Cmo es el POS vigente en Colombia?

El POS vigente en Colombia, definido por la Comisin de Regulacin en Salud, CRES, en el Acuerdo 008 de diciembre 29 de 2009, es un conjunto de: 5.832 actividades, procedimientos e intervenciones en salud y servicios hospitalarios. Ms de 660 medicamentos para la atencin de toda y cualquier condicin de salud, enfermedad o patologa para usuarios de todas las edades en el Rgimen Contributivo. Mediante los Acuerdos 004 y 011, la CRES ampli los beneficios para las nias, nios y adolescentes del rgimen subsidiado que a partir de enero 1o de 2010 tienen derecho al mismo Plan Obligatorio de Salud del rgimen contributivo, es decir el definido en el Acuerdo 008. Mediante este Acuerdo, la CRES actualiz y aclar el POS que estaba vigente hasta diciembre de 2009. Esta actualizacin implic un importante incremento de servicios de salud, al incluir ms de 300 actividades, procedimientos e intervenciones especializadas, con lo cual este Plan de Beneficios es ahora ms claro y favorable para la poblacin cubierta segn las condiciones de cada Rgimen.Dichas actualizaciones y ampliaciones de beneficios son el resultado de estudios tcnicos y financieros realizados por el Ministerio de la Proteccin Social y avalados por la CRES en cumplimento de sus competencias y responsabilidades y de las rdenes de la honorable Corte Constitucional. Para los afiliados mayores de 18 aos en el Rgimen Subsidiado, el Plan Obligatorio de Salud cubre actividades, procedimientos e intervenciones y medicamentos del Rgimen Contributivo pero slo para determinados eventos o casos, especficamente descritos en la norma. El POS subsidiado garantiza los servicios de salud a las personas identificadas mediante el Sistema de Seleccin de Beneficiarios SISBEN-, para Programas Sociales. El subsidio significa que el beneficiario slo tiene que asumir una mnima parte del costo del servicio. El resto es cubierto por el Estado con recursos del presupuesto nacional, recursos de las entidades territoriales y recursos del aporte solidario de los cotizantes al rgimen contributivo. A. Derechos y deberes en el Rgimen Subsidiado 1. Quines tienen derecho al servicio de salud del rgimen subsidiado? 2. A qu cobertura de servicios de salud tienen derecho los inscritos en el Rgimen Subsidiado? 3. Qu deberes y compromisos bsicos debe cumplir el beneficiario? 4 Cules son algunos de los deberes de los afiliados al Rgimen Subsidiado? 5. Qu derechos tienen los afiliados al Rgimen Subsidiado? B. El Sisbn 6. Qu es el Sisbn? 7. Cul es el objetivo del Sisbn? 8.Dnde puedo solicitar la aplicacin de la encuesta Sisbn? 9. Qu pasa despus de aplicada la encuesta? 10. Qu pasa si no estoy de acuerdo con el resultado de la encuesta? 11. El Sisbn es una afiliacin? 12. Qu es un listado censal? 13. Cules son los potenciales beneficiarios que se identifican mediante listados censales? 14. Quines pueden estar afiliados al Rgimen Subsidiado de Salud? 15. Cmo se priorizan los cupos para la afiliacin al Rgimen Subsidiado? 16. Quin elabora la lista de priorizados? 17. Se pueden afiliar las personas del nivel 3 del Sisbn? 18. Puedo afiliar a mi familia al Rgimen Subsidiado? 19. Cundo existe dependencia econmica? C. Afiliacin al Rgimen Subsidiado 20. Proceso de afiliacin al rgimen subsidiado 21. Qu se entiende por AFILIACIN al Rgimen Subsidiado? 22. Qu es una Empresa Promotora de Salud de Rgimen Subsidiado (EPS-S)? 23. Cmo me afilio a una EPS-S? 24. Cmo se demuestra la afiliacin a una EPS-S? 25. Durante cunto tiempo me sirve el carn? 26. Cmo se afilia un hijo recin nacido al Rgimen Subsidiado? 27. Puedo cambiarme de EPS-S? 28. La EPS debe tener oficina en el municipio donde vivo? 29. Qu informacin me debe ofrecer mi EPS-S? D.Otras 30. Atencin a la poblacin en condiciones de pobreza no afiliada al rgimen subsidiado

