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ADA 2011

Se
Mario Prieto Garca MIR 2 Medicina Interna

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Prevalencia de DM
En el mundo

1985 1990 1997

30 millones de personas 100 millones de personas (6%) 120 millones de personas

Incremento del 35 % en las prximas dcadas 27 % en pases desarrollados 48 % en pases en va de desarrollo

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2025

300 millones de personas

Prevalencia de diabetes segn sexo y edad

S. Wild, G. Roglic, A. Green, R. Sicree, H. King. Diabetes Care 27:1047-1053, 2004

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Diabetes Mellitus
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Subdiagnstico Diagnstico tardo Tratamiento inadecuado

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Diabetes Mellitus
Definicin Grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por hiperglucemia resultante de una alteracin en la accin, la secrecin de la insulina, o ambas

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Comit de Expertos para el Diagnstico y Clasificacin de la DM


Propuso

Se

Clasificacin Etiolgica

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Redefini

Criterios Diagnsticos

Valores de corte para las determinaciones de GA y G a las 2 h PTOG que reflejaran un grado similar de riesgo de evolucin adversa microvascular y macrovascular

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Asociacin Americana de Diabetes. 1997

Criterios Diagnsticos (ADA 2011)

Se

1. Glucemia en ayunas 126 mg / dl (7,0 mmol / l) 2. Glucemia plasmtica a las 2 horas de PTOG 200 mg / dl (11,1 mmol / l) 3. Sntomas clsicos de hiperglucemia con una glucosa plasmtica al azar 200 mg / dl (11,1 mmol / l) 4. HbA1C 6,5% (2009,IDF y EASD ADA 2010) -glucemia alterada en ayunas a las glucemias entre 110 y 125 mg/dl, y con GP

a las 2h de PTOG < 140 mg/dl

- Intolerancia a CH : GP a las 2h de PTOG 140 - 199 mg/dl

Prevalencia de Retinopata

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PTOG: REGULACIN DE LA GLUCOSA


Glucemia Normal

Se

GAA

IG

DBT

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0 minuto < 100 mg/dl 120 minutos < 139 mg/dl

100 125 < 100 mg/dl mg/dl

> 126 mg/dl

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< 139 mg/dl 140 199 > 200 mg/dl mg/dl

Uso de la HbA1C:
VENTAJAS: Comodidad (no necesario el ayuno) Estabilidad preanaltica (no interferida por factores de stress y enfermedad) INCONVENIENTES: Costo Disponibilidad limitada (no estandarizada) Correlacin incompleta entre promedio de GP y A1C Variabilidad: etnia, anemias, hemoglobinopatas

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GP !!

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Diagnstico de DM

Sntomas de DM + glucemia al azar Glucemia de ayunas

Glucemia 2 h. PTOG HbA1C

* Glucemia en plasma venoso ** Estos criterios se deben confirmar repitiendo alguna de las 3 determinaciones
ADA 2011

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200 mg/dL 126 mg/dL 200 mg/Dl 6.5%

(1997 y 2003)

Pre-Diabetes
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A1C : 5.5% 6% 9 25% A1C : 6% - 6.5% 25 50%

HbA1C : 5.7% 6.4% Intolerancia a CH Glucosa alterada en ayunas

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Riesgo DM Obesidad ECV (HTA,DL)

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Clasificacin de DM
En los aos 70 segn la edad de comienzo de la enfermedad Clasificacin teraputica

Actualmente Clasificacin

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Etiolgica
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Clasificacin Etiolgica de DM
I ) Diabetes tipo 1 (dficit absoluto de insulina)
- Autoinmune - No autoinmune (idioptica)

II ) Diabetes tipo 2 (resistencia a insulina) III ) Otros tipos especficos de diabetes

- Defectos genticos de la clula (MODY) - Defectos genticos de la accin de la insulina - Enfermedades del pncreas excrino - Endocrinopatas - Inducida por txicos o agentes qumicos - Infecciones - Formas no comunes de diabetes inmunomediada - Otros sindromes genticos asociados ocasionalmente con DM

