HISTORIA CLNICA ASPECTOS MDICO-LEGALES Rosario, junio 30 de 2001. DR. JOS MAIURI ASISTENTE DEL DPTO.

DE MEDICINA LEGAL 1 CONCEPTO. Siguiendo a Lan Entralgo, quien conceptuara a la H C como el documento fundamental y elemental del saber mdico donde se recoge la informacin confiada por el enfermo al mdico, para obtener el diagnstico, tratamiento y la posible curacin de su enfermedad, decimos que se trata del documento mdico-legal donde queda registrada:

Toda la relacin del personal sanitario con el paciente. Todos los actos y actividades mdico-sanitarios realizados. Todos los datos relativos a su salud.

Se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia y tiene derecho a ella por ser poseedor al derecho de una asistencia mdica de calidad. Al constituirse en un derecho del paciente indefectiblemente se convierte en una obligacin del mdico realizarla, lo cual no debe considerarse nicamente como una obligacin, sino al contrario, su elaboracin debe ser considerada adems como un derecho del mdico con lo cual garantizar la seriedad de su asistencia. Como bien sabemos el ejercicio de la medicina est basado en la relacin mdicopaciente de la cual derivan deberes y derechos recprocos. Dentro del contexto mdico-legal y deontolgico del ejercicio de la profesin mdica, la H C adquiere su mxima dimensin en el mbito jurdico por ser el documento donde se refleja no slo la prctica mdica o acto mdico, sino tambin el cumplimiento de algunos de los principales deberes del personal sanitario respecto al paciente, como por ejemplo:

Deber de asistencia de acuerdo a la Lex Artis. Deber de informar. Deber de obtener el consentimiento. Deber de salvaguardar el secreto profesional mdico.

Se convierte as en la prueba documental del buen o mal ejercicio de nuestra profesin en los casos de reclamaciones a los profesionales e instituciones sanitarias. Como vemos, stas y otras situaciones como por ejemplo el derecho del paciente al acceso y a obtener una copia de su H C, nos muestran que adems de ser el documento bsico e imprescindible de la asistencia sanitaria, tiene mltiples implicancias ticas y jurdicas. Los mdicos no podemos ser ajenos a ellas y debemos tenerlas en cuenta ya que afectan los derechos de los pacientes, al derecho de la salud pblica y a nuestras obligaciones tanto legales como ticas.
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Vamos a hacer mencin a algunos conceptos de orden puramente jurdicos que por estar relacionados directamente con nuestra especialidad y por considerar de suma importancia su conocimiento por parte de toda la poblacin mdica queremos trasmitirles. 2 HISTORIA CLINICA COMO ELEMENTO DE PRUEBA EN LOS CASOS DE REPONSABILIDAD PROFESIONAL MDICA. La H C tiene un gran valor jurdico en los casos de Responsabilidad Profesional Mdica al convertirse por orden judicial en la prueba material principal. Es una prueba de primer orden en este tipo de procesos judiciales que tiene incluso tanto valor como la prueba pericial, puesto que sta se basa normalmente en la H C. Debemos recalcar en este momento el hecho de que la H C se elabora inicialmente con una finalidad asistencial y no como un instrumento a utilizar como medio de defensa en un proceso judicial. Esto hace que se transforme en un medio de prueba vlido para demostrar la verdad en el proceso. Este valor jurdico de la H C tiene como consecuencia que el derecho del mdico a la realizacin de la misma se vea reforzado y a su vez se convierta, en caso de reclamaciones, en la mejor proteccin o en la ms eficaz pieza condenatoria para l, por ejemplo en los casos que:

No existe o fue elaborada defectuosamente. En los que demuestra que el mdico no se adecu a la Lex Artis para el caso, ya que constituye el testimonio ms objetivo de la calidad o falta de calidad de la praxis mdica, Asimismo en los casos en que no cumpli con su deber de informar y obtener el consentimiento del paciente.

Recordemos que se entiende por Lex Artis el conjunto de conocimientos y medios asistenciales necesarios que se ponen a disposicin del paciente, de acuerdo al momento evolutivo de la ciencia, del lugar y de las circunstancias que acontecieron cuando se prest la asistencia. Otro punto relevante a considerar es la importancia de la H C en la valoracin mdicolegal, o sea en la elaboracin de los informes mdico-legales, en casos de Responsabilidad Mdica Profesional. 3 H. C. COMO ELEMENTO FUNDAMENTAL EN LA ELABORACIN DE LOS INFORMES PERICIALES SOBRE RESPONSABILIDAD MEDICA. Ante un supuesto caso de Responsabilidad Mdica, se solicita a un mdico, por parte de la administracin de Justicia o por particulares (abogados, compaas de seguros, pacientes), la realizacin de un informe pericial que ser introducido al proceso como medio de prueba.

