Cinemtica de trauma .

CINEMTICA DE TRAUMA
CINEMTICA.
Se define como cinemtica al proceso de analizar un accidente y determinar qu daos podran haber resultado debido a las fuerzas y movimientos involucrados. Algunos factores que se deben considerar son: la direccin y la velocidad instantnea del impacto, la cinemtica del paciente y su complexin, y los signos de liberacin de energa como daos al vehculo. Antes de intentar cualquier procedimiento para atender al paciente se tiene que visualizar lo sucedido durante el accidente, es decir, la cinemtica. Por ejemplo en una cada: De qu altura cay el paciente? Sobre qu tipo de superficie aterriz? Empleaba el paciente algn equipo protector? Qu tipo de ambiente existe? (calor/fro; da/noche; lluvia/sol) Existe algn riesgo para el TUM? (cuerdas, cables colgando, animales, testigos histricos) Cay algo sobre el paciente? En el caso de un accidente automovilstico, se debe considerar, por ejemplo: Cuntos vehculos y de qu tipo estn involucrados? A qu velocidad viajaban? Cul es el dao que se aprecia en la carrocera? Est roto el parabrisas, el volante est deformado, etc.? Hay marcas de derrape, cul es su longitud? Los vidrios se encuentran desperdigados en un rea amplia? Existe algn peligro inmediato? (gasolina derramada, cables elctricos, etc.) Cuntos pacientes estn involucrados? Estn todos dentro del auto o alguno fue eyectado? Algn paciente se encuentra atrapado o prensado? Ser fcil su extraccin o se requiere ayuda adicional? La transmisin de energa sigue las leyes de la fsica: por lo tanto, las lesiones presentan patrones predecibles. El conocimiento y apreciacin de los mecanismos de las lesiones le permiten a uno mantener un alto ndice de sospecha que ayuda en la bsqueda de lesiones.
RECUERDA Las lesiones que se pasan por alto o que no se detectan por una mala revisin pueden llegar a ser fatales, sobre todo cuando el mecanismo compensatorio del cuerpo se agota.

La historia de un paciente traumatizado comienza con la fase pretraumtica. Es necesario tomar en cuenta los factores que indujeron al accidente. Tambin se debe pensar que un paciente joven traumatizado no presenta enfermedades crnicas como los pacientes de mayor edad que pueden tener padecimientos mdicos previos al accidente capaces de provocar mayores complicaciones en su manejo prehospitalario.

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Otro componente importante en la historia de un accidente traumtico comienza en el punto de impacto de un objeto mvil contra otro objeto que se encuentra en cualquier estado, ya sea en reposo o en movimiento.

Esta es la ms interesante. Supongamos que una persona de 50 kg. viaja en su automvil a una velocidad de 50 km/h. Si aplicamos la frmula (omitiendo las unidades, que para los fines de este trabajo no importan), tendremos que:
EC = m (V2) 2 EC= 50 (502) = 50(2500) = 125000 = 62,500 2 2 2 unidades de energa (u.e.).

O ENERGA CINTICA
Las lesiones traumticas se deben a la transferencia de energa de alguna fuente externa hacia el cuerpo humano. La extensin del dao estar determinada por el tipo de energa, la rapidez con que se aplic y la zona del cuerpo que afect. Para comprender mejor esto, es conveniente recordar algunas leyes bsicas de la fsica: 1. Primera ley del movimiento de Newton: Un objeto permanecer en reposo a menos que una fuerza le sea aplicada, y un objeto mvil permanecer en movimiento hasta que se le aplique una fuerza que lo detenga. Por ejemplo, un automvil continuar su recorrido mientras no se le apliquen lo frenos o choque contra un objeto (fuerza). 2. Ley de la conservacin de la energa: La energa no se crea ni se destruye, slo se transforma. La energa que se aplic para mover inicialmente al automvil (qumica), al frenarlo de transform en otro tipo de energa (calrica) por la friccin de las balatas. 4. Energa cintica es igual a masa por velocidad al cuadrado, dividido entre dos.

