ARTRITIS REUMATOIDE (1ª Clase)

Este tema (Artritis Reumatoide, AR a partir de ahora) consta de 3 clases. Empezaremos hoy por
la epidemiología, etiología, Etiopatogenia, y la clínica tanto articular como extraarticular. Un año
más, si hay algo que no os guste de mis clases prefiero intentar rectificarlo que llevarme un saco
de votos el día de las expulsiones (como en GH, jeje), así que tanto en persona como por la
comunidad o e-mail aceptaré vuestras críticas constructivas con un afán de superación renovado
que espero sirva para que mi labor sea al gusto de la mayoría. Salu2. Empezamos...

La artritis reumatoide es una enfermedad de crónica y multisistemica de causa

desconocida. Es el prototipo de enfermedad inflamatoria articular. Es de etiología autoinmune por
inflamación de la sinovial. La alteración característica es una sinovitis inflamatoria persistente,
crónica, que por lo común afecta a las articulaciones periféricas de forma simétrica (en la artrosis
era asimétrica) y erosiva, si bien puede tener presentaciones clínicas de lo más variopintas, así
como manifestaciones extraarticulares.

El signo esencial de la enfermedad es la capacidad de la inflamación sinovial para producir

una destrucción del cartílago con erosiones óseas y deformidades articulares en fases avanzadas.
A pesar de esto, su evolución puede ser muy variable, desde un proceso oligoarticular de breve
duración hasta poliartritis progresiva e imparable con deformidades articulares importantes y
manifestaciones extraarticulares.

Epidemiología

La prevalencia de la AR es cercana a 0,8%, pudiendo establecerla entre 0,5 y 1%, siendo 3

veces más frecuente en mujeres que en hombres. Esto no da una incidencia anual de 300
afectados por cada millón de habitantes. La prevalencia aumenta con la edad y las diferencias
entre sexos se acercan al llegar a grupos de edad elevada. Aún así tenemos un cuadro que se
denomina Artritis Idiopática de la Infancia que afecta a niños (trataremos separadamente). Lo más
frecuente es que la edad de presentación sea en torno a los 35-50 años (80% la contraen a esta
edad).

Existe una mayor incidencia familar, pero no se han descrito casos hereditarios. Por tanto
sabemos que tiene una base genética clara, pero además influyen factores de predisposición. La
carga genética que predispone a padecer AR esté relacionada principalmente con los alelos HLA-
DR1, DR4, aunque actualmente se ha visto que los alelos HLA-DQ pueden presentar los genes
reales de predisposición de AR mientras que los DR pueden conferir protección frente a la
enfermedad, entendiendo que DR1 y DR4 confieren nula protección y por eso se observan
mayores incidencias en los sujetos que los presentan. El ambiente hormonal modula la
enfermedad. Su distribución es mundial, asi que no está influenciada por la etnia o el clima.

Etiología

La causa de la AR sigue siendo desconocida. Se ha sugerido que esta enfermedad es una

respuesta de un hospedador con predisposición genética a un agente infeccioso. Dado que la
distribución es mundial el microorganismo debe ser ubicuo, asi que se han tomado como factores
etiológicos ambientales los micoplasmas, virus de Epstein-Barr (más prevalente en los
pacientes con AR que en el resto de la población, muchos de estos pacientes desarrollan
anticuerpos contra un antígeno nuclear (RANA) que se expresa en las células infectadas por el
VEB y existe una secuencia de aminoácidos similar entre la proteína Gp110 del VEB y la región
hipervariable del HLA-DR4), VIH, parvovirus B19, rubéola, mycobaterias, E. Coli y Clostridium. Se
piensa que la infección persistente de estos en tejidos articulares o la retención de productos
microbianos en los tejidos sinoviales generaría una reacción inflamatoria crónica. Otra alternativa
es que una reacción inmunitaria contra componentes articulares alteraría su integridad y
desenmascararía péptidos antigénicos o altritógenos. Aún así, de todos los posibles factores
ambientales desencadenantes de AR solo se ha podido demostrar uno claramente vinculado a la
misma, el tabaquismo.

