SEMINARIO 4.

FÁRMACOS HIPOLIPEMIANTES
A continuación pongo las contestaciones que se han dado a las
preguntas del caso clínico, por si queréis echarles un vistazo. Algunas no
han sido corregidas porque no dio tiempo (está puesto junto a la pregunta).
Por cierto, la profesora ha dicho que dejará la teoría que tenemos que saber
sobre este tema como médicos generales en SUMA.
En este seminario lo importante es que aprendáis a trabajar en grupo.
Así que haced el favor, que no me entere yo de que seis unos
individualistas, que se os cae el pelo.
Este material sólo sirve de apoyo. Si hay alguna errata en las
preguntas no corregidas, lo siento. Por si os sirve de consuelo, nos hemos
apoyado en la comisión del seminario del año anterior para contestar a las
preguntas.
El material que se os repartirá consiste en dos artículos (el grande y
el pequeño, para abreviar), un pequeño resumen de los fármacos
hipolipemiantes, y el caso clínico con las preguntas.
Pregunta 1. Lo más importante en este individuo es conocer su
riesgo cardiovascular; para ello, deberemos determinar sus factores de
riesgo. El paciente es fumador, hipertenso, dislipémico (aumento del LDL,
TG en límites superiores de la normalidad) y tiene sobrepeso. Además, ha
tenido un accidente vascular periférico (la parálisis del brazo derecho en
Septiembre de 2005). Por todos estos factores, lo incluiríamos en el grupo
de alto riesgo cardiovascular, y por tanto el objetivo de tratamiento serán
niveles de LDL < 100 mg/dl. Este paciente no es diabético (glucemia de 110
mg/dl), y no ha tenido un antecedente de accidente vascular central, por lo
que no estaría en el grupo de muy alto riesgo, y por tanto, no sería
necesaria la obtención de niveles inferiores a 70 mg/dl. Esta pregunta se
contesta con el artículo pequeño, con el apartado: high and very high risk.
Pregunta 2. Hay que valorar patologías que por sí mismas pueden
producir un aumento de TG, de colesterol, o de ambos, y que no son
factores de riesgo. En todo paciente con dislipemia, por tanto, deberemos
descartar causas secundarias, como son:
- Diabetes
- Hipotiroidismo
- Enfermedad hepática obstructiva
- Insuficiencia renal crónica
- Fármacos que aumentan el LDL colesterol y disminuyen el HDL
(progestágenos, esteroides anabolizantes y corticosteroides).
Esta pregunta la contestamos con el cuadro de la página 7 del
artículo grande.
Pregunta 3. Sí estaría indicado el tratamiento hipolipemiante como
prevención secundaria, pues el paciente ha tenido un accidente vascular
periférico, y es necesario prevenir sus recurrencias. Los valores para el inicio
del tratamiento farmacológico en pacientes con dos o más factores de
riesgo son ≤ 130 mg/dl. El objetivo a alcanzar en los valores de LDL
colesterol, como se ha dicho anteriormente, son < 100 mg/dl (página 8 del
artículo grande; tabla 5).
Pregunta 4. En primer lugar sería necesario un tratamiento
dietético-conductual, con cambios en los estilos de vida. Además, en este
paciente sería necesario un tratamiento farmacológico, puesto que sus
niveles de LDL superan los 130 mg/dl. Como tiene niveles elevados de LDL,
y los TG y HDL son normales, administraremos estatinas o resinas. Algunas
ventajas y desventajas:
- Resinas: las reacciones adversas son más leves que las de
estatinas, que producen miopatía, rabdomiolisis, dermatomiositis.
- Estatinas: tienen alta tasa de unión a proteínas plasmáticas, por lo
que la posibilidad de interacción es mayor.
Puede administrarse cualquiera de las dos como tratamiento de inicio.
Sin embargo, las estatinas disminuyen los niveles de TG, que están en el
límite superior de la normalidad, por lo que podrían resultar más eficaces en
este paciente.
Para contestar esta pregunta, se utilizó el resumen sobre fármacos
hipolipemiantes, la tabla de la última página.
Pregunta 5. Los AG poliinsaturados inhiben la agregación
plaquetaria (ácido eicosapentaenoico y docosahexaenoico, ambos son AG
omega 3) al disminuir la producción de tromboxano A2. Además, los AG
poliinsaturados dan lugar a prostaglandinas y leucotrienos con propiedades
antiinflamatorias y antiagregantes. Pueden ayudar a reducir los niveles de
TG, LDL y aumentar los de HDL en personas con síndrome metabólico, y no
afectan a los niveles de VLDL (contestado con la comisión del año pasado,
con la página 11 del artículo grande y con la tabla de la primera página del
resumen de fármacos).
Otros productos capaces de modificar los niveles de lípidos
plasmáticos son las fibras, la soja, y las margarinas (las margarinas son
nefastas, puesto que los AG trans se comportan como AG saturados) (esto
lo contó la profesora).
Una dieta disminuye los valores de TG y de VLDL en todos los
pacientes, disminuye los niveles de LDL y aumenta los de HDL en función
del perfil lipídico del paciente. El tratamiento dietético por tanto no sería
suficiente para alcanzar los valores de LDL propuestos, aunque es el primer