Si en lugar de pesar 50 kg., el pasajero pesara el doble (100 kg.) resultara:

EC=100 (502) =100 (2500)= 250000= 125,000 u.e. 2 2 2

Si regresamos con el pasajero de 50 kg. y aumentamos la velocidad un poco, slo a 70 km/h tendremos que:
EC=50 (702) =50(4900)=245000= 122,500 u.e. 2 2 2

Como se aprecia, el resultado casi se iguala. Ahora, si continuamos con el pasajero de 50 kg. y esta vez aumentamos la velocidad al doble (100 km/h), veamos qu sucede:
EC=50(1002) = 50(10000) =500000 = 250,000 u.e. 2 2 2

Queda establecido que el factor ms importante es la velocidad. Un ligero aumento en la velocidad a la que viaja un vehculo aumenta considerablemente la energa cintica resultante, y por ende, la gravedad de las lesiones que puede presentar el pasajero. Obviamente no se trata de que el TUM se ponga a calcular la energa cintica en el lugar del accidente, sino solamente de que tenga presentes las fuerzas que pueden estar involucradas.

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O
CAVITACIN La cavitacin ocurre cuando las partculas tisulares sufren un impacto por un objeto mvil, se desplazan fuera del punto de impacto y lejos de la trayectoria del objeto dentro del cuerpo. Las lesiones son producidas por la onda de presin alrededor del trayecto del proyectil.

LESIONES POR CAMBIO DE VELOCIDAD Cuando, despus de un impacto se detiene el movimiento del cuerpo hacia adelante, los rganos internos no hacen lo mismo, sino que continan, causando desgarros en su punto de fijacin o bien impactndose contra estructuras rgidas del cuerpo (huesos). Estas lesiones se presentan ms frecuentemente en cabeza, trax y abdomen. En la cabeza hay que contusion del encfalo en anterior contra la bveda desgarro de vasos, hematomas en la mdula o tallo cerebral. sospechar su borde craneana, y lesiones

TIPOS DE TRAUMA
En el trauma cerrado, las lesiones se producen cuando los tejidos sufren compresin o desaceleracin. Se forma una cavidad temporal que desaparece en cuanto la fuerza que la provoc se aleja, pero los tejidos ya sufrieron el dao, aunque esternamente no se aprecie. En el trauma penetrante, las lesiones se provocan por machacamiento y separacin de los tejidos. En este caso se forman tanto una cavidad penetrante como una temporal. La temporal desaparece, como en el trauma cerrado, pero la otra permanece.

En el trax se puede desgarrar la arteria aorta (coartacin artica) provocando una hemorragia masiva y muerte inmediata. Tambin puede darse el caso de que se desarrolle un taponamiento cardiaco. Los rganos que se lesionan en el abdomen son: riones, intestino delgado, intestino grueso, el hgado y el bazo. Hay otro tipo de lesin que ocurre frecuentemente durante la desaceleracin: La laceracin del hgado, cuando ste se impacta sobre el ligamento de teres, fracturarndose o seccionndose. LESIONES POR COMPRESIN Estas lesiones son causadas por prendimientos y machacamiento que pueden afectar la morfologa externa del cuerpo y la de los rganos internos. Estas fuerzas producen generalmente dao a tejido seo. En la cabeza puede haber fracturas de crneo que provocarn sangrados y contusiones del encfalo. Los fragmentos seos resultantes pueden incrustarse en el encfalo producindole un severo dao

TRAUMA CERRADO
Existen dos tipos de fuerzas que se presentan en el trauma cerrado: Cambio de velocidad. En donde se produce desgarro y cizallamiento. 2) Compresin. Estas lesiones se pueden producir por cualquier tipo de impacto ya sean accidentes automovilsticos, en los deportes, cadas y atropellamientos.
1)

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En el trax la compresin puede producir fracturas costales dando como resultado un trax inestable, hemoneumotrax simple o a tensin, contusin miocrdica y arritmias significativas. En la regin abdomino-plvica, los rganos se lesionarn a consecuencia de fracturas y variantes de presin. Los grandes vasos pueden tambin sufrir daos y al herniarse el diafragma puede haber compromiso cardiorespiratorio

Impacto lateral. Impacto rotacional. Volcadura. IMPACTO FRONTAL Cuando el vehculo se detiene bruscamente hacia adelante, el cuerpo del pasajero no sujeto contina su movimiento en una de las dos siguientes trayectorias:
a)

O COLISIN DE VEHCULOS
El ejemplo ms comn de desaceleracin frontal rpida es el choque de vehculos. Se debe considerar que en todos los choques de vehculos pueden suceder tres fenmenos diferentes: desgarro, cizallamieto y compresin. Estos producen patrones predecibles de lesin en todas las colisiones de vehculos motorizados. 1) La colisin del vehculo. 2) La colisin del cuerpo. 3) La colisin del rgano. El TUM debe observar la multitud de lesiones que puedan existir. Las pistas por las que debe de estar alerta son: 1) Deformidad del vehculo. 2) Deformidad de las estructuras interiores. 3) Deformidad de la vctima. Los choques de vehculos motorizados ocurren de diferentes formas y cada una se asocia con determinados patrones de lesin: Impacto frontal. Impacto posterior.

