CUESTIONARIO MEDICO PARA INSCRIPCION

CONTRATANTE _______________________________________________________ POLIZA No. ___________________ Fecha de Nac. / Nombre del Asegurado: ___________________________ No. Cdula: __________________ Estatura ______cm. Peso (Kg.)_____
1. Ha tenido Usted alguna de las siguientes enfermedades? O Padecimientos relacionados?

Si la respuesta a cualquiera de las siguientes preguntas es S, favor de proveer los siguientes detalles al reverso utilizando el nmero de la pregunta como referencia: Nombre del mdico tratante; Enfermedad que padece; Hace cuanto fue diagnosticada, Tratamiento actual y Condicin Actual.
NO OMITA INFORMACION, PUES ESTO PUEDEINVALIDAR SUS BENEFICIOS

Si No
a) Alteracin del estomago o intestinos, hgado, pncreas, Vescula, bazo colitis, ictericia, lceras gstricas o esofgicas, vrices esofgicas, hemorroides, hernias. Artritis, artritis deformativa, reumatismo, gota, vrices, Osteoporosis, alteraciones o padecimientos de la columna vertebral como lumbago. Bocio, alteraciones de la glndula(s) tiroides o suprarrenales, Alteraciones endocrinolgicas como diabetes, diabetes infantil/juvenil. Clculos en los riones, alteraciones en los riones o vejiga, frecuencia o ardor urinario, albuminuria o hematuria. Cncer o tumores malignos (especifique rgano), abscesos, alteraciones sanguneas como leucemia o anemia. Alguien en la familia ha fallecido por cncer o complicaciones relacionadas al cncer? Enfermedad o defecto de la visin, odo, nariz o garganta? O Recurrentes infecciones del odo (otitis), garganta (amigdalitis), desviacin del tabique nasal. Epilepsia, enfermedades mentales o nerviosas, mareos, desmayos, lapsos de la memoria, dolores de cabeza (migraas). Cualquier patologa cardaca, alteraciones de la presin arterial, fiebre reumtica, prolapso de la vlvula Mitral, soplos cardacos o enfermedades de las venas, arterias o vas linfticas. Alteraciones de los factores de coagulacin como trombosis, embolia pulmonar, derrame cerebral, flebitis. VIH positivo por cualquiera de los exmenes de sangre (Western Blot o Elisa); Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) o Complejo Relacionado al SIDA (CRS). Enfermedades pulmonares como tuberculosis, edema pulmonar, asma, bronquitis, tos crnica, enfisema, insuficiencia cardiaca crnica (CHF) n) [ ] [ ] (Femenino) Alteraciones menstruales o hemorragias menstruales, desordenes de los rganos reproductivos, abortos espontneos. (Femenino) Se encuentra actualmente embarazada? Fecha probable de parto _______ /_______/_______ (Femenino) Complicaciones con un embarazo o parto que result en cesrea de emergencia, sangrado excesivo o infecciones post-parto. Resultados fuera de lo normal en un examen PAP SMEAR (Papanicolau). Historia de defectos congnitos en la familia del Asegurado Titular o en la Familia de el/la cnyuge. Adicto a las drogas o habitualmente usa drogas ilcitas; sufre de alcoholismo (est tomando o no actualmente). Fuma Cigarrillos o tabaco, desde cuando y cuantos por da? Existe algn medicamento que no puede recibir, ya sea, por va oral o va intramuscular o intravenosa por peligro de reacciones alrgicas sistemticas o localizadas. Ha sido sometido a exmenes de salud o chequeos rutinarios en los ltimos aos? Ha tenido alguna anomala? Se le ha recomendado someterse a alguna intervencin quirrgica que este pendiente? Si la respuesta es Si ---- Mencinela Est tomando medicamentos prescritos o se encuentra bajo tratamiento o se le ha aconsejado tratamiento en el futuro? Mencinelo: Alguna vez ha recibido tratamiento de algn tipo por alguna condicin no mencionada anteriormente? Cual: Al reverso de este formulario, liste todos los medicamentos que utilice normalmente, ya sea bajo receta mdica o sin ella. Esta actualmente cubierto por alguna compaa de seguros o por algn plan de salud pre-pago? Si la respuesta es Si ---- Mencinela e indique fecha de vencimiento de su pliza.

Si No
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b)

o) [ ] [ ] p) [ ] [ ]

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c)

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d) e)

q) [ ] [ ] r) [ ] [ ]

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f)

s) [ ] [ ] [ ] [ ] t)

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g)

h)

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u)

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i) j)

v) [ ] [ ] [ ] [ ] w)

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k)

x) [ ] [ ]

y) l) Enfermedades transmitidas por va sexual (ETVS), alteraciones prostticas u ovricas. [ ] [ ]

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m)

Alguna persona propuesta para ingreso en este plan mediante esta solicitud tiene la intencin de reemplazar o cambiar su plan actual?

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z)

En algn momento ha solicitado o recibido beneficios o pagos de una pensin, debido a un accidente, enfermedad o incapacidad? Favor Ampliar informacin.

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CM-GM-05-08

Ref. Pregunta

Dolencia, Diagnstico y Tratamiento

Duracin

Nombre del Mdico

Clnica u Hospital

Ref. Pregunta

Dolencia, Diagnstico y Tratamiento

Duracin

Nombre del Mdico

Clnica u Hospital

Ref. Pregunta

Dolencia, Diagnstico y Tratamiento

Duracin

Nombre del Mdico

Clnica u Hospital

Ref. Pregunta

Dolencia, Diagnstico y Tratamiento

Duracin

Nombre del Mdico

Clnica u Hospital

Ref. Pregunta

Dolencia, Diagnstico y Tratamiento

Duracin

Nombre del Mdico

Clnica u Hospital

2. Informacin Adicional:

3. Medico Familiar o Personal Nombre Clnica u Hospital Telfono

4. Favor indicar Empresa Medica Previsional a la cual Usted esta afiliado?

Declaro que las respuestas e informacin que he dado en este cuestionario medico son correctas, exactas y verdaderas. Entiendo que informacin falsa u omitir informacin puede ser causal que se me rechace la solicitud de ingreso, el rechazo de un reclamo o la cancelacin del contrato segn lo establecido en las Condiciones Generales.
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Firma del Solicitante Fecha

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Auditoria Mdica

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