PROCEDIMENTOS MDICOS UROCULTURA E EXAME COMUM DE... Carvalhal et al.

PROCEDIMENTOS MDICOS GUSTAVO FRANCO CARVALHAL Doutor em Urologia pela Universidade de So Paulo. Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da PUCRS. LUIZ CARLOS DE ALMEIDA ROCHA Professor Titular de Urologia da Universidade Federal do Paran e da PUCPR. PAULO RICARDO MONTI Doutor em Urologia pela Universidade de So Paulo. Professor Adjunto da Faculdade de Medicina do Tringulo Mineiro. Endereo para correspondncia: Gustavo Franco Carvalhal Rua Padre Chagas, 185/601 90570-010 Porto Alegre, RS Brasil Fone: (51) 3346-3939 gcarvalhal@terra.com.br

Urocultura e exame comum de urina:

consideraes sobre sua coleta e interpretao

Urine culture and urinalysis:

notes on collection techniques and interpretation

NTRODUO

As infeces do trato urinrio so causa muito freqente de morbidade, e em determinadas situaes podem levar a uma mortalidade significativa. J nos primeiros tempos da microbiologia moderna, Pasteur convivia com infeces complicadas, nas quais ressaltava a importncia da sade do paciente no desenvolvimento de um quadro infeccioso: Le germe nest rien, cest le terrain qui est tout ... (O germe no importa, o que realmente importa o terreno no qual ele se encontra...). Na realidade, a evoluo clnica das infeces do trato urinrio depende basicamente de trs fatores: da virulncia do organismo infectante, da resistncia do hospedeiro e da efetividade do tratamento clnico e antimicrobiano institudo. Nesse sentido, o diagnstico adequado das infeces do trato urinrio torna-se uma ferramenta importante na prtica clnica. O diagnstico das infeces do trato urinrio sempre feito em bases clnicas e laboratoriais. No entanto, freqentemente o diagnstico laboratorial pode ser problemtico. O prprio conceito de infeco do trato urinrio motivo de alguma discusso, e tem mudado ao longo do tempo. Comumente, denominamos de infeco do trato urinrio a presena de microorganismos nos tecidos do sistema urinrio, incluindo rins, sistema coletor, bexiga e prstata. As bactrias so os microorganismos mais freqentemente envolvidos, mas fungos e vrus tambm podem ser agentes etiognicos das infeces do trato urinrio (1-4). Apesar da maioria das infeces do trato urinrio revelarem a presena dos microorganismos causadores na urina,

estes podem estar restritos aos tecidos (p.ex., nos abscessos perinfricos), no sendo demonstrveis na anlise da urina (1, 2). Os exames de urina, contudo, permanecem como testes laboratoriais de suma importncia para o estabelecimento de um diagnstico preciso e para a orientao teraputica da maior parte das infeces do trato urinrio. Este artigo, inserido na seo de procedimentos mdicos, analisa de forma sumria aspectos importantes das tcnicas apropriadas de coleta da urina para exame, e da interpretao dos exames de urinlise e dos exames de urocultura no diagnstico das infeces do trato urinrio, alm de salientar as causas mais comuns de recorrncia bacteriana nos exames de urina.

T CNICAS APROPRIADAS PARA A COLETA DE URINA

Coleta de urina por mico espontnea (jato mdio): Normalmente a urina do jato mdio mais representativa da bexiga, sendo esta a tcnica mais comumente empregada para obteno de urina para urinlise e urocultura. A coleta deve sempre ser orientada por um profissional habilitado, sendo preferencialmente realizada no laboratrio, para minimizar as chances de contaminao e o tempo at a anlise da urina. O jato inicial que desprezado ajuda a eliminar os potenciais contaminantes presentes na uretra e no intrito vaginal. Em mulheres, feita a higiene da vulva e do meato uretral com gua e sabo, sendo os lbios afastados no momento da coleta de urina. Nos homens, retrado o prepcio, sendo ento feita a higiene da glande. Em

