Autoanticuerpos y nefritis lpica El LES es una enfermedad reumtica autoinmune con una incidencia aproximada de cuatro casos por

105 habitantes por ao en Reino Unido. El pico de edad es entre 20 y 40 aos, y las mujeres son afectadas aproximadamente 10 veces ms frecuentes que los hombres. Esta condicin es ms comn en algunos grupos raciales que en otros. En Birmingham (Reino Unido), la prevalencia de LES en mujeres es 206 por 105 en afro caribes, 91 por 105 en asiticos, y 36 por 105 en caucsicos. Para hombres corresponde a 9.3 10 5, 2.6 por 105 y 3.4 por 105 para estos tres grupos tnicos respectivos. Las manifestaciones clnicas de la enfermedad son protenicas y esta frecuentemente caracterizada por un patrn de recadas y remisiones que vara de acuerdo al paciente. Esta enfermedad afecta prcticamente cualquier rgano o sistema, por ejemplo puede causar pleuresa, psicosis, anemia, aborto involuntario y anormalidades cardiacas fetales, artritis, rash y/o glomerulonefritis. Se estima que la frecuencia de compromiso renal en esta enfermedad vara entre 25 y 65% pero esta obviamente cerca al 100% en aquellos pacientes vistos en el rea de nefrologa. La nefritis lpica es conocida como una de las formas ms severa y que tambin compromete rganos, situaciones que afectan directamente la mortalidad y el grado de inmunosupresin requerida para tratarla. La tasa de mortalidad por LES se ha mantenido relativamente estable en los pasados 50 aos. (Ver tabla 2.1).

Antes de 1950, un alto porcentaje de las muertes fueron por falla renal. Ms recientemente, la proporcin de muertes por falla renal han cado as como la terapia ha mejorado. La enfermedad cardiovascular y la infeccin incrementan las muertes en pacientes con LES. Las infecciones pueden ocurrir en pacientes quienes estn tomando altas dosis de inmunosupresores, por ejemplo en falla

renal. Por lo tanto, es evidente que el desarrollo de la nefritis en un paciente con LES tiene implicacin pronostica graves, lo que obliga a obtener una mayor comprensin del papel desempeado por autoanticuerpos en la causa de este dao renal. Como las caractersticas clnicas del LES son mltiples, los estudios serolgicos de pacientes con la enfermedad indican diversos anticuerpos pueden ser encontrados en estos pacientes. Lo primordial de esto es que se han encontrado antgenos contra el ncleo de la clula. Sin embargo, muchos de estos anticuerpos especficos solo ocurren en la minora de pacientes con LES. Adems, evidencia significativa de un vnculo a la patognesis de la enfermedad slo se ha obtenido una auto-anticuerpos pocos, como se discuti en recientes revisiones. As, la discusin del rol de anticuerpos en la patognesis de nefritis lpica, nos concentramos primordialmente en estas especificaciones. En un estudio europeo de 1000 pacientes, 96% tuvieron anticuerpos antinucleares, y en particular 78% tuvieron aumento de ttulos de anticuerpos contra la doble cadena de ADN (anti ss-DNA), anticuerpos anti dsDNA son muy infrecuentes en cualquier otra enfermedad que no sea LES. La tabla 2.2 muestra el porcentaje de pacientes con anticuerpos de antgenos nucleares, en ambos estudios Europeos en un corte de 500 pacientes, seguidos por un ao hasta su muerte.

Sin embargo, existe una notable restriccin entre el objetivo de lo antignico en lupus. Usando gel electrofortico de dos dimensiones del extracto de clulas HeLa, se ha estimado que una clula tpica de mamferos contiene cantidades de

1500-2000 diferentes protenas fisiolgicamente activas. No obstante, Gharavi et al. Mostro que solo una minora de estas protenas se unen a el suero del paciente con LES. Por consiguiente, se dedujo que la presencia de Autoanticuerpos contra protenas intracelulares de LES no puede ser explicada simplemente por la titulacin de la activacin policlonal de clulas B. Esta conclusin fue apoyada por otros descubrimiento que el suero de pacientes con LES une pocas protenas bacteriales pero ms a protenas de mamferos en comparacin con el suero de pacientes sanos. Como muy pocos autoanticuerpos especficos son representativos en pacientes con lupus, la pregunta que surge es si estos anticuerpos en particular son importantes en causar dao especfico en la enfermedad. En una revisin realizada el papel de los autoanticuerpos en enfermedades autoinmunes, Naparstek and Plotz reiteraron la importancia de diferenciar si un anticuerpo est asociado con un efecto clnico en particular y el papel que juega causando tal efecto. Para probar lo anterior, solo es necesario mostrar que el anticuerpo est presente con mayor frecuencia o con altos ttulos en pacientes quienes desarrollan la complicacin clnica en cuestin que en aquellos quienes no. Evidencia serologa de este tipo ha sido obtenida uniendo varios serotipos de la lista en la tabla 2.2 en los casos de nefritis lpica. Para mostrar que un autoanticuerpo est involucrado en el patognesis de nefritis lpica, sin embargo, tambin hay que demostrar que tanto ella como antgeno diana estn presentes en el tejido con dao glomerular, que la introduccin del antgeno y un anticuerpo a un sistema adecuado experimental conduce al desarrollo de tales daos, y lo ideal sera que la reduccin de los niveles de anticuerpos en el glomrulo conduce a la mejora. Prueba de este tipo ha sido mucho ms difcil de obtener, y la mayora de los datos experimentales publicados hasta ahora tratan sobre a los antgenos sdDNA y sus factores fsicamente asociados. Anti-ADN anticuerpos y nefritis lpica Anticuerpos con la capacidad de unirse al ADN fueron aliados del suero de pacientes con LES en cuatro diferentes grupos de investigacin en 1957. Usando inmunoprecipitacin en estudios gel-difusin, Tan demostr que el conteo de anticuerpos de dsDNA vara durante el curso de la enfermedad. En un paciente, en particular, mostro que en 4 ocasiones separadas aumentaron los niveles justo antes de la exacerbacin de la enfermedad, incluida la proteinuria. Una relacin similar entre la actividad de la enfermedad y la presencia de anti dsDNA en el suero fue descrita por Schur Sandson (1968). Ellos miraron muestras de suero tomados de 96 pacientes con LES (44 con nefritis) en un periodo de dos aos.