Como hemos dicho antes, existen también una serie de factores moduladores. Dentro de
estos hemos destacado los genéticos. Los estudios genéticos demuestran una cierta agregación
familiar y una mayor frecuencia de AR concordante en gemelos monocigotos que dicigotos. Esta
susceptibilidad genética está relacionada con el sistema HLA y en concreto con el antígeno HLA-
DR4. En algunos países de la cuenca mediterránea incluido España los pacientes con AR
presentan una mayor frecuencia del antígeno HLA-DR1. Estas moléculas HLA presentan
secuencias de aminoácidos comunes en las zonas de unión al antígeno y probablemente
favorecen la presentación selectiva de ciertos antígenos artritógenos a los linfocitos T
cooperadores (CD4), que desencadenarían la respuesta autoinmune. Como lo corrobora el hecho
de que los pacientes con AR que son HLA-DR4 + presentan una artritis mas destructiva y en la
que son frecuentes las complicaciones sistémicas. También existen factores moduladores
hormonales, además del aumento de la prevalencia en las mujeres, el embarazo está asociado a
remisiones de la AR y las exacerbaciones son frecuentes en el período del postparto. Los
anticonceptivos orales disminuyen el riesgo de AR y la nuliparidad o la menopausia lo aumenta.
Por tanto aunque las hormonas no intervengan directamente en la etiología parece que si
modulan la susceptibilidad y la gravedad de la AR.

Etiopatogenia y Anatomía Patológica

La lesión anatomopatológica fundamental en la AR es la SINOVITIS. Se distinguen dos

fases: a) Fase inflamatoria donde predominan el edema, la hiperemia y la infiltración de células
sanguíneas y b) Fase granulomatosa donde predomina la hipertrofia y la neoformación vascular.

a) Fase inflamatoria. La alteración más precoz es la activación y/o lesión de las células
endoteliales de los capilares sinoviales, lo que sugiere que el agente etiológico desencadenante
de la enfermedad, es transportado hacia la sinovial mediante el torrente sanguíneo. Las células
endoteliales lesionadas permiten el paso de plasma produciendo un edema intersticial y derrame
en la cavidad articular. Por otra parte se produce la llegada de diversas células provenientes de la
circulación: las primeras en llegar son los polimorfonucleares (PMN) que se depositan en las
capas sinoviales más superficiales y se extravasan al líquido sinovial, mientras que los linfocitos
se organizan en agregados perivasculares (fundamentalmente linfocitos T CD4+) y en los planos
más profundos de la sinovial formando centros reactivos linfoides (predominio de linfocitos B). En
conjunto los linfocitos T predominan sobre los B en la sinovitis reumatoide, siendo estos últimos
capaces de sintetizar factores reumatoides.
b) Fase granulomatosa. A medida que la enfermedad se cronifica, se produce una
hipertrofia de la capa de revestimiento sinovial (predominio de sinoviocitos tipo A), aumentando su
grosor de las 1-3 capas de células habituales a más de 5-10. La sinovial se vuelve masivamente
hipertrófica y edematosa y aparecen innumerables prolongaciones vellosas del tejido sinovial que
se adentran hacia la cavidad articular. Este tejido de granulación altamente proliferativo e invasivo
se conoce con el nombre de PANNUS, El hueso y el cartílago periarticular de los márgenes
articulares se va erosionando y destruyendo progresivamente y la capsula articular se distiende o
rompe produciendo las lesiones y deformidades clínicas características de esta enfermedad.
Esta constelación de procesos patológicos se prolonga a lo largo de la enfermedad pero su
gravedad fluctúa y dependen del número de exacerbaciones que se presenten en el curso de la
enfermedad.

Lo que viene a continuación es lo mismo. Lo que ocurre es que el profesor nos ha dado unos
apuntes que seguramente serán los que él siga a la hora de preguntar, que es lo que teneis
arriba, pero en la clase lo explico de forma diferente, lo cual os lo pongo a continuación algo
completado con el Harrison para quien se lo quiera leer, pues considero que puede ayudar a
entender mejor lo anterior y completa algo de información. Lo pongo sin interlineado para que
podáis diferenciarlo de lo que “considero más importante”. Mi consejo: leedlo y poco más, para
así, comprender mejor la parte anterior.

A nivel articular el tejido sinovial está pegado a la cápsula articular, formado por dos filas de
células sinoviales encargadas de producir el líquido sinovial. En la AR se observa lesión
microvascular y aumento en el numero de células de revestimiento sinovial (hiperplasia e
hipertrofia) y más tarde una inflamación perivascular por células mononucleares (junto con
trombosis y neovascularización) y mayor número aún de células de revestimiento sinovial.

