Captulo X

ATENCION PRIMARIA DE SALUD Y MEDICINA DE FAMILIA

ATENCION PRIMARIA DE SALUD Y MEDICINA DE FAMILIA Amando Martn Zurr

INTRODUCCION
Atencin Primaria de Salud (APS) y Medicina de Familia (MF) son mbitos estrechamente relacionados y que interaccionan de forma mltiple y compleja en los contextos conceptual, organizativo y tcnico-asistencial de las ciencias y los sistemas de salud. La APS es el terreno de actuacin fundamental del mdico de familia y, a su vez, la Medicina de Familia es una herramienta clave para conseguir un desarrollo pleno de los objetivos y actividades propias de la APS. Estas afirmaciones no contradicen el importante papel que juegan profesionales como los de enfermera y trabajo social, entre otros, en este nivel del sistema sanitario. Tampoco podemos olvidar que la MF tambin extiende su campo de accin al campo hospitalario cuando asume el seguimiento longitudinal de los pacientes. De hecho, en varios pases, el mdico de familia contina siendo el responsable principal de su asistencia tras el ingreso en el Libros Virtuales Intramed hospital. En cualquier caso, la MF acta favoreciendo la coordinacin y los intercambios de todo tipo entre los distintos componentes y niveles del sistema de salud. Los sistemas de salud y las funciones que desarrollan en ellos los profesionales sanitarios y no sanitarios varan enormemente de unos a otros pases (subdesarrollados, industrializados, etc.)(1) lo que hace prcticamente imposible, y desde luego no aconsejable, establecer recetas con pretensiones de validez universal sobre las caractersticas que debe tener la APS o respecto a las funciones y tareas propias del mdico de familia. Lgicamente deben conservarse los elementos conceptuales que los definen pero ello no debe impedir que ambas se adapten estrechamente a las necesidades de cada pas o comunidad, necesidades que estn claramente influenciadas por la cultura, la ideologa poltica dominante o la situacin econmica, entre otros factores. Para conseguirlo es preciso que APS y MF se caractericen por poseer un alto grado de flexibilidad. La comparacin entre la APS de un pas subdesarrollado con la de otro rico puede servirnos como ejemplo para ilustrar lo dicho previamente. En el primer caso, las necesidades prioritarias de salud y la escasez de recursos humanos y materiales pueden orientar la APS hacia la garanta de la salubridad del medio y de la provisin de alimentos y frmacos esenciales. En la mayora de las circunstancias la atencin a las personas puede estar a cargo de agentes salud de la comunidad y de profesionales de enfermera o auxiliares y el mdico de familia asumir principalmente funciones de supervisin y coordinacin. Por el contrario, en un pas rico, con abundantes

diferentes y que la asistencia clnica se basar en la actividad desarrollada por los mdicos de familia. En el desarrollo histrico la APS y la MF en sus concepciones actuales tambin tienen mltiples elementos de relacin. La complejidad tecnolgica de la Medicina, acentuada geomtricamente tras el final de la II Guerra Mundial, llev a centrar los sistemas sanitarios de los pases desarrollados en el hospital, con olvido de la asistencia primaria y deterioro del prestigio y de las funciones de los mdicos de familia. Esta orientacin hospitalocentrista y despersonalizada de la atencin de salud comenz a modificarse durante la dcada de los aos 60 y, sobre todo, de los 70, a partir de mltiples iniciativas para recuperar y potenciar la MF, dotndola de nuevos elementos conceptuales, organizativos y tcnicos en consonancia con las exigencias planteadas por los cambios que se iban introduciendo en los sistemas sanitarios, tendientes a reequilibrarlos dando un mayor peso a la APS. (Figura 1). Tambin los propios pacientes comenzaron a reclamar una atencin mdica ms personalizada, integral y continuada en el tiempo.

