You are on page 1of 13

Universidad de Concepcin Facultad de Medicina Departamento de Pediatra

SEMIOLOGIA PEDRIATRICA

APARATO CARDIOVASCULAR. Los mtodos de exploracin del aparato cardiovascular en el nio son fundamentalmente los mismos que en el adulto: inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. Es tambin muy importante, como en toda buena exploracin, tomar una historia cuidadosa y detallada. Caractersticas anatmicas: el peso del corazn aumenta notablemente con la edad, de 10 a 24 grs. en el RN, hasta 175 grs. a los 15 aos. Resulta proporcionalmente tanto ms grande, cuanto ms pequeo es el nio. La punta del corazn est constituida por el ventrculo derecho, pero a veces tambin interviene el izquierdo, sin embargo, rara vez est formada slo por este ltimo. El examen clnico comprende: I.ANAMNESIS.

1.La historia prenatal. De importancia es conocer el antecedente de rubola materna durante el primer trimestre del embarazo; un alto porcentaje de lactantes que nacidos de madres que han tenido rubela durante el primer trimestre del embarazo presentan: cataratas congnitas, microcefalia y sordera o cardiopatas congnitas. Cuando hay defectos cardacos en varios miembros de la misma familia, el defecto es habitualmente el mismo pero de gravedad variable. 2.Perodo neonatal.

- Antecedente de prematuridad. El ductus arterioso persistente es ms frecuente en pretrminos determinado slo por inmadurez. - Antecedentes de un RN Pequeo para la edad gestacional. Un porcentaje significativo de neonatos con cardiopata son pequeos para la edad gestacional (PEG). Sin embargo, pueden corresponder a recin nacidos con AEG y GEG. - Presencia de un sndrome identificable con o sin anomalas cromosmicas asociada. Un 50% de los sndrome de Down tienen cardiopatas congnitas. - Presencia de anomalas no cardacas. Las malformaciones congnitas tienden a agruparse, ser mltiples y constituir asociaciones. 3.Revisin de antecedentes de crecimiento y desarrollo. Un retardo en el desarrollo se relaciona con frecuencia, aunque no siempre, con la gravedad de la perturbacin fisiolgica que se produce por la malformacin cardaca, especialmente aquellas que presentan insuficiencia cardaca.

3 4.Infecciones de las vas respiratorias inferiores. Repetidas, persistentes y habituales, graves como bronquitis y bronconeumonia. El antecedente de infecciones respiratorias bajas es frecuente en el lactante con gran shunt de izquierda a derecha como ocurre en la comunicacin interventricular amplia. Esta susceptibilidad a infecciones recurrentes de las vas respiratorias se atribuye a una actividad ciliar ineficaz determinada por sobredistensin de los pulmones con sangre, lo que facilita la contaminacin de las vas respiratorias por grmenes patgenos. 5.Disnea o respiracin dificultosa.

- Disnea de esfuerzo. Se identifica especialmente en relacin con la alimentacin del lactante. - Disnea de reposo o contnua que suele acompaarse de ortopnea, es decir el lactante permanece sentado y respirando con dificultad. - Disnea paroxstica, que aparece en crisis. La valoracin de este sntoma se har tomando en cuenta otras causas de disnea: - Afecciones hematolgicas graves: anemias graves. - Txicas: intoxicaciones con opiceos, barbitricos, saliclicos. - Metablicas: coma diabtico. 6.Cianosis. Coloracin azulada de la piel y mucosas, debida a la presencia de ms de 5 grs. de Hb reducida en la circulacin arterial sistmica. La cianosis precoz y transitoria durante el perodo neonatal sugiere causa extracardaca, en especial, si mejora con la administracin de oxgeno (02). La cianosis por shunt derecha a izquierda se acenta por el llanto y no desaparece con la administracin de 02; aunque puede mejorar el color del nio, no se logra invertir el shunt y la cianosis persiste. 7.Edema. Fundamentalmente distal, predominando si el nio no hace reposo, en los pies y manos. A veces, son generalizados e intensos y puden llegar en casos graves a presentar ascitis. Mejoran con el reposo y empeoran durante el da. En el lactante, el edema de causa cardiaca es raro y cuando existe es generalizado. 8.Hipoxia paroxstica. Se caracteriza por un perodo inicial de llanto incontrolado, seguido de paroxismo de respiracin rpida, cianosis intensa a veces prdida del conocimiento e incluso convulsiones. Estos procesos

4 ocurren en cardiopatas congnitas, con circulacin pulmonar disminuida, en especial, en la Tetraloga de Fallot y se deben a hipoxemia perifrica severa. 9.Dolor. El dolor intenso puede ser referido por nios mayores. En el lactante no es posible obtener el dato. Entre las afecciones circulatorias motivadoras del dolor precordial es de inters en pediatra, la pericarditis. II.EXAMEN FISICO.

