TÉCNICAS DE SOPORTE NUTRICIONAL

1. INDICACIONES
El uso de técnicas de soporte nutricional está indicado en las siguientes
situaciones:

• Pacientes con adecuado estado

nutricional y estrés metabólico leve, con
ingesta inadecuada >7 días.
• Pacientes con buen estado nutricional y
estrés metabólico moderado-severo, con
ingesta insuficiente >3-5 días.
• Pacientes con desnutrición.

2. TIPO DE SOPORTE NUTRICIONAL

La decisión de utilizar y elegir una técnica de soporte nutricional en un paciente
depende de la capacidad de éste para la ingestión y la absorción de nutrientes. Siempre
que sea posible deberemos utilizar la vía digestiva (alimentación básica adaptada ó
ABA, ya que es la más fisiológica. Si esta no nos es de utilidad pasaremos a la dieta por
vía enteral y, como último recurso, la vía parenteral.

Dieta
terapéutica + Nutrición
Nutrición enteral
suplementos parenteral

AT = Alimentación Tradicional
ABA = Alimentación Adaptada
RDI = Dietary Referente Intake

En este algoritmo sobre la actuación nutricional, lo más importante que podemos

ver es que cuando el paciente puede tomar alimentos por vía oral se indica una

Evaluación del estado nutricional

 Vía oral posible Vía oral imposible

AT
A. digestivo A. digestivo
NO cubre 100% RDI funcionante no funcionante
alimentación tradicional. En cambio, cuando es imposible la vía oral y el aparato digestivo
es funcionante hay que decantarse por la vía enteral. Ya, como última opción, cuando es
imposible
AT + ABAalimentara por vía oral, el aparatoN.digestivo
ABA N. Parenteral
Enteral no es funcionante o fallan los
medios anteriores, nos vemos obligados a utilizar la vía parenteral para la nutrición del
paciente.
NO cubre 100%
RDI NO cubre 100% RDI

AT + ABA + Suplementos

3. ALIMENTACIÓN BÁSICA ADAPTADA (ABA)

La ABA consiste en la administración de preparados nutricionales diseñados para
adaptar la alimentación oral a las necesidades del paciente con dificultades.
Estos preparados nutricionales tienen una serie de características:
– Aspecto de comida preparada en casa.
– Fácil masticación/deglución.
– Alta densidad nutritiva/contenidos definidos.
– Preparación sencilla.
– Sustituyen, complementan o enriquecen las comidas hechas en casa.

Encontramos diferentes tipos de ABA:

– Dietas trituradas de alto valor nutritivo: purés y papillas con textura suave y
homogénea. Tienen un valor nutritivo adecuado, exacto y constante. Son
más fáciles de preparar que los purés caseros.
– Modificadores de textura:
• Espesantes.
• Aguas gelificadas (se utilizan en la disfagia neurológica).
• Bebidas espesadas.
– Enriquecedores de la dieta: Nutrientes específicos que enriquecen la dieta
de forma controlada (proteínas AVB, Aas., MCT, HC, fibra). Suelen estar en
presentaciones en polvo.
 Las indicaciones de este tipo de técnica de soporte nutricional son:
– Problemas deglutorios: disfagia
– Problemas de masticación.
– Problemas de salivación.
– Alteraciones del gusto/olfato.
– Anorexia.
– Aumento de necesidades de nutrientes específicos.

4. SUPLEMENTOS NUTRICIONALES
Se trata de fórmulas nutritivas saborizadas, formadas por uno o más nutrientes,
que se presentan en envases unidosis y se administran por vía oral (a diferencia de los
anteriores, no tienen el aspecto de comidas). Por lo general suelen tener una consistencia
líquida-gelatinosa, pudiendo presentarse en botella o brick.
Se emplean cuando la ingesta a través de una Alimentación Tradicional y/o la
Alimentación Básica Adaptada sea insuficiente para cubrir las necesidades nutricionales
del paciente y mejoran el estado nutricional y favorecen la ganancia de peso.
El uso de estos suplementos no debe provocar una disminución de la ingesta de
alimentos.