Cuando comienzan los síntomas las células predominantes son los Linfocitos T
(principalmente CD4+), y antes de ello son las células mieloides. Además de estas destaca
también el importante número de Linfocitos B que se diferenciarán a células plasmáticas como
explicaremos ahora.

En el tejido sinovial se producen Inmunoglobilas policlonales y el autoanticuerpo factor

reumatoide, que determinan la formación local de Inmunocomplejos. Además existe un mayor
número de mastocitos en el tejido sinovial reumatoide, cuya degranulación contribuye a la
inflamación. Por último, los fibroblastos sinoviales producen enzimas como colagenasas y
catepsinas que degradan la matriz articular. En los sitios de erosión ósea también predominan los
osteoclastos. Todos estos tipos celulares llegan a la articulación debido a que las células
endoteliales permiten el paso por aumento de permeabilidad, y por la producción de inteleuquinas
que favorecen el reclutamiento de Linfocitos T y B, engrosando la articulación por esta masiva
llegada celular.

La activación de las células sinoviales y su proliferación (hiperplasia) hace que aumente la

vascularización (neovascularización) porque aumentan los requerimientos, contribuyendo a formar
lo que se conoce como pannus sinovial o tejido sinovial reumatoide, en el que destaca un
aumento de la celularidad importante. Este pannus produce, como hemos dicho, enzimas que
lisan lo que hay alrededor produciendo destrucción del fibrocartílago articular y otras estructuras
articulares.

Además de moléculas efectoras que propagan el procese se ha visto que se producen

factores a escala local que tienden a detener la inflamación, destacando el TGF-beta que inhibe la
proliferación de Linfocitos T, la diferenciación de Linfocitos B y la migración de células a la zona
inflamatoria.

Se ha pensado que la propagación de la AR es un fenómeno inmune basado en las células

CD4+ que abundan en el tejido sinoval y hay varios aspectos que apoyan esta teoría como 1) el
hecho de que sean las células predominantes, 2) el aumento de IL-2, producida por Linfocitos T
activados en sangre y liquido sinovial de pacientes con AR, 3) la atenuación de la enfermedad al
eliminar las células T por terapias inmunosupresoras o drenaje del conducto torácico. 4) el vinculo
de la AR con HLA-DR cuya única función conocida es conigurar las células CD4+ en el timo y fijar
y presentar los péptidos antigénicos a las células CD4+ en sangre periférica. Normalmente estas
células CD4+ se diferencian a Th1, productoras de la citoquina inflamatoria IFN-gamma (que
inhibe a los condorcitos y activa a osteoclastos y fibroblastos con el consiguiente aumento del
pannus y la destrucción articular) en defecto de las Th2 que producen la citoquina antiinflamatoria
IL-4. Este IFN-gamma activa a los macrófagos que producen IL-1 y TNF. Por el contacto de
Linfocitos T activados (gracias a antigenos presentado por células presentadoras de antígenos
profesionales) y las células mieloides se producen también citoquinas proinflamatorias. Por último
el Linfocito T expresa CD154, ligando del CD40 de los linfocitos B, los cuales proliferan y se
diferencian a células plasmáticas gracias a ello.

La síntesis de Inmunoglobulinas por parte de las células plasmáticas y del factor

reumatoide por las células del tejido sinovial da origen a la formación de imunocomplejos, que
activan el complemento, con exacerbación del proceso inflamatorio.

Actualmente, a pesar de todas las bases que apoyan que el proceso esta mediado por
linfocitos T, se piensa que los Linfocitos B tienen, si cabe, más importancia, hecho demostrado por
los resultado experimentales que demuestran que la administración de anticuerpos monoclonales
contra CD20 (marcador de células B) provoca la evacuación inmediata de los linfocitos B y la
atenuación de los signos y síntomas de inflamación.

Además de la inflamación crónica del tejido sinovial observamos una inflamación aguda
del líquido sinovial, con abundancia de PMN, en la que parecen participar LT-B4, la
prostaglandina E2 y la histamina de los mastocitos.

Las manifestaciones generales de la AR se explican por la liberación de moléculas

efectoras inflamatorias del tejido sinovial, entre las que destacan IL-1, TNF e IL-6. Es posible que
expliquen manifestaciones de la AR activa como el malestar general, la fatiga y el aumento de los
reactivos de fase aguda en sangre. Si administramos un anticuerpo monoclonal frente a TNF
destaca un rápido alivio de los síntomas. Por otra parte los inmunocomplejos que se producen en
el tejido sinovial originan otras manifestaciones de la enfermedad como la vasculitis generalizada.