1. 1.- Inspeccin general. a.-Coloracin de piel y mucosas: - Normal. - Cianosis. - Palidez generalizada observada en las miocarditis, enfermedad reumtica, coartacin artica. - Tinte grisceo. Es de mal pronstico, ya que suele encontrarse en los graves agotamientos miocrdicos. b. -Facies: - Facies de los nios azules. Se observa en las cardiopatas congnitas de tipo ciantico donde se aprecia mirada angustiosa, cianosis facial difusa, ms evidente en las regiones distales como en pabellones auriculares, nariz y labios. - Facies mitral: Propia de la valvulopata mitral reumtica de larga evolucin, con signos de insuficiencia cardaca. En los casos tpicos se presenta la llamada facies mitral consistente en cianosis distal de labios, orejas y nariz, palidez de tinte amarillento de toda la piel, menos en las mejillas, donde hay chapetas de enrojecimiento. Se encuentra en escolares y en la prctica no es frecuent hoy en da, por la franca disminucin de la fiebre reumtica. c.-Posicin: - Posicin en cuclillas: en las cardiopatas congnitas, despus de un ejercicio violento. Se limita casi exclusivamente a aquellos pacientes con flujo pulmonar deficiente. - Opisttonos: en malformaciones vasculares de la base del cuello que comprime esfago y trquea. d.-Edema: tiene algunas caractersticas. - Se aprecia en las regiones distales del cuerpo como manos y pies, cuando el nio no guarda reposo y en la espalda y regin sacra, cuando est en cama.

5 - Edema blando, este deja la tpico fvea al presionar con un dedo contra la superficie sea. Es especialmente frecuente en la descompensacin de las cardiopatas adquiridas de tipo reumtico y ms raro, en las congnitas. e.-Extremidades: Dedos en palillo de tambor: ensanchamiento y engrosamiento de las ltimas falanges de los dedos de las manos y de los pies, con incurvacin de las uas, uas en vidrio de reloj. Se observa en: - Cardiopatas congnitas cianticas , es ms frecuente en esta patologa. Puede observarse a las 2 - 3 semanas de vida en nios gravemente cianticos. - Cirrosis heptica. - Endocarditis bacteriana. - Supuracin pulmonar crnica. - Hereditario, constitucional, no asociado a enfermedad. f.- Actividad motora. Debe tomarse en cuenta, adems de la apata por el juego, o gran inquietud o desasosiego, el aspecto general del nio y la relacin peso/talla. 1.2.- Inspeccin de la regin precordial. a.Latido de la punta. Si bien se debe comprobar por palpacin, es perceptible a menudo por Inspeccin, "latido visible", debido a la debilidad de la pared costal, sobre todo en nios delgados, emocionalmente hbiles e hiperactivos. En todos los casos interesa comprobar la existencia o no de latido visible, su intensidad y localizacin. b.c.Retraccin de la regin precordial: como secuela de pericarditis, constituye una rareza. Abombamiento de la regin tprecordial o "gibosidad" cardaca, debida a la poca rigidez de la pared costal en el nio. Se produce por agrandamiento cardaco, se produce por esfuerzo cardaco y reserva cardaca disminuidos.

2.- PALPACION. Se realiza aplicando la palma de la mano sobre la regin precordial y luego, selectivamente, la punta de los dedos en los sitios donde normalmente debiera latir la punta o donde pueden aparecer los frmitos . Se debe verificar en varias posiciones y cuando no se aprecia bien la punta conviene inclinar al paciente hacia adelante. Localizacin del latido de la punta en el nio, que tambin se puede apreciar a la inspeccin. EDAD SITUACION

6 1 ao 1 - 5 aos 6 aos y ms 4 espacio intercostal izquierdo, a la izquierda de la lnea mamilar. 5 costilla izquierda, en la lnea mamilar. 5 espacio intercostal izquierdo, por debajo y por dentro de la lnea mamlar.