crianas pequenas e em pacientes neuropatas, por vezes difcil ou mesmo impossvel uma coleta adequada do jato mdio atravs da mico espontnea; nesses casos, pode-se utilizar a tcnica de coleta com saco coletor aderido pele (porm com taxas muito elevadas de contaminao), o cateterismo uretral ou a puno suprapbica. O resultado da urocultura obtida por meio do saco coletor s deve ser valorizado se negativo, ou seja, mais serve para a excluso de uma infeco do trato urinrio do que para propriamente seu diagnstico (1, 4-9). Um estudo recente com populao peditrica em Recife comparou a taxa de contaminao de amostras de urina com as tcnicas de jato mdio e de bolsa coletora, e achou uma menor contaminao (p < 0,01) com a tcnica de jato mdio (14,7%) versus a de bolsa coletora (26,6%) (10). Cateterismo uretral: A coleta de urina por cateterismo uretral em pacientes do sexo masculino normalmente considerada desnecessria, devido menor probabilidade de contaminao de uma coleta de jato mdio em mico espontnea; em algumas pacientes do sexo feminino, porm, a coleta a partir do cateterismo uretral com tcnica estril pode ser desejvel. importante que se realize uma antissepsia adequada do intrito vaginal e
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do meato uretral, e que se despreze o primeiro jato de urina cateterizada, para minimizar a contaminao uretral. A coleta de urina com o cateterismo uretral, todavia, apresenta riscos de introduzir novos germes no trato urinrio e de contaminar uma urina potencialmente estril (2, 4, 5). Puno suprapbica: A coleta de urina a partir de tcnicas de puno suprapbica pode ser prefervel ou mesmo necessria em algumas situaes clnicas. Em neonatos e crianas pequenas, difcil obter prontamente amostras de urina para exame segundo a tcnica usual de coleta; as crianas nem sempre urinam quando esperamos, e o uso de coletores para a obteno de urina fornece taxas inaceitveis de contaminao; nesses casos, a puno suprapbica normalmente fornece material mais confivel para exame (1,2,4). Tambm em pacientes imunossuprimidos, nos quais a introduo de microorganismos atravs da uretra poderia iniciar novas infeces, esta tcnica pode ser considerada (4). importante que se realize a antissepsia apropriada da pele antes da coleta. A bexiga tambm deve estar repleta antes da puno, o que pode ser obtido com a espera adequada, com o estmulo ingesto de lquidos, com o aumento da hidratao parenteral caso o paciente esteja recebendo soro intravenoso, ou com o uso de diurticos em casos selecionados. Normalmente, o local da puno se d na linha mdia, entre a snfise pbica e a cicatriz umbilical, sobre a rea palpvel da bexiga. A anestesia local geralmente feita ao nvel da pele. Em crianas pequenas, a bexiga tende a ser mais facilmente acessvel, devido posio mais abdominal da mesma. Em adultos, o acesso pode requerer uma bexiga mais distendida e agulhas mais longas, como as de puno lombar. Normalmente a coleta de 15 ml de urina para urinlise e de 5 ml de urina para cultura mais do que suficiente. Como a urina normalmente estril, o achado de qualquer contagem de microorganismos obtidos a partir da coleta suprapbica sugere fortemen-

te a presena de infeco do trato urinrio (1, 2).