En la Etiopatogenia y Anatomía Patológica ha pasado una cantidad de diapositivas que son

fotografías que explican medianamente el proceso, y ha comentado algo de alguna...los
comentarios de las mismas los dejaré junto a su correspondiente diapositiva en el taco AP de las
mismas. Si queréis puedo explicarlas aquí, pero lo veo menos práctico porque tendréis que
recurrir continuamente a las diapositivas. Como siempre, se admiten opiniones y sugerencias.
Salu2.

Clínica

Ningún hallazgo clínico, radiológico, de laboratorio, etc. es específico de la AR, por tanto el
diagnóstico se establece por la categorización y suma de diferentes datos o criterios.

Vemos primero las alteraciones radiológicas más importantes. En fases iniciales no existe
aún destrucción cartilaginosa ni ósea, mientras que conforme progresa la AR aparece pinzamiento
articular, erosiones y geodas.
1. Aumento de partes blandas
2. Osteoporosis yuxtaarticular
3. Pinzamiento de la interlínea articular. En las articulaciones de carga, se acompaña de
una banda de esclerosis subcondral, y formación posterior de osteofitos marginales, al
igual que ocurre en la artrosis.
4. Erosiones articulares. Se localizan en la unión osteocondral, que es el lugar donde
asienta el pannus. Aunque no son patognomónicas, son el signo radiológico más
importante de la AR y aparecen de forma más precoz en las metatarsofalángicas (MTF),
metacarpofalángicas (MCF) y en interfalangicas proximales (IFP).
5. Geodas subcondrales. Frecuentes en el carpo. Son zonas radiotransparentes
redondeadas, rodeadas o no de una delgada línea de osteoesclerosis con un diámetro
generalmente es inferior a 5 mm. Las imágenes geódicas tienen menos interés diagnóstico
que las erosiones.

Ya en cuanto a la clínica, la presentación inicial más típica de la AR es que es una artritis

aditiva (es decir, se van sumando articulaciones afectas progresivamente con el tiempo,
considerándose poliarticular con más de 4 articulaciones afectadas) y simétrica (al contrario de la
artrosis que es asimétrica) y además es crónica. Esto se da en un 75% de los casos. En el resto
nos podemos encontrar con AR agudas, en otros casos oligoarticulares o monoarticulares
(dificultando el diagnóstico, son preferentemente de rodilla), otras veces como reumatismo
palindrómico (en forma de cuadros recurrentes muy parecidos a los ataques de gota) que se
caracteriza por brotes aislados de monoartritis de 3 a 5 días de duración, con períodos de
remisión completa durante los ataques. Independiente de la forma de inicio, en esta fase son
frecuentes las manifestaciones generales inespecíficas como, astenia, anorexia, febrícula
vespertina o manifestaciones locales de disfunción vascular en manos. En ocasiones tenosinovitis
o Sd. del túnel carpiano y evolucionando a afectación poliarticular, otras con un cuadro
polimiálgico y febril poco específico (más típico de mialgias).

Su presentación más precoz suele ser con fatiga, anorexia, debilidad generalizada,
síntomas musculoesqueléticos leves hasta llegar a la característica sinovitis. El dolor se agrava
con el movimiento en la AR establecida, pero inicialmente el dolor, la tumefacción y la sensibilidad
pueden no situarse específicamente en las articulaciones. A la exploración las articulaciones
aparecen calientes, con discreto rubor, tumefactas e inflamadas. En las articulaciones profundas,
como la cadera, los signos inflamatorios son poco patentes y solo se objetiva dolor y limitación al
intentar movilizarla. La rigidez matutina es característica de la AR activa, su duración se
correlaciona con el grado de inflamación y desaparece cuando la enfermedad remite. Su duración
suele ser prolongada (más de 1 hora), a diferencia de la que aparece en la artrosis que suele ser
breve (5-10 minutos).