Por palpacin interesa identificar: a.- Choque de la punta: - En condiciones patolgicas puede estar desviado hacia arriba como ocurre en pequeos derrames pericardios, hacia abajo en la hipertrofia de ventrculo izquierdo, hacia afuera con la hipertrofia del ventrculo derecho, hacia la derecha en la dextrocardia congnita o adquirida. - La intensidad puede estar aumentada siempre que exista hipertrofia o disminuida en la miocarditis o en los derrames pericrdicos. - La extensin est aumentada en las hipertrofias, especialmente en las del ventriculo derecho. b.- Signos Palpables: - Frotes pericrdicos. Se perciben mejor por auscultacin, pero si son intensos se pueden captar por palpacin en forma de un estremecimiento vibratorio. - Frmitos. Son la traduccin tctil de un soplo, producido por el paso de la corriente sangunea a travs de un orificio estrechado. Hay que sealar su intensidad, tiempo y localizacin. Para apreciar la localizacin del thrill, hemos de tener en cuenta que los de la punta son ms fcilmente palpables colocando al nio en decbito lateral, mientras que los de la base se aprecian mejor cuando el nio se incorpora. 3.- PERCUSION. Se realiza mediante el mtodo dgito digital, que permite un conocimiento aproximado de la forma y tamao del corazn. Se comienza por determinar la punta del corazn por palpacin y despus se localizan los bordes derecho e izquierdo por percusin. De este modo obtenemos un tringulo: - ler LADO, a lo largo del borde derecho del esternn, desde la 2 a 5. costilla. El rea cardaca sobrepasa 1 a 1 1/2 cm. el borde esternal derecho a expensas de la aurcula derecha. - 2 LADO, a lo largo de la 5a costilla desde borde derecho del esternn a la lnea medio clavcular izquierda.

7 - 3er LADO, desde el borde derecho del esternn a nivel de la 2 costilla, hasta la lnea media medio clavicular izquierda a nivel de la 5 costilla. La mayor parte de la superficie anterior del corazn la forman la aurcula y ventrculo derechos, ocupando las cavidades izquierdas una posicin posteroinferior. El rea cardaca aumenta en todos aquellos procesos del corazn y grandes vasos, que motivan una dilatacin e hipertrofia de sus cavidades. Su determinacin es til en derrames pericrdicos y situs inversus. Se debe recordar que el rea de matdez cardaca puede estar alterada en nios con un corazn de tamao normal: - En el enfisema, estar disminuida; - en el neumotrax. estar rechazada hacia el lado opuesto; - en la atelectasia, estar traccionada hacia el lado enfermo. 4.- Auscultacin. Es el mtodo de exploracin ms importante. En el nio hay que recordar que: - existe una taquicardia fisiolgica; - el timbre de los 2 ruidos es muy semejante; - el gran silencio tiene una duracin casi igual al pequeo silencio, especialmente en lactante y recin nacidos; - el 2 tono normalmente se desdobla con la inspiracin, siendo nico en la espiracin; y - los tonos se propagan con facilidad a toda el rea cardaca, e incluso al dorso. Se auscultar la regin precordial fijando la atencin sucesivamente en los focos principales de auscultacin cardaca:

8 - Foco mitral: en la punta del corazn, punto de mxima auscultacin de la vlvula mitral. - Foco tricusipdeo: en la base de apndice xifoides o en el cuarto espacio intercostal en el borde izquierdo del esternn, lugar de mxima auscultacin de la vlvula trcspide. - Foco artico: 2 espacio intercostal a la derecha del esternn, lugar de mxima auscultacin de la vlvula artica. - Foco pulmonar: 2 espacio intercostal a la izquierda del esternn, punto de mxima auscultacin de la vlvula pulmonar. La auscultacin permite obtener: I.Ruidos cardacos normales. II.Ruidos anormales agregados, como los soplos y frotes pericrdicos. I.Ruidos cardacos normales. Son fisiolgicamente 4, aunque por auscultacin se suelen percibir 2 y a veces, un 3ero. Gnesis de los ruidos: - El 1er ruido o sistlico tiene como principales componentes el cierre de las vlvulas las vlvulas aurculo-ventriculares y la contraccin muscular de los ventrculos. - El 2 ruido o diastlico est condicionado por el cierre de las vlvulas semilunares articas y pulmonares. - En la regin mesocardaca hay una zona donde se puede percibir en algunos casos el 3er ruido fisiolgico. En los ruidos interesa valorar: 1.- Ritmo. 2.-Frecuencia cardaca (x min).