APS

Bases para la reorientacin de los sistemas sanitarios

MF

Estas iniciativas de potenciacin de la APS y la MF estn claramente relacionadas con consideraciones polticas y econmicas acerca de la eficiencia y equidad de los sistemas sanitarios, afectadas negativamente por el alto coste de las

recursos, es casi seguro que las prioridades de la APS van a ser

innovaciones tecnolgicas. La APS comienza a ser considerada como el elemento central y principal del sistema, capaz de reconducirlo y de garantizar una atencin de salud ms acorde con las necesidades reales de la poblacin y a un costo soportable por las arcas pblicas y privadas. En consonancia con esta reorientacin de los sistemas sanitarios, comienzan a disearse polticas de recursos humanos que tienden a primar la produccin de mdicos polivalentes, capaces de asumir una atencin integral e integrada de las personas y de sus problemas de salud en el mbito de la APS. Los mdicos de familia forman el ncleo principal de dichos profesionales. En los ltimos 0 aos se han producido avances importantes en la traduccin prctica de estas estrategias pero, a pesar de ello, han sido insuficientes para modificar sustantivamente una cultura distorsionada de utilizacin de los recursos de salud por la poblacin de los pases desarrollados, con sobresaturacin de los hospitales y de sus servicios de urgencia y basada en una confianza excesiva en la capacidad de la tecnologa para resolver las necesidades y demandas de salud de mayor relevancia.

llados, sin capacidad econmica y tecnolgica para llevar a cabo una asistencia sanitaria basada en la atencin especializada. En este contexto, la MF quedara relegada a un segundo plano respecto a otras reas mdicas ms directamente relacionadas con la aplicacin de tcnicas especficas. Sin embargo, en la prctica, se ha demostrado que la potenciacin de la APS es una lnea estratgica adecuada tambin para los pases desarrollados; lo que sucede es que frecuentemente se hacen interpretaciones restrictivas del concepto de APS limitndola al mbito exclusivamente sanitario sin tener en cuenta el componente de colaboracin intersectorial que debe caracterizarla o bien asimilndola a una medicina rudimentaria o pobre para ser aplicada en pases y a poblaciones pobres. Otros hacen equivalentes APS y MF (4) olvidando que son mbitos y conceptos distintos aunque interrelacionados. Estas interpretaciones errneas y restrictivas de los conceptos de APS y MF las ponen en riesgo de ser interpretadas esencialmente como herramientas tiles para conseguir ahorros significativos de la creciente factura sanitaria. Es preciso rebatir con fuerza estos planteamientos y remarcar que tanto la APS como la MF lo que pueden facilitar es la racionalizacin de la utilizacin de los recursos, emplendolos de forma ms eficaz, equitativa y eficiente. (Tabla 1)

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CONCEPTOS, ORGANIZACION Y CONTENIDOS Conceptos

La APS, segn la definicin establecida en la conferencia de Alma-Ata (1978) () es la asistencia esencial, basada en mtodos y tecnologas prcticas, cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participacin y a un coste que la comunidad y el pas puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espritu de auto- responsabilidad y autodeterminacin. La Atencin Primaria es parte integrante tanto del Sistema Nacional de Salud, del que constituye la funcin central y el ncleo principal, como del desarrollo social y econmico global de la comunidad. Representa el primer nivel del contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el Sistema Nacional de Salud, llevando lo ms cerca posible la atencin de salud al lugar donde residen y trabajan las personas y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria. La estrategia de cambio de los sistemas sanitarios basada en la potenciacin de la APS sita a sta como el pilar principal para mejorar el nivel de salud de la poblacin, en el contexto de la poltica general de la OMS contenida en el proyecto salud para todos en el ao 000 (). Estas estrategias precisan de instrumentos que permitan su traduccin prctica y en esta perspectiva la MF se est demostrando de gran utilidad. Integrada- Basando la atencin de salud en la conjuncin de En algunas ocasiones se ha llegado a decir que la estrategia de la APS era vlida esencialmente para los pases subdesarrolos aspectos preventivos y de promocin, curativos, rehabilitadores y de reinsercin social. Los elementos conceptuales que caracterizan a la APS son compartidos por la MF (5): Integral- Considerando la atencin de salud desde una perspectiva biopsicosocial. Diagnstico y tratamiento de enfermedades Actividades de promocin y prevencin Atencin continuada y de urgencia Atencin en el domicilio Actividades en la comunidad Vigilancia epidemiolgica Remisin de pacientes a otros mbitos de atencin