El patrn de Hacia abajo y por debajo de, enva al pasajero por debajo del asiento situndolo bajo el tablero o el volante. Esto provocar que la rtula, como punto de primer contacto se lesione, ya sea dislocndose o fracturndose. El fmur suele fracturarse en su tercio medio como resultado de la transmisin de la energa y tambin se provocar una luxacin acetabular de la cadera. El patrn de Hacia arriba y por encima de, arroja al pasajero por arriba y sobre el volante.En este tipo de impactos, un cuerpo no sujeto es llevado a la detencin sbita y la energa liberada es capaz de producir mltiples lesiones.

b)

Las lesiones de parabrisas ocurren en los eventos de desaceleracin frontal rpida; los pasajeros no sujetos se impactan fuertemente contra el parabrisas. La posibilidad de lesiones es muy grande ante estas condiciones. Es de mayor preocupacin el potencial de lesin en la va area y una seria lesin en la columna cervical. Buscar lo siguiente: Impacto del vehculo: Deformacin de la parte frontal. Impacto del cuerpo:

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Estrellamiento en el parabrisas en forma de telaraa. Impacto de rganos: Golpe del cerebro contra elcrneo, lesin de tejido blando, hiperextensin y flexin de la columna cervical. Las lesiones por volante, frecuentemente ocurren a los pasajeros no sujetos en un impacto frontal. El pasajero se impacta de igual forma que contra el parabrisas. Por tanto el volante es la parte ms peligrosa para quien no est sujeto y ante cualquier deformidad en ste se debe sospechar de lesiones en cara, cuello, trax y abdomen. Buscar lo siguiente: Impacto del vehculo: Deformidad en la parte frontal Impacto del cuerpo: Deformidad o fractura en forma de anillo, columna normal o desplazada. Impacto de rganos: Hematomas de trauma en la piel. Las lesiones por el tablero, ocurren frecuentemente a pasajeros no sujetos. El tablero produce una serie de lesiones que dependen del rea del cuerpo que golpea con ste. Las lesiones involucran la cara y las rodillas. Buscar lo siguiente: Impacto del vehculo: Deformidad del auto. Impacto del cuerpo: Fracturas y deformidad del tablero. Impacto de rganos: Trauma facial, golpe del cerebro contra el crneo, hiperextensin flexin de la columna cervical y trauma en rodillas.

IMPACTO POSTERIOR Ocurre cuando un vehculo estacionado es golpeado por la parte posterior por otro en movimiento. La energa del impacto es transferida como un movimiento de desaceleracin. Tambin un vehculo que se desplaza con mayor lentitud puede ser impactado posteriormente por otro con movimientos mas rpidos. El vehculo golpeado sale disparado hacia adelante; si la cabecera del asiento no se encuentra en posicin para prevenir la hiperextensin de la columna cervical a menudo ocurren desgarros de los ligamentos y de las estructura anteriores del soporte del cuello. En este tipo de accidentes se involucran dos impactos: posterior y frontal. El doble impacto incrementa los riesgos de lesin El TUM debe considerar esto e investigar las posibles lesiones causadas por los dos posibles patrones de lesin. IMPACTO LATERAL Ocurre cuando un vehculo es golpeado en su costado provocando un desplazamiento lateral del mismo y de sus ocupantes. Cuando el vehculo golpeado permanece en el mismo lugar, la probabilidad de daos al vehculo aumenta hasta el punto de que se deforme e invada el compartimento del pasajero, resultando en posibles lesiones por compresin, aplastamiento al tronco, pelvis y extremidades. Los cinturones de seguridad que sujetan las caderas y la pelvis, pueden ocasionar un dao mayor, ya que al fijar el cuerpo es ms vulnerable a la carrocera que penetra al comportamiento de pasajeros. Cuando el

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trax recibe el impacto, se producen lesiones por compresin lateral, causando fracturas de costillas de ese lado.
RECUERDA Es importante que el TUM siempre revise al ocupante adyacente buscando lesiones asociadas resultantes de la colisin entre ambos pasajeros.

lesiones a la columna vertebral por cargas axiales o radicales se incrementa. El TUM debe estar alerta para buscar indicios que indiquen una volcadura: raspones, abolladuras y deformidades en los soportes del toldo. Recuerde que los pasajeros pudieron haber sido expulsados.