Anticuerpos para ambos, doble cadena y una cadena de DNA fueron encontrados en ms del 60% de los pacientes con nefritis activa pero solo el 10 al 15% de ellos con enfermedad inactiva. Caractersticamente, las exacerbaciones de nefritis en estos pacientes fueron precedidas por la aparicin de anticuerpos anti-DNA y una cada en complemento srico. Estos cambios fueron revertidos cuando la nefritis resolvi. Usando diferentes ensayos, Schur y colegas mostraron que las muestras de suero de pacientes con LES tenan niveles significantemente altos de actividad DNA vinculante que aquellos con salud o personas con otra enfermedad reumtica. Cuando la inmunoglobulina G se insola a partir de suero, la mayor parte de la actividad de unin al ADN se mantuvo en la fraccin IgG, lo que sugiere que esta unin fue mediado por la interaccin de anticuerpos antgeno. Entre 140 muestras, 38 de 45 sueros con la mayor capacidad de unin venan de pacientes con nefritis lpica activada. Koffler se bas en inmunofluorecencia para demostrar que los riones de pacientes quienes han muerto de nefritis lpica contienen abundante depsito glomerular de IgG y complemento, pero menos de IgM comparado con IgG. En elucin a este anticuerpo glomerular mostro que tiene mayor contenido de actividad antinuclear por unidad la IgG que el suero del mismo paciente en cada caso. Eluidos de los riones de los pacientes sin LES no mostraron reaccin antinuclear. Aunque un test especfico para la unin anti-DNA no fue llevado a cabo, la unin antinuclear eluidos pueden ser parcialmente inhibidos aadiendo dsDNA. Estos resultados sugieren que altos niveles de dsDNA pueden estar asociados con nefritis lpica debido a la proporcin de estos anticuerpos (particularmente aquellos del IgG isotipo) in la glomerulitis seguida de activacin de complemento. Este grupo cuando uso hemoaglutinacin de antgeno eritrocitario cubiertos para mirar ms especficamente los anticuerpos sricos de dsDNA fueron en 60% de 25 pacientes con LES, casi no fueron encontrados en otras enfermedades reumticas, y que niveles fueron frecuentemente elevados durante periodos de enfermedad. Aunque anti dsDNA anticuerpos fueron encontrados en el 87% de estos pacientes, tambin fueron encontrados en un numero de otras condiciones por ejemplo en artritis reumatoide y hepatitis crnica activa, y niveles en pacientes con LES no reflejaba la actividad de la enfermedad. En estudios la actividad de anticuerpos sricos contra dsDNA en pacientes con SLE, Winfield encontr que a pesar que los niveles era usualmente altos, cuando la enfermedad estaba activa, la avidez era reducida si la actividad tomaba forma de glomerulonefritis. La explicacin aparentemente fue dada a que los mayores niveles de anticuerpos vidos fueron removidos del suero por su deposicin en el glomrulo, ya que los eluidos de la autopsia de especmenes de pacientes quienes murieron por nefritis lpica mostraron niveles mucho ms altos de vidos para

dsDNA que el suero de los mismos pacientes. No hubo cambios similares in avidez cuando anti ssDNA anticuerpos fueron estudiados. Aunque esto demostr de nuevo que hay anticuerpos sdDNA que son crticamente importantes para la nefritis lpica, es importante reconocer un papel para el ssDNA no es excluido por estos resultados. Algunos pacientes con nefritis lpica tienen ssDNA pero no anticuerpos anti dsDNA detectables. Un estudio japons en pacientes con lupus renal no tratada, a pesar que enfatizaron que la mayora de pacientes con nefritis lpica severa tienen altos niveles de titulacin de IgG anti dsDNA, tambin identificaron un nmero pequeo con altos niveles anti ssDNA con niveles bajo de dsDNA. Hahn noto que dsDNA doble cadena pueden contener regin de una cadena, mientras que ssDNA contiene secuencias capaces de la formacin de reas helicoidales de estructura secundarias que reaccionan con anticuerpos dsDNA. As la poblacin de anticuerpos anti ssDNA y anti dsDNA en un individuo no son totalmente distintas, y anticuerpos monoclonales que reaccionan contra ambos antgenos fueron reconocidos. La variedad de patrones histopatolgicos vistos en LES, hace hincapi en el hecho que la nefritis lpica es una condicin heterognea y la diferencia de autoanticuerpos puede ser importante en diferentes pacientes. Sin embargo, extensos estudios de cohorte confirman que, en la mayora de casos los niveles de anti dsDNA estn asociados ntimamente con la aparicin y severidad del compromiso renal. Swaak compar 51 pacientes con lupus con 660 pacientes quienes tienen otras enfermedades autoinmunes, y encontr que el 50 del suero contena anticuerpos anti dsDNA, en contraste con el nico suero control. En la mayora de pacientes con exacerbaciones renales de la enfermedad, hubo una fuerte cada de los ttulos anti dsDNA, usualmente precedidos por un aumento. Este resultado puede ser explicado por la teora de que las muestras de sangre fueron tomadas demasiado tarde para mostrar el aumento en algunos pacientes o por la cada fue causada por el suero anticuerpos anti dsDNA secuestrndose en el rin. Estudios subsecuentes sugieren que la primera explicacin es ms acertada. Lloyd y Schur estudiaron exacerbaciones renales y no renales del LES en 27 pacientes y encontraron que la disminucin del complemento y aumento de los niveles de anti dsDNA estuvieron asociados a exacerbaciones renales. Ambos, Ter Borg en un estudio prospectivo de 72 pacientes y Cevera en un estudio multi cntrico de 1000 pacientes mostraron que la actividad de la nefritis lpica fue usualmente asociada con un mayor ttulo de anticuerpos dsDNA. Haciendo eco del estudio de Koffler, un grupo japons llevo a cabo biopsias renales en 40 pacientes no trataros con LES, y encontraron una correlacin entre los grados de nefritis y los ttulos de IgG, pero no de IgM, ni anticuerpos anti dsDNA.