IV ) Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)

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DIABETES
OTROS

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DM2

DM1

DM1 DM2 MODY1 MODY2 MODY3 MODY4 MODY5 MODY6 INSULINOPATAS MITOCONDRIAL RECEPTOPATIAS

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DM Tipo 2
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DM Tipo 1

Se

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El dilema de Laurel & Hardy


Se i rv ci
La secrecin de insulina ser parecida? La resistencia a la insulina ser igual? Elegir la misma medicacin hipoglucemiante?

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Diabetes Tipo 1
Caractersticas clnicas Caractersticas fisiopatolgicas

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DM1 No autoinmune (idioptica)

Minora de la DM 1 Etiologa desconocida Pacientes insulinopnicos, con tendencia a la cetosis Sin evidencia de autoinmunidad La mayora de orgen africano o asitico

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LADA (Latent Autoinmune Diabetes of the Adult)


Pacientes adultos No insulinorrequirientes en el comienzo de su enfermedad Con progresin a la dependencia de insulina Marcadores autoinmunes presentes

Diferenciar de DM tipo 2 con fracaso secundario

Se

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STAN LAUREL
Se i rv ci
Ingls (1898 1965) Famoso cmico que form el do el gordo y el flaco (como el flaco) Desarrolla diabetes en el ao 1949 (a los 50 aos de edad) Contrajo matrimonio en 7 oportunidades

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Diabetes Tipo 1

Se vincula con los Genes A y B de la regin DQ del HLA que codifican las Cadenas y de los Receptores Antignicos de Clase II

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Deteccin Precoz de Diabetes Tipo 1 Componente Gentico Genotipificacin HLA DQ Haplotipos de mayor predisposicin (70%) HLA DQ 0201 (40%) HLA DQ 0302 (30%) Haplotipo de proteccin dominante (un alelo) HLA DQ 0602

Se

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Secuencia nucleotdicas del Gen A y del Gen B de la regin DQ Cadena Arginina - 52 Cadena Asprtico + 57

Asp - / - en posicin 57 cadena DM 1 (75%)

Se

Confieren proteccin

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Deteccin Precoz de Diabetes Tipo 1 Marcadores Inmunolgicos

ICA 512 A + A-GAD (99%)

Se

A- GAD 65 (75%) AAI (40%)

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ICA 512A

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(70%)

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Deteccin Precoz de Diabetes Tipo 1 Estudio gentico

Genotipificacin del HLA DQ Marcadores inmunolgicos ICA 512A A- GAD 65 AAI

Evaluacin de la reserva pancretica de insulina Pptido C basal y prueba de glucagon

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Deteccin de Diabetes Tipo 1


Pacientes con DM de asignacin dudosa, con el objetivo de determinar el pronstico, el seguimiento y la teraputica ms adecuados

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Diabetes Tipo 2

Caractersticas clnicas

Caractersticas fisiopatolgicas

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Se

OLIVER HARDY Norteamericano (1892- 1957) Famoso cmico que form el do el gordo y el flaco (como el gordo)

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Obeso HTA Dislipemia

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HISTORIA NATURAL DE LA DIABETES TIPO 2