paso que hay que llevar a cabo. (Comisión del año pasado).
Los alimentos funcionales los utilizaría como suplemento a la terapia
farmacológica, pero no como única opción terapéutica (Experta número 1).
Un problema adicional de los alimentos funcionales es que no se conoce la
farmacodinámica ni la farmacocinética, y su absorción es irregular
(profesora).
Pregunta 6. NO TIENE RELACIÓN CON NINGÚN ANTECEDENTE
PATOLÓGICO. Es decir, el dolor muscular no se debe a ninguna patología
previa, sino que se ha producido por el tratamiento farmacológico. Será
importante en este paciente descartar patología hepática o renal previo al
uso de estos fármacos, y además la dosis de estatinas no debe superar el
25% de la dosis máxima si se combinan con un fibrato. No sabemos por qué
el médico ha decidido realizar la asociación estatina-fibrato, ni tampoco por
qué le aumenta la dosis de fibrato en un momento dado. Antes de asociar
un fármaco, debemos verificar que dicha asociación es correcta y necesaria
(profesora y Expertos).
Pregunta 7 (no la corrigió en clase). Creemos que se trata de una
miositis secundaria al tratamiento con estatinas, ya que existe dolor
muscular y aumento de la CPK. Esas cifras han disminuido al suspender el
tratamiento con la cerivastatina, ya que el efecto secundario en este
fármaco es dosis dependiente. El seguimiento en este paciente sería la
medición de la CPK y ver la evolución clínica (comisión año pasado y
Expertos).
Pregunta 8 (no la corrigió en clase). Las estatinas disminuyen los
niveles plasmáticos de LDL en un 18-55%, aumentan la HDL en 5-15% y
disminuyen los TG en 7-30%. Además reducen los eventos coronarios
mayores, la muerte por enfermedad cardiovascular, la incidencia de ictus, la
necesidad de procedimientos coronarios y la mortalidad total (tabla 7;
página 13 del artículo grande). Como este paciente tiene los niveles de HDL
aumentados, pero los de TG y HDL son normales, se administrarán estatinas
como único tratamiento. Si no se consiguiera la normalización de los niveles
de colesterol, se asociaría con resinas (esta asociación es muy útil, puesto
que las resinas y las estatinas actúan por mecanismos diferentes
(inhibiendo la absorción de colesterol a nivel digestivo y actuando sobre los
receptores hepáticos, respectivamente). Aunque las resinas inhiben la
absorción de las estatinas, lo único que tendríamos que hacer sería no
tomarlas al mismo tiempo (profesora). Los efectos indeseables son
molestias gastrointestinales, miopatías, rabdomiolisis, dermatomiositis, y
aumento de las transaminasas (resumen de fármacos, página 2).
Pregunta 9 (no la corrigió en clase). Los fibratos producen un
notable descenso de las VLDL, disminución menor o nula de las LDL, y a
veces aumento de las HDL (resumen de fármacos, página 2). Por tanto, el
tratamiento con este fármaco únicamente no garantiza la consecución de
los objetivos del tratamiento, y sería necesaria su asociación con otros
fármacos. El beneficio obtenido de la administración de estatinas y fibratos
es mayor que el obtenido con fibratos + ácido nicotínico, puesto que el
efecto de este última combinación es, fundamentalmente, la disminución de
los TG. Si el efecto terapéutico no fuera suficiente, como combinación
administraríamos resinas + estatinas, puesto que en este paciente los TG y
el HDL son normales (resumen de fármacos, última tabla).
Pregunta 10. Se ha producido una interacción metabólica a nivel
hepático (hay una competencia en el metabolismo de estos dos fármacos a
nivel del citocromo p450); así, al aumentar la dosis de fibrato, ha disminuido
el metabolismo de cerivastatina, y por tanto han aumentado sus niveles
plasmáticos, produciéndose la miositis por estatinas (los efectos
secundarios de cerivastatina son dosis-dependientes). Se podría haber
usado otro fibrato, u otra estatina (debéis saber que cerivastatina fue
retirada del mercado en 2001) para evitar esta interacción. En este caso,
por tanto, se ha producido un error terapéutico (todo esto lo dijo la
profesora).
El mecanismo por el cual las estatinas producen este efecto
secundario es desconocido. Se postula que la reducción del colesterol
intracelular resulta en una menor concentración de colesterol en la
membrana plasmática, lo que lleva a una disminución de la fluidez de ésta;
otros plantean que la miositis producida por estatinas está relacionada con
un aumento del calcio intracelular inducido por estos fármacos (comisión
año pasado).

Rosa

Y ya está! A los expertos de mi grupo (Alicia, que fue una experta fugaz ;
Sole, Stem Cell (cuídate esos ojicos, anda), Lara (la experta Number One :P))
y a la moderadora, Fina, que lo hizo estupendamente y aguantó lo que le
echaron. Además, a los expertos que nos abandonaron (Mari Paz y Julián) y
al Moderador Blas, que se entretuvo lo suyo, juju ;).
Y también a los chikitos ke os toka el seminario mañana. Que lo paséis lo
mejor posible, y no os enfadéis mucho…

Un besote.