La conexin particular entre anti dsDNA (como oposicin para otros anticuerpos encontrados comnmente en el suero de pacientes con lupus) un lupus renal fue mostrado en un estudio de largo seguimiento. Catorce pacientes sangraron siete veces en un periodo de 3-15 aos mientras se probaba para la unin de dsDNA, Ro, La, Sm, RNP, y P ribosomal. Su actividad clnica fue evaluada usando el British isles Lupus Assessment Group (BILAG), quien divide la actividad en 8 rganos/ sistemas. La relacin entre anti dsDNA y compromiso renal fue fuerte (p <0.00006) pero no otros anticuerpos fueron relacionados con actividad renal. Sin embargo, en un estudio de biopsias renales tomadas de pacientes con estado terminal enfermedad/post-mortem, anticuerpos de especificidad variada fueron detectados. Sobre el balance, parece ser ms probable que anticuerpos anti DNA estn relacionados en nefritis lpica y su contribucin es influenciada por es isotipo, especificidad y avidez. Anticuerpos de inmunoglobinas G que se unen a dsDNA con alta afinidad parecen ser particularmente asociados con nefritis. Son estas propiedades importantes en permitir a los anticuerpos daar el glomrulo? Anticuerpos anti-DNA y mecanismos de daos glomerular. Estn los complejos DNA/anti-DNA presentes en la circulacin de pacientes con lupus? Siguiendo las demostraciones originales que anticuerpos anti DNA fueron asociadas con nefritis lpica, la explicacin favorable fue por las deposiciones de complejos inmunes. Esta hiptesis sostena que complejos DNA/anti-DNA, formados en la circulacin, podran depositarse en el glomrulo, guiando a la fijacin del complemento y glomerulonefritis. Esto explicara la evidencia inmunofluorescencia que muestra la deposicin de IgG y del complemento, pero implica que se demuestre los complejos en la circulacin del paciente con LES. Los primeros intentos de cuantificar ADN dieron resultados inconsistentes. La confusin surgi en parte porque el ADN puede sr liberado de leucocitos durante el proceso de coagulacin, por lo tanto esos niveles sricos de DNA pueden ser errneamente elevados. Otras dificultades incluyen los de excluir a la contaminacin por ADN bacteriano, especialmente en muestras de suero. Una vez medida en plasma en lugar de la srica se acepta en prctica, un nmero de autores reporto que existe muy poco DNA circulante en sangre de personas sanas, usando cuatro diferentes mtodos, Steinman concluyo que cualquier nivel de plasma con ADN mayor que 100ng/ml podra ser considerado patognico. Raptis y Menard emplearon un mtodo ms adecuado donde una cadena de ADN puede ser marcada por los traductores. Fueron capaces de demostrar niveles de

DNA 10-20 veces mayor en plasma de pacientes con LES que en personas normales. En un paciente los niveles cayeron de 4000 ng/ml a 350 ng/dl en un periodo de 6 meses as como la enfermedad respondi al tratamiento. Este mtodo tambin permite identificar la longitud de las molculas de ADN circulante. Parece ser que la mayora de estas fueron molculas de bajo peso (cerca de 500 pares de bases). La hiptesis de depsito de complejos inmunes predecira que gran parte de este ADN se podra encontrar un complejo con los anticuerpos anti ADN. Previos intentos para identificar dichos complejos fueron intiles. Izui intento con radiomarcaciones con el DNA o con el anticuerpo del complejo inmune y luego precipito el componente lbil por medio de un mtodo que se basa en las propiedades de unin de los componentes no lbiles. Estos mtodos mostraron ser capaces de detectar complejos DNA/anti-DNA formados in vitro en un amplio rango de proporcin antgeno/anticuerpo. No hubo diferencia significante in radioactividad entre las muestras de plasma de pacientes con LES activa y controles sanos. Una explicacin posible puede ser que esos complejos son claramente de la circulacin un fenmeno que ha sido demostrado en ratones. La eliminacin en el ratn ocurre principalmente en el hgado y su nivel depende del tamao y contenido de DNA del complejo. Emlen y Burdick sugirieron que los complejos fueron cortados por la accin de la desoxiribonucleasa plasmtica (Dnasa), un mecanismo que fueron capaces de repetir in vivo e in vitro. Los productos de la digestin fueron molculas de DNA de bajo peso 40-200 pb. Se postula que esta longitud representa protegida contra ADNasa mediante la unin a IgG. Dicha proteccin podra explicar la preponderancia de ADN de bajo peso molecular extrado de la fraccin gamma globulina en sangre de pacientes con LES activa por Sano y Morimoto. No haba DNA presente en la correspondiente fraccin de personas sanas o en pacientes con LES inactiva. Adicional a esto, estudios de este grupo mostraban que el ADN era de origen humano y estaba presente en dos fracciones de 30-40 pb y 150 pb, respectivamente. Este ADN tambin tena altos niveles de guanina y citosina ms que un ADN humano. Fournie noto que el aumento en plasma de los niveles de ADN tambin fue visto en algunas otras condiciones, particularmente aquellas caracterizadas por citlisis. En cada caso la fraccin de ADN tenia de 120 a 200 pb caractersticamente, lo cual puede ser producto de rompimiento de la cromatina. La base de la cromatina es el nucleosoma, en el cual la longitud de 120 a 200 pb est asociada con un octmero que comprende dos molculas de cada histn H2A, H2B, H3 y H4. Todo el complejo octmero/ADN es estabilizado por la unin del histn 1 (H1). Evidencia de que el ADN circulante en pacientes con LES ocurre predominantemente en la forma de oligonucleosomas viene de los experimentos de Rumore y Steinman. El DNA purificado del plasma en aquellos pacientes (pero no especficamente de la fraccin de gamma globulina) fueron radiomarcados, y mostr en electroforesis

que las fracciones ocurren entre 150 a 2200, 400, 600 y 800 pb. Este patrn de bandas fue exactamente igual al extrado de los oligonucleosomas. Adems, el ADN radiomarcado puede ser precipitado unindolo con anticuerpos anti-histonas, mostrando que est asociado con histones en el plasma. Evidencia experimental sugiere entonces que ADN circulante existe en pacientes con LES, algunos nucleosomas y complejos de anticuerpos. Altos ttulos de anticuerpos anti-nucleosoma fueron encontrados en el 56 -286% de los pacientes con LES. Al menos parte de esta variabilidad es dependiente de la pureza del antgeno usado en los ensayos. Tambin se demostr que anticuerpos antinucleosomas parecen ser mejor predictor de empeoramiento que anticuerpos anti dsDNA en pacientes quienes estn clnicamente inactivos pero serolgicamente activos. No existe evidencia que sugiera que los complejos inmunes, si dsDNA/anti-dsDNA or nucleosoma/antinucleosoma, migran preferentemente a los riones. Por esta razn, alternativos mecanismos han sido propuestos para explicar cmo anticuerpos anti-dsDNA se unen al glomrulo.