ETAPAS 1 2 3 4

Glucosa
350 300 250 200 150 100 mg/dL

Glucosa post-prandial Glucosa en ayunas

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Disglucemia

Con relacin al normal


250 200 (%) 150 100 50 0 En riesgo de diabetes Aos -10 -5 0 5

Disfuncin de la clula beta be ta la c lu a de l n nc i fu Dis 10 15 20

Resistencia a la insulina Nivel de insulina


30

er na
25

Fuente UKPDS Modificado de R.M. Bergenstal, Centro Internacional de Diabetes

Complicaciones

Criterios para realizacin test de DM2 en individuos asintomticos adultos

1. Adultos con sobrepeso (IMC 25Kg/m2) + 1 FR : A1C - sedentarismo FPG - relacin de primer grado con diabetes TTOG 2h - profesin de alto riesgo / origen tnico ( frica Americanos, latinos, nativos americanos, Asitico-americanos, las islas del Pacfico) - mujeres que dieron a luz un beb macrosmico / DMG - HTA (140/90 mmHg ) - HDL<35 mg / dl y / o TGC250 mg/dl - SOP - A1C 5,7%, intolerancia a la glucosa o IFG - otras condiciones clnicas asociadas con resistencia a la insulina (obesidad severa, acantosis nigricans) - antecedentes de ECV

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AUTO AC

Criterios para test de DM2 en individuos asintomticos adultos

2. En ausencia de los criterios anteriores, las pruebas para la diabetes debe comenzar a los 45 aos 3. Si los resultados son normales, las pruebas deben repetirse al menos cada 3 aos, con examen de las pruebas ms frecuentes dependiendo de los resultados iniciales y el riesgo

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Diabetes Tipo MODY Caractersticas clnicas Caractersticas fisiopatolgicas

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MODY
< 25 aos de edad En 3 ms generaciones de la misma familia Herencia AD Buena respuesta al tratamiento con dieta o medicacin oral (por lo menos durante dos aos)

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MODY = Maturity Onset Diabetes of Young


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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL MODY

(Maturity Onset of Diabetes of the Young) Diabetes no insulinodependiente, al inicio, en menores de 25 aos de edad con profusos antecedentes familiares de diabetes

Diabetes monognica autosmica dominante (3 %) 50 % de riesgo de MODY en hijos del paciente

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PREVENCIN DE LA INCIDENCIA DE DM EN PACIENTES CON TAG


INCIDENCIA DE DM (100 personas/ao) REDUCC N DEL RIESGO DE DM (%)

Se

12 10 8 6 4 2 0

11 7.8

10 0 -10 -20 -30 -40 -50 -60

4.8

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CONTROL

31%

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58%
METFORMINA CAMBIOS ESTILO VIDA*

CONTROL n=1082

METFORMINA CAMBIOS n=1073 ESTILO VIDA* n=1079

n= 3234 Seguimiento: 2.8 aos

Diabetes Prevention Program Research Group N. Engl. J. 2002

Riesgo Cardiovascular en Mujeres


RIESGO RELATIVO ACV - IAM Seguimiento: 20 aos n= 117. 629- Edad: 30 - 55

Se

6 5 4 3 2 1 0
No diabticas

n= 5894

n= 1.508

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RR=3.75

Pre Dx DM

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RR=4.77

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Pos Dx DM Diabticas al inicio
Nurses Health Study Diab. Care 2002 (25)

OLIVER HARDY
Obeso HTA Dislipemia

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Microalbuminuria Present 4 episodios de ACV lo que determin que debiera perder peso (70 Kg)

No desarroll diabetes !!

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Tratamiento de DM Tipo 1
El estudio DCCT mostr:
Terapia insulnica intensiva (INSULINA HUMANA)
Buen control glucmico Complicac. microvasculares

- 3 4 inyecciones / da - bomba de insulina

ANLOGOS DE INSULINA HIPOGLUCEMIAS

Se

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HIPOGLUCEMIA

SEVERA (67%)

HbA1C

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Tratamiento de DM Tipo 1
COMPONENTES: 1. Mltiples dosis de insulina (basal y prandial) o bomba de insulina 2. Si hipoglucemias frecuentes

Se

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Anlogos de insulina

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DM y Autoinmunidad:
Descartar otras patologas asociadas: Disfuncin tiroidea Vit B12 Enfermedad celiaca

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Tratamiento de DM tipo 2
Consenso ADA y EASD: Cambios estilo de vida + Metformina Asociacin de otros agentes hipoglucemiantes orales
MAL CONTROL GLUCMICO

PESO SIGNOS Y SNTOMAS GRAVES ADOS CI

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INSULINIZACIN PRECOZ

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HbA1C < 7%

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Se

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Resumen de recomendaciones de la glucemia para adultos (no embarazadas) con DM (ADA 2011)

1. 2. 3.