31. Quin atiende las necesidades de salud de la poblacin en condiciones de pobreza an no afiliada al Rgimen Subsidiado de Salud? 32. Quin atiende las necesidades de salud de la poblacin afiliada al Rgimen Subsidiado de Salud en lo no cubierto por el POSS? 1. Todos aquellos ciudadanos y ciudadanas que estn desempleados y correspondan a los niveles 1 y 2 del Sisben. El rgimen subsidiado incluye a las familias de los afiliados. 2. Al inscribirse en el Rgimen Subsidiado, los beneficiarios reciben el POSS que incluye las siguientes reas de servicios: Acciones de promocin de la salud y de prevencin de la enfermedad, incluida la vacunacin En maternidad: consulta durante el embarazo, nacimiento y servicios al beb Consulta: con el mdico general y con el especialista En diagnstico: laboratorio clnico y radiologa bsicos Urgencias y hospitalizacin de menor complejidad Suministros de medicamentos esenciales y de material quirrgico, yesos y vendas Odontologa y atencin a problemas visuales para menores de 19 y mayores de 60 aos Atencin para enfermedades de alto costo como cncer, VIH/ sida, enfermedades del corazn, renales, del sistema nervioso central, cirugas de crneo y de columna, y la unidad de cuidados intensivos, entre los ms importantes. Es necesario saber que aquello que no est incluido, lo cubre el Estado a travs de las Secretarias y/o Direcciones de Salud de cada departamento. 3. El afiliado debe aportar en su cuidado y en su preparacin para prevenir y debe contribuir al mismo tiempo con el buen funcionamiento del sistema: - Buen uso del carn. Es personal y no se puede prestar ni ceder, debe presentarse para usar los servicios - Mantener la informacin actualizada de nacimientos y muertes, cambios de rgimen o de direccin, etc. - Cancelar el valor que corresponda del servicio (llamado copago) - Comunicar las dudas, quejas, o inconformidades a la EPS del subsidiado que lo atiende. 4.- Procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad. - Informar a la EPS-S y a la oficina del Sisbn cuando me traslado de municipio y cuando consigo un empleo temporal. - Devolver el carn en caso del fallecimiento de un miembro del grupo familiar. - Participar en las asociaciones de usuarios de las EPS-S. Una vez afiliados, los beneficiarios del Rgimen Subsidiado podrn acceder a los servicios del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, POSS. 5. Como afiliado al Rgimen Subsidiado, usted y su familia tienen derecho a recibir los servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud de dicho rgimen. Estos servicios se definen mediante un Acuerdo del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. 6. El Sisbn es el Sistema de Identificacin y Clasificacin de Potenciales Beneficiarios para Programas Sociales, que le permite al pas focalizar el gasto pblico y as lograr una mayor justicia social, basada en principios de solidaridad, equidad, eficiencia y universalidad. Su instrumento es una ficha o encuesta de clasificacin socioeconmica, que es diseada por el Departamento Nacional de Planeacin, DNP. La ficha Sisbn permite identificar las necesidades de la poblacin ms pobre y vulnerable. Los hogares encuestados obtienen un puntaje y un nivel que les prioriza para la asignacin de subsidios. 7. El objetivo del Sisbn es establecer un mecanismo tcnico, objetivo, equitativo y uniforme de seleccin de posibles beneficiarios del gasto social para ser usado por las entidades territoriales. 8. Cualquier ciudadano se puede acercar a la alcalda de su municipio y solicitar que le sea aplicada la encuesta sin ningn costo. La aplicacin del Sisbn, su implementacin y administracin estn a cargo del alcalde del respectivo municipio. Por lo tanto, es responsabilidad de las alcaldas mantener a disposicin del pblico toda la informacin concerniente al resultado de la aplicacin de la encuesta Sisbn en su territorio. 9. Despus de aplicada la encuesta, el municipio debe informarle el puntaje y el nivel del Sisbn que obtuvo. Si usted pertenece a los niveles 1 2 del Sisbn y el municipio dispone de recursos para ampliar la cobertura, usted y su familia tienen el derecho a afiliarse al Rgimen Subsidiado mediante subsidio pleno. Para afiliarse usted debe escoger libremente una Empresa Promotora de Salud del Rgimen Subsidiado (EPS-S) de las que se encuentran inscritas y autorizadas para operar en su municipio. Si su nivel de Sisbn es el 3, usted puede afiliarse mediante la modalidad de subsidio parcial. 10. Si usted no est de acuerdo con la clasificacin o el puntaje obtenido en la encuesta, puede solicitar una nueva en las oficinas del Sisbn de su municipio. 11. No. Recuerde, el Sisbn es una encuesta que se aplica a los hogares y sirve para obtener informacin socioeconmica confiable y actualizada de las personas que los componen. El Sisbn permite establecer el grado de pobreza de los hogares, con el propsito de focalizar (asignar) recursos de inversin social. 12. Existen algunos grupos poblacionales con caractersticas especiales a los cuales no les obliga la aplicacin de la encuesta Sisbn. En este caso, la relacin de beneficiarios del Subsidiado es suministrada por autoridades o entidades especficas tales como los gobernadores de los cabildos indgenas, Accin Social de la Presidencia de la Repblica, el Ministerio del Interior, el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, entre otras. Las entidades responsables deben presentar la informacin que permita identificar completamente esta poblacin de acuerdo con las normas que rigen esta materia. 13. Como se observa en el cuadro, los potenciales beneficiarios que se identifican mediante listados censales son: POTENCIALES BENEFICIARIOS QUE SE