Pueden los anticuerpos circulantes unir ADN expuesto en el glomrulo? Si anticuerpos anti dsDNA no estn unidos al ADN cuando migran al rin, quizs ellos pueden unirse al ADN expuesto en el glomrulo. Koffler y Andrs usaron anticuerpos policlonales anti-ADN para medir niveles de tejido renal comprometido en nefritis lpica. Ambos grupos reportaron tincin del glomrulo y concluyeron que el ADN estaba presente en este sitio. Ahora es claro, sin embargo que el suero policlonal puede unir otros componentes del tejido, y para demostrar ADN glomerular se prefieren otros mtodos ms especficos con menos inconvenientes. Por ejemplo, Stockl uso fluorescencia con colorantes intercalados para probar ssDNA y dsDNA en especmenes de biopsias renales de 48 pacientes con LES. A pesar de la alta tincin del ncleo de las cellas en los mismos especmenes (control positivo), no hubo tincin de los depsitos glomerulares en ninguna de las biopsias. Se ha argumentado que el ADN se deposite en la membrana basal glomerular debido a la repulsin por molculas igualmente cargadas. La columna del azcar fosfato esta negativamente cargada. La membrana basal tambin lleva una alta fuera negativa cargada as debido a la presencia de glucosaminoglicano, particularmente heparan sulfato. ADN puede, sin embargo, estar presente en el mesangio donde se puede unir al colgeno. Gay mostro que el dsDNA se une al colgeno tipo 5 inmovilizado o en una solucin. El colgeno tipo V es caractersticamente encontrado en la matriz mesangial, lo cual es interesante en

vista de evidencia que hay evidencia que la perfusin del rin aislado de rata con el ADN seguido por el anticuerpo monoclonal de ratn anti ADN de doble cadena mostraron deposicin de los anticuerpos en el mesangio.

Podran los anticuerpos circulantes unirse al glomrulo por medio de una reaccin cruzada con antgenos intrnsecos renales? La capacidad de autoanticuerpo para causar dao renal puede estar determinada por su habilidad para causar reaccin cruzada con eptopes especficos glomerulares. Un nmero de candidatos ha surgido. Esos constituyentes incluyen de la GBM y el podocito, la clula epitelial-parietal glomerular. Diferentes reacciones cruzadas con diferentes objetivos pueden explicar porque algunos pacientes, notablemente aquellos con glomerulonefritis proliferativa difusa, tienen depsitos de anticuerpos subendoteliales, en contraste con otros quienes tienen glomerulonefritis membranosa donde el depsito es subendotelial. Alfa-actinina es una protena de asociacin de actinina, la cual ha sido el tema de gran inters de estudio de nefritis lpica en la actualidad. Existen diferentes tipos de alfa-actina, pero la alfa-actina 4 es la de mayor tipo expresada en glomerulonefritis renal, y se localiza predominantemente en el podocito. Mutaciones apuntan al gen para alfa actinina 4 como responsable de algunas formas de glomerulonefritis focal y segmentaria familiares, sin embargo, esas enfermedades no estn caracterizadas por el depsito de complejos inmunes. Dos grupos separados de investigacin, en New York e Israel, mostraron independientemente de la habilidad de algunos anticuerpos antinucleares monoclonales que la reaccin cruzada con dsDNA y alfa-actinina tambin causa glomerulonefritis en ratones. Estos resultados sugieren la posibilidad que algunos anticuerpos anti dsDNA en lupus causan disfuncin renal mediante la interaccin con alfa actinina para causar cambios en la estructura del citoesqueleto de los podocitos. Sin embargo, estudios clnicos no soportan esta asociacin entre anticuerpos anti alfa actinina y nefritis lpica. En un pequeo estudio, Mason mostro que anticuerpos anti dsADN purificados de pacientes con LES fueron los de mayor unin con anticuerpos alfa actinina si el paciente tenia nefritis que los que no tenan. A pesar de esto, dos estudios subsecuentes decan que los anticuerpos anti alfa actinina estuvieron presentes en ambos pacientes con o sin nefritis lpica adems que esos anticuerpos no eran especficos para lupus. Un grupo sugiri que la positividad para anti alfa-actinina distingua a pacientes con nefritis de los pacientes no nefrticos con LES mas claramente que la positividad de dsDNA, pero el nmero de pacientes estudiados fue pequeo y la mitad de pacientes con nefritis lpica fueron positivos para anti alfa-actinina.

Heparan sulfato y laminina son dos otras posibles objetivos glomerulares para unin de autoanticuerpos. La vnculo entre heparan ha sido reportado ser mayor en pacientes con nefritis lpica ms que en otras formas de lupus. Curiosamente, se ha mostrado en un modelo murino de lupus que el tratamiento con pptidos derivados de laminina reduce el depsito de anticuerpos renales y causa una reduccin del deterioro renal. Varios grupos han mostrado que anticuerpos anti dsDNA se unen con protenas en clulas glomerulares. Esta unin no depende de la afinidad del anti ADN a las molculas como es caractersticamente afectado en el tratamiento con Dnase. Madaio mostr que anticuerpos anti DNA monoclonales se unan al glomrulo del ratn in vitro. Uno tambin se uni cuando se dio una infusin intravenosa de BALB/c de ratn. O cuando las clulas hibridoma secretaron el anticuerpo monoclonal (mAb) fueron introducidas intraperitoneal. Depsitos de electrones fueron vistos en el glomrulo de estos ratones por microscopia electrnica. Raz produce resultados similares por medio de marcados perfundidos en riones de las ratas con anticuerpos humanos anti dsDNA monoclonales y policlonales IgG de pacientes con LES. Proteinuria y una reduccin del aclaramiento de inulina se desarroll al igual que el depsito de anticuerpos extranjeros por inmunofluorescencia. No fueron vistos depsitos con microscopia electrnica. Es importante destacar que pacientes con nefritis activa dieron estos resultados. Anticuerpos de pacientes con LES sin nefritis no afectaron los riones de las ratas, incluso su contenido de antiDNA fue similar. La perfusin de complejos DNA/antiDNA bajo las mismas condiciones no tuvo proteinuria. Por lo tanto, pareciese que esos resultados fuesen debido a la unin directa de anticuerpos al glomrulo. La unin molecular fue explorada en estudios posteriores, los cuales mostro que anticuerpos antiDNA monoclonales, pero no antiRNA or anti-histones, se podan unir a cinco protenas de superficie presenten en varios tejidos, incluido el epitelio renal. Estas protenas fueron marcadas por inmunotransferencia y las encontradas son distintas de los histones. Esto, en contraste con el trabajo hecho por Jacob quien demostr la unin de anticuerpo monoclonal murino PME77 a cinco protenas presentes en muchos tipos de clulas, incluyendo clulas glomerulares. Anlisis siguientes revelaron que estas protenas eran histones. Ehrenstein investigo la habilidad de cinco tipos monoclonales de anticuerpos anti dsDNA IgG que causen dao glomerular en inmunodeficiencia severa en ratones. Hibridomas secretaron los anticuerpos fueron dados intraperitonealmente a ese ratn. La examinacin de sus riones con inmunofluorescencia mostro que solo un tipo de anticuerpo se deposit en el glomrulo. Este anticuerpo fue originado de un paciente con nefritis lpica activa. Hubo otras dos uniones de anticuerpos al rin y otros tejidos pero estas fueron a las protenas del ncleo. Proteinuria fue solo