Funciones de los servicios Primaria

de Atencin

Continuada y permanente- Que se extiende a lo largo de la vida de las personas, en los diferentes mbitos asistenciales y en cualquier circunstancia. Activa- Que no se limita a jugar un mero papel receptor de las demandas de atencin individuales y que se preocupa de otras necesidades de salud no expresadas. Accesible- APS y MF son elementos nucleares de una estrategia de desarrollo de los servicios de salud que tiene entre sus objetivos principales el de incrementar la accesibilidad a los mismos de toda la poblacin al asumir el derecho a la salud como uno de los fundamentales de las personas. Es por ello que un desarrollo total y completo de la APS en la perspectiva propugnada en Alma-Ata no puede ser alcanzado fuera de polticas sanitarias basadas en servicios nacionales de salud de cobertura universal que garanticen la justicia y la solidaridad. Basada en el trabajo en equipo- Conjuncin de objetivos y actividades de distintos tipos de profesionales que tienen como mbito de trabajo la APS. Comunitaria y participativa- Asumiendo la perspectiva poblacional inherente a muchos problemas de salud as como la importancia de la participacin de los ciudadanos en la bsqueda de las soluciones a los mismos. Libros Virtuales Intramed Programada y evaluable- Con base en actuaciones que reponden a unos objetivos predeterminados que se desarrollan siguiendo normas comunes y que, por tanto, son susceptibles de evaluacin y comparacin. Docente e investigadora- Las actividades propias de la APS tienen el mismo carcter y nivel cientfico-tcnico que las que tienen lugar en el nivel hospitalario y por ello forman parte del bagaje docente e investigador de los profesionales de la salud. El mdico de familia debe ser capaz de asumir en su prctica diaria todos los elementos sealados. Puede argumentarse que estamos realizando un planteamiento utpico, alejado de la prctica cotidiana, real, de muchos mdicos de familia en distintos pases. Es cierto, pero no por ello deja de ser necesario que la MF tenga estos objetivos de actuacin como norte hacia el que caminar an admitiendo que no pueda cumplirlos plenamente.

de salud y como tal ha de asumir personalmente la puesta en prctica de las funciones y tareas del mismo centradas en su responsabilidad por la atencin de salud de la poblacin asignada. Este papel clave del mdico de familia debe conducirle a cuidar del desarrollo adecuado de la integracin y las relaciones internas entre los distintos componentes del equipo, asumiendo que las mismas no han de basarse en la jerarqua si no en la divisin funcional del trabajo, de acuerdo con las tareas asignadas a cada profesional y su capacitacin tcnica. Favorecer un clima de participacin igualitaria en el equipo no significa establecer un funcionamiento asambleario permanente en el proceso de tomas de decisiones; el mdico de familia debe estar preparado para desarrollar un liderazgo personal y tcnico y, en su caso, asumir la direccin y representacin del equipo con un estilo participativo, no autoritario ni paternalista. En la tabla  se encuentran resumidos algunos de los elementos que caracterizan a un modelo de APS bien desarrollado6. Los tiempos del trabajo individual, aislado, estn quedando atrs, lo que no quiere decir que la MF no pueda ser desarrollada, al menos en parte, por profesionales aislados. Utilizando un smil relacionado con la construccin de un edificio podramos decir que ste es la APS, los equipos de salud los ladrillos y la M.F. un componente principal del cemento que los encaja y cohesiona.