La elección del suplemento se basa:

– Con formulación de dieta completa/incompleta (es decir, según la dieta del
paciente sea equilibrada/desequilibrada).
– Según nutriente predominante:
• S. Proteicos.
• S. Energéticos.
• S. Energético-proteicos.
• S. Específicos.
– Según características organolépticas.
– Según consistencia (líquido, crema, etc.)

5. NUTRICIÓN ENTERAL
 La nutrición enteral consiste en la infusión de nutrientes directamente al aparato
digestivo, cuando éste es anatómica y funcionalmente útil, pero existe alguna dificultad
para la normal ingestión de alimentos por boca.
Las características de este tipo de nutrición son que es fisiológica, eficaz y de fácil
manejo. Además de esto presenta escasa complicaciones, bajo coste, mantiene el
tropismo intestinal (al mantenerlo activo) y puede emplearse en combinación con otras
técnicas.

5.1. Indicaciones de la nutrición enteral

Este tipo de nutrición se indica en todo paciente con ingesta oral insuficiente de
nutrientes y cuyo TGI pueda utilizarse, al menos parcialmente, con seguridad y eficacia.
Se indica en caso de:
• Enfermedades neurológicas/psiquiátricas: coma, demencia, ELA, ACV,
secuelas de traumatismos o intervenciones craneoencefálicas, anorexia
nerviosa.
• Lesiones de cabeza y cuello: tumores, secuelas de cirugía o radioterapia (se
produce mucosistis), traumatismos.
• Alteraciones anatómicas del tubo digestivo: estenosis incompletas, fístulas
enterocutáneas, intestino corto.
• Alteraciones funcionales del tubo digestivo: EII (en los brotes de colitis
AT + ABA + Suplementos
ulcerosa la nutrición enteral hace que el brote sea menos severo y tenga
menor duración, aunque no se sabe el por qué), pancreatitis (si come
normalmente, el páncreas secreta enzimas y empeora el cuadro; se pone
una sonda distal a la desembocadura del Wirsung), sds. Malabsorción,
enteritis rádica (por radioterapia).
• Necesidades incrementadas: sepsis, quemaduras, politraumatizados.

5.2. Contraindicaciones
El uso de nutrición enteral está contraindicado en situaciones en las que el aparato
digestivo no se puede usar:
• Obstrucción intestinal completa.
• Perforación intestinal.
• Íleo severo de intestino delgado.
 • Incapacidad para la absorción de nutrientes.
• Vómitos incoercibles.
• Hemorragia digestiva.

5.3. Vías de acceso para la alimentación enteral

Nutrición Enteral

Corto plazo (<4-6 sem) Largo plazo (>4-6 sem)

Riesgo de broncoaspiración

Si No Si No

Postpilórica Gástrica Postpilórica Gástrica SNE = sonda

naso-enteral

Yeyunostomía PEG SNG = sonda

SNE SNG
quirúrgica por G. radiológica nasogástrica
ejemplo G. quirúrgica
Cuando
vamos a sondar a un paciente durante poco tiempo (menos de 4-6 semanas), lo ideal es
colocar una sonda nasointestinal. En cambio, cuando el sondaje es a largo plazo,
deberíamos realizar un abordaje directo intestinal (gastrostomía, yeyunostomía), debido a
las múltiples complicaciones que pueden surgir por la permanencia prolongada de la
sonda (úlceras de decúbito por el apoyo de la sonda,…).
También debemos tener en cuenta si existe riesgo de broncoaspiración. Si es así y
la sonda no va a permanecer mucho tiempo colocada, pondríamos una sonda naso-
enteral (postpilórica), ya que la nasogástrica (desemboca en estómago) tiene más riesgo
de RGE (reflujo gastroesofágico). Sin embargo, si predecimos que el paciente va a estar
sondado largo tiempo, nos decantaríamos por una enterostomía (yeyunostomía en lugar
de la gastronomía).

