1

GUAS TERAPUTICAS EN NEUROCIRUGA

TRAUMATISMOS RAQUIMEDULARES EN ADULTOS (Subtema 2)

Por: Dr. Ramiro Pereira Rivern. Doctor en Ciencias Mdicas. Profesor Titular. Esp. 2do. Grado en Neurociruga. Grupo Nacional de Neurociruga. La Habana, 2007
CONSIDERACIONES INICIALES Adems de las LESIONES PRIMARIAS que se producen directamente en el momento de un traumatismo raquimedular, existen LESIONES SECUNDARIAS que aparecen posteriormente. Algunas se deben a las alteraciones postraumticas de las funciones vitales, que en ocasiones se presentan; por ejemplo, la hipoxia o la isquemia medular. Otras lesiones secundarias se deben a un manejo inadecuado de estos pacientes, al recogerlos y transportarlos sin la debida inmovilizacin y cuidados. Con frecuencia, las lesiones secundarias son ms graves que las primarias y marcan fatalmente al paciente con una irreversible secuela por dao medular. Slo cuando se cuenta con un eficiente servicio para emergencias mdicas, se puede brindar a los pacientes con traumatismos raquimedulares (TRM) los beneficios de una recogida calificada, reanimacin respiratoria y circulatoria e inmovilizacin de la columna vertebral en el sitio del accidente y transportacin asistida hasta el centro para neurotrauma, por personal mdico o paramdico. Los pacientes con TRM grave, con frecuencia son transportados a hospitales municipales cercanos al sitio del accidente o al domicilio del lesionado, o a policlnicos en las reas de salud. En esos centros, los mdicos y cirujanos generales, anestesilogos, ortopdicos, y personal de enfermera, pueden brindar una eficiente reanimacin bsica e inmovilizacin antes de remitir estos lesionados a un centro para neurotrauma.

De suma importancia, es que los pacientes con TRM grave lleguen a un centro especializado en la atencin del neurotrauma, dentro de las 3 horas posteriores al accidente o, al menos, que en ese lapso reciban tratamiento de neuroproteccin, como la metilprednisolona y la oxigenacin que requiere el SNC. De la reanimacin inicial y transportacin eficiente en los centros de atencin primaria y las posibles acciones quirrgicas o de tratamiento clnico intensivo realizadas en las primeras horas en un centro especializado dependern, en aproximadamente la mitad de estos lesionados, sus posibilidades de reintegrarse plenamente a la vida. Hay otro grupo, en los que las lesiones primarias no permitirn su recuperacin completa; al menos con los conocimientos actuales. FUNCIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL La columna vertebral est formada por elementos seos (las vrtebras) y tejidos blandos (ligamentos y discos intervertebrales) que sirven para mantener unidas las vrtebras y permitir que la columna cumpla sus tres funciones: a) ortosttica o de resistencia para mantener la posicin erecta y la carga vertical; b) ortocintica, para permitir los movimientos normales de la columna e impedir movimientos de traslacin o rotacin ms all de los lmites normales, y c) de proteccin para los elementos nerviosos y vasculares que se encuentran en su interior. Para ejecutar sus tareas, la columna tambin se ayuda con la accin dinmica de la musculatura paravertebral. Cuando la columna puede cumplir estas funciones, se dice que es ESTABLE. Hay 3 TRASLACIONES normales de los cuerpos vertebrales (en cizalla anterior o posterior; en cizalla lateral a derecha e izquierda y compresin o distraccin cfalocaudal) y 3 ROTACIONES (se producen alrededor de un eje: flexin/extensin con eje transversal, inclinacin lateral a derecha e izquierda con eje sagital y rotacin axial a derecha e izquierda con eje vertical). La extensin de los movimientos es mayor en la

rotacin axial, en especial entre C1-2 con hasta 70 grados y la menor es en la inclinacin lateral. En general varias de estas traslaciones y rotaciones ocurren acopladas al mismo tiempo (ACOPLAMIENTO FUNCIONAL) y todas decrecen con la edad o despus de alteraciones mecnicas (accidentales o iatrognicas). BIOMECANICA, LESIONES FRECUENTES Y ESQUEMAS IMAGENOLOGICOS En la biomecnica de la estabilidad participan elementos pasivos cuya funcin es de carga e interconexin: vrtebras, ligamentos y discos. Tambin los hay activos: los msculos paravertebrales, que generan la fuerza capaz de mantener erecta la delgada y larga armazn vertebral, sometida constantemente a flexin/extensin, distraccin/compresin, lateralizacin y rotacin axial. As como determinadas combinaciones mecnicas extremas que favorecen fracturas y luxaciones. Cuando los vectores de las fuerzas mecnicas se ejercen con orientacin y magnitud capaz de superar la resistencia de carga e interconexin de los elementos pasivos y activos de la columna, se pueden llegar a producir en las vrtebras movimientos y presiones que sobrepasan los aceptables como normales para determinadas regiones de la columna o para la edad del paciente. Pasado el lmite de elasticidad de los componentes de la columna, comienza una deformacin plstica irreversible. Los ligamentos pueden resistir altas cargas y deflexin, siempre que sean de corta duracin. Sobrepasado el umbral de resistencia, progresivamente pueden ocurrir:

estiramiento/ruptura de ligamentos, subluxacin/luxacin vertebral y fracturas, as como combinaciones de estas lesiones. Se rompen el equilibrio y la alineacin de la columna y sus canales central y/o laterales (agujeros intervertebrales).

Las estructuras nerviosas (bulbo, mdula espinal o races) y vasculares (arterias/venas medulares y radiculares) que atraviesan estos canales pueden ser atrapadas. Se produce una cadena de isquemia/infarto, edema, y liberacin de sustancias lticas o bioactivas que atacan los elementos nerviosos. O la compresin directa puede causar interrupcin funcional, laceracin o seccin mecnica de vasos, mdula o races nerviosas y hematomielia. Estos eventos, segn la causa, pueden instalarse de forma aguda o progresiva y producir los distintos cuadros radiculares o medulares. El COMPLEJO LIGAMENTOSO ANTERIOR (ligamentos vertebrales longitudinales anterior y posterior y anillo fibroso del disco intervertebral): el COMPLEJO LIGAMENTOSO POSTERIOR (cpsulas articulares y ligamentos amarillo, inter y supraespinoso) y el MURO POSTERIOR (pared posterior del cuerpo vertebral), son elementos importantes al hacer un estimado de la inestabilidad y su grado. Una forma de agrupar las lesiones de la columna cervical alta es: con o sin luxacin sagital C1-C2. Los siguientes esquemas muestran lesiones frecuentes de la columna cervical alta con luxacin sagital o luxacin/rotacin C1-C2. Fig. 1: en proyeccin axial (dibujo a la izquierda) se representa la relacin normal entre los ligamentos, apfisis odontoides de C2 y el neuroeje en el canal a nivel C1. A la derecha, un esquema de las relaciones seas C1-2 en una radiografa simple lateral y la divisin del canal en un tercio anterior, ocupado por la odontoides, el tercio medio como zona libre y el posterior ocupado por el neuroeje. Tambin la medida sagital normal del canal detrs de la odontoides o intervalo atlanto-odontoideo posterior (18 mm o ms). La compresin del neuroeje es posible entre 15 y 17 mm y en adultos existe clnica compresiva si es de 14 mm o menos este intervalo.

En TAC o radiografa lateral puede medirse la distancia entre la cara posterior del arco anterior de C1 y la cara anterior de la apfisis odontoides de C2. Este intervalo atlanto-odontoideo anterior normalmente es menor de 3 mm en adultos y 5 mm en nios. En adultos, un intervalo de 3 a 5 implica estiramiento con lesin del ligamento transverso. Ms de 5 mm es seal de rotura del transverso y estiramiento y deficiencia de los ligamentos alares y accesorios. Ms de 10 mm sugieren rotura de todos los ligamentos, posiblemente incluida la membrana tectoria. La Fig. 2 muestra la rotura del ligamento transverso (primera lnea de defensa) y la odontoides no fracturada y dislocada hacia atrs junto con C2, en la zona libre, donde es posible ligera compresin neural en algunos pacientes. La odontoides queda sostenida slo por los ligamentos alares y apical (segunda lnea de defensa). (Algunos autores opinan que, en la mayora de los casos, la odontoides se fractura antes que el ligamento transverso se rompa, en este tipo de luxacin). La Fig. 3 muestra la rotura de los ligamentos alares y apical. La odontoides llega entonces hasta el tercio posterior del canal, donde siempre hay clnica compresiva. Compresin que a este nivel, adems de cuadriplejia (tetraplegia), se acompaa de vasoplejia, vagotona, bradicardia con tendencia al paro cardaco e hipotensin. La Fig. 4 representa, a la izquierda, la luxacin posterior del cuerpo de C1 sobre C2. La fractura de la odontoides facilita la luxacin posterior progresiva de C1. A la derecha, se representa la luxacin anterior de C1 sobre C2 con fractura de la odontoides. El arco posterior de C1 puede comprimir el neuroeje por detrs.

LIG. APICAL LIG. ALAR

MASA LATERAL DE C1 INTERVALO ATLANTOODONTOIDEO ANTERIOR (A- OA): ADULTOS < 3 mm NIOS< 5 mm Ap. ODONTOIDES DE C2 (EN TERCIO ANTERIOR DEL CANAL).

INTERVALO ATLANTO-ODONTOIDEO POSTERIOR (A-OP): > 17 mm (PROMEDIO 25).

LIG. TRANSVERSO BULBO/MEDULA (EN TERCIO POSTERIOR DEL CANAL)

Fig. 1. Relaciones normales en el canal a nivel de C1. Esquemas para TAC y radiografas simples.
LUXACION C1-C2 SIN A-OA: INTERVALOS A-OP: FRACTURA DE ODONTOIDES > 5mm 15-17 mm

(PUEDEN COMBINARSE LUXACION SAGITAL CON ROTACION AXIAL).

Fig. 2. Rotura del lig. Transverso y estiramiento de otros ligamentos. Odontoides en tercio medio.

A-OA: > 10 mm

A-OP: < 15 mm

Fig. 3. Rotura de lig. alares y apical. Odontoides en tercio posterior.

7 LUXACIONES C1 - C2 CON FRACTURA DE ODONTOIDES (CUELLO) (PUEDEN CONBINARSE LUXACION SAGITAL CON ROTACION AXIAL)

Fig. 4: IZQ. Retrolistesis de C1. La ap. odontoides se desplaza hacia atrs con C1. DER. Anterolistesis de C1. La ap. odontoides avanza con C1 y se mantiene en el tercio anterior del canal si el ligamento transverso resiste. El arco posterior de C1 puede comprimir la mdula.

ARTICULACION C1/C2

MASA LATERAL DE C1

C2

B A

Fig. 5. Fractura de C1 Por compresin axial. Las masas laterales forman fragmentos que se desplazan hacia afuera.
Izq.: A + B: < 7 mm (Tipo I). Der.: A + B: 7 ms mm (Tipo II). (Esquemas de radiografas AP con rayo a travs de la boca abierta). (Ver Fig. 10).