Edad RN Lactante Preescolar Escolar

Promedio

Rango 120-160

120 100 80

100-140 80-120 60-100

El ritmo normal se puede modificar por:

9 a.- Taquicardia: aumento de la frecuencia cardaca. b.- Bradicardia: disminucin de la frecuencia. c.- Arritmias: llamadas tambin disrritmias. TIPOS DE ARRITMIAS: - Respiratoria: La frecuencia cardaca aumenta durante la inspiracin y disminuye durante la espiracin. Es fisiolgica, se ve ms en nios mayores y en frecuencias cardacas ms bajas. - Taquicardia paroxstica: que aparece bruscamente, por accesos, por encima de 200/min. - Extrasstoles: consisten en contracciones cardacas prematuras que cuando son regulares y de origen ventricular, originan el pulso bigemnado. - Fibrilacin auricular: raro en pediatra. d.Embriocardia: ambos ruidos parecen iguales al disminuir la intensidad del ler ruido y aproximarse la duracin de ambos silencios. Puede ser fisiolgica en el RN y en el lactante. En nios mayores indica grave lesin miocrdica. e.Ritmo de galope: debido a la aparicin de un 3er ruido. Se origina en las paredes de un ventrculo muy daado. 3.a.b.I.Intensidad. Puede estar: Aumentada: en los procesos que cursan con hipertensin. Disminuda: en el hipotiroidsmo, enfisema, miocarditis y la pericarditis. RUIDOS CARDIACOS ANORMALES AGREGADOS.

1.- Soplo, Es un ruido anormal que se produce al pasar la sangre de una cavidad a otra, supeditado a condiciones hemodinmicas especiales. Como tambin a cambios en el calibre de los orificios o conductos o bin por la extensin de conductos anormales y tipo de alteracin orificial. Pueden ser orgnicos y funcionales. Para valorar exactamente un soplo, es preciso tomar en consideracin: - El tiempo de la dinmica en que se auscultan: Sistlicos - diastlicos contnuos. - Duracin del soplo. Escala 1 a 6.

10 - Intensidad del soplo. Si es rudo, musical, soplante, etc... - Localizacin. Precisar la zona de mxima intensidad audible. - Propagacin o transmisin. Tipos de soplos: a.- Sistlicos. - Regurgitacin. Ej. en CIV, en insuficiencia mitral, etc... - Eyeccin. Ej, en estenosis valvular semilunares. b.- Diastlicos. Insuficiencia valvular semilunares. Estenosis mitral.

c.- Sisto-diastlicos. - Continuos Ej.: Ductus. - No continuos. Ej.: doble lesin mitral o una CIV complicada con insuficiencia artica. Soplo de Carey-Coombs: mesodiastlico apical, suave y corto. diastlico transitorio, por valvulitis mitral en la fiebre reumtica. Es soplo

Soplos funcionales o inocentes: se auscultan en hasta 50 % de los nios normales, desde su infancia hasta la adolescencia y son de naturaleza fisiolgica. Resultan de la turbulencia en el origen de las grandes arterias. Se escuchan mejor en los nios por el menor grosor torxico y as, la mayor proximidad del corazn a la pared anterior del trax. Caractersticas: - Mxima auscultacin base o mesocardio. - Localizado al principio del sstole; (proto y mesosistlico). - De corta duracin. - De baja intensidad: grado 1, 2; ocasionalmente 3. - Desaparecen o modifican con los cambios de posicin; - Se transmiten poco a otra zona del precordio; - No se asocian con ninguna otra anomala cardiovascular. Tipos de soplo funcional o inocente: entre stos se destacan: a.- Soplo de Still, es el ms frecuente: soplo sistlico, entre el pex y borde inferior izquierdo del esternn. Se origina por la turbulencia del flujo sanguineo en el tracto de salida de ventriculo izquierdo. Es de baja frecuencia y se ausculta mejor con la campana del estetoscopio. Puede auscultarse hasta el comienzo de la adolescencia. b.- Soplo sistlico de eyeccin fisiolgica de la pulmonar. Se ausculta entre 2 y 3er espacio intercostal izquierdo. Se debe a la turbulencia de flujo