vista en el ratn al que se le dio los tres tipos de anticuerpos de unin, pero no hubo depsitos visibles a la luz del microscopio. Aplicando el mismo protocolo, demostramos que el sexto IgG, RH14 monoclonal, fue depositado en el glomrulo del ratn con inmunodeficiencia y que la aparicin de esos depsitos subendoteliales en microscopia electrnica, fue muy similar a lo visto en nefritis lpica. Una cadena comn en el trabajo de estos tres grupos fue que no todos los anticuerpos anti DNA probados se unen al glomrulo. Esto implica que solo algunos anticuerpos anti dsDNA son nefrotoxignicos, lo que concuerda con los estudios clnicos mostrando que la presencia de altos ttulos de anti dsDNA no est siempre asociado con nefritis. La tincin de biopsias renales con anticuerpos anti idiotipo, de ha demostrado que ciertos anticuerpos llevan ciertos idiotipos determinados que son encontrados con frecuencia en dao glomerular en nefritis lpica ms que en cualquier otra forma de nefritis. Tal vez esos idiotipos son marcadores de patogenicidad en subpoblaciones de anticuerpos anti dsDNA. Hahn y otros han intentado definir las caractersticas de duchas subpoblaciones. Como se indic antes, carga positiva, isotipo IgG, y especificidad o gran afinidad de unin con dsDNA. Estudios posteriores de murino monoclonal y anticuerpos humanos que poseen estos atributos muestran que ellos tienden a acumular mutaciones somticas en determinadas regiones complementarias (CDRs) de los dominios variables. La distribucin de estas mutaciones sugiere que ellos han seleccionado por medio de procesos guiados por antgenos y el efecto neto es por lo comn incrementan la carga positiva en el CDRs. De esta forma el sitio de unin de antgeno en la molcula de inmunoglobulina, se nota fcilmente que esto mejora la unin a ADN cargado negativamente. El test crtico de la hiptesis que mutaciones somticas especificas juegan un papel dominante permitiendo de anticuerpos monoclonales patognicos se unan a antgenos y que causen nefritis es el uso de sistemas de expresin para crear variantes de estos anticuerpos en los que las mutaciones han sido revertidas en secuencias germinativas. Varios grupos de investigacin han hecho esto con anticuerpos monoclonales murinos y humanos. Los resultados muestran consecuentemente que la reversin de mutaciones somticas reduce la unin a dsDNA, pero el tipo de mutacin que es importante, varia de un estudio a otro. As, a pesar que tanto Wellman y Manson encontraran que mutaciones de arginina eran importantes en la mejora la unin a dsDNA, Katz demostr lo opuesto. Adems, la unin con dsDNA no siempre se correlaciona bien con la habilidad para causar glomerulonefritis. En la seria d variantes mutadas de los anticuerpos monoclonales del murino R4A estudiados por Katz y sus colegas, el ndice de ms alta unin visto en dsDNA fue con anticuerpos que haban perdido

dos arginina de la cadena pesada 3 (FR3), pero este anticuerpo no causo glomerulonefritis. Propiedades neurotxicas del anticuerpo antiDNA son consideradas ms adelante.

La importancia de complejos AND-Histones. Como describi arriba existe evidencia considerable que la circulacin de and existe, primordialmente en la forma de complejos ADN-histonas derivadas de la cromatina, posiblemente como producto de la apoptosis de las cellas. La idea de que estos complejos juegan un papel importante en la patognesis de nefritis lpica es atractiva para ambos, porque da una posible explicacin para el desarrollo de anticuerpos de alta afinidad y porque sugiere un, mecanismo de unin a la GBM cargada negativamente. Ya se mencion, que la secuencia de anticuerpos anti-ADN IgG mostro que la expansin clonal dirigida por antgenos gua hacia la acumulacin de mutaciones. Sin embargo el mismo ADN no es un antgeno, los complejos de proteccin ADN pueden jugar este papel inmunolgico. Krishnan y Marion indujeron un sndrome de lupus-like en ratones sanos por medio de la inmunizacin de ellos con un complejo. En otros modelos con ratones ha sido posible identificar los anticuerpos monoclonales que unen a nucleosomas pero no a sus componentes. Esto sugiere que algunos eptopes inmunognicos estn presentes solo en una estructura tridimensional de la misma cromatina. Si los derivados de la cromatina tambin son inmunopatolgicos en LES se esperara que el suero de los pacientes contuviera protenas histnicas y no nohistnicas, as como anti-DNA. Los complejos histonas-and tambin proveen un posible mecanismo para la unin de anticuerpos sdDNA para HS glucosaminoglicano en la membrana basal glomerular. La reactividad cruzada de anticuerpos antiDNA de suero y licuados glomerulares de pacientes con LES son HS fueron demostrados ms de hace 20 aos. Schmiedeke sugiere un mecanismo para la unin de los anticuerpos antiDNA para HS mostrando que varias fracciones de histones fueron capaces de unir similares glucosaminoglicano in vitro, y tambin a la GBM cuando fueron introducidos al rin de las ratas por medio intravascular. Esta unin de histones puede actuar como sitio de depsito de y subsecuente ADN inyectado. El concepto que la unin de antiDNA con HS atreves de los complejos ADN-histonas fue consistente con los hallazgos que anti dsDNA monoclonal purificado si ambos de estos componentes eran agregados. Vanden Born mostro que la unin de anticuerpos anti HS glucosaminoglicanos monoclonales fue reducida en biopsias renales de nefritis lpica y que la unin de este anticuerpo en el rin de las ratas