Como se observa en las primeras cuatro figuras, el ligamento transverso intacto y la odontoides no fracturada, son un freno para las luxaciones de C1; por lo que sus lesiones implican un grave peligro de compresin bulbomedular. Por otro lado, existen las lesiones de la columna cervical alta sin luxacin C1/C2 en el plano sagital. En la Fig. 5 se representa un esquema de radiografa en vista AP (a travs de la boca abierta), en un caso de fractura por compresin axial y estallamiento del anillo de C1 con luxacin lateral de las masas del Atlas (fractura de Jefferson). A la izquierda, el tipo I: poco desplazamiento lateral (menos de 7 mm) de las masas laterales de C1. A la derecha el tipo II: desplazamiento mayor de 7 mm sobre el cuerpo de C2 (ms inestable que la tipo I por la rotura del ligamento transverso). Se considera tipo II, si el desplazamiento de las masas de C1 es bilateral y entre ambas suma ms de 7 mm o si es unilateral con desplazamiento > 7mm (casi siempre con rotacin). Ver tambin la Fig. 10, ms adelante en el texto. En la Fig. 11 (ms adelante en el texto), se muestra un esquema de la imagen radiolgica tpica de la espondilolistesis traumtica del Axis (C2), tambin llamada Fractura de Schneider o Fractura del Ahorcado. Esta lesin era la ms frecuente en los ajusticiamientos legales cuando el nudo se colocaba bajo el mentn. Actualmente, es ms frecuente en los accidentes de trnsito por el mecanismo de hiperextensin crneocervical combinado con distraccin axial; aunque en algunos casos puede producirse por hiperflexin ms rotacin axial, o mecanismos combinados de hiperflexin e hiperextensin. Esta lesin puede considerarse en la frontera entre la columna cervical alta y la baja, porque a veces incluye al disco C2-3. La lesin puede limitarse a la fractura del istmo/pedculo de C2 unilateral o bilateral con poca diastasis (tipo I). Puede presentar diastasis bilateral de la fractura, con poca o ninguna luxacin y disco C2/3 competente (tipo II); o puede estar

complicada por el estallamiento del disco entre C2 y C3, con luxacin del Axis, distraccin facetaria y angulacin de C2 sobre C3 (tipo III). Aparte de las LESIONES CERRADAS por mecanismos traumticos indirectos ya descritas, existen, aunque con menos frecuencia, LESIONES ABIERTAS raquimedulares, por traumatismo directo sobre la columna (o combinacin: cerrada y trauma directo). Un golpe en la espalda o la nuca puede lesionar el arco posterior vertebral, provocar fractura de sus elementos y vulnerar directamente las meninges y la mdula o las races. La penetracin de armas blancas, fragmentos seos, metlicos o de otro tipo y los proyectiles de armas de fuego (PAF), tambin pueden provocar LESIONES PENETRANTES (apertura de la duramadre). Los PAF, en ocasiones producen lesiones medulorradiculares no penetrantes, por la onda expansiva que los acompaa. Un PAF de alta velocidad con trayecto slo tangencial a la columna, puede dejar un cuadro de dficit motor y/o dolor radicular. DIAGNOSTICO DE COMPRESION MEDULORRADICULAR En muchos pacientes, la inestabilidad de la columna favorece desplazamientos que provocan compresin medular o radicular. El diagnstico de estas compresiones, su ubicacin topogrfica y su intensidad, puede ser un componente importante para corroborar el criterio de inestabilidad y el posible desplazamiento de elementos seos (vrtebras) o no seos (ligamentos, discos), sobre todo cuando las radiografas simples son normales. Este diagnstico es tambin esencial para decidir el tratamiento de descompresin urgente en casos de compresin persistente. El nivel de la compresin (o lesin postcompresiva) medular o radicular es, en la mayora de los pacientes, perfectamente diagnosticable con el interrogatorio y el examen neurolgico. Se define el nivel de lesin medular por el dficit sensitivo

10

(en esencia el nivel ms alto de la sensibilidad para el dolor por pinchado con una aguja) y motor (en esencia el nivel ms bajo con alguna respuesta motora en un paciente con cuadriparesia o plejia en lesiones cervicales y dficit motor en miembros inferiores en lesiones dorsolumbares). En casos de races comprimidas (no seccionadas) se identifican por dolor predominante en su dermatoma correspondiente (los dermatomas se sobreponen). La seccin implica dficit sensitivo y motor. La Fig. 6 ilustra la relacin entre NIVEL SENSITIVO PARA EL DOLOR, ubicado en puntos de referencia de fcil localizacin y el segmento medular o la raz lesionada. Pero el nivel medular no es igual al nivel vertebral. En la regin dorsal (torcica) alta. La diferencia es como promedio de 2 niveles y en la regin dorsal (torcica) baja suele haber 3 niveles de diferencia. Los segmentos medulares lumbar, sacro y coccgeo, quedan todos a nivel de las vrtebras L1 y L2. Ejemplo: un nivel sensitivo en D4 (T4) implica que la lesin medular est ubicada probablemente a nivel de la vrtebra D2 (T2). Nota: En algunos textos se identifican las vrtebras que forman parte de la caja torcica como dorsales (D) y en otros como torcicas (T). emplearemos el nombre dorsal (D) para identificarlas. NIVEL MOTOR: Los grupos musculares de los que mencionaremos sus acciones articulares (excepto el diafragma) estn inervados por dos segmentos medulares (o races). La fuerza es normal en cada grupo si sus dos segmentos funcionan; disminuida si slo un segmento funciona y paralizada en lesin de ambos segmentos. En el siguiente cuadro, incluimos slo los movimientos ms fciles de explorar en un paciente con TRM en decbito supino; pero que muestran una secuencia radicular sobrepuesta. Esto permite identificar una raz daada. Se considera como nivel motor ms bajo, el del esfnter anal y debe ser explorado por tacto rectal, cuando no En este trabajo,

11

aparecen en el examen fsico niveles ms altos; antes de diagnosticar clnicamente: Lesin Total o Parlisis Total.

C3 C4 C5 D1 D4 D7 D10 D12 L1 L2

C5 D1

C6 C7 C8

Fig. 6. Relacin entre nivel sensitivo y medular/radicular.

L: Perpendicular ms larga entre la lnea C2-7 y el borde anterior del canal. (Generalmente est a nivel de C4). Angulo del C2 L Promontorio. 90 Angulo lordtico lumbar.

L1

S1

C7

90

Fig. 7. Medicin de la lordosis cervical, lumbar y del promontorio. A: Normal: L = 8-15 mm. Rectificacin de lordosis L= 0 - 7 mm. Cifosis = L con valor
negativo.

B: Normal: 112 a 156 grados (promedio 129). C: Normal: 41 - 60 grados. Promedio de pie 60 y en decbito 51. Rectificacin < 41
grados.

13

CERVICAL Inspiracin/diafragma: C3-4-5 Flexin/codo: C5-6 Extensin/mueca: C6-7 Extensin/codo: C7-8 Aduccin/abduccin/dedos: C8-D1

LUMBOSACRO Flexin del muslo/cadera: L2-3 Extensin/rodilla: L3-4 Dorsiflexin/tobillo: L4-5 Extensin dorsal/primer dedo: L5-S1 Flexin plantar/tobillo: S1-2

La compresin medular provoca el dficit motor y reflejo tpico del SNC: parlisis espstica e hiperreflexia osteotendinosa, clonus y reflejos plantares anormales; excepto despus de una compresin aguda, durante la etapa de Shock Espinal que puede mantenerse durante las 3 4 semanas posteriores al traumatismo. En esa etapa, la parlisis ser flcida y suele acompaarse de trastornos esfinterianos de retencin (orina y heces). La compresin de una raz, se manifiesta por irritacin y debilidad muscular tpica del SN Perifrico: en general, dolor con distribucin metamrica, dficit motor flcido e hiporreflexia y atrofia precoz. Los estudios neurofisiolgicos (electromiografa y potenciales evocados) no son imprescindibles en la mayora de estos pacientes y quedan para los diagnsticos diferenciales. Cuando hay que distinguir entre lesin de raz o de nervio perifrico o entre enfermedades nerviosas intrnsecas (neuritis del plexo braquial, esclerosis lateral amiotrfica, etc.) y compresin medular o radicular por lesiones de la columna: espondilosis, artrosis, espondilolistesis, tumores, hernias de disco, etc. Tambin como complemento al diagnstico de lesin medular parcial o total. La Tomografa Computadorizada y la Resonancia Magntica Nuclear (sobre todo esta ltima), pueden brindar un diagnstico preciso de las lesiones estructurales medulorradiculares, vertebrales y perivertebrales en diferentes planos y profundidades. Pero cuando no se cuenta con estos medios, la radiologa simple o la

14

mielografa en determinados tipos de lesiones, pueden proporcionar suficiente nivel de diagnstico en la mayora de estos pacientes, para definir si hay o no compresin medulorradicular persistente. DIAGNOSTICO DE INESTABILIDAD DE LA COLUMNA Inestabilidad es la incompetencia de las estructuras primarias (vrtebras), secundarias (ligamentos/discos) y terciarias (msculos asociados) de la columna vertebral, para cumplir sus funciones: a) ortostticas o de sostn (resistencia de carga axial y postura erecta); b) ortocinticas (efectuar los movimientos normales de la columna e impedir aquellos que sobrepasen los lmites fisiolgicos de las traslaciones y rotaciones) y c) proteccin de las estructuras nerviosas y vasculares ubicadas en su interior. La inestabilidad se considera aguda, si se presenta en el momento del traumatismo. Es crnica o tarda, si se mantiene o aparece despus de pasado el tiempo apropiado para la curacin. Puede provocar compresin nerviosa persistente o slo inicial (luxacin transitoria). Cuando hay lesiones importantes, como las provocadas por los traumatismos con fuertes vectores mecnicos, existe el peligro de inestabilidad y dislocaciones de las vrtebras (luxaciones), fracturas, o desplazamientos de discos intervertebrales, con posibilidades de compresin de mdula, races nerviosas o arterias medulorradiculares. Una forma de clasificar cualitativamente la inestabilidad, es la que proponemos a continuacin: Leve: es poco probable que se produzcan desplazamientos vertebrales que puedan provocar compresiones nerviosas/vasculares, manteniendo la actividad habitual del paciente, acorde a su edad y estilo de vida; moderada: probablemente

15

no se producirn compresiones nerviosas/vasculares o dficit funcional de la columna, si se limita algo o se cambia la actividad habitual del paciente y/o se protege la columna con algn tipo de ortosis de soporte; o grave: probablemente se producirn compresiones nerviosas/vasculares por desplazamientos vertebrales, si no se estabiliza la columna con reposo absoluto en cama, ortosis inmovilizante o instrumentacin quirrgica. El pronstico de probabilidad de desplazamientos anormales vertebrales puede estimarse por distintos mtodos.