MANIFESTACIONES ARTICULARES

Manos
La inflamación de las articulaciones interfalángicas proximales (IFP), metacarpofalángicas
(MCF) y los carpos suele ser una manifestación precoz en la AR y casi constante después de un
año de evolución. Habitualmente es bilateral y simétrica, provoca una rigidez dolorosa de las
manos, que es máxima por las mañanas al levantarse y suele causar una disminución de la fuerza
y destreza de las manos. Las interfalángicas distales (IFD) clásicamente están respetadas.

La artritis de las IFP causa una hinchazón regular que produce los Dedos en Huso,
dificultando la flexión de los dedos. En ocasiones se produce una deformación denominada en
Boutonnière u Ojal, causada por la ruptura del tendón del extensor medio cerca de su inserción
sobre la base de la segunda falange, la IFP se flexiona saliendo del ojal que forman los tendones
extensores laterales.

La artritis de las MCF se manifiesta por un luxación de las cabezas metacarpianas, que
ocasiona una desviación de los dedos hacia el lado cubital o Desviación en ráfaga y con
frecuencia se asocia a una deformación de los Dedos en Cuello de Cisne con semi-flexión de las
MCFs, hiperextensión de las IFPs y flexión de las IFDs. La artritis MCF del pulgar conduce a una
deformación en flexión por la ruptura del extensor corto del pulgar que ocasiona un aspecto de
Pulgar en Z. Radiológicamente, el borde radial de las cabezas metatarsianas es uno de los
lugares de elección de las erosiones óseas; en fases avanzadas las cabezas metacarpianas
pueden destruirse y sufrir un afilamiento que se denomina imagen de Lápiz en Copa. Rara vez, la
destrucción de los metacarpianos y las falanges es tan importante que los dedos se acortan y
ocasionan una deformidad de Mano en anteojo de teatro.

La afectación de los carpos se acompaña con frecuencia de una hinchazón dorsal En un

estadio avanzado, el carpo se deforma por subluxación posterior de la cabeza cubital que provoca
en el dorso de la mano una salida excesiva y móvil en Tecla de Piano. Radiológicamente, el
carpo es el asiento de erosiones óseas y geodas; en un estadio avanzado, los hueso del carpo
aparecen fusionados o destruidos en parte. Se denomina subluxación en bayoneta o en tenedor.

La inflamación de las vainas tendinosas es frecuente en especial la tenosinovitis del

extensor común de los dedos. La tenosinovitis crónica a veces ocasiona roturas tendinosas,
atrapamiento del nervio mediano en el túnel del carpo, o un bloqueo del dedo en flexión o
extensión denominado "dedo en resorte" típico de las tenosinovitis palmares.

Pies
Si añadimos que los pies son unidades de carga entenderemos que las lesiones se
agraven más fácilmente, y aumenta la impotencia funcianal.

Las articulaciones más frecuentemente afectadas son las 4ª y 5ª metatarsofalángicas.se

produce subluxación plantar de las cabezas metatarsofalángicas con erosiones o callosidades tan
importantes que dan al pie la denominación de pie plano triangular por ensanchamiento de la
mitad anterior del pie, y tienen tendencia a hacer dedos en garra. También hay erosiones de los
márgenes de la articulación, con luxación en imagen de “lápiz en copa” por adelgazamiento del
metatarsiano. Además podemos observar eversión de la mitad posterior del pie por afectación de
la articulación subtalar.

Tobillos
Los tobillos se afectan con frecuencia pero es muy raro que se vuelvan muy dolorosos e
inestables para ser invalidantes para la marcha. Rara vez, la tenosinovitis retromaleolar interna
causa un síndrome del túnel tarsiano.

Rodilla
La afectación de las rodillas es muy frecuente, siendo al inicio la artritis unilateral o
basculante, para posteriormente afectar a las dos rodillas. Se suele acompañar de derrame
intraarticular, causando dolor y limitación a la marcha que suele normalizarse al remitir la artritis.
En fases más avanzadas se produce lesión del cartílago articular, en las radiografías se observa el
pinzamiento de las interlíneas femorotibiales y esclerosis del hueso subcondral. Las erosiones
óseas son raras.
 Junto a la lesión ósea y del cartílago, se produce con distensión ligamentosa importante,
que causa deformidad en genu varo o en genu valgo y favorece la inestabilidad de la articulación,
que llega a ser tan marcada como para limitar considerablemente la marcha. En la parte posterior,
pueden formarse un quiste de Baker y en ocasiones la cápsula se retrae en vez de relajarse,
dando lugar a un genu flexum, más importante en los pacientes mal vigilados, ya que suelen tener
las rodillas en flexión para limitar el dolor.