El OBJETIVO de un informe pericial sobre Responsabilidad Profesional Mdica consiste en aportar la opinin cientficamente fundada y razonada del Mdico Perito sobre los elementos mdicos con repercusin jurdica en los que se basa la justicia para determinar la existencia de responsabilidad o no. Estos elementos son:

La existencia de una falta mdica. La existencia de un dao, de lesiones o secuelas en el paciente. La existencia de relacin de causalidad mdica entre la falta mdica y el dao presente en el paciente.

Es de destacar que la ausencia de cualquiera de estos elementos en todo asunto de Responsabilidad profesional, elimina la nocin de responsabilidad. El OBJETO DE ESTUDIO de un informe pericial sobre Responsabilidad Profesional Mdica es la H. C. El perito necesita toda la documentacin mdica-sanitaria contenida en la H C, como elemento base para la elaboracin de su informe, de sus consideraciones y conclusiones mdico-legales. Entonces podr realizar un anlisis individualizado de los actos mdicos realizados con el objeto de considerar si la conducta del mdico se caracteriz por el debido cuidado en el cumplimiento de sus obligaciones respecto al paciente, teniendo como referencia el criterio jurdico de Lex Artis para ese caso. Es decir que individualizados los diferentes actos mdicos realizados se podr tener en cuenta segn el caso, diferentes aspectos de los mismos obtenidos de la H C como ser: A) Naturaleza del acto mdico, es decir:

En que consiste. Finalidad. Caractersticas. dificultades en su realizacin. Destreza necesaria para realizarlo. Riesgos y complicaciones para el paciente.

Adems: B) Calificacin y nmero de personas que intervinieron. C) Lugar y caractersticas del mismo donde se realiz la asistencia. D) Tiempo disponible para realizarlo, es decir, de urgencia o coordinado. E) Momento en que se practic, para poder valorar los medios y conocimientos que la ciencia mdica poda poner a disposicin del paciente.

F) Circunstancias que acontecieron en el momento de su realizacin. G) Verificacin del cumplimiento del deber de informacin y obtencin del consentimiento. Entonces conocidas las caractersticas del acto mdico objeto de valoracin mdico-legal, se deber a proceder a establecer cual debera ser la conducta mdica adecuada y exigible respecto a la situacin concreta del paciente y en la situacin concreta en la que se desarroll el acto mdico. Por razones de tiempo no nos referiremos en este momento a otros pasos periciales como:

Valoracin de los daos presentes en el paciente. Estudio de la relacin de causalidad entre la conducta mdica considerada como no adecuada y las lesiones y secuelas presentes en el paciente. Consideracin de la previsibilidad y evitabilidad del dao. Exposicin a modo de conclusiones de nuestra opinin de lo tratado en las consideraciones mdico-legales del caso

Pensamos que este esquema de informe pericial en responsabilidad profesional mdica pone de manifiesto la importancia de una buena elaboracin de la H C. La existencia de una H C: completa, actualizada, ordenada, respetuosa, inteligible y verdadera es el instrumento de actuacin ms preciado, para el mdico en su labor asistencial y para el mdico perito que interviene en casos de responsabilidad mdica y emite informes que se van a convertir en un medio de prueba para la administracin de Justicia cuando dictamine sobre la existencia o inexistencia de responsabilidad profesional mdica. Los informes periciales no son vinculantes para el Juez, pero por regla general se decide de acuerdo a los mismos. En el resto de la exposicin vamos a hacer referencias respecto al tema que estamos tratando, no ya desde un punto de vista estrictamente jurdico, sino desde un punto de vista asistencial, como el que nos enfrentamos a diario en nuestro ejercicio profesional y a veces, por diferentes circunstancias que no viene al caso enumerar, no nos percatamos de la repercusin que puede llegar a adquirir la elaboracin de la Historia Clnica en la relacin mdico paciente y en definitiva en la calidad de la atencin mdica, tanto en el plano tico como en el jurdico. La Historia Clnica est regulada en nuestro derecho por las ordenanzas 363/54 y 33/84 del M S P. La Ordenanza 33/84, establece normas para regular el funcionamiento de los registros clnicos de las IAMC y las caractersticas que deben poseer las Historias Clnicas. En el captulo VI. Inc. 27 dice:

el completo y correcto llenado de la Historia Clnica es parte del acto mdico siendo de responsabilidad del tcnico actuante la realizacin de la misma. En el inc. 28 agrega: la H C deber incluir todos los datos, registrados por orden cronolgico, que abarquen la atencin mdica de internacin y consulta externa debindose procurarse que sea nica y centralizada. La ordenanza 363/54, en sus Art. 2 y 3 establece con carcter obligatorio, que al egreso del paciente conste en la H C:

El diagnstico clnico o proceso mrbido causal que motiv el ingreso. El diagnstico clnico definitivo surgido despus de estudiar el caso. La o las intervenciones quirrgicas practicadas. Tipo de tratamiento o teraputica practicada.