El DIAGNOSTICO CLINICO de inestabilidad postraumtica de la columna se plantea, hasta que se demuestre lo contrario, cuando hay un cuadro de compresin medulorradicular concomitante que lo permita inferir. Tambin se consideran como probables indicadores de inestabilidad: a) deformidad de la columna o desplazamiento adicional bajo carga fisiolgica (fuerza de gravedad, contraccin muscular o movimientos normales); b) dolor (en el rea de la columna o con irradiacin tipo radicular); c) lesin vertebral visible a travs de una herida; d) dao progresivo a estructuras nerviosas o vasculares y e) deformidad o desplazamiento progresivo durante el proceso de curacin. En los nios, la tortcolis puede ser la nica manifestacin de luxacin C1/C2; que se produce sin trauma grave aparente, cuando los ligamentos de la columna cervical alta estn debilitados por un proceso sptico, an ligero, en orofaringe. El DIAGNOSTICO POSITIVO de la inestabilidad es imagenolgico: rotaciones o traslaciones de las vertebras ms all de los parmetros adecuados fig. 7); vrtebras. para una de las regin de la columna o edad del paciente; alteracin de las curvaturas normales (ver destruccin funcional de elementos ligamentosos o deformidad Aunque tambin puede llegarse al diagnstico quirrgico:

comprobacin transoperatoria de lesiones inestabilizantes de los elementos seos, ligamentosos o musculares; o al anatomopatolgico (mediante la necropsia).

16

Diferentes mtodos han sido descritos para definir el DIAGNOSTICO IMAGENOLOGICO de inestabilidad de la columna. Ofrecemos a continuacin un resumen de algunos elementos prcticos para su diagnstico con radiografas simples, segn el criterio de diferentes autores y que han demostrado su utilidad. 1. Considerar la columna como MUY INESTABLE si hay ruptura o luxacin bilateral del sistema cpsuloarticular. Se evidencia por una luxacin de ms del 20% del cuerpo vertebral. 2. Considerar MUY INESTABLE si una fractura vertebral incluye un aplastamiento mayor del 50% del muro posterior. 3. INESTABLE si hay lesin del complejo ligamentoso posterior. Se evidencia por aumento marcado de la distancia entre las apfisis espinosas (en flexin) o separacin de las facetas de una cpsula articular. Puede o no acompaarse de luxacin del arco posterior o el cuerpo vertebral. 4. INESTABLE EN EXTENSION (estable en flexin) si hay ruptura del complejo ligamentoso anterior. Se evidencia por el signo del Bostezo: ngulo del espacio discal 11 grados mayor que los ngulos de los espacios contiguos. Si hay lesin asociada del complejo ligamentoso posterior, debe considerarse MUY INESTABLE la columna. 5. En fracturas de C1, son MENOS INESTABLES las del arco posterior o las de las masas laterales con separacin inferior a 7 mm (Tipo I de Jefferson). Son MS INESTABLES con separacin mayor de 7 mm de las masas sobre C2 (tipo II), lo que evidencia ruptura del ligamento transverso. 6. En lesiones de C2: a) fractura del cuello de la odontoides: MUY INESTABLE y peligrosa si se acompaa de ruptura del ligamento transverso o luxacin posterior de C1, por la posibilidad de su desplazamiento hacia los tercios medio o posterior del canal. En radiografa lateral o TAC hay ms de 2 mm (4 mm en nios) de separacin entre el arco anterior de C1 y la odontoides, que puede ocupar los espacios intermedio o posterior del canal; b) la fractura de los pedculos y el istmo (espondilolistesis traumtica del Axis, fractura de Schneider o Del Ahorcado) es

17

MENOS INESTABLE si no hay luxacin C2/C3 y MUY INESTABLE la tipo III: hay luxacin (disco incompetente), angulacin y distraccin facetaria. 7. En general son MUY INESTABLES las lesiones cervicales o lumbares con cifosis postraumtica. Hay tendencia al aumento tardo de la cifosis cuando no son estabilizadas quirrgicamente. NOTA: En algunos pacientes con lesiones inestables, las radiografas tomadas en la posicin normal o erecta de la columna no evidencian desplazamiento (luxacin) o deformidad de las curvaturas normales porque la destruccin de los ligamentos es incompleta y se compensa por la actividad muscular, a veces aumentada en contractura durante los primeros das posteriores al traumatismo, por la irritacin radicular. Por este motivo, si el dolor local persiste o se observa en la radiografa rectificacin de la curvatura (disminucin de la lordosis sin llegar a la cifosis: ver fig. 7), es necesario tomar vistas en posiciones dinmicas (generalmente vistas laterales con la columna en flexin y extensin). Para no provocar luxacin importante y posible compresin neurovascular, estas posiciones las debe adoptar el propio paciente, que debe detener el movimiento si aparece dolor o aumenta el que ya presentaba. Los criterios para diagnstico de inestabilidad descritos en los 7 puntos anteriores nos parecen muy tiles, porque son de fcil interpretacin y definen aspectos de inestabilidad diferentes para columna cervical alta y baja; son aplicables para toda la columna vertebral y consideran los factores de modificacin de las curvaturas normales cervical y dorsal como elementos de inestabilidad. Como informacin complementaria, recomendamos revisar en textos de ortopedia otros dos sistemas de diagnstico conocidos: el de Louis y el de White y Panjabi. A nuestro juicio, el problema con estos mtodos es que, o no dan valor a la prdida de la curvatura normal, o al dolor y dficit neurolgico, o al muro posterior; o no

18

definen criterios especiales para la columna cervical alta. El valor de desplazamiento horizontal lo dan en mm y no en %, porque no tienen en cuenta la relatividad de tamao vertebral en diferentes individuos (edad, sexo, raza, estatura). Adems, es muy difcil evaluar la integridad de algunos elementos no seos sin RMN o TAC. CAUSAS DE INESTABILIDAD POSTRAUMATICA Las lesiones traumticas contra la estabilidad pueden provenir de impacto directo sobre la columna, con o sin lesiones abiertas o penetrantes. Pero con ms frecuencia dependen de mecanismos indirectos en lesiones cerradas, que producen cargas bruscas, como en los accidentes de trnsito, lanzamientos hacia aguas poco profundas o cadas. Sin embargo, a veces son causadas por la aplicacin de cargas menores pero prolongadas o repetitivas, como cargar pesos en un brazo, las vibraciones durante viajes en vehculos, condiciones laborales en malas posturas, algunos deportes o excesivo peso corporal; asuntos que atentan contra la resistencia normal de los sistemas de ligamentos o los msculos paravertebrales y los debilitan; sobre todo cuando hay factores predisponentes. Por otro lado, existen factores congnitos favorecedores de posturas o curvaturas anormales de la columna y de la degeneracin de los elementos pasivos (vrtebras y ligamentos), que devendrn menos resistentes ante cargas sbitas. Algunos hbitos como el fumar, el sedentarismo o la adopcin de posiciones inconvenientes al caminar, sentarse o acostarse (sobre todo las que mantienen de forma prolongada combinaciones de torsin con flexin y lateralizacin) sin duda contribuyen al proceso degenerativo ligamentoso/discal. Otras enfermedades con frecuencia debilitan o destruyen los elementos pasivos y activos de la estabilidad: artritis reumatoide, tumores vertebrales primitivos o metastsicos, osteomielitis vertebral, osteoporosis y enfermedades que afectan al sistema muscular y condicionan mayor vulnerabilidad ante los traumatismos.

19

CRITERIOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA INESTABILIDAD POSTRAUMATICA La inestabilidad y luxacin vertebral provocadas por traumatismos agudos, con frecuencia se acompaan de compresin de las estructuras nerviosas. Esta situacin puede controlarse, inicialmente, inmovilizando al paciente en posturas en decbito que faciliten la alineacin, el mantenimiento de las curvaturas normales de la columna y la estabilidad. Tambin con traccin craneal (Halo o tractor de GardnerWells) o con restrictores de la movilidad cervical (Minerva o collarn). En lesiones dorsolumbares, con el uso de un cors a veces puede lograrse alguna reduccin, adems de la inmovilizacin. En algunos tipos de lesiones, estos mtodos conservadores pueden incluso lograr una estabilidad definitiva, en un mnimo de 30 a 45 das para la columna cervical y de 2 a 3 meses para la lumbar. Sobre todo cuando hay ruptura de los cuerpos vertebrales y discos, lo que facilita la fusin vertebral espontnea. La columna cervical es ms favorable a esta evolucin, pues soporta menos carga de la gravedad y de accin muscular, o la dorsal, que cuenta con las estructuras de soporte costal. Sin embargo, en la unin dorsolumbar (sitio frecuente de fracturas) la accin de los potentes msculos paravertebrales y la mayor carga gravitacional, se convierten en factores de inestabilidad. Por estos motivos, en casos de lesiones traumticas D12-L1-L2 MUY INESTABLES, o despus de laminectoma descompresiva y facetectoma, la estabilizacin interna puede permitir un menor tiempo de reposo en cama y menor riesgo de luxacin recurrente por los movimientos al rodar o lateralizar al paciente o pasarlo a una camilla.

20

La reduccin del tiempo en decbito y la posibilidad de iniciar pronto la rehabilitacin, sobre todo en pacientes con dficit neurolgico incompleto, son factores a favor de la sobrevida y la recuperacin funcional. A nuestro juicio, esto se vincula a la estabilizacin quirrgica, para prevenir la luxacin recurrente y la deformacin en cifosis; tanto en la regin lumbar como en la cervical, de la mayora de los casos con lesiones traumticas agudas e inestabilidad comprobada (luxacin importante o cifosis). Tambin a la descompresin neural precoz (por elementos seos o por ligamentos y discos desplazados hacia el canal), en pacientes con suficiente estabilidad cardiorrespiratoria para soportar la operacin y que presenten cuadro de deterioro neurolgico progresivo o que no mejora en pocas horas con estabilizacin externa y corticoides. La decisin entre tratamiento conservador o quirrgico, depender de un anlisis especfico para cada paciente; en el que ser conveniente incluir, adems de factores como la regin lesionada de la columna, el mecanismo de lesin, el grado de destruccin de la vrtebra y sus ligamentos, la presencia de luxacin o cifosis inicial y el dficit neurolgico, otros elementos como: estado fsico y pronstico vital del paciente, as como la actividad a esperar, de acuerdo a su estilo de vida y el tipo de trabajo que realiza. A nuestro juicio, existen 6 situaciones postraumticas que provocan lo que llamaremos INESTABILIDAD GRAVE y que, generalmente, preferimos estabilizar por mtodos quirrgicos lo antes posible despus del TRM. Su diagnstico se realiza con radiografas simples, con tomografa lineal o con TAC: 1. TRASLACION VERTEBRAL EN CIZALLA AP CON LUXACION MAYOR DE 20% (Fig. 8). En radiografa lateral, se observa luxacin de por lo menos la quinta parte del cuerpo vertebral y disminucin del espacio discal.