Cadera
Característica por presentar pinzamiento global y homogéneo de toda la cabeza femoral
(no polar como en la artrosis) y tendencia a la simetría. La coxitis es rara y con frecuencia de
aparición tardía y tendencia a ser bilateral. Su primer signo radiológico es un pinzamiento articular
supero-interno que progresa hacia la protusión acetabular. En estadios muy avanzados, se
produce destrucción importante de la cabeza femoral. Clínicamente la coxitis causa dolores
inguinocrurales, rigidez de la cadera y una alteración de la marcha que llega a hacerse invalidante
en las formas severas bilaterales.

Hombro
La artritis de los hombros provoca una rigidez dolorosa que impide vestirse y la higiene
personal. En un estadio avanzado, las radiografías muestran signos de alteración de la
articulación glenohumeral: pinzamiento de la interlínea, erosión de la porción superior de la
cabeza humeral, y con frecuencia degeneración del manguito de los rotadores.

Codo
Los codos se afectan con frecuencia. Su inflamación causa rigidez dolorosa con hinchazón
posterior. La limitación de la extensión hace doloroso transportar cargas y la de la flexión rara vez
es tan marcada como para alterar llevar la mano a la boca, salvo que tengan a la vez una
afectación importante del hombro. A veces, la artritis del codo se acompaña de una irritación del
nervio cubital en la corredera epitrócleo-olecraniana, y excepcionalmente de una parálisis de los
extensores de la mano y los dedos por compresión de la rama posterior del radial.

Cervical
El raquis cervical se afecta con frecuencia. La lesión más característica es la luxación atlo-
axoidea anterior, presente en el 15-20% de los sujetos hospitalizados por AR. Se produce por
ruptura o relajación del ligamento transverso odontoideo. Se diagnostica mediante Rx laterales de
columna cervical realizadas en flexión y extensión máxima, donde se observa que la distancia
entre la parte posterior del atlas y la anterior de la apófisis odontoides es superior a 3 mm. Es
frecuente la subluxación sea subclínica, aunque puede causar dolor y rigidez cervico-occipital y
en algunos casos, se complica con compresión medular, observando a la exploración signos de
piramidalismo, alteración de esfínteres y debilidad en miembros inferiores. El tratamiento
conservador con collares cervicales está indicado en pacientes con síntomas neurológicos leves y
no progresivos, pero la intervención quirúrgica es necesaria en caso de dolor intratable o si existen
signos de compresión medular.

Otras lesiones cervicales son: espondilolistesis (por artritis de las interapofisarias) y en

ocasiones erosión de los platillos vertebrales (discitis reumatoide).

El tratamiento consiste en cerclage de las apófisis espinosas posteriores para limitar la

flexo extensión a ese nivel.

Otras Articulaciones
La afectación temporo-mandibular es bastante frecuente pero rara vez lo bastante grave
como para alterar seriamente la masticación. La artritis crico-aritenoidea, suele ser asintomática y
rara ver ser la causa de disfagia, disfonía e incluso disnea).

MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES

Se presentan casi siempre tras años de padecer la enfermedad, aunque en un pequeño

número de casos preceden o coinciden con las manifestaciones articulares. Los pacientes que
presentan un mayor riesgo a presentar complicaciones extraarticulares son los que presentan:
1) Factor reumatoide positivo
2) Nódulos reumatoides
3) Proceso articular generalizado y grave de muchos años de evolución
4) HLA-DR4 + (alelo DR B1 0401)

1. Nódulos Reumatoides. Son característicos de la AR y se observa en algún momento

de la evolución en el 20-30% de los pacientes. Casi todos los pacientes con nódulos tienen el
factor reumatoide positivo. Los nódulos tienden a desarrollarse en grupos, y son más frecuentes
sobre puntos de presión como el olécranon, la superficie de extensión del antebrazo y dorso de
los dedos, tendón de Aquiles y más rara vez en vísceras como el ojo o el pulmón. Su histología es
característica: centro con necrosis fibrinoide, empalizada de macrófagos y células
linfoplasmociatarias en la periferia. La cirugía solo está indicada en los nódulos infectados o
aquellos que interfieren mecánicamente con las actividades habituales, aunque suele reaparecer
tras su extirpación. El metotrexato a veces provocar un aumento de la cantidad de nódulos.
 2. Síndrome de Sjögren secundario. Aparece en más del 50% de los pacientes con AR
de larga evolución. Es una exocrinopatía autoinmune que clínicamente se manifiesta por ausencia
de secreciones glandulares y sequedad de mucosas ocular (xeroftalmia) y oral (xerostomía). El
tratamiento es sintomático mediante el uso de lágrimas artificiales.