Elementos bsicos de un modelo de APS en Espaa (1984-1996)

1. Trabajo en equipo . Abordaje integral de los problemas de salud . Enfoque individual y comunitario de la atencin de salud 4. Integracin de las actividades curativas y las de promocin /prevencin 5. Programacin y protocolizacin de la asistencia 6. Utilizacin de soportes documentales y de registro especficos de la APS

Organizacin
La organizacin de la APS es diferente en cada pas por razones que ya han sido apuntadas antes. El centro de salud y el equipo son los dos pilares organizativos esenciales de la APS y en los que debe producirse la integracin de los derivados de la aplicacin prctica de los elementos conceptuales sealados previamente.

7. Desarrollo de actividades docentes y de investigacin

En diversos pases la APS acta como un filtro por el que han de pasar todas las demandas de salud. El mdico de familia tiene en estos casos un importante papel como regulador de la puerta de entrada al sistema sanitario (gatekeeper)(7). Esta

El mdico de familia es un componente principal del equipo

funcin le coloca en una situacin privilegiada para tomar decisiones con repercusiones muy relevantes para el conjunto del sistema en aspectos relacionados con las exploraciones diagnsticas y las indicaciones teraputicas o de acceso a la atencin especializada de los pacientes. En Inglaterra, por ejemplo, muchos mdicos generales actan como administradores de presupuesto y compradores de servicios diagnsticos y teraputicos especializados a aplicar en sus enfermos. Este papel central del mdico de familia puede tener una repercusin claramente positiva para el conjunto de la APS como nivel del sistema sanitario, situndola en un contexto de igualdad e independencia de gestin respecto a la hospitalaria.

educacin para la salud, suministro de medicamentos esenciales, inmunizaciones, atencin materno-infantil, tratamiento de enfermedades comunes, potabilizacin del agua, salud ambiental y control de enfermedades transmisibles. Algunos de estos contenidos adquieren mayor relevancia en los pases subdesarrollados mientras que en los ms prsperos son asumidos y, en ocasiones, resueltos por otros sectores sin demasiada relacin con el sanitario. La APS, en su concepcin ms amplia, incluye acciones en todos los sectores sociales capaces de influir sobre la salud, que son la mayora. En definitiva, los contenidos de la APS implican una reorientacin de los objetivos y organizacin de diversos sectores relacionados con la salud as como un papel nuevo de los actores que intervienen en el proceso. (Tabla )

Contenidos
Los contenidos de la APS y la MF estn estrechamente relacionados aunque los de la primera abarcan, adems de los correspondientes a la MF, otros ms amplios (8). La APS es la responsable, de acuerdo con la definicin de Alma-Ata, de prestar la asistencia sanitaria esencial a los individuos y la comunidad y comprende actividades tan diversas como nutricin esencial,

Cambio de la asistencia mdica ambulatoria a la Atencin Primaria de Salud

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OBJETIVOS
De... enfermedad curacin A salud, prevencin y cuidado

CONTENIDO
De... tratamiento cuidado espordico A promocin de la salud, cuidado continuo, cuidado global

problemas especficos

ORGANIZACIN
De... mdicos especialistas prctica individual A... mdicos generales, otros profesionales, trabajo en equipo

RESPONSABILIDAD
De..., sector sanitario, aislado dominio profesional, recepcin pasiva de los cuidados