21

Lesiones: Con una luxacin de 20% o ms, generalmente hay ruptura de las cpsulas articulares y luxacin de por lo menos una apfisis articular. Tambin ruptura total o subtotal del lig. vertebral comn anterior y lesin importante del anillo fibroso del disco intervertebral (disco incompetente). Todos estos elementos son esenciales para mantener la estabilidad e impedir la progresin tarda de la luxacin, pues sin ellos, se pierde en gran medida la capacidad para la contencin horizontal (que impide la traslacin en cizalla AP). 2. RUPTURA/APLASTAMIENTO DEL MURO POSTERIOR Y SU PUENTE PEDICULAR (Fig. 9). En la radiografa lateral se observa disminucin de la altura de la parte posterior del cuerpo vertebral (Muro posterior) mayor de 50% de su altura normal (comparar con vrtebras contiguas), que en ocasiones se proyecta hacia el canal. A veces hay imagen de Estallamiento (fracturas mltiples) del cuerpo vertebral, asimetra facetaria y disminucin de los espacios discales adyacentes. En vistas oblicuas, puede verse la ruptura del puente pedicular y deformidad del agujero intervertebral. Lesiones: La destruccin del muro posterior rompe su unin con los pedculos. Si es bilateral, quedan aislados anatmicamente el cuerpo vertebral y el arco posterior. En el eje vertical, se pierde la pared de carga ms fuerte del cuerpo vertebral: el muro posterior. Los discos adyacentes quedan incompetentes. Desaparece o disminuye la capacidad o competencia para la contencin horizontal y la capacidad para la carga vertical del cuerpo vertebral, con probabilidad de progresin del aplastamiento, luxacin fragmentos hacia el canal. 3. CIFOSIS POSTRAUMATICA CERVICAL O LUMBAR. (Ver fig. 7) y proyeccin de

22

En la radiografa lateral se aprecia la inversin (total o parcial) de la curvatura lordtica y la formacin de un ngulo opuesto en la lnea posterior de los cuerpos vertebrales. Lesiones: Dao importante del complejo ligamentoso posterior (cpsulas articulares, lig. inter y supraespinosos y lig. amarillo). As como la parte posterior del complejo ligamentoso anterior (lig. vertebral comn posterior y parte posterior del anillo fibroso del disco). Disminuye la capacidad para la contencin horizontal y la carga vertical. Es muy probable la progresin de la cifosis y la inestabilidad, con posible luxacin tarda. 4. LUXACION LATERAL DE LAS MASAS DEL ATLAS > 7 mm. (Figs. 5 y 10). En radiografas AP con el rayo a travs de la boca abierta, se aprecia (uni o bilateralmente) la luxacin lateral de la faceta articular inferior de C1 sobre la faceta superior de C2. Lesiones: Hay estallamiento del anillo del Atlas por compresin axial. Tpicamente se forman 3 fragmentos y las masas laterales de C1 se desplazan a ambos lados (fractura de Jefferson). Si esta separacin es mayor de 7 mm, el ligamento transverso se rompe o sufre deformidades plsticas irreversibles. Se pierde la capacidad para la contencin horizontal de la apfisis odontoides de C2, si la misma se fractura simultneamente o hay luxacin C1/2. 5. LUXACION DE LA ODONTOIDES A LOS DOS TERCIOS POSTERIORES DEL CANAL (Figs. 2, 3 y 4).

23

En radiografa lateral con el rayo centrado en C1, se distingue la odontoides desplazada y pueden medirse los intervalos atlanto-odontoideos anterior y posterior: aumento del anterior y reduccin del posterior. Lesiones: a) Puede ocurrir por luxacin anterior de C1 (generalmente del conjunto crneo/C1) (Fig. 2): en TAC no se observa fractura de C1, pero hay ruptura del lig. transverso. Cuando la luxacin es grande, puede haber compresin del bulbo (anterior por la odontoides o posterior por el arco de C1) y se produce la muerte (frecuente en el momento del traumatismo, en estos casos). Si no se rompe el lig. transverso, entonces se fractura la odontoides en su cuello, avanza adelante y no comprime el bulbo, pues acompaa a C1 en la luxacin anterior (Fig. 4, dibujo a la derecha). b) Puede ocurrir por luxacin posterior de C1 (Fig. 4, dibujo a la izquierda).

Generalmente hay fractura de la odontoides y sta se inclina hacia atrs. Si la retroluxacin de C1 progresa, la odontoides fracturada se traslada hacia los tercios posteriores del canal y puede provocar compresin del bulbo. De aqu la importancia de la fijacin de la odontoides fracturada o de la artrodesis craneocervical.

24

LINEA DE BASE

2 1 2 3 3

4 5

(A)

(B)

Fig. 8. Luxacin sagital de 20% o ms. Lesin de ambos complejos ligamentosos:

1) cpsulas articulares; 2) anillo fibroso y 3) ligamento longitudinal anterior. Mtodos de medicin del porciento de luxacin: (A) posterior; (B) anterior. Se marcan puntos extremos de los cuerpos vertebrales y se traza la lnea de base de la vrtebra luxada. Esta lne a se divide en 5 partes. Cada parte corresponde a 20% del largo del cuerpo en su base.

PUENTE PEDICULAR MURO POSTERIOR

FRACTURA DEL MURO POSTERIOR

RUPTURA DEL PUENTE

Fig. 9. Ruptura del muro posterior y su puente pedicular.

Inestabilidad grave cuando es bilateral: se pierde la mayor pared de carga del cuerpo vertebral y queda separado del arco posterior. Los discos adyacentes probablemente quedan incompetentes.

25

Fig. 10. Fractura por compresin axial y estallamiento del anillo que forma C1; generalmente en 3 (a veces 4) fragmentos. Luxacin lateral de las masas de C1. Posible rotacin C1-C2. Si la separacin de las masas de C1 es mayor de 7 mm, se rompe el lig. transverso y se considera con inestabilidad grave. (Ver Fig. 5).

3 4 2

Fig. 11. Espondilolistesis traumtica del Axis (C2) tipo III.

1) Fractura bilateral de istmos/pedculos. 2) Luxacin C2-C3. 3) Distraccin facetaria. 4) Angulacin mayor de 11 grados. Hay ruptura de los complejos ligamentosos anterior y posterior y estallamiento del disco. Probable progreso de la luxacin anterior del cuerpo de C2 en la flexin de la cabeza. 5) A veces hay reduccin del espacio interespinoso.

26

6. ESPONDILOLISTESIS TRAUMATICA DEL AXIS, TIPOS II y III. En radiografa lateral se pueden definir las lesiones de los 2 tipos. Lesiones: Tipo II: Fractura bilateral de pedculos/istmos con diastasis de la fractura, pero con poca o ninguna luxacin C2/3 (disco competente). Tipo III: Fractura bilateral de pedculos/istmos de C2, luxacin C2/3 (disco destruido), distraccin facetaria y angulacin mayor de 11. (Fig. 11). Hay prdida de la capacidad de contencin horizontal, por lesin de las

cpsulas articulares, anillo fibroso del disco y lig. vertebral comn anterior. Tambin prdida de la capacidad de carga vertical, por el conjunto de lesiones que provoca angulacin. Probable progresin de la angulacin y luxacin.

TRATAMIENTO DEL TRM EN EL SERVICIO DE URGENCIAS (Hospital municipal, policlnico o ambulancia para emergencias mdicas. Los cuatro primeros acpites, son aplicables tambin en un centro para neurotrauma). (Ver: TRM Graves I y II), resumen de secuencias de acciones, al final de esta Gua, antes de Bibliografa Recomendada). 1) REANIMAR LAS FUNCIONES VITALES SI ES NECESARIO: Determinar si hay evidencias de dificultad respiratoria o hipoxia y aplicar tcnicas de reanimacin respiratoria (ver guas teraputicas para TCE). Objetivo: lograr rpidamente Pa 02> 90 torr.

27

Determinar si hay hipotensin arterial y aplicar tcnicas de reanimacin circulatoria (ver en TCE). Objetivo: lograr rpidamente T.A. sistlica entre 110 y 120 mm Hg. De haber sangrados externos, deben ser controlados de inmediato y detectar

hemorragias internas para su tratamiento lo antes posible. Prevenir la broncoaspiracin de vmito o sangre: aspirar todo el contenido gstrico y si est entubado, mantener inflado el manguillo. 2. DEFINIR SI SE TRATA DE TRM GRAVE. (Clasificacin). Se puede considerar inicialmente, que un lesionado presenta un TRM grave si se detecta alguno de los siguientes sntomas o signos: Trastornos del movimiento: extremidades a) no puede o lo mover hace las cuatro

(cuadriplegia/tetraplegia)

con dificultad

(cuadriparesia) debida posiblemente a lesiones cervicales; b) las dificultades motoras incluyen slo las extremidades inferiores (paraparesia o paraplegia), por posible lesin en regin dorsal o lumbrosacra, y c) los problemas motores se limitan a una extremidad (monoparesia o monoplegia), por posibles lesiones de las races, plexos o nervios perifricos de la extremidad. Hay que determinar si la dificultad motora no es una impotencia funcional, debida a fracturas en los huesos o heridas musculares o tendinosas de las extremidades. Trastornos sensitivos: Dolor local en el sitio del traumatismo o a lo largo de una extremidad; parestesias (calambres, adormecimiento, etc). o anestesia (insensibilidad). Determinar si hay nivel para la sensibilidad al dolor. (Ver fig. 6).

28

Trastornos esfinterianos: (retencin de orina y globo vesical). Heridas raquimedulares penetrantes: Evidencias de lesin menngea (salida de LCR), con o sin cuerpo extrao en el rea. Pueden ser producidas por golpes directos sobre la columna vertebral (ms frecuentes en las regiones posteriores); armas blancas; fragmentos metlicos provenientes de explosiones y proyectiles de armas de fuego. En ocasiones la va de entrada del objeto es en trax, abdomen o cuello. Inestabilidad de la columna vertebral con o sin dficit neurolgico. (Ver acpite DIAGNOSTICO DE INESTABILIDAD). Adems de las situaciones sealadas anteriormente, en que los cuadros son evidentes, es recomendable presumir la presencia de un TRM grave, hasta que se demuestre lo contrario, en todo paciente accidentado en estado de coma, drogado o con embriaguez alcohlica. 3. PREVENIR LA COMPRESION MEDULORRADICULAR SECUNDARIA: Si hay indicios de lesin cervical (dolor cervicobraquial o cuadriparesia), deben evitarse movimientos del cuello, colocando un collarn (de plstico, goma, o cartn forrado con compresas y gasa). Movilizar al paciente entre 4 personas, una de las cuales sostiene la cabeza y el cuello con sus antebrazos, con las manos en la espalda del paciente. En un centro para neurotrauma, debe estabilizarse de emergencia la columna colocando un tractor craneal tipo Gardner-Wells con polea ajustable a la camilla del Servicio de Urgencias (Cuerpo de Guardia) y traccin ligera (5-10 lb); mientras se realizan los estudios radiolgicos y otros procedimientos iniciales.