3. Manifestaciones Oculares. La afectación oftalmológica más frecuente es la

queratoconjuntivitis seca secundaria al sdr. de Sjögren, en ocasiones produce úlceras
corneales. La episcleritis es frecuente y generalmente tienen un curso benigno autolimitado. En
la escleritis el dolor es el síntoma principal y tiene un peor pronóstico ya que puede erosionar la
esclera y/o formarse nódulos reumatoides produciendo una Escleromalacia Perforante con
pérdida de visión e incluso ceguera. Histológicamente se parece a la formación de un nódulo
reumatoide.

Existen también complicaciones yatrogénicas causadas por los esteroides (glaucoma y

cataratas) y los antipalúdicos (retinopatía).

4. Manifestaciones Respiratorias (20%). El derrame pleural es la complicación

pulmonar más frecuente. Suele ser asintomático, de escasa cuantía y algo más frecuente en el
lado derecho, aunque puede ser bilateral. El líquido pleural tiene características de exudado
con aumento de proteínas y LDH. El factor reumatoide y el ADA (adenosindesaminasa,
pudiendo dar falsos positivos en la prueba diagnostica de tuberculosis) suelen estar
aumentados. Existe disminución de C3 y C4 por consumo y los niveles de glucosa suelen estar
descendidos y ser inferiores a los plasmáticos. En ocasiones los derrames crónicos muestran
cristales de colesterol y en la citología pueden estar presentes macrófagos y células
multinucleadas con aspecto "en raqueta".

La enfermedad intersticial difusa está presente en el 40% de los pacientes en series

necropsicas. La presentación clínica es similar a las de otras fibrosis pulmonares. La
radiografía de tórax muestra un patrón reticular o reticulonódular en las bases. El test de
difusión está alterado y el TAC torácico de alta resolución y el lavado bronquioalveolar son de
gran utilidad para establecer el diagnóstico precoz y valorar su tratamiento (esteroides,
ciclofosfamida). La neumonitis intersticial a veces es también secundaria a fármacos (sales de
oro, D-penicilamina, metotrexato)

Los nódulos reumatoides pulmonares únicos o múltiples son poco frecuentes. Cuando
aparecen suelen ser bilaterales y más frecuentes en lóbulos superiores con localización
subpleural. El síndrome de Caplan es una rara asociación de AR con neumoconiosis, siendo
característico la existencia de uno o múltiples nódulos pulmonares que alcanzan los 5 cm de
diámetro.

La vasculitis pulmonar primaria es rara, ocasionalmente puede producir una

hipertensión pulmonar.

La bronquiolitis obliterante, se produce por obstrucción de pequeñas vías aéreas, es

una complicación rara que ocasiona tos seca y disnea rápidamente progresiva con una
mortalidad elevada.

5. Manifestaciones Cardíacas. La pericarditis subclínica es la complicación cardíaca

más frecuente y se observa en 50% de las autopsias de pacientes con AR, y en la mitad de
pacientes con AR sin síntomas pericárdicos sometidos a una ecocardiografía rutinaria.
Otras complicaciones son: desarrollo de lesiones inflamatorias similares a los nódulos
reumatoides que afecten tanto al miocardio como a las válvulas. Se han descrito casos aislados
de arteritis coronaria, miocarditis intersticial y de aortitis.

6. Manifestaciones Neurológicas. Suelen afectar al S.N. Periférico. Se presentan de

forma sutil, por lo que a veces es difícil distinguir entre lesiones articulares y neuropáticas. La
complicación más frecuente es la neuropatía por atrapamiento del mediano en el túnel del
carpo y menos frecuente del tarso. Otras complicaciones son: Mononeuritis múltiple (causada
por vasculitis), polineuritis sensitivo motora o una mielopatía causada por subluxación
atloaxoidea importante.

La afección del SNC es rara, aunque se han descritos vasculitis y nódulos reumatoides
en las meninges. La AR no suele producir miositis. Las manifestaciones musculares más
frecuentes son la atrofia secundaria a la inmovilización prolongada y la miopatía esteroidea.