U RINLISE
Uma urinlise cuidadosa, que inclua o exame microscpico da urina, parte fundamental da avaliao de qualquer paciente com suspeita de infeco do trato urinrio. A urinlise padronizada inclui a descrio da colorao da urina, a aferio da gravidade especfica, do pH, e a determinao da concentrao de glicose, protenas, corpos cetnicos, hemoglobina e bilirrubinas na urina (1, 2, 11); essas determinaes geralmente so obtidas por meio de um teste de fita reagente (dipstick), o qual permite a interpretao quase que imediata desses resultados (em cerca de um minuto). No entanto, os testes indiretos da fita reagente (dipstick) para bacteriria (teste de Griess, da converso de nitratos em nitritos) e para piria (teste da estearase leucocitria) so menos sensveis para a deteco de infeces do trato urinrio do que o exame microscpico da urina (1, 2, 11). Portanto, os testes indiretos de fita reagente (dipstick) se tornam mais teis para o rastreamento de pacientes assintomticos; pacientes com sintomas ou em risco elevado de infeco do trato urinrio (p.ex., gestantes) devem realizar, alm disso, o exame microscpico do sedimento urinrio e exames culturais (1, 2, 12). A presena de bactrias na anlise do sedimento urinrio (bacteriria) apresenta algumas limitaes de sensibilidade e especificidade para o diagnstico de infeces do trato urinrio. A urina teoricamente um ambiente estril, e a presena de qualquer nmero de bactrias seria um achado anormal. Contudo, a anlise do sedimento urinrio pode resultar em falsonegativos para bacteriria, mesmo na presena de infeco ativa. Da mesma forma, resultados falso-positivos podem ocorrer, como nos casos de contaminao da coleta. Dentre os achados indicativos de contaminao bacteriana da urina no momento da cole-

ta, poderamos destacar a presena de quantidades expressivas de clulas epiteliais escamosas na microscopia do sedimento urinrio (indicativas de contaminao a partir do intrito vaginal ou do prepcio) (2). O achado de leucocitria (piria) no exame do sedimento urinrio, com mais de 4 a 5 leuccitos por campo de grande aumento, indicativo de inflamao. Na realidade, deve-se questionar o diagnstico de infeco urinria em um paciente sem leucocitria at que se obtenham resultados mais definitivos dos exames de urocultura. No entanto, vrias alteraes inflamatrias do trato urinrio podem ocasionar a presena de leuccitos na urina sem necessariamente haver infeco ativa (p.ex., estado ps-operatrio, litase urinria, etc.) (11). Na maioria dos casos de infeco urinria, o achado de leucocitria vem acompanhado pela presena de bacteriria. importante lembrar ainda que o achado de leucocitria sem a presena de bacteriria deve sempre levantar a suspeita de tuberculose do trato urinrio, principalmente em nosso meio (1). A Tabela 1 demonstra sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivo e negativo de alguns dos testes de urinlise utilizados para o diagnstico de infeco urinria. A presena de hematria na anlise do sedimento urinrio tambm um achado indireto de infeco do trato urinrio, uma vez que em 40% a 60% dos casos de cistites podemos observar hematria microscpica (1). Recentemente, tem-se proposto que caso o teste com a fita reagente seja negativo para os indicadores de infeco, a probabilidade de uma urocultura positiva seria muito baixa. Em um estudo em trs hospitais do Reino Unido, 1.076 amostras de urina enviadas para urinlise e urocultura para rastreamento de infeco urinria foram testadas para quatro marcadores na fita reagente (estearease leucocitria, nitritos, hemoblobina e protena); nas amostras em que nenhum dos quatro indicadores foi positivo, detectaram-se apenas trs situaes (1,7%) de cultu-

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Tabela 1 Sensibilidade, especificidade e valores preditivos de testes de urinlise na predio de bacteriria significativa em exames culturais (105 colnias /ml)* Teste >5 leuc/campo Nitritos Estearase leucocitria Nitritos ou estearase leucocitria Sensibilidade (%) 80 69 71 86 Especificidade (%) 83 90 85 86 Valor preditivo positivo 46 57 87 54 Valor preditivo negativo 96 94 94 97

* Adaptado de Wallach J. Interpretation of diagnostic tests. 7th ed., Lippincott, Williams & Wilkins, 2000 (11).

ras positivas. De acordo com os autores, a fita reagente teria um valor preditivo negativo de 98% para infeces do trato urinrio, podendo aliviar a carga de exames culturais em situaes de baixa probabilidade de infeco do trato urinrio (13).