29

Si se sospecha lesin lumbar (dolor local o paraparesia), debe transportarse al paciente en decbito supino, con un soporte que mantenga la lordosis lumbar normal (NO hiperlordosis): pao doblado, etc. 4. TRATAR O PREVENIR EL EDEMA Y DAR PROTECCION MEDULORRADICULAR: Si hay dficit motor comenzar, preferiblemente dentro de las 2 horas despus del traumatismo, tratamiento con Metilprednisolona: 30 mg/Kg de peso, en bolo IV como dosis inicial y continuar con 5,4 mg/Kg cada hora, hasta completar 24 horas. Continuar hasta 48 horas, si hay mejora en las primeras 24 horas con el tratamiento. En su defecto: Beta o Dexametasona 20 mg IV en bolo y continuar con 8 mg IV cada 8 horas. Manitol al 20%: 100 ml (20g) IV a pasar en 5 minutos cada 4 horas durante 48 h y despus disminuir gradualmente. (Colocar sonda vesical de Foley). Administrar analgsicos y, si hay heridas, antibiticos. 5. TRANSPORTAR A UN CENTRO PARA ATENCION DEL NEUROTRAUMA: Transportar en una camilla para traumatizados (que facilita la inmovilizacin) o en un tablero o camilla con correas para fijacin. En su defecto, si hay sospecha de lesin cervical, fijar el paciente a la camilla con bandas de gasa que impidan la rotacin de la cabeza y el cuerpo. Pueden colocarse frascos de suero a ambos lados de la cabeza, para que acten como soportes laterales y fijarlos con una banda de gasa que pase por la frente del paciente y quede amarrada a la camilla; pero sin comprimir la cabeza. Garantizar la lordosis lumbar normal.

30

Mantener velocidad estable del vehculo (60 Km/h o menos) y evitar desaceleraciones. Estos pacientes pueden tambin ser transportados en helicptero o avin. Si hay traumatismo craneoenceflico asociado que requiere hiperventilacin, o si presenta agitacin psicomotora que dificulte el traslado, se recomienda emplear sedacin con tiopental (si no hay hipotensin arterial) o, si es imprescindible, bloqueadores neuromusculares de accin corta. En estos casos, debe ser acompaado por un reanimador o un tcnico (paramdico) o enfermero entrenado en procedimientos de reanimacin. TCNICAS ORTOPDICAS PARA DESCOMPRESIN MEDULORRADICULAR Y/O ESTABILIZACIN EXTERNA DE LA COLUMNA Adems de los procedimientos posturales para estabilizacin de emergencia descritos en el acpite anterior, existen mtodos ortopdicos (no quirrgicos) para la reduccin de deformidades postraumticas compresivas y/o recuperar la estabilidad de la columna vertebral. Pueden ser ambulatorios o requerir el decbito. Estos mtodos estn detalladamente expuestos en varios textos de la especialidad de Ortopedia y Traumatologa, por lo que slo mencionaremos los que estn ms en uso actualmente. COLUMNA CERVICAL ALTA (C1 C2) y UNION CRANEOESPINAL (articulacin del hueso occipital y C1, hasta el espacio entre C1 y C2): Los pacientes con luxaciones o fracturas/luxaciones a este nivel que llegan vivos al hospital (otros mueren en el sitio del accidente por compresin bulbar o medular alta), generalmente no presentan manifestaciones clnicas de compresin medular, debido a que el rea del canal vertebral central es muy superior, comparada con la

31

de otros niveles cervicales. Por lo tanto, varios de estos lesionados sin luxacin importante, angulacin anormal, o compresin medular, slo requieren como tratamiento electivo inicial, la inmovilizacin externa de la unin craneoespinal y quizs discreta traccin (2 6 libras) en algunos casos. En pacientes con distraccin atlanto-occipital o atlanto-axial (visible en radiografas), no debe aplicarse traccin. Habitualmente, esto ser suficiente para permitir la fusin espontnea si hay fractura, o la reparacin natural ligamentaria y lograr eventual estabilizacin, al mantener el contacto seo en posicin normal de las estructuras. Es importante verificar la estabilidad lograda, con radiografas dinmicas (en flexin y extensin), realizadas 3, 6 y 12 meses despus de iniciado el tratamiento. Tambin los pacientes con fractura de pedculos/istmos de C2 unilaterales o con poca diastasis de la fractura (menos de 3 mm) o (tipo I), pueden ser tratados con tcnicas ortopdicas. El mtodo idneo actual es el sistema Halo, basado en un aro metlico que se fija al crneo con pines. Esta estructura se sostiene por medio de barras ajustables sobre un soporte que se adapta a los hombros y el trax. Es el mtodo de estabilizacin externa que brinda mayor inmovilizacin y distraccin ambulatoria; aunque es incmodo para el paciente llevarlo varios meses. En su defecto, el aparato conocido como Minerva, sobre todo el que tiene 4 barras de ajuste individual de altura, tambin permite cierto grado de inmovilizacin y ligera distraccin crneocervical ambulatoria. Pero es mucho ms incmodo para el paciente mantenerlo con distraccin adecuada contra la mandbula de forma permanente y casi imposible durante el decbito. Estas son sus desventajas en comparacin con el Halo. Tiene la ventaja de la fcil colocacin y retirada; pero esto tambin permite que los pacientes lo aflojen o se lo quiten a su albedro.

32

Otros restrictivos, como las ortosis tipo collarn, brindan menos inmovilidad y no pueden producir distraccin, por lo que son menos eficaces. Entre los collarines, son mejores los de soporte occipito-mandibular-torxico superior (tipo Philadelphia). COLUMNA CERVICAL BAJA (C3 C7): Los pacientes con luxacin vertebral sagital menor del 20%; sin cifosis o aplastamiento del muro posterior, a veces slo presentan dolor cervical sin manifestaciones clnicas de compresin medular. Este grupo puede ser tratado con mtodos como los descritos para la columna cervical alta; sobre todo cuando existen fracturas de los cuerpos vertebrales, lo que facilitar la fusin intersomtica espontnea. Se requiere un seguimiento clnico y radiolgico para detectar a tiempo progresin tarda de la inestabilidad por fallo del tratamiento. La restriccin de movimientos cervicales se debe mantener durante 6 meses por lo menos. Cuando hay luxacin con traslacin de 20% o ms de un cuerpo vertebral, aplastamiento del muro posterior o cifosis postraumtica (con o sin manifestaciones de compresin medulorradicular), no son recomendables los estabilizacin externa ambulatorios. En estos casos, generalmente es necesaria la traccin crneocervical en decbito para la reduccin/descompresin/estabilizacin inicial. Este procedimiento debe emplearse de emergencia, si hay evidencias clnicas de compresin medular o radicular; con peso/traccin suficiente (entre 15 y 25 libras en adultos y aumento progresivo), hasta lograr alivio del dolor y alineacin aceptable de los cuerpos vertebrales en el control radiolgico (columna cervical lateral) seriado. En ocasiones hasta se logra separar apfisis articulares trabadas por luxacin en el mecanismo traumtico de flexin distractiva. El peso se reduce entonces, al mnimo necesario para mantener la alineacin vertebral y controlar el dolor y hasta realizar la mtodos de

33

descompresin y estabilizacin interna con tcnica quirrgica (tiempo ptimo antes de 24 horas despus del traumatismo). Para la traccin crneocervical en decbito, es preferible emplear un aparato de fijacin al crneo en la regin parietal media y con pines angulados 20 hacia arriba, para evitar que se desprendan por desgarramiento de la tabla externa craneal; como sucede con frecuencia cuando los pines son angulados hacia abajo y se fijan en la regin parietal alta con tractor tipo Crutchfield. Por eso son preferibles los tractores tipo GardnerWells que, adems, no requieren incisin cutnea ni barrenado craneal. En el pasado (an algunos lo utilizan) se indicaba el mtodo de la traccin craneal en decbito prolongado como tratamiento definitivo para descompresin y estabilizacin. Pero este tratamiento generalmente no permite la descompresin, cuando el elemento que agrede la mdula o las races no es seo (discos intervertebrales herniados o ligamentos dislocados). Adems, requiere mantener al paciente en decbito durante varias semanas o meses (hasta lograr la fusin espontnea) y lo somete a un sufrimiento rehabilitacin eficiente. Sin embargo, hay situaciones en las que se requiere emplear este mtodo de estabilizacin cervical durante un tiempo prolongado (estado fsico que no permite la operacin; situaciones de aislamiento por desastres, etc.) En esos casos pueden emplearse como tractores craneales los ya descritos, o improvisarlos. Por ejemplo, dos agujeros de trpano en la regin parietal alta de un lado del crneo, con 5 cm de separacin y se pasa un alambre quirrgico (o un alambre comn) epiduralmente entre ellos. Se repite la operacin del otro lado del crneo. Luego se unen los alambres y se tracciona segn el mtodo descrito en los prrafos anteriores. fsico y psquico, con las graves de la complicaciones que impone la inmovilidad corporal; incluido el retraso

34

Deben tomarse las medidas disponibles,

para prevenir (en lo posible), las

complicaciones psquicas y fsicas del decbito prolongado: psicoterapia; sedantes; lateralizacin y decbitos alternantes; fisioterapia en las 4 extremidades y respiratoria (pulmonar); prevencin de lceras por decbito (escaras); cateterizacin vesical intermitente o, al menos, con cambio de sonda frecuente y control de apertura cada 4 horas; evacuacin fecal; vitaminoterapia, en particular dosis altas de Vit. C (2 6 g/da); reposicin calrica e hidromineral alternativo y las camas rotativas (Striker). COLUMNA DORSO-LUMBO-SACRA: De forma similar a lo descrito para la columna cervical baja, algunos pacientes sin manifestaciones de compresin medular persistente y con luxacin menor de 20%; sin aplastamiento superior al 50% del muro posterior del cuerpo vertebral y sin cifosis lumbar, pueden ser tratados con diferentes tipos de ortosis (plsticas, de metal y lona o de yeso), ambulatorias o no, para mantener las curvaturas normales de la columna y brindar el soporte e inmovilidad mnima necesaria para la fusin espontnea intersomtica. En particular, si hay fractura de cuerpo vertebral que facilite la osteoconduccin. (Si a pesar de este tratamiento se mantienen, o aparecen manifestaciones de compresin radicular, se debe descomprimir y estabilizar quirrgicamente). La inmovilidad lumbar debe mantenerse entre 6 y 12 meses (segn la evolucin clnica y radiolgica y el grado de inestabilidad inicial). TCNICAS QUIRRGICAS DE DESCOMPRESIN Y/O ESTABILIZACIN POSTRAUMTICA eficaz; evitar posiciones articulares inadecuadas como la flexin plantar del pie; etc. Son tiles los colchones de inflado

Las CONDICIONES PARA TRATAMIENTO QUIRRGICO URGENTE de los pacientes con TRM, igual que las indicaciones, son variadas en dependencia de los

35

criterios de los especialistas, habilidades quirrgicas que prioridades normadas, etc.).