A... colaboracin intersectorial, participacin comunitaria, autorresponsabilidad

La Medicina de Familia engloba todos los aspectos de la atencin mdica primaria, bajo una perspectiva biopsicosocial, de forma personalizada, continuada e integrada. El mdico de familia es un mdico de personas no de enfermedades. Su herramienta de trabajo bsica es la comunicacin, con sus pacientes y con otros profesionales y sectores. A diferencia del mdico especialista hospitalario el mdico de familia acepta a todas las personas que demandan atencin independientemente de la edad, sexo o grupo de patologas que puedan presentar. En aquellos pases en los que los mdicos de familia trabajan en el seno de equipos de salud que tienen la responsabilidad de la atencin de un territorio y poblacin definidas, los contenidos de la MF no estn exclusivamente relacionados con la asistencia clnica de primer contacto individual y familiar, bien sea preventiva, curativa o rehabilitadora, sino que pueden abarcar otras perspectivas como la comunitaria, entendiendo como tal el conjunto de actuaciones enfocadas a encuadrar los problemas de salud individuales y familiares en el contexto poblacional. Ya se ha comentado previamente que esta faceta comunitaria del mdico de familia no est incluida en su perfil en diversos pases. (9) La integracin de las actividades preventivas y de promocin Libros Virtuales Intramed de la salud junto con las curativas y rehabilitadoras en el quehacer diario del mdico de familia es uno de los elementos de cambio propios de la APS. La Medicina de Familia ha de asumir la realizacin de actividades preventivas y de promocin de salud en el mbito de las consultas, rentabilizando todos los contactos que mantienen profesionales y pacientes. El mdico de familia debe dar consejos de salud en una vertiente positiva siempre que sea posible, evitando hacer nfasis en las prohibiciones y desarrollar un alto grado de empata con los pacientes, apoyndoles activamente para que consigan modificar sus conductas no saludables y marcndoles objetivos alcanzables y progresivos. El cumplimiento de estas premisas mejora de forma significativa los resultados obtenidos (10). Los consejos de salud sobre el hbito tabquico y el consumo de alcohol se han demostrado eficaces para conseguir su abandono por los pacientes. (11, 1) En el campo concreto de la prevencin secundaria (deteccin precoz mediante cribajes) el mdico de familia basa generalmente sus actuaciones en dos ejes principales: Utilizacin de una estrategia oportunista y priorizacin de la indicacin de las medidas preventivas en razn del perfil de riesgo de cada paciente concreto. La estrategia oportunista implica aprovechar la toma de contacto, por cualquier motivo, de las personas con el sistema sanitario para la realizacin de estas actividades. Es clsica la afirmacin de que un plazo de -5 aos ms del 95% de los pacientes consulta en alguna ocasin a su mdico de familia. La priorizacin en razn del perfil de riesgo implica un conocimiento profundo de las caractersticas de las personas y, con ello, del balance entre los beneficios y los problemas que pueden causar las actividades preventivas y de

promocin de la salud que pretendemos poner en marcha. El auto cuidado es un componente clave de los procesos de atencin de los problemas de salud mediante el que los propios individuos y familias establecen pautas preventivas, diagnsticas y teraputicas sobre los mismos de acuerdo con la cultura y medios sanitarios que poseen. Ms del 80% de los problemas de salud ms leves y cotidianos no generan ninguna consulta mdica, lo que, entre otras cosas, impide que se colapse el sistema sanitario. Se calcula que alrededor del 0% de las personas est tomando medicaciones no prescritas o se estn auto cuidando por un problema de salud sobre el que no han informado a su mdico (1). Mejorar la calidad del auto cuidado en sus diferentes perspectivas y con especial nfasis en el establecimiento de conductas vitales saludables, debe ser asumida como una de las funciones propias de la APS y la Medicina de Familia. Es imprescindible mejorar la informacin y la cultura de la poblacin en la utilizacin de las herramientas de cuidado de la salud, en el contexto de una autoreponsabilizacin cada vez mayor. El mdico de familia asume la responsabilidad de coordinar y gestionar la atencin de salud que reciben sus pacientes en los distintos mbitos, centros y niveles del sistema sanitario. Su papel de mdico de personas y no de enfermedades lleva inherente esta funcin de consejero, gua y guardin de los intereses de sus pacientes en su relacin con los servicios de salud.