fue competitivamente inhibida por histones. Termaa entonces produjo bastantes deposiciones subendoteliales glomerulares de anti dsDNA monoclonal de murino por la perfusin de los riones, secuencialmente de histones, ADN, y anticuerpos. Resultados similares fueron obtenidos por la perfusin de riones con los mismos componentes pero ms fisiolgicamente relevantes del complejo nucleosoma/antinucleosomas, pero la reposicin fe ms reducida por perfusin con heparinasa. Morioka mostro que los marcadores de complejos de bajo peso molecular de ADN con anticuerpos anti-ADN fueron introducidos con en un rin de rata por medio de la aorta, la deposicin de radioactividad en el glomrulo aumenta 100 pliegue si las histonas fueron inyectadas en el mismo rin que la primera vez. As, existen pruebas considerables que soportan la idea que este es un mecanismo por medio del cual los anticuerpos anti-ADN causan nefritis. Es claramente no el nico mecanismo as como algunos pacientes con lupus renal no tienen actividad de anti HS. Ms recientemente, el grupo de Rekvig llevo a cabo elegantes estudios en microscopia electrnica mostrando las co-localizaciones de anticuerpos en la nefritis lpica humana y en murino con depsito en electrones densos con cromatina. La cromatina se cree que aumenta a expensas de las clulas apoptticas glomerulares. Los anticuerpos no se co-localizaron con alfa actinina u otras protenas intraglomerulares. Anticuerpos contra los componentes protenicos de la cromatina. La reactividad anti-histonas fue la primera en demostrarse en suero de LES por Robines Kunkel. Aunque encontr virtualmente en los sndromes de lupus inducidos por drogas en cual nefritis no es una caracterstica comn, anticuerpos anti histonas tambin ocurren en pacientes con LES idiopticas. Usando una cima de ensayo inmunoabsorvente de unin (ELISA) en cual el sustrato consista en cuentas de vidrio coartada con histonas, Gioud encontr niveles de actividad significantemente altos en comparacin con la poblacin normal de estudio en 32 de 62 con LES. Sin embargo, solo uno de 70 pacientes con otras enfermedades reumticas aumento los niveles de anti histonas. Puede estar argumentado que al menos parte de la actividad con dichos ensayos es debida a la presencia de complejos DNA/ antiDNA, que une histones con si componente de DNA. Viard mostro que anticuerpos anti dsDNA purificados de pacientes con LES podra unir solo a histones en pre incubadora con ADN y a la inversa que parcialmente purificados perderan la habilidad de unir histones si es tratado con Dnasa. La actividad en suero total de anti histona en esos pacientes estuvo asociada con la actividad de la enfermedad pero no correlacionada con nefritis. En reportes anteriores solo haba una relacin dbil entre niveles de actividad de anti dsDNA y anti histona, sugiriendo que un poco de esta medida de actividad anti histona fue

por los complejos DNA/anti-DNA. De nuevo, sin embargo pacientes con enfermedad activa fueron ms probables de levantar niveles de anti histona, esos no estuvieron relacionados con la aparicin de nefritis. Anticuerpos a los componentes de la cromatina no histnicas, como grupo de alta movilidad de protena 17 (HMG-17) y ubiquitina, tambin encontrados en el LES. Anticuerpos anti HMG-7 fueron encontrados en 16 de 46 padres con LES, y los niveles se correlacionaban con la actividad de la enfermedad y con esos anti dsDNA. Los niveles fueron altos en aquellos activos ms que en nefritis inactiva. Ubiquitina es altamente conservadora de protenas de 77 aminocidos, presentes en todas las clulas de los mamferos, que une histones H2A y H2B, particularmente en reas de cromatina activa. Los anticuerpos en ubiquinina parecen ser muy comunes en LES. De 161 pacientes estudiados por Mller 79% tena dichos anticuerpos (con lo opuesto de solo 55% con anti dsDNA). Solo el 16% de pacientes con otras enfermedades autoinmunes mostraron anticuerpos anti-ubiquinina. Con antisuero de conejo formuladas contra pptidos terminales o ubiquitina de las histonas H2A y H3, Stockl mostr la presencia de al menos uno de estos antgenos en el glomrulo renal de muestras de biopsia 36 de 48 pacientes con nefritis lpica, pero slo en dos de los 70 con otras formas de la nefritis. Las muestras de suero fueron viables para 15 de estos pacientes: 13 de estas contenan anticuerpos contra histonas y pptidos N terminal, 7 anti ubiquinina y 11 anti H2A ubiquinina. As no solo los componentes de protena de cromatina existen en pacientes con LES, tambin hay evidencia que esos antgenos pueden estar presentes en el glomrulo de estos pacientes.

Anticuerpos contra otros antgenos nucleares Los antgenos Ro y La fueron descritos por primera vez como componentes presentes en el bazo humano, el cual reaccionaba con el suero de pacientes con LES. Luego, fueron descubiertos con SS-A y SS-B, dos antgenos nucleares que reaccionaban con el suero de pacientes con sndrome de Sjgren. Est claro ahora que anticuerpos anti Ro/SS-A unen al menos dos de los componentes de dos protenas separas de peso molecular de 60 y 52 kDa. El antgeno Sm fue el primero definido por Tan y Kunkel como antgeno nuclear resistente a Dnasa o Rnasa, que reaccionaba con el suero de pacientes con LES. Sin embargo estudios mostraron que este antgeno fue asociado con los complejos de ARN y protenas en el ncleo. Lerner y Steintz luego mostraron que el auto antgeno Sm era una partcula subcelular que contena ARN rico en uridina y en nmero de protenas. Al menos 4 protenas Sm existen (B, B, D y E),

