Como interpretar as elevaes de creatinoquinase (CK) associadas prtica de exerccio fsico Publicado em: 18/01/2010 Autor: Nairo M.

Sumita*

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A creatinoquinase (CK) uma enzima que desempenha importante papel na gerao de energia para o metabolismo muscular. Est presente, predominantemente no tecido muscular, mas tambm encontrada no tecido cerebral (1,2,3). A CK apresenta-se como um dmero composto por qualquer combinao entre dois monmeros M ou B. As combinaes resultam nas isoenzimas BB, MB e MM. A CK dos msculos esquelticos quase exclusivamente da frao MM (97-99%), sendo o restante composto pela frao MB. A CK presente no miocrdio basicamente formada pela frao MM (75-80%), porm com maiores quantidades da frao MB (15-20%). A CK cerebral composta exclusivamente pela frao BB. No soro normal, a CK total representada principalmente pela frao MM (1,2,3) . A concentrao srica da CK dependente da idade, sexo, raa, massa muscular e atividade fsica. Em geral, os homens tm nveis mais elevados que as mulheres e, negros tm nveis maiores que os brancos. Os nveis em outros grupos raciais no diferem da populao branca. A massa muscular constitui outro fator independente que influencia os nveis de CK. Durante a vida adulta, os nveis de CK aumentam discretamente com a idade para declinar na velhice. Elevaes transitrias da CK so observadas aps trauma muscular, injees intramusculares, procedimentos cirrgicos, e exerccio fsico. A atividade da CK pode estar elevada no hipotiroidismo. A CK srica eleva-se tambm na polimiosite, na dermatomiosite, no traumatismo muscular, na miocardite, intoxicao por cocana, na distrofia muscular e no infarto agudo do miocrdio. Valores muito elevados podem ser encontrados aps crises convulsivas. Valores diminudos da CK so encontrados nos estgios precoces da gestao, em pessoas com vida sedentria, durante perodos prolongados de repouso no leito e quando h perda importante da massa muscular(1,2,3). A elevao do CK no exerccio fsico Os nveis sricos de CK num indivduo normal tem origem, principalmente, do tecido muscular esqueltico, sendo constitudo na sua grande totalidade pela frao MM (1,2,3). O exerccio fsico prolongado eleva os nveis de CK. Essa elevao varivel entre os indivduos e depende do sexo, da raa e do tipo de treinamento fsico. O nvel de elevao tambm depende da durao e da intensidade do exerccio, alm do condicionamento fsico, sendo que a durao da atividade fsica um importante fator a ser considerado(4,5,6,7,8). Quando a intensidade da atividade fsica est dentro da capacidade metablica do tecido muscular, existe pequena alterao na permeabilidade da membrana celular. No entanto, quando esta intensidade excede a capacidade metablica, ocorre alterao significativa na permeabilidade da membrana celular e a enzima CK liberada do meio intracelular para a circulao com consequente elevao no sangue(4,5,6,7,8). Diversos fatores so determinantes na elevao do nvel da enzima CK durante e aps exerccio fsico. Os maiores nveis de CK ps-exerccio so vistos nos exerccios fsicos prolongados tais como em maratonistas e em atletas que competem provas de triathlon, podendo atingir nveis to altos quanto 50 vezes os valores referenciais. O treinamento dirio pode resultar numa elevao persistente do CK, sendo que elevaes mais significativas so observadas em indivduos que no esto condicionados fisicamente, em relao queles que praticam exerccios regularmente. De