MEDICINA DE FAMILIA Y PROCESOS DE REFORMA DE LA APS

En Espaa, y tambin en otros pases, el desarrollo de la MF aparece estrechamente ligado a los procesos de reforma de los sistemas de salud. El mdico de familia acta en estos contextos como un poderoso agente de cambio, facilitador de la estrategia de la APS. En este sentido no debe olvidarse que el mdico de familia puede trabajar en distintos contextos (sistema pblico, privado) y mbitos (rural, urbano) y que, tal como hemos comentado, sus funciones y tareas pueden cambiar sin que por ello tenga que renunciar a la puesta en prctica de los elementos esenciales que definen a la MF. De la misma manera que la instauracin de la filosofa y estrategia de la APS (14) significa una reorientacin en profundidad de los servicios y de la atencin de salud, la MF tambin introduce nuevos elementos en la figura del clsico mdico de cabecera. El mdico de familia no es una mera reedicin de aqul ya que suma a sus tradicionales elementos positivos otros ms actuales que dan respuesta a las misiones y tareas de la moderna APS. Tanto la Medicina de Familia como la APS no se desarrollan a partir de requerimientos tecnolgicos, tal como sucede con otros servicios y especialidades, sino en respuesta a una necesidad social (15) y de mejora de la atencin mdica.(16)

Es preciso asumir que desde Alma-Ata hasta hoy (1996) se han producido cambios importantes de las polticas generales y tambin en la situacin sanitaria de muchos pases. La estrategia OMS Salud para todos en el ao 000 ha conseguido avances significativos en ciertos lugares mientras que en otros ha progresado muy poco. Aunque siguen siendo vlidos los postulados iniciales, fundamentados en la potenciacin de la APS, hemos de introducir cambios estratgicos y tcticos para facilitar el progreso de las polticas de salud y que sean el fruto de una reflexin profunda sobre el camino recorrido y los fallos detectados. Esta reflexin debe realizarse en lo concreto siguiendo criterios propios para cada pas o comunidad ya que los nuevos problemas y sus soluciones no son idnticos universalmente. A pesar de ello, s que podemos apuntar algunos aspectos genricos comunes y que se refieren tanto a la APS como a la MF: la crisis del llamado estado de bienestar abierta a comienzos de los aos 70, contina hoy y se sita en un contexto de resurgimiento de ideas neoliberales que pueden afectar profundamente al desarrollo de las estrategias basadas en la APS. Se pone cada vez ms nfasis en la eficiencia de los servicios de salud con olvido o minusvaloracin de la equidad como componente bsico a preservar y potenciar. Se objetiva una cierta tendencia a limitar las responsabilidades y competencias del mdico de familia al mbito de la atencin individual de los problemas de salud, relegando a un segundo plano las actividades realizadas con una perspectiva comunitaria.

encuentra la de involucrar en el proceso educativo a todos los recursos sanitarios y no centrarlo exclusivamente en los hospitales. Todos los profesionales sanitarios deberan conocer los principios esenciales y las caractersticas organizativas y asistenciales de la APS, independientemente de su orientacin especializada y lugar concreto de trabajo posteriores. Solamente mediante el contacto directo con los centros y actividades de la APS es posible aproximarse al conocimiento de los problemas de salud ms frecuentes y de la manera de enfermar de las personas. El hospital ofrece necesariamente una visin sesgada sobre las enfermedades de los pacientes con una seleccin de las ms excepcionales y vitalmente graves. Por otro lado, la atencin hospitalaria es episdica, carece de la continuidad que caracteriza las actuaciones en el seno de la APS. La formacin pregraduada en APS no puede quedar limitada a una simple asignatura si no que debe entenderse como una lnea docente estratgica que ha de impregnar los objetivos y contenidos de toda la enseanza, permitiendo reorientar el aprendizaje del alumno hacia las nuevas metas que se pretende han de caracterizar a los sistemas sanitarios. Los programas de formacin postgraduada en Medicina de Familia deben estar centrados en la APS. En ellos, el hospital no debera ser ms que un elemento de apoyo o ayuda del proceso docente, importante pero no el principal. Es evidente que el peso relativo de uno u otro tipo de estructuras o mbitos depender en gran parte de las caractersticas concretas del sistema de salud en que se desarrolle el programa (figura ) pero la tendencia general debe ser la sealada. En Espaa, el programa formativo elaborado en 199 por la Comisin Nacional de Medicina de Familia y Comunitaria est nucleado por el Centro de Salud. El tutor responsable del aprendizaje del mdico residente es uno de los miembros cualificados del equipo del centro y aproximadamente el 60% del programa se desarrolla fuera del hospital.