7. Vasculitis. En la AR se observan tres tipos: vasculitis digital, vasculitis

leucocitoclástica y vasculitis tipo panarteritis nudosa (PAN). En raras ocasiones estos tres tipos
de vasculitis coexisten en un mismo paciente. La vasculitis digital se caracteriza por la
existencia de pequeños infartos periungueales y la vasculitis leucocitoclástica por una púrpura
palpable. Ambos tipos tienen buen pronóstico ya que no suelen asociarse con vasculitis en
otros órganos.

Por el contrario la vasculitis tipo PAN conlleva una alta morbilidad y mortalidad. Se
caracteriza por cuadro constitucional, úlceras cutáneas isquémicas y evolución tórpida,
mononeuritis múltiple (a veces debutan con un pie o mano caída), gangrena e infartos digitales
y en ocasiones infarto intestinal. Su diagnóstico es clínico aunque el electromiograma y la
arteriografía pueden ser útiles. El estudio histológico muestra una vasculitis necrotizante y su
tratamiento se realiza con pulsos de ciclofosfamida y esteroides.

8. Manifestaciones Renales. La enfermedad glomerular es poco frecuente en la AR. Si

se desarrolla proteinuria, habitualmente está relacionada con la toxicidad de un fármaco (oro o
penicilamina) o es secundaria a amiloidosis. La nefritis intersticial y la necrosis papilar son raras
y están relacionadas con el uso de AINEs, paracetamol u otros analgésicos.

9. Manifestaciones Gastrointestinales. En la AR no existen alteraciones

gastrointestinales específicas, a excepción de la xerostomía observada en pacientes con
síndrome de Sjögren asociado. Por el contrario las complicaciones digestivas secundarias al
tratamiento con AINEs, especialmente la gastritis y la enfermedad ulcerosa péptica, son
frecuentes y es una causa significativa de morbilidad y mortalidad en la AR.

10. Manifestaciones hematológicas. La anemia es la manifestación extraarticular más

frecuente, puede tener un origen multifactorial, aunque las causas más frecuentes son a)
Anemia de enfermedad crónica, es una anemia normocrómica y normocítica, la sideremia es
normal o baja y la ferritina está aumentada. Se asocia con la actividad de la enfermedad y no
con su duración. b) La anemia ferropénica es también muy frecuente y estar motivada por
pérdidas digestivas. Se diferencia de la anterior por ser microcítica e hipocroma, la
hemoglobina suele estar más disminuida y existe un descenso importante de la sideremia y de
la ferritina.

La anemia aplásica ocurre con escasa frecuencia y es secundaria al uso de fármacos

(sales de oro, D-penicilamina, inmunosupresores, fenilbutazona..)

11. Síndrome de Felty. Se caracteriza por la triada de AR, esplenomegalia y

neutropenia inferior a 2000 cel./cc. Es una complicación rara (> 1%) y afecta sobre todo a
pacientes con AR seropositiva (FR+), con erosiones y destrucción importante y de más de 5
años de evolución. El 95% de los pacientes son HLA-DR4 +. Este subgrupo de pacientes
presenta numerosas manifestaciones extraarticulares: nódulos, adenopatías generalizadas,
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sdr. Sjögren, síntomas constitucionales, vasculitis, úlceras tórpidas en piernas,

hiperpigmentación cutánea y una gran susceptibilidad a las infecciones, lo que le confiere un
mal pronóstico. El tratamiento de estos pacientes es difícil, se utiliza metotrexato, sales de oro
y ciclosporina. La esplenectomía rara vez está indicada.

12. Amiloidosis (5%). La AR es en la actualidad la enfermedad que causa con más

frecuencia una amiloidosis secundaria ( tipo AA). Aparece en AR de larga evolución y la
proteinuria suele ser la presentación Otras manifestaciones son: dolor abdominal y diarrea,
síndrome nefrótico e hipertensión. El diagnóstico se realiza por biopsia de la grasa abdominal o
rectal (rara vez es precisa la biopsia renal). Para su tratamiento se utilizan inmunosupresores,
preferentemente el clorambucil.

13. Osteoporosis: frecuente y se puede agravar con el tratamiento con corticoides.

Aumenta el riesgo de fractura.

Emilio Peña