La pelvis y el fmur tambin son comnmente golpeados por la puerta, haciendo que la cabeza del fmur se force hacia el acetbulo; el ala de la pelvis se puede comprimir y fracturarse anterior y posteriormente. Cuando la puerta, ventanilla o poste golpean lateralmente a la cabeza pueden haber lesiones que variarian desde simples laceraciones hasta contusiones cerebrales o hemorragias. IMPACTO ROTACIONAL Ocurre cuando un extremo del vehculo es golpeado contra un objeto inmvil o contra otro que se desplaza ms despacio en direccin opuesta. El carro va a rotar alrededor del punto de impacto y este movimiento producir lesiones que no son mas que una combinacin de las que se producen en impactos frontales y laterales: La vctima continua su movimiento hacia adelante; posteriormente es golpeado por el costado del auto en el momento en que el auto rota al rededor del punto de impacto. VOLCADURA Durante una Volcadura, el vehculo se puede impactar muchas veces en diferentes ngulos, causando traumatismos mltiples al pasajero. No es posible predecir qu tipo de daos va a sufrir la vctima, la posibilidad de

O SISTEMAS DE PROTECCIN
El sistema de proteccin ms comn en los automviles, desde 1974 es el cinturn de seguridad de tres puntos. A partir de 1993 se ha procurado que la mayora de los vehculos cuenten tambin con bolsas de aire. Para los nios, lo ms adecuado es el empleo de asientos especiales de sguridad. CINTURN DE SEGURIDAD El cinturn de seguridad est diseado para impedir que el ocupante del vehculo sea expulsado (lo cual incrementa el riesgo de muerte) y para reducir el impacto del ocupante dentro del vehculo. Es efectivo en un 45% para prevenir decesos y 50% previniendo lesiones de moderadas a severas. En Mxico, en el 95% de los accidentes automovilsticos no se emplea el cinturn de suguridad. A pesar de que en el D.F. y otras ciudades es obligatorio su uso, es muy comn que los automovilistas simplemente se coloquen (sin asegurar) la banda diagonal. A partir de 1990 en algunos modelos existen sistemas automticos de banda diagonal, aunque el componente transverso sigue siendo manual. Adems de que no se le usa, tambin se le usa mal:

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La banda diagonal se pone bajo el brazo, lo cual puede provocar laceraciones del diafragma, hgado, bazo, intestinos y aorta, as como lesiones espinales. No se coloca el componente transveral, aumentando el riesgo de lesiones lumbares, o bien No se ajusta o se coloca arriba de las crestas iliacas, lo cual produce lesiones abdominales y lumbares.

en los nios en un 71%. Sin embargo, en nuestro medio, ya sea por razones econmicas o por mera idiosincracia su empleo es muy reducido.

O ACCIDENTES MOTOCICLSTICOS
El mecanismo de lesin vara ligeramente

ATENCIN El uso del cinturn de seguridad no tiene ningn valor en un impacto lateral. Al contrario, puede condicionar lesiones ms serias al impedir que la vctima se desplace cuando el vehculo impactante invade la cabina.

BOLSAS DE AIRE Las bolsas de aire estn diseadas para protejer la cara, el cuello, la cabeza y el pecho durante un impacto frontal. Para que sean efectivas necesitan el uso adicional del cinturn de seguridad. Si se emplean solas, su efectividad para reducir muertes es del 18%, y del 46% cuando se usan en combinacin con el cinturn (bien puesto). No sirven de mucho para prevenir las eyecciones. Las bolas e aire se inflan al momento del impacto en 20-30 milisegundos a una velocidad promedio de 231 km/h. Existen varias lesiones asociadas al empleo de las bolsas de aire: Eritemas Abrasiones y contusiones de la cara, cuello y pecho Quemaduras trmicas en cara y manos Fracturas orbitales Hemorragias retinales ASIENTOS DE SEGURIDAD PARA NIOS El uso de este tipo de sistemas de seguridad reduce el riesgo de mortalidad

al de impactos de automviles. Esta variacin resulta en los siguientes tipos de impacto: Impacto frontal. Impacto angular. Eyeccin.
RECUERDA Los cascos ayudan a prevenir las lesiones de la cabeza mas no protegen la columna vertebral. Las lesiones dependern de la parte anatmica sujeta a la energa cintica. mas no protegen la columna vertebral