y el complejo se pensaba que juega un papel importante en el empalme de ARNm. Anticuerpos para el antgeno Sm casi nunca se ven en otras enfermedades aparte del LES. La frecuencia de nefritis lpica con pacientes con anti-Sm positivos no es infrecuente. Winn describi 135 pacientes con LES, de los cuales 103 llevaban anti Sm, y 47% de estos mostraron evidencia clnica e histolgica de compromiso renal. Biopsias sugieren que la nefritis en pacientes con anti Sm, pero no anti dsDNA, era menos severo que pacientes anti dsDNA positivos. Son embargo, el alto porcentaje de pacientes con anti SM positivos con LES es inusual. Aproximadamente 30% de pacientes negros con LES pero solo 10% de pacientes blancos, tienen anticuerpos anti Sm. Una cantidad de estudios de anticuerpos anti Sm no parecen estar asociados a nefritis. Arriba del 5% de pacientes con LES persisten mostrando ANA (anticuerpos antinucleares) en el suero de los exmenes estndares. Anticuerpos anti Ro parecen estar asociados con nefritis in muchos pacientes. Provost describe siete ANA negativos y anti Ro positivos con glomerulonefritis membranoproliferativa en biopsia. Secuencialmente el mismo grupo public detalles de un gran grupo de 66 ANA negativos con LES, ocho con proteinuria, aunque las biopsias solo mostraran proliferacin celular. Estos ocho pacientes tienen anticuerpos anti dsDNA, pero cuatro tienen anti Ro y siete anti dsDNA. Un papel patognico para anti Ro fue postilado en dos pacientes quienes murieron por nefritis lpica. Amos fueron positivos al anti Ro y los ttulos en suero para este anticuerpo cayeron durante el desarrollo de insuficiencia renal rpidamente progresiva. La autopsia de especmenes glomerulares de ambos pacientes mostraron altos ttulos de IgG anti Ro que las muestras finales, indicando que anti Ro fue concentrado en las lesiones glomerulares. Fue imposible, sin embargo demostrar el antgeno Ro en los eluidos. En un estudio prospectivo ms grande y ms reciente de 100 pacientes anti- Ro positivos sobre 10 aos, Simmons-OBrien mostro que 18 de 50 pacientes con LES sufri glomerulonefritis y en 8 de estos pacientes no fueron encontrados anticuerpos anti ss o dsDNA. Una subpoblacin de nueve pacientes con anticuerpos Ro, Sm y U1ribonucleoprotena (U1RNP) fue identificada. De estos pacientes, cinco desarrollaron glomerulonefritis, un descubrimiento acorde con un reporte anterior de McCarthy mostrando que mujeres negras con estos tres anticuerpos podran desarrollar lupus renal.

Anticuerpos contra antgenos citoplasmticos. Anticuerpos citoplasmticos antineutroflicos (ANCA)

Los ANCA son un grupo de autoanticuerpos directos contra las protenas encontradas en el citoplasma de los neutrfilos y monocitos. Su presencia est ms asociada a enfermedades vasculares como granulomatosis de Wegener, en donde se crecen los ttulos de ANCA que se ven durante la nefritis. Anticuerpos a diferentes antgenos dan dos distintos patrones de inmunofluorescencia. Anticuerpos para proteasa lisosomal 3 (PR3) son encontrados en el 80% de casos donde el citoplasma es marcado difusamente (c-ANCA). La tincin perinuclear pANCA resulta de la presencia de anticuerpos para cualquier nmero de antgenos incluyendo mieloperoxidasa, lactoferrina y lisosoma. Mientras c-ANCA no fue encontrado en LES, p-ANCA lo fue en el 25% de pacientes. La relevancia clnica de estos anticuerpos es incierta. En un grupo de 79 pacientes atendidos con LES clnico en Hong Kong, 31 tuvieron anticuerpos contra lactoferrina. Aunque no hubo correlacin significante entre positividad a lactoferrina y la incidencia de nefritis fue estadsticamente ms probable que ocurriera si esos anticuerpos estuvieran presentes. Sin embargo, otros autores no han encontrado asociacin entre ANCA y nefritis lpica. En un estudio del suero de 157 pacientes de 120 con LES, Shnabel reporto que aunque 40 tuvieran anticuerpos contra lactoferrina, elastasa o lisozima, no hubo correlacin entre pANCA o cualquier otra que fuera especfica para compromiso renal. As pues, en la actualidad, no hay evidencia concluyente para ligar ANCA a nefritis lpica pero si se ha visto asociado con lupus. Anticuerpos contra componentes del complemento C1q C1q es el primer componente en la va clsica de activacin del complemento. Es caractersticamente activada por la unin de complejos inmunes. El suero de pacientes con LES muestra reactividad con c1q en ensayos. Al final, parte de esta actividad puede deberse a la circulacin de complejos inmunes. Sin embargo, Uwatoko and Mannik demostraron que esos pacientes tambin poseen las molculas de IgG monomrica que se unen C1q, incluso despus del tratamiento con Dnasa. Fragmentos F (ab)2 de estos anticuerpos tambin unen c1q, mostrando que este es una verdadera reaccin antgeno/anticuerpo. Anticuerpos contra c1q son encontrados en personas sanas y niveles elevados se ven con ms frecuencia en grupos de mayor edad. En pacientes con LES, sin embargo los niveles ms altos de anti c1q son encontrados en pacientes ms jvenes (entre 20-49 aos), y estos pacientes tienen significantemente niveles ms elevados que en individuos de igual edad de la poblacin general. Esto puede ser parcialmente explicado por la presencia de ttulos elevados de anti c1q en pacientes jvenes con alta actividad de la enfermedad. Siegert mostro que 30 de 88 pacientes con LES tienen incremento de anticuerpos contra c1q: 20% de estos pacientes tienen evidencia clnica de nefritis y hubo una fuerte correlacin entre la presencia de