U ROCULTURA
Uma urocultura positiva considerada o padro-ureo do diagnstico de um quadro de infeco urinria (1,2,14). Para minimizar as chances de contaminao da amostra de urina coletada, a mesma deve ser processada no menor tempo possvel (idealmente em at 20 minutos); caso contrrio, a mesma deve ser refrigerada logo aps a coleta e semeada nos meios de cultura no mximo em 24 horas do momento da refrigerao (2). Classicamente, considera-se que uma urocultura nitidamente positiva (bacteriria significativa) caso se obtenha uma contagem bacteriana superior a 100.000 (105) unidades formadoras de colnia (UFC) por ml de urina no exame cultural (14). Essa contagem de colnias (105) mais especfica para infeco urinria, uma vez que raramente amostras contaminadas produzem contagens to expressivas de bactrias (1,2,14). Entretanto, esse nmero pouco sensvel para o diagnstico de infeco urinria, e vem sendo questionado por vrios autores. O fato de pacientes com cistite urinarem mais freqentemente em decorrncia do processo irritativo da infeco pode fazer com que a concentrao obtida de bactrias na urina no seja suficiente para atingir os valores de 105 UFC. Desse modo, considera-se que em mulheres

sintomticas uma urocultura positiva com 102 UFC por ml de urina altamente indicativa da presena de infeco urinria (7). Da mesma forma, em homens sintomticos tem sido proposta a contagem de 103 UFC por ml, e em pacientes com cateteres urinrios, a presena de 102 UFC para determinar a presena de infeco urinria. Em crianas febris com qualquer contagem de colnias urocultura deve-se considerar a presena de infeco, especialmente se a amostra tiver sido coletada com tcnica estril (puno supra-pbica) (4,15). A maioria dos pacientes com infeco urinria necessita de tratamento antes da obteno dos resultados definitivos dos testes culturais e de sensibilidade aos antimicrobianos. A escolha do antimicrobiano a ser utilizado inicialmente , portanto, emprica e deve corresponder aos achados clnicos e epidemiolgicos observados no meio em que o paciente se encontra. Os testes de sensibilidade nem sempre so necessrios para o tratamento de infeces agudas no complicadas, mas tornam-se fundamentais no tratamento de infeces recorrentes, crnicas ou complicadas. A correlao entre os testes laboratoriais de sensibilidade antimicrobiana e a resposta clnica costuma ser excelente. H casos em que o paciente responde ao tratamento clnico mesmo na presena de organismos resistentes aos antimicrobianos utilizados; uma das razes para esse fato a de que os testes de sensibilidade geralmente utilizam como referncia os nveis de concentrao plasmtica dos antibiticos, em vez das concentraes urinrias atingidas pelos mesmos, as quais podem ser muito superiores, como, por exemplo, no caso das quinolonas (2,4,16-18).

R ECORRNCIA BACTERIANA
As infeces urinrias recorrentes esto associadas geralmente a reinfeces. Em mulheres, a maioria das reinfeces provm de focos bacterianos localizados na regio do intrito vaginal, os quais no foram adequadamente erradicados durante o tratamento antimicrobiano. Essas situaes podem ser resolvidas com medidas adequadas (hidratao, mices mais freqentes, cuidados com relao higiene excessiva da vagina, acidificao do pH urinrio, uso mais prolongado de antibiticos profilticos) (1, 17, 18). Entretanto, em face de recorrncias freqentes, devemos sempre lembrar anormalidades que podem acarretar a persistncia de focos bacterianos no trato urinrio. Dentre as causas mais comuns, podemos citar: presena de clculos infectados, prostatite bacteriana crnica (em homens), corpos estranhos (fios cirrgicos, cateteres), rins atrficos infectados, cotos ureterais infectados remanescentes de nefrectomias prvias, fstulas para o trato urinrio, divertculos uretrais, entre outras causas. Muito freqentemente, a erradicao das infeces recorrentes somente possvel aps a investigao e o tratamento adequado da condio urolgica subjacente (1, 17).

C ONCLUSES
A deteco das infeces do trato urinrio se alicera em bases clnicas e laboratoriais. Os procedimentos corretos de coleta e de interpretao da
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