IMPACTO FRONTAL En un impacto frontal, un objeto slido detiene el movimiento hacia adelante de la motocicleta, ocasionando que el vehculo se incline hacia adelante y el conductor salga arrojado contra los manubrios y por sobre ellos, con la misma energa que llevaba. El conductor puede sufrir lesiones de la cabeza y trax o abdomen, dependiendo de qu parte fue la que golpe con los manubrios. IMPACTO ANGULAR En este impacto, la motocicleta se va a golpear en ngulo contra un objeto

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provocando que el conductor caiga y la motocicleta aplaste su pierna, fracturando la tibia y peron y/o luxando el tobillo. EYECCIN Este mecanismo har que el conductor sea arrojado fuera de la motocicleta como un proyectil. Continuar volando hasta que cabeza, brazo, trax o piernas choquen contra otro objeto (otro vehculo o cualquier otro objeto inmvil, incluso el pavimento). Las lesiones se van a reflejar en todo el cuerpo conforme se absorbe la energa.
Los corredores profesionales suelen derrapar la motocicleta sobre un costado. Usualmente sufren abrasiones drmicas y fracturas menores, evitando las lesiones severas que se asocian con los otros tipos de impacto

Se recomienda el empleo de cascos, vestimentas claras y luces de seguridad.

O ATROPELLAMIENTO
Es importante sealar que de acuerdo a la edad del paciente, puede variar el patrn de lesiones: Un adulto, al darse cuanta de que est a punto de ser atropellado, trata de protegerse girando y por lo tanto las lesiones se relacionan con las de los impactos laterales o posteriores: primero son golpeados en las piernas por la defensa del auto (fracturndose la tibia y peron), las lesiones en la cabeza y cara dependern de la habilidad de la vctima para proteger estas partes con los brazos. Los nios no tienen la misma reaccin, pues mientras que el adulto trata de protegerse, el nio se quedar inmvil. Aunado a esto, por el menor tamao del nio los patrones de impacto en la defensa y cofre de un auto son diferentes.
RECUERDA: Al evaluar el mecanismo de lesin se debe tomar en cuenta la posibilidad de que la vctima haya sufrido otro impacto por un segundo vehculo, o bien que se haya impactado contra un objeto inmvil (poste, muro, otro automvil estacionado u O otro peatn).

O ACCIDENTES CICLSTICOS
En el medio rural la bicicleta es un sitema de transporte usual. En el medio urbano por lo regular se le emplea como sitema alternativo o como diversin. En este tipo de accidentes las lesiones se producen por una combinacin de mecanismos, bsicamente cadas y atropellamientos. Los ciclistas estn propensos a ser vctimas de impactos frontales, laterales posteriores, y eyecciones. Otro tipo de mecanismo bastante usual es la ruptura del soporte de la rueda delantera (la tijera), lo cual provocar que el ciclista caiga hacia adelante. El empleo de cascos reduce considerablemente la incidencia de lesiones enceflicas de consideracin. Estn diseados para destruirse en el momento del impacto y as disipar la energa.

O CADAS
Cuando se atienda a una vctima de una cada se debe evaluar: La altura de la que cay.

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La posicin del cuerpo en el momento del impacto y qu parte toc primero el suelo. La superficie sobre la que aterriz. Las lesiones asociadas a cadas se deben a desaceleracin y compresin. Las cadas de ms de 3 veces la estatura del paciente se consideran graves. Los adultos tienden a aterrizar de pie cuando caen de ms de 3 metros. En estos casos hay que sospechar de fracturas en los huesos del pie, dislocaciones de la cadera y fracturas por compresin en la columna vertebral. Si el paciente cay hacia adelante despus del primer impacto, se pueden observar fracturas en las muecas y brazos. Cuando la altura de la cada es menor de 3 metros, la vctima sule aterrizar en la posicin en la que cay, y la transmisin de la energa variar acorde a esto. Los nios en cambio, sulen aterrizar con la cabeza primero, sin importar de qu altura hayan cado. Esto provocar lesiones ceflicas y cervicales.