nefritis y altos ttulos anti c1q. Biopsias renales fueron llevadas a cabo en 13 pacientes, 10 de los cuales mostraron glomerulonefritis membranoproliferativa. De estos 10 pacientes, 9 tenan niveles elevados anti-c1q. Niveles altos de anti C1q fueron correlacionados con anti dsDNA y niveles de complemento reducidos. Entonces, permanece confuso si altos niveles de anti C1q en ausencia de anti dsDNA estn relacionados con nefritis. Anticuerpos anti fosfolpidos (APL) Los anticuerpos anti fosfolpidos ocurren en el 1.5-5% de la poblacin, pero estn presentes con mayor frecuencia (sobre 25-40%) en pacientes con LES. Anticuerpos APL pueden verse en una variedad de condiciones infecciosas y neoplsicas, pero bajo esas circunstancias parecen estar relacionados con cardiolipinas sin la necesidad de un cofactor y no estn asociadas con un incremento de riesgo de trombosis. Anticuerpos anti fosfolpidos encontrados en muchos pacientes con desordenes autoinmunes parecen reconocer el antgeno en asociacin con un cofactor del suero conocido como glicoprotena 2 (2GPI), y son, en algunos casos, asociados con un incremento del riesgo de trombosis guiados a caractersticas clnicas del sndrome de anti fosfolpidos (APS). Estas caractersticas incluyen trombosis venosas, incremento de la prevalencia de accidente cerebrovascular, rash, trombocitopenia, y abortos espontneos recurrentes. Donde estas anormalidades clnicas y serolgicas ocurran en ausencia de un desorden inmune conocido, los pacientes se les decan que tenan sndrome de anti fosfolpidos (PAPS) Existen tres tipos de test clnicos de rutina usados para la deteccin de APL. El anticardiolipido ELISA detecta la presencia de anticuerpos que pueden unirse a la cardiolipina. La fuerza de unin es normalmente expresada en unidades internacionales estandarizadas (GLP o MPL dependiendo si se estn midiendo anticuerpos IgG o IgM). De acuerdo de los criterios ms recientes de clasificacin internacionales, niveles de APL sobre 40 GPL o 40 MPL detectados al menos en dos ocaciones en las 12 ltimas semanas aparte permite el diagnstico de APS. Este criterio es importante porque en personas sanas y en pacientes con LES son usualmente mucho menor que esto. El segundo test comnmente usado es el test anticoagulante de lupus. Este no es un ensayo de unin sino un ensayo que mide la capacidad de la sangre para coagular bajo distintas condiciones. Tiempo de coagulacin prolongado es conocido como deber para la presencia de APL. El ensayo es confusamente conocido como test de coagulacin del lupus incluso el efecto del aPl en vivo es promover la coagulacin. Esta terminologa confusa surge porque en el ensayo en vivo el aPL retrasa la coagulacin, mientras que in vivo tienen el efecto contrario. Como en el caso del test anti cardiolipina descrito con anterioridad, el ensayo de anticoagulacin de lupus debe ser positiva en al

menos dos ocaciones en 12 semanas de diferencia para el diagnstico de APS. Algunos pacientes son positivos para ambas anticardiolipina y anticoagulante de lupus, pero muchos son positivos solo para uno de estas pruebas. Ambas deberan ser hechas en pacientes con LES. Una tercera (mucho menos usada) prueba es un ELISA especfico para anticuerpos anti 2GPI, la cual ha sido introducida porque la unin a este antgeno muestra ms especificidad para APS que la unin a cardiolipina. Un numero de autores han repostados casos en los cuales el deterioro de la funcin renal en pacientes con LES y anticuerpos aAPL asociados con cambios histolgicos, sugieren trombosis y proliferacin de pequeos vasos. Esta no es caracterstica comn en nefritis lpica en ausencia de anticuerpos APL, y la conclusin de que anticuerpos APL son responsables de su presencia es soportada por un reporte de una imagen clnica e histologa en una paciente con PAPS. Los pacientes tpicamente sufren una perdida insidiosa de la funcin renal con cada de la depuracin de creatinina, pero con un poco de proteinuria y sedimento urinario. Estos casos en los cuales los anticuerpos APL de hecho causan problemas renales en LES son raros, pero sin embargo es importante saber el estatus del APL del paciente con nefritis lpica. Es particularmente cierto en casos donde muy bajos niveles sricos de protenas, ocurren como resultado del sndrome nefrtico, tambin promueven trombosis, y un paciente con ambas, baja albumina y alto APL srico puede garantizar tratamiento con anticoagulantes hasta que los niveles de protenas aumenten.

EL origen de autoanticuerpos patognicos en LES. Por muchos aos, uno de los grandes misterios que rodea al LES fue por qu autoanticuerpos eran formados contra su estructuras nucleares y citoplasmticas en la clula. Aunque, fue discutido antes en este captulo, la posibilidad de anticuerpos penetrando clulas vivas puede existir esto es muy infrecuente. El estudio principal de Casciola-Rosen y colegas demostraron como queratinocitos humanos bajo la influencia de rayos ultravioleta hacan apoptosis, como un proceso fisiolgico normal, para la formacin en la superficie de clulas muertas ampollas pequeas y grandes, que contenan muchos de los autoantgenos contra los cuales, van los autoanticuerpos que son encontrados en pacientes con lupus. Se ha vuelto evidente desde el trabajo de Harmann y otros grupos, que la remocin eficiente de material apoptticas es retrasado en pacientes con lupus y

es denota que el lupus es una enfermedad de eliminacin de residuos. Este tema es discutido con ms detalle en otra parte, pero en breve, la coleccin inapropiada de material apopttico se cree que lleva a una presencia persistente de autoantgenos y perdida de tolerancia perifrica. Esta persistencia nuclear (y citoplasmtica) se cree ahora, es coleccionada y presentada por un antgeno presentadora de celular a las clulas T y por lo tanto las clulas B, llevando a la formacin de anticuerpos contra estos antgenos. Esto podra explicar porque pacientes con lupus, caractersticamente desarrollan anticuerpos contra antgenos como nucleosomas, fosfolpidos aninicos, y/o antgenos como B2GPI y C1q que pueden ser unidos a los productos.

Conclusiones Nefritis lpica es una condicin heterognea. Esta heterogeneidad es ejemplicada en el papel dado por los anticuerpos. Estudios serolgicos proveen evidencia que un nmero diferentes de anticuerpos puede estar ligado a el compromiso seal en pacientes con LES, pero algunos son solo importantes en un subgrupo de pacientes. Anticuerpos anti dsDNA son los ms comnmente encontrados en nefritis lpica y esos por los cuales el papel patolgicos es mayor. Sin embargo, alguna cantidad de pacientes negativos a anti dsDNA tienen nefritis en asociacin con ssDNA o antiRo. Contrariamente no todo los pacientes con altos ttulos de anti dsDNA desarrollan nefritis. Esto muestra que solo un subgrupo de anticuerpos anti dsDNA son nefrotxico, y existen factores de los cuales van a depender como afinidad, especificidad, isotipo, idiotipo y la capacidad de reaccin cruzada con antgenos de superficie. Estos anticuerpos nefrogenicos pueden ejercer sus efectos en el glomrulo por diferentes mecanismos. Los mecanismos incluyen unin de ADN al colgeno, unin a protenas de superficie, y unin de complejos de DNA/anti-DNA/histonas a la HS en la GBM. En un paciente, el nmero de diferentes mecanismos puede ser llevado a cabo y su importancia varia de caso a caso. As, la tarea de investigar una forma de terapia directa contra agentes de auto anticuerpo es compleja.

Referencias