a. Sonda nasogástrica: es el método más simple. Permite introducir bolos de

alimentos y mantiene el vaciamiento gástrico fisiológico, aunque mantiene el
cardias abierto (mayor riesgo de RGE):
Está indicada en los casos en los que el RGE del paciente sea mínimo y tenga un
buen vaciamiento gástrico.
 En cambio se contraindica en las situaciones de obstrucción orofaríngea, esofágica
o gástrica y en casos de historia de RGE grave o gastroparesia.
b. Sonda nasoyeyunal: tiene unas características semejantes a la anterior. Se indica
en casos de riesgo de aspiración broncopulmonar, gastroparesia o RGE y en las
pancreatitis y fístulas pancreáticas (para evitar la estimulación pancreática).
Se recomienda no utilizar bolos de alimentación (se aconseja nutrición enteral
continua con nutribomba).
Como desventaja encontramos que hay un mayor riesgo de diarrea osmótica
(administración rápida).
c. Gastrostomía: se indica en paciente que precisan NE (nutrición enteral) durante
más de 4-6 semanas. La sonda, que tiene un globo que se llena de suero para
impedir que se desplace, va desde la piel del abdomen al estómago (el paciente no
tiene sonda en la nariz). Encontramos dos tipos de contraindicaciones:
a. Generales: supervivencia menor a 6 semanas (lo único que haríamos es
prolongar el sufrimiento del paciente más tiempo), coagulopatías, sepsis
grave, ICR.
b. Locales: ascitis, peritonitis, tumores gástricos.
La gastrostomía la podemos colocar mediante técnicas quirúrgicas, mediante
endoscopia percutánea o mediante radiología percutánea (colocación en caso de
estenosis faringe/esófago).
d. Enterostomía: se realiza en pacientes que precisan NE durante más de 4-6
semanas sin posibilidad de emplear el estómago o con alto riesgo de
broncoaspiración. Como en el caso anterior encontramos dos tipos de
contraindicaciones:
a. Generales: similares a las de la gastrostomía.
b. Locales: EII.
Se puede hacer una yeyunostomía quirúrgica o introducir una sonda yeyunal por
endoscopia a través de PEG (por ejemplo).

a) b)
c) d)
5.4. Regímenes de administración
Intermitente Continua
Alterna períodos de infusión Pautas continuas de 12-24
Características
y de reposo horas
Pacientes que deambulan, Nutrición en yeyuno,
Indicaciones TGI sano y vaciado gástrico intolerancia a método
normal intermitente
Más fisiológico, sencillo Menor residuo gástrico,
Ventajas barato y horario flexible distensión abdominal,
diarrea, RGE y BA
A veces intolerancia y Deambulación restringida,
Desventajas
elevados residuos gástricos mayores costos (bomba)
Técnicas Jeringa, gravedad y bomba Gravedad y bomba
La nutrición en régimen intermitente suele administrarse a nivel gástrico, y como
complicación más llamativa es la producción de diarrea osmótica.
La nutrición continua se administra por SNE y/o ante la intolerancia a la
administración de bolos.

5.5. Complicaciones de la nutrición enteral

Las posibles complicaciones que podemos encontrar en un paciente con nutrición
enteral son:
• Mecánicas: lesiones por presión, obstrucción, extracción.
• Infecciosas: sinusitis y otitis medias, peritonitis, infección periostomía,
broncoaspiración.
• Metabólicas: alteraciones hidroelectrolíticas, hiperglucemias.
• Gastrointestinales: náuseas, vómitos, aumento del residuo gástrico,
distensión abdominal, estreñimiento, DIARREA.

La complicación más frecuente que nos podemos encontrar es la DIARREA (y la

que la Dra. Ferrer dijo que teníamos que saber), que consiste en la presencia de más de
cinco deposiciones al día o de más de dos con un volumen superior a 1000 ml.
Las causas de la diarrea en la nutrición enteral son:
• Dieta: osmolaridad, contenido en lactosa o lípidos, volumen alto, infusión
rápida.
• Fármacos: antibióticos, procinéticos, etc.
 • Enfermedad subyacente.
• Hipoalbuminemia.