A pesar de las indudables beneficios de practicar algn deporte, hay que sealar que pueden provocar lesiones severas (son la tercera causa de lesiones cervicales). Las lesiones se producen por aceleracindesaceleracin, compresin, rotacin, hiperextensin e hiperflexin. Al evaluar a la vctima preguntarse: Qu tipo de energa se transmiti al paciente? A qu parte del cuerpo del paciente se transmiti la energa? Qu lesiones asociadas pueden esperarse? Qu tan sbita fue la aceleracin o desaceleracin? Usaba el paciente algn equipo de proteccin? Result daado el equipo?

O TRAUMA PENETRANTE
Se define como una lesin invasiva que crea una cavidad temporal. Se debe

ATENCION Cuando la vctima haya cado de ms de 3 metros, debe ser llevada a un hospital para una evaluacin completa. Recuerda que pueden haber lesiones internas no evidentes en ese momento.

considerar que la energa liberada por el elemento que penetra al organismo determina el patrn de lesiones.

O LESIONES DEPORTES EN LOS

Las actividades deportivas son realizadas por individuos de todas las edades. Los deportes comunmente asociados a lesiones incluyen los de contacto como futbol, basquetbol, etc., y los de alta velocidad como ciclismo, patinaje, etc.

Es necesario tomar en cuenta: Qu arma se emple? (arma de fuego o arma blanca). Cul fue la trayectoria? En este tipo de trauma existen tres niveles de energa: BAJA ENERGA Estas lesiones son producto de armas manuales como armas blancas (cuchillos, picahielos o desarmadores), o bien

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objetos arrojados a mano (piedras, lanzas). Aparentemente se puede predecir el patrn de lesiones siguiendo la trayectoria del objeto, pero esto puede ser peligroso ya que el objeto pudo haber experimentado cambios de posicin dentro del cuerpo lesionando rganos fuera de la trayectoria original.
RECUERDA: Nunca sacar un objeto incrustado, procurar estabilizarlo para evitar lesiones adicionales por su movimiento.

EXPLOSIONES
Una explosin se define como una rpida liberacin de energa. Su magnitud depende de el tipo de explosivo y el grado de confinamiento de la explosin. Estos accidentes aumentan en su frecuencia debido a la gran cantidad de materiales peligrosos que son manejados sin los lineamientos adecuados de proteccin (industrias qumicas, almacenamiento y transporte de material explosivo). Tambin se incluyen aqu las resultantes por actividad militar y terrorista. Los mecanismos de lesin en una explosin son: PRIMARIA Provocados por la onda expansiva .Por lo general afectarn rganos huecos. Ruptura de tmpano. Pneumotrax. Hemorragia parenquimal. Ruptura alveolar. Tracto digestivo con contusiones y/o rupturas SECUNDARIA La vctima ser contundida por el material volante Heridas penetrantes (vidrio, metal, metralla). Contusiones. TERCIARIA La vctima es impelida y se estrella contra otro objeto y/o el suelo.

MEDIA ENERGA Causadas por armas de fuego manuales (pistolas, revlveres y algunos rifles de bajo calibre). De ser posible identificar el calibre y el tipo del arma as como la distancia entre el paciente y sta. Por lo general, el tejido se daar a lo largo de la trayectoria de la bala as como a los lados de sta, por el fenmeno de cavitacin, provocando una cavidad temporal. ALTA ENERGA Aquellas armas que disparan proyectiles de alta velocidad son consideradas como de alta energa (rifles de caza, de asalto, etc.). Dado el aumento en la energa, el dao causado a los lados de la trayectoria de la bala se incrementar por la mayor cavitacin, formando una cavidad temporal ms grande. El dao a las estructuras internas suele ser mayor de lo que se aprecia en la evaluacin primaria. El orificio de salida suele ser ms aparatosa que la de entrada y tiene una apariencia explosiva.
RECUERDA La trayectoria de la bala no se puede determinar a partir de los orificios de entrada y salida, pues el proyectil puede chocar con estructuras rgidas (huesos) y cambiar varias veces su trayectoria.

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Fracturas, contusiones, etc.

LESIONES GENERALES Se observarn una seria de lesiones varias como: Fracturas Contusiones Laceraciones Hemorragias internas

Quemaduras Empalamientos Dao servero al sistema respiratorio Quemaduras al tracto respiratorio

RECUERDA Siempre sospechar lesiones internas. Es necesario buscar ms lesiones durante el traslado pues estas pueden no ser evidentes durante la evaluacin inicial.