fato, se atletas e indivduos sedentrios realizam o mesmo exerccio fsico, os nveis de CK nos atletas menor do que em indivduos sedentrios(4,6,7). A liberao do CK e a sua remoo do plasma dependem do nvel de treinamento, tipo, intensidade e durao do exerccio. Nveis duas vezes acima do nvel basal podem ser observados 8 horas aps a prtica de um exerccio vigoroso. Elevao de CK aps exerccio excntrico est associada a leso muscular, com elevao acentuada entre o 2. e 7. dia aps o exerccio. Em geral, elevaes maiores so detectadas mais precocemente e por mais tempo. Os valores de CK geralmente iniciam a aumentar em poucas horas aps o exerccio, atingindo um pico entre 1 a 4 dias e comeam a diminuir entre 3 a 8 dias(4,6,7). A maior parte da CK liberada aps exerccio fsico pertence frao MM. Entretanto, a CK-MB pode estar elevada aps exerccio prolongado e extenuante, como na maratona, chegando a 8 a 18% da concentrao total, sem nenhuma evidncia de isquemia cardaca. A fonte de CK-MB parece ser as fibras musculares em regenerao, que semelhante aos mioblastos fetais, expressam maior quantidade de CK-MB do que as clulas musculares maduras(4,6,7). A causa exata do aumento da CK aps o exerccio desconhecida. As hipteses incluem hipxia tecidual, depleo de glicognio muscular, peroxidao lipdica e acmulo de radicais livres(4). Nveis de CK e funo renal Exerccios intensos podem induzir leso grave da musculatura esqueltica caracterizando um quadro de rabdomilise. O dano pode resultar na elevao da CK, desidrogenase lctica (DHL) e da mioglobina. A rabdomilise severa e grave, pode induzir uma leso renal, em razo da precipitao da mioglobina a nvel de tbulos renais(8). No entanto, alguns estudos no observaram sinais de comprometimento renal em pacientes submetidos a exerccios fsicos intensos. Um estudo do Departamento de Cincia do Exerccio da Universidade de Massachusetts, nos Estados Unidos, demonstrou ausncia de comprometimento renal ao medir a atividade da CK total e a concentrao de mioglobina em 203 voluntrios submetidos a esforos musculares intensos. Observou-se elevao acentuada aps quatro dias depois da atividade fsica em todos os voluntrios, sendo que 111 apresentaram atividade da CK total acima de 2.000 U/L e 51 apresentaram valor acima de 10.000 U/L (8). Rossi et al, relataram um caso de rabdomilise desencadeada por esforo fsico (musculao) intenso, extenuante e prolongado em condies ambientais desfavorveis, o qual evoluiu com nvel elevado de CK, porm no cursou com sinais de insuficincia renal aguda. No momento da internao o nvel de CK era de 55.960 U/L (valor de referncia 26-190 U/L), atingindo nvel de 70.780 U/L no terceiro dia de internao, retornando ao valor basal no 16 dia. O paciente no evoluiu para insuficincia renal aguda e, sequer houve alteraes substanciais na creatinina srica(7). Elevao da CK induzida pela macro CK A atividade da CK detectada no soro devida na grande totalidade a CK-MM, restando uma pequena frao, aproximadamente 4% para a CK-MB. A frao CK-BB encontrada no crebro e est praticamente ausente no sangue de indivduos normais(1,2). Alm das trs isoenzimas tpicas da CK, so descritas duas outras isoenzimas macromoleculares que, habitualmente, no so encontradas no sangue, denominadas de macro CK tipos 1 e 2. A macro CK do tipo 1 um complexo formado pela CK-BB ou CK-MM que se liga a uma

imunoglobulina G ou A e, no esto relacionadas a uma patologia especfica. Trata-se de uma variao da normalidade. J a macro CK do tipo 2 um complexo oligomrico de origem mitocondrial com algum grau de associao com neoplasias(3,9). Os indivduos portadores dessas isoenzimas macromoleculares na circulao, apresentam nveis cronicamente elevados de CK, sem uma causa que a justifique. Nessa situao, os outros parmetros laboratoriais correlacionados, tais como aldolase, desidrogenase lctica e mioglobina encontram-se dentro do intervalo de referncia. Mtodos laboratoriais para pesquisa de macro CK so disponveis e devem ser solicitados quando houver suspeita da presena dessas macromolculas. Referncias: 1.Andriolo, A.; Cotrim, F.L.S. Infarto agudo do miocradio. In: Andriolo, A. Guias de medicina ambulatorial e hospitalar UNIFESP/ Escola Paulista de Medicina. Medicina Laboratorial. 2ed. So Paulo, Manole, 2008. p. 57-60. 2.Panteghini, M.; Bais, R.; Van Solinge, W.W. Enzymes. In: Burtis, C.A.; Ashwood, E.R.; Bruns, D.E. Tietz textbook of clinical chemistry and molecular diagnostics. St. Louis, Elsevier Saunders, 2006. p.597-643. 3.Brancaccio, P.; Maffulli, N.; Buonauro, R. Serum enzyme monitoring in sports medicine. Clin Sports Med 2008. 27:1-18 4.Katirji, B; Al-Jaberi, M.M. Creatine Kinase Revisited. J Clin Neuromuscul Dis 2001. 2: 158-163. 5.Sanchez, L.D.; Corwell,B.; Berkoff, D. Medical problems of marathon runners. Am J Emerg Med 2006. 24:608-15. 6.Munjal D.D.; McFadden, J.A.; Matix,P.A. et al. Changes in serum myoglobin, total creatine kinase, lactate dehydrogenase and creatine kinase MB levels in runners. Clin Biochem 1983. 16(3):195-9. 7.Rossi, L.F.; Ramos, L.A.M.; Ramos, R.R.; Arajo, A.R.C. Rabdomilise induzida por esforo fsico intenso com altos nveis de creatinoquinase. Revista da AMRIGS 2009. 53(3):269-72. 8.Clarkson, P.M.; Kearns, A.K.; Rouzier, P.; Rubin, R.; Thompson, P.D. Serum creatine kinase levels and renal function measures in exertional mucle damage. Med Sci Sports Exercise 2006. 38(4):623-7. 9.Camarozano, A.C.A.; Henriques, L.M.G. Uma macromolcula capaz de alterar o resultado da CKMB e induzir ao erro no diagnstico de infarto agudo do miocrdio. Arq Bras Cardiol 1996. 66(3): 143-7. * Assessor Mdico em Bioqumica Clnica Fleury Medicina e Sade. Professor Assistente Doutor da Disciplina de Patologia Clnica da Faculdade de Medicina da USP. Diretor do Servio de Bioqumica Clnica da Diviso de Laboratrio Central HC FMUSP (LIM-03).