Para el tratamiento de esta diarrea debemos revisar los fármacos que toma el
paciente, descartar infección por Clostridium Difficile y cambiar la pauto y/o fórmula de
administración.
Cuando comienza la diarrea, debemos disminuir el ritmo de administración de la
nutrición enteral. Si se soluciona con esto, lo mantenemos 12 horas y volvemos al ritmo
inicial pero, si no se soluciona, debemos cambiar la fórmula de administración pudiendo
solucionarse la diarrea con esto o no solucionarse. En el último caso retiraríamos la dieta
enteral.

Distensión abdominal
No Si

Diarrea <4º día Diarrea >4º día Suspender dieta y

valoración clínica
↓Ritmo
Administrar dieta
¿Persiste tras 8 h? con fibra soluble

¿Persiste tras 8 h?
Si No

Cambiar la dieta No Si
Mantener 12 h. y
volver al ritmo inicial ↓Vol
¿Persiste tras 8 h?
50%+copro

No No ¿Persiste
tras 8 h?
Si
Suspender NE+ copro+ fármacos
Si

6. NUTRICIÓN PARENTERAL
Consiste en la administración de nutrientes por vía endovenosa en pacientes con
incompetencia parcial o total del tubo digestivo.
En este tipo de técnica de soporte nutricional se obvia el proceso digestivo y el filtro
hepático y los nutrientes deben tener unas características especiales. Además precisa de
controles estrictos para evitar desequilibrios hidroelectrolíticos (ya que administramos un
gran volumen endovenoso con mucha carga osmótica).
La nutrición parenteral presenta una mayor facilidad para la presencia de
infecciones (es la complicación más frecuente):
• Fácil desarrollo de gérmenes en las mezclas nutritivas.
• Rotura de las barreras defensivas cutáneas.
• Aporte directo a sangre con fácil diseminación.
• Pacientes con afectación del sistema inmune.

La zona de colocación de la vía para administración de nutrición parenteral que se

infecta con mayor facilidad es la vena femoral (por la situación). Si se aplica la nutrición
enteral mediante un DRUM (catéter central periférico; se inserta por vía periférica hasta la
vena cava superior) la tasa de infecciones es menor, ya que se maneja como si fuera una
vía periférica.

6.1. Indicaciones
La nutrición parenteral se indica en pacientes cuyo tracto GI no puede ser usado
para administración, digestión o absorción de los nutrientes, en los casos en que existe la
necesidad de mantener el tubo digestivo en reposo y/o cuando los altos requerimientos
energéticos no permitan alcanzar las necesidades vía oral o enteral.
Es muy importante tener en cuenta que la nutrición parenteral debe utilizarse
solamente cuando el aporte enteral no es posible (es la última opción).
Se indica en las siguientes situaciones:
• Pacientes con TBI no funcionante: sd. de intestino corto (si no queda
suficiente intestino para una absorción adecuad, la nutrición parenteral se
coloca de forma permanente), cirugía mayor del TGI, enfermedades del
intestino delgado que curses con alteraciones de la motilidad/absorción,
esteritis rádica, diarrea grave, vómitos incoercibles.
• Fístulas enterocutáneas (cuando son muy distales): fístulas de yeyuno-íleon,
aumento del débito con NE, fístulas proximales si no se consigue infundir la
NE distalmente, obstrucción intestinal distal a la fístula, discontinuidad de los
extremos intestinales.
 • Pacientes con quimioterapia a altas dosis, radiación o TASPE (trasplante
autólogo de progenitores hematopoyéticos de sangre periférica).
• Pancreatitis aguda severa con inestabilidad hemodinámica.
• Obstrucción del intestino delgado.
• Catabolismo grave.

6.2. Contraindicaciones
La nutrición parenteral se contraindica en:
• Pacientes con TGI con adecuado funcionamiento.
• Cuando el tiempo de necesidad de soporte nutricional sea inferior a 5 días.
• Negativa del paciente o de los familiares.
• Cuando el pronóstico no va a ser mejorado por el soporte nutricional (en
ocasiones se administra una “nutrición de complacencia” por la escasa
supervivencia que presenta el paciente).