A1C < 7.0% Glucemia capilar pre - prandial 70 - 130 mg / dl Pico postprandial de glucosa en plasma capilar <180 mg / dl

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Las metas deben ser individualizadas:


duracin de la diabetes edad y esperanza de vida comorbilidades ECV o complicaciones microvasculares avanzadas hipoglucemia asintomtica consideraciones de cada paciente

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NOVEDADES ADA 2011


1) Dx DMG: Nuevos criterios tras HAPO Ayuno: GP 92 mg / dl (5.1 mmol/l) Tras TTOG (75gr): 1h : 180 mg / dl (10.0 mmol/l) 2h : 153 mg / dl (8.5 mmol/l)

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NOVEDADES ADA 2011


2) Objetivo de control glucmico: HbA1c < o alrededor de 7%

HIPOGLUCEMIAS

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NOVEDADES ADA 2011


3) Objetivo de HTA: < 130 mmHg mayora DM Dx reciente recomendable < 130 mmHg

Se

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ACCORD

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NOVEDADES ADA 2011


4) Lpidos: Perfil lipdico anualmente (ayunas) LDL < 100 mg / dl HDL > 50 mg / dl Tgc < 150 mg / dl

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NOVEDADES ADA 2011


5) ANTIAGREGACIN (AAS) Hombres > 50 aos o Mujeres < 60 aos

Se

1 FR : HTA Tabaco DL Albuminuria AF ECV

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NOVEDADES ADA 2011


Se
6) PACIENTES INGRESADOS: NO cambios significativos UCI: BG 140 180 mg / dl (pre-prandial < 140 mg / dl) No UCI: BG < 180 mg / dl (al azar) Comprobar HbA1c si BG > 140 mg / dl

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CONCLUSIONES tto DM tipo 2 (1)


Metformina (MET) es el tratamiento de eleccin en DM2, con o sin sobrepeso u obesidad. A diferencia de sulfonilureas (SU) e insulina, MET produce una prdida de peso de aproximadamente 1,5 kg sin aumentar el riesgo de hipoglucemia.

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CONCLUSIONES tto DM tipo 2 (2)


Si con doble terapia oral persiste un inadecuado control de la glucemia se recomienda valorar aadir insulina al tratamiento con ADOs Slo se recomienda la triple terapia oral en pacientes seleccionados despus de una valoracin de su riesgo cardiovascular o en los que existan problemas para la insulinizacin

Se

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CONCLUSIONES tto DM tipo 2 (3)


Las glitazonas (pioglitazona y rosiglitazona) pueden presentar problemas de seguridad cardiovascular, lo que ha dado lugar a la suspensin de la rosiglitazona y ambas se asocian a un aumento del riesgo de fracturas Los inhibidores de la DPP-4 (gliptinas) carecen de ensayos de larga duracin que proporcionen datos sobre su eficacia en morbi-mortalidad cardiovascular y de seguridad a largo plazo. Su uso se ha asociado a la aparicin de infecciones, y la sitagliptina a pancreatitis

Se

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CONCLUSIONES tto DM tipo 2 (4)


ADA 2011 establece como objetivo de control glucmico adecuado un valor de HbA1c <7% En pacientes con diabetes de muchos aos de evolucin y con alto riesgo de presentar eventos cardiovasculares, aumenta la mortalidad con cifras de HbA1c < 6% en comparacin con objetivos de 7%-7,9% En las cifras objetivo de HbA1c se deben valorar los beneficios de un control estricto en relacin a los posibles riesgos de hipoglucemia

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Muchas Gracias

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