ha desarrollado, medios

materiales de que dispone, o situacin especfica de accin (cantidad de lesionados,

En general, se aceptan: 1. Pacientes que no presenten estado agnico o muy grave o vulnerabilidad por otras lesiones traumticas o causas no traumticas. 2. Reanimacin completa respiratoria y circulatoria. 3. Prioridad en pacientes con multitrauma grave (con frecuencia tienen prioridad otras lesiones; aunque pueden operar simultneamente dos especialidades, en algunos casos). Los CRITERIOS PARA TRATAMIENTO QUIRRGICO son: 1. Casos de inestabilidad de la columna vertebral que no tienen probabilidad de solucin eficiente con tcnicas ortopdicas ambulatorias. 2. Compresin medulorradicular por elementos seos que no se elimina por mtodos ortopdicos. 3. Compresin por elementos no seos (discos, ligamentos, cuerpos extraos, hematomas, etc.). 4. Fallo tardo de tratamientos no quirrgicos. 5. Heridas raquimedulares que requieren reparacin. (Se incluyen, pacientes que necesitan descompresin y estabilizacin y otros que slo requieren estabilizacin). Es ms controvertido el criterio para tratamiento quirrgico urgente, cuando se refiere a lesin medular completa o parcial y tiempo transcurrido desde la lesin. Algunos opinan que no tienen criterio quirrgico urgente los pacientes con lesin medular completa, desde el punto de vista clnico (ausencia de respuesta motora, sensitiva o refleja) de ms de 24 horas de instalacin postraumtica. Aunque aceptan la estabilizacin quirrgica tarda, en algunos casos, para hacer posible sentar al paciente. Otros (criterio que compartimos), slo aceptan el concepto de lesin medular completa en las primeras 72 horas, si est validado por tcnicas neurofisiolgicas y

36

no hay Shock medular, sobre todo en pacientes jvenes y saludables desde otros puntos de vista. (Ver acpite: CRITERIOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA INESTABILIDAD POSTRAUMTICA. Los OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO pueden ser: 1. Descomprimir persistente. 2. Suturar races seccionadas. 3. Reparar las cubiertas del SN cuando hay heridas raquimedulares que lo requieren. 4. Emplear tcnicas de irrigacin e hipotermia local con suero fisiolgico a 5C y flujo de 100 ml/min transoperatoriamente, o colocar un catter subdural o epidural para irrigacin hipotrmica durante 12 24 h y otro para el drenaje del lquido de irrigacin. Con estos mtodos se intenta inhibir reacciones inflamatorias postraumticas; reducir la actividad metablica local y, cuando se emplea subduralmente, eliminar sustancias proteolticas liberadas por la compresin medular o la hipoxia. Recomendable en pacientes con parlisis total durante las 72 h despus del traumatismo y en caso de heridas con laceracin o contusin medular. 5. Reducir luxaciones o fracturas vertebrales. 6. Restaurar las curvaturas normales de la columna. 7. Sustituir elementos seos o discales incompetentes (implantes). lo antes posible las estructuras nerviosas y vasculares

intrarraqudeas. Este es el objetivo priorizado cuando hay compresin

37

8. Garantizar la estabilidad mecnica inicial (instrumentacin para osteosntesis) y preparar condiciones para la eventual fusin intersomtica biolgica: inmovilidad; contacto mximo entre las superficies seas fracturadas o entre ellas y los implantes y osteoconduccin, eliminando elementos no seos (discos y sus platos cartilaginosos) que se interpongan entre los elementos a fusionar. HERIDAS RAQUIMEDULARES: TCNICA QUIRRGICA: En cualquier regin de la columna con una herida posterior capaz de exponer o vulnerar los msculos paravertebrales; las vrtebras; las meninges; mdula o las races, es recomendable proceder quirrgicamente de afuera hacia adentro. Primero, limpieza con suero fisiolgico o agua hervida, jabn y despus agua oxigenada, de la piel y tejidos subcutneos expuestos (si hay exposicin medulorradicular se cubre con compresas durante esta fase). Se desbridan los tejidos desvitalizados visibles, pero se trata de no crear defectos cutneos que requieran transposicin de colgajos para cubrirlos; como ocurre cuando el defecto de piel es creado por el traumatismo. Con los msculos y fascias se procede de igual forma. Se extraen todos los cuerpos extraos presentes en el rea y se realiza hemostasia. A veces la lesin produce fragmentos pequeos de hueso vertebral, que deben extraerse cuidadosamente, pues pueden estar adheridos a las meninges. Los fragmentos vertebrales grandes, en ocasiones pueden reponerse en su lugar o en reas que requieran un implante para futura cobertura sea o como parte de un sistema estabilizador. Las heridas menngeas de la cara posterior deben ser expuestas totalmente. Para este objetivo a veces se requiere exresis sea con gubia o ponche de Kerrison; pero debe extraerse slo el hueso necesario para ver el borde libre de la herida dural y evitar destruir elementos esenciales para la estabilidad como las cpsulas articulares. Las heridas de duramadre en la cara anterior o anterolateral, si son muy extensas, a

38

veces requieren la reparacin intradural o transdural, es decir, a travs de la apertura de la cara dural posterior y separando las races hacia un lado (esto es muy difcil y peligroso en reas medulares). En raras ocasiones (generalmente en heridas de guerra), puede intentarse un acceso trans o retroperitoneal, o transtorxico cuando coexisten lesiones abdominales o torxicas y destruccin de cuerpos vertebrales. Heridas que penetran por va anterior a travs del cuello, trax o abdomen y en las que interviene un cirujano general. El objetivo siempre es cerrar lo ms hermticamente posible la duramadre; por medio de sutura directa (si no se crea compresin medular) o con plastia de fascia muscular, poliuretano u otro material especfico para estas sustituciones de duramadre. Las heridas de duramadre pequeas en regiones laterales o anterolaterales (de difcil sutura), frecuentemente se resuelven colocando sobre ellas un pedazo de poliuretano o msculo, sin suturarlo o slo con un punto de anclaje. Cuando en el campo quirrgico aparece una o ms races nerviosas seccionadas, pueden suturarse con 2 3 puntos de monofilamento de nylon preferiblemente, 5/0 4/0. Si la sutura requiere mucha tensin, es preferible usar un injerto nervioso. En caso de laceracin medular, se recomienda profusa limpieza con suero fisiolgico a 5 C (un frasco de 1000 ml obtiene esta temperatura en la parrilla inferior al congelador de un refrigerador domstico en 3 horas) y un flujo de 100 ml/min (un frasco de 1000 ml debe durar 10 min). Este lavado hipotrmico puede continuarse postoperatoriamente, pero con menor flujo. (Ver acpite anterior: OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO, N 4).

39

La hemostasia medular es preferible realizarla por cobertura con cotonoide e irrigacin. Si no es posible as, se emplea electrocoagulacin bipolar con baja intensidad y duracin. En casos de evidente aumento de volumen medular y sospecha de hematoma en el parnquima o el conducto ependimario, puede realizarse puncin con aguja N 26 en lnea media posterior o, incluso, comisurotoma (apertura vertical en lnea media posterior de 34 mm de longitud). Este procedimiento tambin es recomendable en casos con duramadre cerrada y evidente aumento posible hematoma subdural. En algunos textos se recomienda que si hay edema medular importante, no se cierre la duramadre. Nosotros, en estos casos, preferimos siempre cerrar la duramadre, pero mediante un injerto; para evitar la compresin medular; objetivo: convertir la herida penetrante en un sistema de mayor proteccin medular y que impida el contacto directo de los msculos con el tejido nervioso. Se coloca grasa subcutnea del propio paciente sobre la duramadre antes del cierre por planos (para reducir la fibrosis epidural). Si es posible, se repone el arco posterior vertebral. En caso de algn sangrado residual, se puede instalar un drenaje epidural (preferiblemente aspirativo) durante 24 horas y cobertura con antibioticoterapia de amplio espectro. Si es necesario se realiza, en este tiempo o en una segunda operacin, la estabilizacin de la columna. En heridas por penetracin de arma blanca, si el cuadro clnico no empeora y no hay fstula persistente de LCR, no hay necesidad de exploracin quirrgica. Tampoco de volumen intradural, con

40

cuando el paso tangencial a la vrtebra, o no penetrante de un PAF deja dficit neurolgico sin crear inestabilidad de la columna. En estos casos el tratamiento es con corticoides y antibiticos durante los primeros das y rehabilitacin temprana. COLUMNA CERVICAL ALTA Y UNION CRANEOESPINAL: CIRUGA. La inestabilidad grave por lesiones atlanto-occipitales o atlanto-axiales (Figs. 2, 3, 4, 5 y 1O), en la mayora de estos pacientes puede ser tratada eficientemente con la ARTRODESIS CRANEOCERVICAL POR VA POSTERIOR. La tcnica ms difundida para este tratamiento, es la descrita por RoyCamille. Se basa en fijar dos lminas (una en el lado derecho y otra en el lado izquierdo) con agujeros fijos y formando un ngulo general de 105 (para mantener la alineacin crneocervical normal). Las lminas se atornillan al hueso occipital y a los conjuntos articulares de las vrtebras C2/C3 y C3/C4. Generalmente se realiza exresis del arco de C1. Tambin se adicionan implantes seos, para garantizar la fusin biolgica futura. Cuando no se cuenta con este tipo de lmina y tornillos, la artrodesis se puede realizar satisfactoriamente con varillas de Kirschner de 1,8 2,2 mm , en nios y 3 mm o varillas Steinmann de 4 mm en adultos. Se forma un bastidor en forma de trapecio (o abierto por el lado inferior y extendido hasta C4 para permitir el crecimiento, en caso de nios). Este bastidor con una angulacin de 105, se fija al crneo y a las lminas de las vrtebras C2 y C3 (cuando es imprescindible se incluye el arco de C4), con alambre quirrgico; de forma similar a la descrita por Luque para la columna dorsolumbar. Se realiza artrodesis adicional de las cpsulas articulares de C2/3 (si es imprescindible C3/4), con un ostetomo y exresis del arco de C1 si es necesario (Fig. 12).

41

Puede realizarse implante seo autgeno entre las lminas. Nosotros empleamos, con buenos resultados, implantes con barras de hidroxiapatita cermica o coralina, entre el crneo y las lminas (previamente escarificados) para la futura fusin sea. Los detalles generales tcnicos, se observan en la fig. 12 y su hoja subsiguiente.

A 1

B 1

C 2 1 2

4
2

3 4
3 2 4 3 4 3

4
2

D F E

Fig. 12. ARTRODESIS CRANEOCERVICAL POR VIA POSTERIOR. Tcnica con varillas alambradas sublaminares y al crneo. (Texto de las figuras en la siguiente pgina).

42

Texto de la Fig. 12: ARTRODESIS CRANEOCERVICAL POR VA POSTERIOR.