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DOCENCIA E INVESTIGACION
La formacin pre y postgraduada y continuada de la mayora de los profesionales de las ciencias de la salud ha estado centrada, y an lo est hoy, en el hospital. Los recursos propios de la APS no eran considerados idneos y con el nivel de calidad necesario para poder participar de manera activa y protagonista en la enseanza. Esta situacin, afortunadamente, est cambiando de manera rpida y cada vez son ms numerosas las instituciones docentes que estn dando a la APS y la Medicina de Familia la importancia que les corresponde y se estn poniendo en marcha departamentos y ctedras de Atencin Primaria / Medicina de Familia que estn actuando como verdaderos motores de los procesos de reorientacin de los currculos formativos. Los estudiantes de ciencias de la salud deben tomar contacto formativo con la APS y la Medicina de Familia en las primeras etapas de su educacin pregraduada ya que as tendrn, desde el comienzo, una visin ms completa y diversificada del sistema sanitario y aprendern a considerarlas en el mismo nivel de prestigio cientfico, tcnico y social que otros mbitos. Entre las recomendaciones de la Reunin de Ministros de Sanidad y Educacin celebrada en Lisboa en 1988 (17) se

Factores en el diseo de un programa docente

Caractersticas y necesidades de comunidad

MODELO SANITARIO

Definicin del papel profesional del mdico de A Primaria de Salud

Objetivos, organizacin y contenidos del programa

Las actividades de formacin continuada dirigidas a los mdicos de familia deberan tambin estar centradas en la APS. El aislamiento geogrfico y personal, los problemas para ser reemplazado en la consulta y otros obstculos econmicos y administrativos son factores a tener en cuenta a la hora de disear programas de formacin continuada para estos profesionales. La puesta en marcha de los equipos de salud ha supuesto un paso cualitativo muy importante en la mejora de los procesos de formacin continuada de los mdicos de familia al posibilitar continuos intercambios a partir de diversas actividades conjuntas: sesiones, reuniones de trabajo, estudios de investigacin, etc. Es preciso que los propios mdicos de familia asuman papeles protagonistas en la formacin continuada de sus compaeros, lo que no excluye en ningn caso el establecimiento de lneas potentes de colaboracin en este campo entre profesionales de APS y hospitalarios. El desarrollo de actividades de investigacin en el seno de la APS tropieza todava con dificultades importantes a pesar de los avances conseguidos en los ltimos aos con los procesos de reforma sanitaria iniciados en muchos pases. En la figura  podemos observar el crecimiento de la actividad investigadora en Espaa tras el comienzo de la reforma a partir de los Libros Virtuales Intramed originales publicados en la revista Atencin Primaria.(18) Es necesario establecer lneas de investigacin slidas y que tengan continuidad temporal y disear estudios colaborativos multicntricos ya que con ello contribuiremos decisivamente a multiplicar la potencia de las conclusiones obtenidas. La prctica profesional de los mdicos de familia les coloca en una situacin ptima para el estudio del diagnstico y tratamiento de las enfermedades as como de su historia natural. Todos los aspectos relacionados con la promocin de la salud y la prevencin, la comunicacin interpersonal y la organizacin de los servicios y actividades en APS son tambin reas importantes de investigacin.

Bibliografa
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