GRUPO POBLACIONAL POR FOCALIZAR

ENTIDAD RESPONSABLE

Poblacin infantil abandonada a cargo del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF) (ICBF) Poblacin infantil abandonada a cargo de otras instituciones diferentes al Instituto Colombiano de Bienestar Familiar Poblacin indigente Poblacin en condiciones de desplazamiento forzado por la violencia Administracin municipal

Administracin municipal Registro nico de Poblacin de la Agencia Presidencial para la Accin Social y la Cooperacin Internacional Accin Social Programa para la Reincorporacin a la vida civil de las personas y grupos alzados en armas, Ministerio del Interior y de Justicia, o la entidad que haga sus veces Las tradicionales y legtimas autoridades de los pueblos indgenas Administracin municipal

Poblacin desmovilizada

Comunidades indgenas Personas de la tercera edad de escasos recursos y en condicin de abandono, en proteccin de ancianatos Poblacin rural migratoria

Poblacin ROM

Menores desvinculados del conflicto armado bajo la proteccin del ICBF

Los gremios agrcolas u organizaciones de usuarios campesinos se inscriben mediante comunicacin escrita ante el Ministerio de la Proteccin Social (MPS) y ste la presenta a la Direccin de Salud Departamental Autoridad legtimamente constituida y reconocida ante la direccin de etnias del Ministerio del Interior y de Justicia Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, ICBF

IDENTIFICAN MEDIANTE LISTADOS CENSALES 14. Se pueden afiliar todas las personas que por su condicin socioeconmica no tengan recursos suficientes para cotizar al Rgimen Contributivo de salud, y por lo tanto reciben del Estado un subsidio total o parcial mediante el cual se paga su afiliacin al Rgimen Subsidiado. Como hemos dicho, las personas en condiciones de pobreza y vulnerabilidad deben haber sido identificadas mediante el Sisbn o por el listado censal. 15. Tendrn prioridad las poblaciones ms pobres de acuerdo con su nivel, su puntaje y la antigedad de la encuesta. Las personas clasificadas en los niveles 1 y 2 de la encuesta Sisbn se ordenan de menor a mayor puntaje y posteriormente se aplican los siguientes criterios de priorizacin, con nfasis en los siguientes grupos vulnerables: - Recin nacidos - Menores desvinculados del conflicto armado, bajo la proteccin del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar - La poblacin del rea rural - Poblacin indgena - Poblacin del rea urbana En cada uno de los grupos de poblacin descritos en los numerales 3, 4 y 5, se priorizan los potenciales beneficiarios en el siguiente orden: o Mujeres en estado de embarazo o perodo de lactancia que se inscriban en programas de control prenatal y posnatal o Nios menores de cinco aos o Poblacin en condicin de desplazamiento forzado o Poblacin con discapacidad identificada mediante la encuesta Sisbn o Mujeres cabeza de familia, segn la definicin legal o Poblacin de la tercera edad o Desmovilizados 16. Las alcaldas elaboran las listas de potenciales beneficiarios al Rgimen Subsidiado, con la aplicacin de los criterios de priorizacin enunciados en el punto anterior. 17. S, mediante la modalidad de subsidios parciales. Consulte en su municipio esta posibilidad. 18. S, la afiliacin es familiar. El ncleo familiar est integrado por: - El cnyuge o compaera(o) permanente cuya unin sea superior a dos ao - Los hijos menores de 18 aos de cualquiera de los dos cnyuges o compaera(o) permanente. - Los hijos mayores de 18 aos con incapacidad permanente certificada, de cualquiera de los dos cnyuges o compaera(o) permanente. - Los hijos mayores entre los 18 y 25 aos cuando sean estudiantes de tiempo completo y dependan econmicamente de la persona cabeza del ncleo familiar.

