 3 mois et demi. Pendant cette priode la dysphagie, ainsi que le poids du patient, reste stable sans amlioration significative. Questions : Pendant le traitement no-adjuvant, faut-il programmer des examens pour vrifier la tolrance au traitement et/ou valuer la rponse la chimiothrapie ? Faut-il avancer le bilan de rvaluation ou faut-il attendre la fin du traitement ? ventuellement, avec quel(quels) examen(s) ? Supposons que le patient ayant t opr aprs une chimiothrapie no-adjuvante, lhistologie de la pice dexrse soit la suivante : carcinome pidermode bien diffrenci de 3,4 cm envahissant les diffrents plans paritaux jusqu ladventice. La marge circonfrentielle est focalement de 2 mm. La prolifration tumorale ne comporte pas de remaniements ncrotiques ni fibreux. Prsence demboles lymphatiques carcinomateux, demboles veineux et dengainements tumoraux pri-nerveux. 5 ganglions mtastatiques pri-sophagiens sur 24 identifis sans effraction capsulaire. Les limites de rsection sont saines. Classification TNM: ypT3N1 Questions : Sur la base du CR danatomo-pathologie, votre avis : La chimiothrapie a-t-elle t efficace ? Lopration peut-elle tre considre comme satisfaisante ? Peut-on affirmer au patient quil est dfinitivement guri ? Faut-il commencer une surveillance ? Si oui, selon quelles modalits ?