11 sanguineo en el tracto de salida del ventriculo derecho. Frecuentemente presente en nios y adolescentes. Zumbido venoso: Se suele auscultar en el cuello y regin subclavicular derecha. Mejor con nio sentado. Soplo de la estenosis pulmonar perifrica neonatal. Se ausculta en la base del corazn, axila y en el dorso. Se debe a la angulacin de la bifurcacin de las arterias pulmonares derecha e izquierda. Es de baja intensidad y se ausculta desde el nacimiento hasta los 3 - 6 meses de vida.

c.d.-

Soplos orgnicos o patolgicos: son debido a lesiones congnitas o adquiridas. Son soplos rudos, constantes y con propagaciones tpicas. Son patolgicos: a.- Todos los soplos diastlicos. b.- Todos los soplos pansistlicos. c.- Todos los soplos sistlicos eyectivos. d.- Todos los soplos muy intensos (mayor o igual 3/6). e.- Todos los soplos continuos (excepto zumbido venoso). f.- Cuando existen anomalas cardacas asociadas. 2.- Frotes pericrdicos. Se auscultan en la pericarditis. Son ruidos friccionales, agudos, como rascantes, que se aprecian muy cerca del odo, no coincide exactamente con los tonos y aumentan al hacer presin con el fonendoscopio y al inclinar al nio hacia adelante. Se localiza habitualmente entre el pice y borde esternal izquierdo. Los frotes pericrdicos no estn presentes cuando la pericarditis se acompaa de acumulacin considerable de lquido pericrdico. Examen cardiovascular complementario: A.Presin arterial: Se debe registrar en las extremidades superiores e inferiores. Mtodos: a.-Mtodo ultrasnico de Doppler. En recin nacidos. b.-Mtodo palpatorio. Se palpa distal al brazalete oclusivo; da una aproximacin de la presin arterial sistlica del lactante. c.-Mtodo auscultatorio (sonidos Korotoff). La longitud de la bolsa inflable debe serde 50 - 100% de la circunferencia de la extremidad y cubrir los 2/3 proximales del brazo. La presin diastlica corresponde al 4 ruido de Korotoff en el nio y al 5, en el adolescente y adulto. La presin arterial debe ser determinada en todos los nios por lo menos una vez al ao.

12 Presin sangunea en los nios: percentiles 50 al 90-95 de la Task Force para diferentes edades y sexo.

Edad en aos 4 5 6 7 8 9 10

Sistlica 85 87 90 92 95 98 100

Diastlica 60 60 60 62 62 64 65

En mayor de 2 aos: +/- percentil 50. Presin sistlica = Edad x 2 + 80 mm. Presin Diastlica = 1/2 sistlica + 10.

PULSO Se debe tomar el pulso radial, femoral y carotideo en los nios pequeos y el pulso tibial en los nios mayores. La bsqueda del pulso arterial femoral es parte esencial del examen fsico. Deber ser palpable igual en amplitud y tiempo de aparicin que el pulso humeral. Un pulso femoral ausente, dbil o retardado sugiere coartacin artica. En el sndrome de Takayasu o en los estados avanzados de diabetes suele existir disminucin importante o ausencia de los pulsos femorales y tibiales.

13

Caractersticas del pulso: a.b.Frecuencia y ritmo del pulso: se determina por palpacin del pulso radial o humeral. Ver frecuencia normal, en auscultacin cardaca. Cualidad y amplitud del pulso: se debe efectuar un examen cuidadoso y comparar los pulsos de las extremidades superiores e inferiores.

Pulso saltn (amplio): insuficiencia artica, ductus arterioso persistente, tronco arterioso comn. - Filiforme: estenosis artica grave, insuficiencia cardaca congestivo. Dcroto: pulsacin dbil que se produce inmediatamente despus de una de amplitud normal observado en la fiebre tifodea. - Paradojal: derrame pericrdico o pericarditis constrictiva. Hay disminucin de la amplitud con la inspiracin. Se debe a disminucin del retorno venoso por compresin del ventrculo derecho. Taquicardia Emocin Hipertiroidismo Ejercicio Toxicidad de los digitlicos Fiebre Enfermedad cardiaca Neuroblastoma Feocromocitoma Enfermedades sistmicas Toxinas

You might also like