19. Se entiende que existe dependencia econmica cuando una persona recibe de otra los medios necesarios para su subsistencia. 20. Una vez aplicados los criterios de priorizacin para la asignacin de subsidios, las entidades territoriales, a travs de las Direcciones de Salud de los municipios, departamentos y distritos, debern divulgar en medios de fcil acceso las listas de poblacin priorizada. Se comunicar a los potenciales beneficiarios del Rgimen Subsidiado que deben elegir libremente una entidad Empresa Promotora de Salud del Rgimen Subsidiado seleccionada para operar en la regin. 21. Es el proceso mediante el cual los beneficiarios del Rgimen Subsidiado y su ncleo familiar ingresan al Sistema General de Seguridad Social en Salud a travs de su libre eleccin de una EPS-S. La EPS-S escogida administrar y garantizar la prestacin de los servicios contenidos en el Plan Obligatorio de Salud del Rgimen Subsidiado, POSS, a sus afiliados. 22. Las Empresas Promotoras de Salud de Rgimen Subsidiado, EPS-S, son las entidades responsables de la afiliacin y la prestacin del Plan Obligatorio de Salud a los afiliados. Las EPS-S deben estar autorizadas por la Superintendencia Nacional de Salud y operan slo en las regiones y los municipios donde se encuentran autorizadas. Las EPS-S pueden ser cajas de compensacin familiar (CCF), Empresas Solidarias de Salud (ESS) y Empresas Promotoras de Salud (EPS) pblicas y privadas. 23. El proceso de afiliacin se lleva a cabo a travs de los siguientes pasos: A. Los municipios elaboran las listas de potenciales beneficiarios del Rgimen Subsidiado en forma priorizada, las cuales se colocan en lugares visibles. La priorizacin se realiza en orden, empezando por los ms pobres y vulnerables. B. Los municipios fijan el listado de las EPS-S autorizadas para afiliar en el municipio y la regin, en un lugar visible al pblico, en forma permanente y actualizada. C. El municipio define el nmero de beneficiarios que puede afiliar en cada ampliacin de cobertura, de acuerdo con los recursos que tenga disponibles. D. Se convoca a los potenciales beneficiarios de los subsidios a un acto pblico para que hagan uso de su derecho a la libre eleccin de la EPS-S y firmen el formulario nico de afiliacin o llenen el tarjetn. E. Las EPS-S entregan el carn de afiliacin a sus afiliados en el mismo acto pblico de libre eleccin. 24. En el evento de libre eleccin de EPS-S, el beneficiario firma un formulario de afiliacin y la EPS-S que haya seleccionado le entregar el carn o los carns que los acreditan a l y a sus beneficiarios como afiliados a dicha EPS-S. 25. El carn tendr una vigencia indefinida mientras permanezca en la misma Empresa Promotora de Salud del Rgimen Subsidiado. Caducar, es decir, se debe devolver en el momento en que se pierda la condicin de afiliado al Rgimen Subsidiado. 26. Todo recin nacido, hijo de afiliado al Rgimen Subsidiado, automticamente quedar afiliado a la EPS-S a la que pertenezca cualquiera de sus padres. Para que le presten los servicios en los primeros das de vida, sus padres debern informar la novedad anexando copia del Certificado de Nacido Vivo o con la presentacin del carn de uno de sus padres. Para hacer efectiva la afiliacin debern presentar, dentro de los treinta (30) das siguientes al nacimiento, el Registro Civil de Nacimiento. 27. S. Cuando usted quiera trasladarse de EPS-S, debe diligenciar un formulario de traslado y radicarlo en la entidad de salud de su municipio en los perodos definidos para tal fin. Los traslados se pueden solicitar una vez usted haya cumplido tres (3) aos continuos de afiliacin en la misma EPS-S. Para el 2006 los traslados se pueden efectuar entre el 1 de julio y el 31 de agosto. 28. Todas las Empresas Promotoras de Salud del Rgimen Subsidiado, EPS-S, deben disponer de una oficina de atencin al usuario en cada municipio. 29. La EPS-S le debe informar acerca de: - Sus derechos y deberes en el SGSSS - Los mecanismos de participacin - Los contenidos del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, POSS - La red de IPS contratada para la prestacin de los servicios - El sistema de referencia y contrareferencia de pacientes - Los horarios de atencin - Las asociaciones de usuarios. 30. El Estado debe garantizar la atencin de las personas en condiciones de pobreza y vulnerabilidad que an no se encuentran afiliadas al Rgimen Subsidiado de Salud. As mismo, se debe encargar de la atencin de los servicios en lo no cubierto por el POSS. A continuacin se responden las principales inquietudes que tiene la comunidad acerca de cmo se atiende a estos usuarios. 31. La atencin en salud de la poblacin del territorio nacional que cumple con las caractersticas de pobreza y vulnerabilidad, pero que an no se encuentra afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud es responsabilidad del Estado y debe ser atendida en las instituciones pblicas o en aquellas privadas contratadas por ste, con cargo a los llamados recursos de oferta. 32. Al igual que en el caso anterior, es responsabilidad del Estado y en este sentido los servicios no cubiertos por el POSS deben ser prestados en las instituciones pblicas o en aquellas privadas contratadas por las entidades territoriales (municipios, departamentos o distritos), con cargo a los llamados recursos de oferta.