La misma ordenanza establece que:

Ningn paciente con ms de 24 horas de ingresado puede carecer de H C comenzada y por lo menos contener el diagnstico clnico de ingreso.

Si se debi a hechos violentos, consignar el agente u objeto que provoc la lesin, lugar y circunstancias. Si bien las ordenanzas se refieren a dependencias del M S P generalmente se aplican tambin al sector privado y al docente. Existen otras caracterstica que tambin es necesario tenerlas en cuenta por el personal de salud con acceso a las H C. Sabemos que la informacin en ella contenida tiene carcter confidencial pues se elabora por el mdico mediante un proceso intelectual sustentado en sus conocimientos cientficos, en base al relato ntimo del paciente por lo cual su contenido es propiedad del mismo y est amparada por el secreto profesional, en el cual estn comprendidos el mdico y personal paramdico. La institucin a travs del archivo mdico tiene su custodia o tutela, por lo tanto, todos los que tienen acceso a ella, ante cualquier infidencia de la que resultare un dao, en la rbita de la Justicia estar comprendido en la violacin del Secreto Profesional. En el Decreto 258/92 que se refiere a las reglas de conducta mdica, en el captulo Derechos del Paciente, el Art. 42 dice: El paciente tiene derecho a revisar su H C y a obtener una copia a sus expensas. En nuestro medio, es el mdico quien decide sobre la conveniencia o no para el paciente de conocer su enfermedad, en especial si se trata de neoplasias, y en tal caso el conocimiento se traslada a los familiares.

En ocasiones surgen problemas tales como cuando un paciente quiere abandonar un centro asistencial y el mdico considera que es necesario que permanezca o contine internado. En ese caso se informa a los familiares y si persiste en su negativa y se retira, se debe consignar en la H C y es adems aconsejable dar aviso a la polica o segn el caso lo amerite al Juez. No existe el alta contra voluntad, carece de toda validez Jurdica, an con la firma del paciente en la H C. No deben efectuarse por parte del mdico indicaciones telefnicas, salvo para aclarar alguna indicacin efectuada previamente durante un acto mdico, tanto en un paciente hospitalizado como en el ambulatorio. Con respecto a la Historia Clnica de emergencia, si bien el cuadro clnico generalmente es de instalacin aguda ello no justifica la redaccin escueta e incompleta. Al contrario, creemos de suma importancia la consignacin de hechos clnicos que se manifiestan con el inicio de este tipo de patologas as como tambin la primera valoracin de lesiones, constituyndose as en un documento testigo, de enorme valor en el control evolutivo del paciente. Inclusive es importante la consignacin de antecedentes patolgicos, que puedan comprometer el pronstico vital o interferir o no ser compatibles con una teraputica para el paciente. Creemos vlido en este momento efectuar algunas sugerencias con respecto a la elaboracin de la H C:

Escribir en forma legible. Firmar todas las anotaciones con aclaracin de firma. Consignar fecha y hora de las actuaciones mdicas. Consignar siempre el consentimiento informado.

Si bien todas las anotaciones son importantes, existen algunas en las que se debe prestar especial atencin en no omitir su documentacin en la Historia Clnica, pues llegado el caso, hay que recurrir a otro medios probatorios de menor jerarqua y en consecuencia ms dificultoso ser probar lo actuado y no consignado. Nos estamos refiriendo a casos como por ejemplo, el no dejar asentado en la Historia la negativa de antecedentes alrgicos por parte de un paciente o no consignar la solicitud de exmenes debido a restricciones institucionales. No queremos terminar sin mencionar que estamos en la era de la informtica lo cual posibilita la Historia Clnica nica. Segn bibliografa internacional consultada (II Jornadas Madrileas de Admisin y Documentacin Clnica; 1999), la H C Informatizada tendr valor judicial y probatorio, si se adoptan las medidas necesarias que garanticen la proteccin de su contenido, y ms adelante se agrega que nicamente a las H C Informatizadas que tengan incorporada la firma electrnica, no se les negarn los efectos jurdicos ni sern excluidas como prueba. BIBLIOGRAFA. CRIADO DEL RO M. T: Aspectos Mdico-Legales de la Historia Clnica. Madrid: Colex, 1999.
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GISBERT CALABUIG J: Secreto profesional e Historia Clnica. In su: Medicina Legal y Toxicologa. 5 ed. Barcelona: Masson Salvat, 1998: 84-86. RICCIARDI N, BERRO G, BORGES F, PINTOS I: Documentos mdico-legales. In: Medicina Legal. Departamento de Medicina Legal. Facultad de Medicina. 2 ed Montevideo: Oficina del Libro, 1995: 277-81, t I.