A. Exposicin de las vrtebras necesarias y sus facetas articulares. 1. Si es necesario se reseca parte del arco posterior de C1; si no, se alambra tambin al marco metlico. 2. Reseccin del lig. amarillo de los espacios a alambrar. 3. Artrodesis de las facetas involucradas. 4. Muescas para trabar los alambres. B. 1. Cuatro agujeros de trpano para el alambrado occipital. 2.

Escarificacin del hueso occipital y de las lminas y apfisis articulares y exresis de las apof. Espinosas. 3. Paso subespinoso del alambre doblado en dos. 4. Divisin del alambre y colocacin lateral bajo las lminas. C. 1. Colocacin del marco preparado con la varilla. 2. Ajuste (alternativamente) de los alambrados. 3. Aplicacin de los implantes. D. Esquema de la imagen radiolgica postoperatoria. E. Marco para adultos: varillas de Kirschner de 3 mm , o Steinmann de 4 mm ; de 2,5 a 3 cm de ancho (segn el tamao de las vrtebras). F. Marco para nios: varillas de 1,8 a 2,2 mm (en dependencia de la edad del nio, tamao de las vrtebras y grado de inestabilidad). G. Perfil del marco, que debe guardar un ngulo general de 105 grados.

Los pacientes con fractura de istmo/pedculo de C2 (Espondilolistesis Traumtica del Axis o Fractura del Ahorcado) tipo II: bilateral; con poca luxacin C2/3 o ninguna y sin distraccin facetaria (disco competente); pero con diastasis de la lnea de fractura, pueden ser tratados con REDUCCION y OSTEOSINTESIS TRANSPEDICULAR (tcnica de Borne y Leconte, o una similar). Esta es una

43

alternativa a la fijacin posterior con alambre, que no asegura una inmovilizacin y reduccin eficaz. (Ver resumen de la tcnica en la fig. 13).

15 - 20

15 20

15 20

15 20

Fig. 13. OSTEOSINTESIS TRANSPEDICULAR EN LA ESPONDILOLISTESIS TRAUMATICA DEL AXIS.

A. Traccin craneal (5-10 libras) para reducir el intervalo seo de la fractura y estabilizar la columna durante la operacin. B. Exposicin de las facetas articulares inferiores de C2 y del campo suficiente para barrenar y atornillar. En lnea discontinua se muestra el trayecto ms frecuente de la a. Vertebral por delante de la articulacin C2/3. El punto marca el sitio para barrenar. C. (Vista posterosuperior). Exresis del lig. amarillo entre C1 y C2 para sentir, con disector romo, el progreso de la barrena. Inicio en el cuadrante supero interno de la faceta inferior de C2. Taladrar con inclinacin hacia arriba y adentro entre 15 y 20 grados, con barrena de 2 mm ; se penetran 30 mm. D. (Vista lateral). Si la traccin craneal no logra reducir la fractura, se mantiene traccin de la apof. Espinosa durante la perforacin y atornillado. E. (vista superior). Se penetran 10-15 mm con marcarroscas (Macho) de 2,5 mm . Atornillado simultneo o por pasos alternativos, apretando hasta la presin de la pinza digital. Tornillos de esponjosa de 3,5 mm y largo suficiente para llegar cerca de la cortical anterior del cuerpo C2 (promedio 35 mm).

Roy-Camille, para dar ms rigidez a esta tcnica, utiliza lminas de 2 agujeros, una a cada lado. Por el hueco superior pasa el tornillo transpedicular y por el inferior pasa un tornillo a la articulacin inferior de C3: tornillo de 3,6 mm ; 16-19 mm de

44

largo y dirigido 10 hacia afuera del plano sagital (tcnica de atornillado transarticular que tambin utiliza en otras luxaciones de la columna cervical alta o baja). Slo se emplea el atornillado transpedicular en C2 y C7, pues los pedculos de C3 a C6 son muy finos y adems, el barrenado es peligroso por la proximidad de la a. Vertebral. En pacientes con espondilolistesis traumtica del Axis tipo III: luxacin importante C2 C3 y distraccin facetaria (disco incompetente) y angulacin, es imprescindible emplear el atornillado transpedicular ms el transarticular con lminas, para prevenir el progreso de la luxacin. En su defecto, se pueden combinar el atornillado simple transpedicular con la artrodesis crneocervical. Hemos descrito en detalle las dos tcnicas por va posterior que ms frecuentemente se emplean en nuestro medio, para la inestabilidad grave de la regin ms alta del raquis y su unin con el crneo (Artrodesis Crneocervical y Reduccin y Osteosntesis Transpedicular de C2). Son procedimientos quirrgicos que pueden efectuarse en la mayora de los servicios y con un mnimo de demandas de equipos e instrumental; aunque s requieren un entrenamiento adecuado de los cirujanos. No discutiremos otras tcnicas ms complejas por va anterior para fijacin de la ap. odontoides (percutneas o no) o vas transorales para descompresin/estabilizacin, pues sobrepasan los objetivos de este trabajo. Tampoco describimos las tcnicas de alambrado por va posterior porque, a nuestro juicio, son muy inferiores desde el punto de vista biomecnico y adems, estn profusamente descritas en muchos textos. Preferimos, en ste y en el acpite siguiente, detallar servicios. tcnicas ms eficientes y factibles en la mayora de nuestros

45

COLUMNA CERVICAL BAJA (C3-7). Para estabilizar esta regin, han sido descritas tcnicas de alambrado por va posterior, con las desventajas ya sealadas en el aspecto biomecnico. Tambin por va posterior, se han realizado, con referido xito, tcnicas de atornillado transarticular (Roy-Camille). Recomendamos la tcnica de DESCOMPRESIN/ESTABILIZACIN CERVICAL BAJA POR VA ANTEROMEDIAL. Con implantes seos o de hidroxiapatita (material biocompatible, biointegrable y osteoconductor, que evita una segunda operacin para extraer un implante seo autgeno. La osteosntesis es con lminas atornilladas bicorticalmente. La descompresin puede lograrse por la alineacin de las paredes del canal al reducir la luxacin de un cuerpo vertebral; por extraccin de un disco intervertebral herniado o un osteofito fragmentado; por la traccin sobre un fragmento del muro posterior proyectado hacia el canal, o por la exresis total de un cuerpo vertebral incompetente (corpectoma). La estabilizacin se logra por la sujecin mecnica creada por la osteosntesis (estabilizacin inicial); por la fusin biolgica intersomtica (estabilizacin tarda), o por la sustitucin de un disco o todo un cuerpo vertebral incompetente por implantes autgenos o de materiales sintticos osteoconductores. (Ver en la fig. 14 y la hoja subsiguiente, un resumen de la tcnica).

46

6 4 5

11 12 15 13

16 10 14 17

Fig. 14. DESCOMPRESIN Y ESTABILIZACIN VA ANTEROMEDIAL DE LA COLUMNA CERVICAL BAJA (C3-7). (Abordaje anteromedial-instrumentacin anterior).

47

Texto de la Fig. 14: DESCOMPRESIN Y ESTABILIZACIN VA ANTERIOR DE LA COLUMNA CERVICAL BAJA.

1. 2. 3.

Traccin para alinear relativamente la columna. Calzo interescapular. Incisin transversal de piel, ubicada sobre los espacios a trabajar. Incisin del m. Platisma y abordaje interfascial anteromedial a la columna. dientes del retractor y proteger al esfago y los n. Recurrentes.

4 y 5. Preparacin del borde medial de los m. Largos del cuello, para insertar los 6. Diseccin de los platos cartilaginosos del disco, con bistur y disector con filo; sin lesionar la esponjosa vertebral. Extraccin del disco con ponches y curetas. 7. Vista axial del barreno (2 mm y 10-15 mm profundidad) en un ngulo de 10 con el plano sagital medio. Penetracin de 10 mm con un marcarroscas de 2,5 mm . Estos procedimientos se realizan a travs de los agujeros de una lmina tipo Senegas o Caspar para osteosntesis (8: lmina Senegas para un espacio y 2 vrtebras; 9: perfil axial de la lmina; 10: lmina para 2 espacios y 3 vrtebras). 8. 9. 10. Lmina Senegas corta. Perfil de una lmina Senegas. Lmina Senegas larga.

11. Atornillado bicortical con tornillos de 3,5 mm (2 en cada cuerpo vertebral). 12. Vista lateral del sistema de osteosntesis y el implante intervertebral. 13. Vista anterior del sistema de osteosntesis ya colocado. 14. Esquema de sistema de osteosntesis despus de corpectoma, con implante seo autgeno, asegurado con un tornillo corto. 15. Dibujo de un bloque de hidroxiapatita. 16. Dibujo de un implante para corpectoma; hueso autgeno tricortical de la cresta ilaca. 17. Implante similar al anterior, pero para sustituir slo un disco; tipo SmithRobinson.

48

Un problema que se puede presentar cuando errneamente se daa la esponjosa de las vrtebras por curetaje innecesario, es la penetracin (postoperatoria) del injerto hacia los cuerpos vertebrales. En ocasiones el muro posterior est desplazado ligeramente hacia el canal, pero tiene suficiente resistencia para alinearlo, traccionndolo con un tornillo que se pasa por uno de los agujeros de la lmina de osteosntesis. Puede dejarse en su lugar para su futura fusin natural con los cuerpos vertebrales adyacentes. COLUMNA DORSO LUMBO - SACRA: Las tcnicas quirrgicas para descompresin y estabilizacin lumbosacra, son similares en las lesiones postraumticas y en las de otro tipo (degenerativas, congnitas, tumorales, etc.) y estn detalladas en los textos de ortopedia.

SECUENCIA RECOMENDABLE DE ACCIONES En los siguientes cuadros: TRAUMATISMOS RAQUIMEDULARES GRAVES (I), ofrecemos una secuencia de opciones recomendables para diagnstico y tratamiento de pacientes con TRM graves en centros no especializados en neurotrauma. TRAUMATISMOS RAQUIMEDULARES GRAVES (II), se recomienda una secuencia de acciones en centros especializados en neurotrauma.

49

TRAUMATISMOS RAQUIMEDULARES GRAVES (I)

SECUENCIA PARA SU MANEJO POR MDICOS GENERALES/POLICLNICOS; CIRUJANOS GENERALES Y ANESTESILOGOS/HOSPITALES MUNICIPALES; PARAMDICOS/AMBULANCIAS ESPECIALES.

FUNCIONES VITALES (REANIMACIN)

HIPOXIA MEDULAR

(APNEA, CIANOSIS, DIFICULTAD RESPIRATORIA, 0 Pa02<60 torr). COLLARIN CERVICAL. LIMPIEZA/ASPIRACIN DE VAS AREAS. AUXILIO VENTILATORIO: CARETA, ENTUBACIN, TRAQUEOSTOMA, VENTILADOR MANUAL, MECNICO, (SEGN POSIBILIDADES) OXGENO SUPLEMENTARIO. OBJETIVO: LOGRAR Pa02>90 torr.

TA SISTLICA > 100 torr. VENTILACIN /OXIGENACIN

NORMAL.