6.3. Tipos de nutrición parenteral

Hay diferentes tipos de nutrición parenteral:
• NPT POR VÍA CENTRAL.
• HIPERALIMENTACIÓN PARENTERAL (ésta ya no se usa).
• NPT PERIFÉRICA.
• NPT HIPOCALÓRICA (NPTH). NP PARCIAL.

La más utilizada es la nutrición parenteral por vía central (permite administrar

soluciones de alta osmolaridad aportando todas la cal. que necesita el paciente). En este
tipo podemos incluir el DRUM (catéter central insertado por vía periférica = venas basílica
o cefálica).
Según el tiempo de administración de la vía parenteral nos decantaremos por
diferentes opciones:
• De corta duración:
o Vena subclavia derecha (con menor incidencia de infecciones y
menos posibilidad de lesión del conducto torácico).
o Vena yugular (menor riesgo de neumotórax).
 • De larga duración:
o Catéter tunelizado (Broviac o Hickman; son catéteres
tunelizados y anclados al tejido celular subcutáneo; no migran,
presentan menor tasa de infecciones y permiten su uso durante
un período de tiempo indefinido).
o Reservorio subcutáneo (requiere una punción para su acceso y
tiene una vida limitada de 1000-2000 punciones).

6.4. Complicaciones
Entre las complicaciones que nos podemos encontrar con la nutrición parenteral
destacan:
• Complicaciones mecánicas: al insertar el catéter (neumotórax, embolia
gaseosa,…), obstrucción del catéter, trombosis venosa.
• Complicaciones infecciosas: sepsis por catéter. Tienen una incidencia del 2-
7%. Las causas son una falta de asepsia en la colocación, la manipulación
de las conexiones de los equipos de infusión, bolsas de NP contaminadas
en origen y/o infección de fuente hematógena.
• Complicaciones metabólicas: bioquímicas (hipoglucemia, hiperglucemia,
estado hiperosmolar, déficit de electrolitos), sd. de realimentación,
enfermedad hepatobiliar, enfermedad ósea metabólica, déficits nutricionales
específicos.
El sd. de realimentación se produce en pacientes muy desnutridos
con pérdida de masa magra, grasa, agua y minerales. Al iniciar una NPT con
elevado aporte de HC se produce hiperinsulinismo y paso al interior de la
célula de glucosa, agua, Na, K, P y Mg. Esto tiene una serie de
consecuencias como: hiperfosfatemia, hipopotasemia e hipomagnesemia,
edemas, insuficiencia cardiaca, déficit de vitaminas (vit. B1 = beri-beri
húmedo y seco), alteración del metabolismo de la glucosa.
Patología hepato-biliar: se produce barro y litiasis biliares (entre las
6 semanas y los 4 meses). Se previene mediante la administración de LTC
(triglicéridos de cadena larga) y proteínas que estimulan la secreción de
CCK (contracción vesícula).
 Enfermedad hepática: más frecuente tras infusión elevada de HC.
Se previene mediante el uso de la vía oral/enteral siempre que sea posible,
no dando aportes calóricos en exceso y aportes equilibrados y hay que
descartar otras causas de hepatopatía.
Enfermedad ósea metabólica: tiene un origen multifactorial no muy
bien conocido. Se producen dolores óseos periarticulares y de huesos
largos, inadecuada mineralización ósea y fracturas, y alteraciones analíticas
(hipercalcemia intermitente, hipercalciuria, descenso de PTH). Se previene
evitando un aporte excesivo de Ca y ajustando el aporte de vitamina D (en
algunos casos su retirada podría ser beneficiosa).

7. CONCLUSIONES IMPORTANTES
• Existen diferentes vías de alimentación y diferentes vías de abordaje enteral.
• Siempre que se pueda debemos elegir una vía enteral en primer lugar (para
mantener el intestino funcionante y porque es lo más fisiológico). La
nutrición parenteral siempre se deja como último recurso.
• La complicación más importante de la nutrición enteral es la diarrea (lo más
normal es que sea producida por todo los fármaco que toma el paciente,
pero es más fácil “echarle la culpa” a la nutrición enteral).
• La complicación más frecuente de la nutrición parenteral es la infección.

Salvador Amor Jiménez