HIPOTENSIN ARTERIAL

PREVENCIN DE BRONCOASPIRACIN
SI VOMITS O INCONCIENCIA: ASPIRACIN DEL CONTENIDO DEL ESTMAGO. SI ENTUBADO, INFLAR MANGUILLO.

(TA SISTLICA < 90 torr.). CANALIZAR 2 VENAS: TROCAR, CATETER GRUESO Y LARGO PREFERIBLE. SOLUCIN SALINA FISIOLGICA I.V. A PRESIN: 1000 - 2000 ml + SANGRE O COLOIDES. (SOL SAL HIPERTNICA 300 ml IV) HEMOSTASIA DE SANGRADOS CONTROLABLES EXTERNAMENTE. OBJETIVO: LOGRAR, RAPIDAMENTE TA SISTLICA > 100 mm Hg.

PREVENCIN DE COMPRESIN MEDULORRADICULAR SECUNDARIA

DOLOR CRVICO-BRAQUIAL / CUADRIPARESIA

DOLOR DORSAL O LUMBAR /PARAPARESIA

DISMINUIR MOVILIDAD CRVICOCRANEAL

ORTOSIS: COLLARN OCCPITO-MANDIBULAR-TORXICO (GOMA, PLSTICO, O CARTN FORRADO CON COMPRESAS Y GASA). FRONDA EN TABLERO PARA TRANSPORTACIN. MOVER ENTRE 4 PERSONAS (UNA INMOVILIZA CABEZA- CUELLO).

DISMINUIR MOVILIDAD DORSO - LUMBO - SACRA

CAMILLA ESPECIAL PARA TRAUMATIZADOS (PREFERIBLE). TABLERO PARA TRANSPORTACIN. MOVER ENTRE 4 PERSONAS. CONDUCIR SUPINO, CON SOPORTE O PAO DOBLADO, PARA MANTENER LORDOSIS NORMAL LUMBAR.

TRATAMIENTO DEL EDEMA Y PROTECCIN MEDULORRADICULAR SI DFICIT MOTOR (CUADRIPARESIA / PARAPARESIA).

METILPREDNISOLONA: 30 mg /Kg BOLO I.V. DOSIS INICIAL. CONTINUAR CON 5,4 mg /Kg CADA HORA DURANTE 23HORAS. EN SU DEFECTO: BETA O DEXAMETASONA 20 mg I.V. BOLO Y CONTINUAR CON 8 mg I.V. CADA 8 HORAS. MANITOL 20% 100 ml I.V. A PASAR EN 5 MINUTOS. SONDA VESICAL FOLEY. ANALGSICOS SI DOLOR. ANTIBITICOS SI HAY HERIDAS.

SEDACIN (TIOPENTAL), O BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES DE ACCIN CORTA, SI ES NECESARIO PARA VENTILACIN CONTROLADA, O SI PRESENTA AGITACIN PSICOMOTORA QUE DIFICULTE LA TRANSPORTACIN PARA CENTRO NEUROTRAUMA.

TRANSPORTAR AL CENTRO PARA NEUROTRAUMA MS CERCANO.

LEYENDA: DIAGNSTICO TRATAMIENTO

50

TRAUMATISMOS RAQUIMEDULARES GRAVES (II)

SECUENCIA DE OPCIONES RECOMENDABLES PARA SU MANEJO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DE LA UNIDAD PARA TRAUMATIZADOS GRAVES O CENTRO PARA NEUROTRAUMA.

FUNCIONES VITALES (REANIMACIN)

CONTINUAR HASTA SU COMPLETAMIENTO, LAS MEDIDAS SEALADAS EN TRAUMATISMOS RAQUIMEDULARES GRAVES I. (FUNCIONES VITALES; PREVENCIN DE COMPRESIN MEDULORRADICULAR SECUNDARIA Y TRATAMIENTO DEL EDEMA Y PROTECCIN MEDULORRADICULAR). EVITAR LOS CAMBIOS DE CAMILLAS INNECESARIOS.

DIAGNSTICO INICIAL

CLINICO
SNDROME RADICULAR Y/O MEDULAR. DFICIT MOTOR (ESCALA ASIA). NIVEL. DFICIT SENSITIVO (NIVEL). DFICIT REFLEJO DISFUNCIN ESFINTERIANA INSPECCIN (DEFORMIDADES, HERIDAS), INFERIR LESIN MEDULAR EN ACCIDENTADOS INCONCIENTES.

COMPLEMENTARIO
IMAGENOLGICO. RADIOGRAFA O TOMOGRAFA SIMPLE: LUXACIONES; FRACTURAS; ALTERACIN ESPACIO INTERVERT.; CURVATURAS ANORMALES; ROTACIONES / TRASLACIONES ANORMALES; DEFORMIDAD CUERPO VERTEBRAL. TOMOGRAFA COMPUTADORIZADA.: ALTERACIONES: CANAL; DISCOS; LIGAMENTOS, HUESOS, NEUROEJE, MSCULOS PARAVERTEBRALES. RMN MDULA/ESPACIOS EPIDURAL/SUBARAC./LCR/RACES, ETC. NEUROFISIOLGICO (POTENCIALES EVOC.; EMG; ETC.)

LESIN DEL S.N.

INESTABILIDAD DE COLUMNA

COMPRESIN PERSISTENTE MEDULAR Y/O RADICULAR; O POSTCOMPRESIVA. LESIN PARCIAL O TOTAL. MEDULAR: ANTERIOR, CENTRAL, POSTERIOR, HEMILAT. NIVEL MEDULAR Y VERTEBRAL. RAZ: COMPRIMIDA O SECCIONADA. CUADRO NEUROLGICO (PROGRESIVO, ESTABLE O MEJORANDO).

INESTABILIDAD (INCAPACIDAD DE LA COLUMNA PARA CUMPLIR SUS 3 FUNCIONES). INESTABILIDAD GRAVE: (LUXACION > 20%; RUPTURA DEL MURO POSTERIOR; CIFOSIS CERVICAL O LUMBAR; ODONTOIDES EN TERCIOS MEDIO O POSTERIOR DEL CANAL; LUXACIN LAT > 7 mm MASAS ATLAS; ESPONDILOLISTESIS DEL AXIS + LUXACIN C2/3 + ANGULACIN.

DECISIN DE CONDUCTA INICIAL

OBJETIVOS ESENCIALES: DESCOMPRIMIR SI COMPRESIN PERSISTENTE DEL S.N. Y ESTABILIZAR, SI COLUMNA INESTABLE.
TRACCIN CRANEAL PARA REDUCCIN/DESCOMPRESIN/ESTABILIZACIN DE EMERGENCIA: SI HAY LUXACIN CERVICAL BAJA (C37) > 20% O SOSPECHA DE COMPRESIN MEDULORRADICULAR CERVICAL POR FRAGMENTOS SEOS, DISCALES O LIGAMENTOSOS. EN LESIONES CERVICALES ALTAS (C1/2) SON PREFERIBLES, DE EMERGENCIA, LAS ORTOSIS (MINERVA, COLLARN). REDUCCIN/DESCOMPRESIN/ESTABILIZACIN POSTURAL (SUPINO CON LORDOSIS LUMBAR NORMAL O CORS, ETC.).: SI INESTABILIDAD Y/O COMPRESIN NERVIOSA DORSAL/LUMBAR, (CONDUCTA DE EMERGENCIA). DESCOMPRESIN MEDULORRADICULAR (REDUCCIN O EXRESIS DE HUESO/DISCO COMPRESOR) Y ESTABILIZACIN/FUSIN INTERSOMTICA CON IMPLANTES (HIDROXIAPATITA/HUESO AUTGENO) Y OSTEOSINTESIS, VA ANTEROMEDIAL EN COLUMNA CERVICAL BAJA O ARTRODESIS CRANEOCERVICAL VA POST., EN COLUMNA CERVICAL ALTA O DORSOLUMBAR: PROBABLE SI COLUMNA MUY INESTABLE (URGENTE SI CUADRO NEUROLGICO PROGRESIVO; URGENCIA RELATIVA SI CUADRO ESTABLE O MEJORANDO). URGENCIA DISCUTIBLE EN LESIN TOTAL (COMPROBADA NEUROFISIOLOGICAMENTE) DE MS DE 24 HORAS. TRATAMIENTO CONSERVADOR (FIJACIN EXTERNA) POSIBLE: SI LESIN DE COLUMNA NO MUY INESTABLE Y NO HAY COMPRESIN DEL S.N. LEYENDA: DIAGNSTICO TRATAMIENTO

51

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
(Algunos de los trabajos aqu recomendados, escritos antes de 1990, son clsicos en el tema de los TRM; pero an conservan toda su vigencia como estudio complementario de estas guas y para crear conocimientos y habilidades sobre el diagnstico y tratamiento de este tipo de lesionados).
1.- Chesnut R.M.: Trauma systems and the neurosurgeon. En: Guidelines for the Management of Severe Head Injury, pp 2 1. The Brain Trauma Foundation. American Association of Neurosurgical Surgeons. 1995. 2.- Alexander R.H., Proctor H.J.: Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS). Colegio Americano de Cirujanos. 1994. 3.- Allen BL: A mechanistic classification of closed, indirect fractures and dislocations of the lower cervical spine. Spine 7: 1-27, 1982. 4.- Goel WK, Winterbotton JM, Schulte KW: Ligamentous laxity across CO-C1-C2 complex. Axial torque-rotation characteristics until failure. Spine 15: 990-999, 1990. 5.- Roy-Camille R, Sailland G: Fractures du rachis cervical, en: Osteosynthese Material Techniques. Complication de Judet. Pag. 175. Edit. Masson et Cie., Paris, 1970. 6.- Roy-Camille: Rationale and techniques of internal fixation in trauma of the cervical spine, p. 163-189. En: Errico TJ: Spinal Trauma. J.B. Lippincott Co. Philadelphia. 1991. 7.- Holdsworth FW: Fractures, dislocations and fracture-dislocations of the spine. J Bone Joint Surg 52 A: 1534-1542, 1970.

52

8.- Cloward RB: Treatment of acute fractures and fracture-dislocations of the cervical spine by vertebral-body fusion, a report of eleven cases. J. Neurosurg 18: 201221, 1961. 9.- Alund M, Larsson SE: Three-dimensional analysis of neck motion. A clinical method. Spine 15: 87-91, 1990. 10.- Tuite GF: Outcome after laminectomy for lumbar stenosis. Part II: Radiographic changes and clinical correlations. J Neurosurg 81: 707 715, 1994. 11.- Donovan WH: Operative and nonoperative management of spinal cord injury. A review. Paraplegia 32: 375-388, 1994. 12.- Luque ER: Segmental spinal instrumentation in the treatment of fractures of the thoracolumbar spine. Spine 7: 312-317, 1982. 13.- Borne: Treatment of pedicular fractures of the axis. J Neurosurg 60: 88-93, 1984. 14.- Pereira R, de Jongh E, Bermejo JC, Fernndez S: La hidroxiapatita en la estabilizacin y fusin intervertebral cervical baja. Rev Cubana Cir 36 (3): 165171, 1997.