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REVISTA CHILENA (Junio), 2007 Rev. Chil. Anestesia, 36: 112-120 ANESTESIA

REVISIN

ANESTESIA NEUROAXIAL Y TROMBOPROFILAXIS

DRA. ANA MARA ESPINOZA U.

La incorporacin de nuevas drogas con potente efecto anticoagulante, nos enfrenta frecuentemente a un grupo de pacientes que nos genera preocupacin y controversia. Estos pacientes poseen un mayor riesgo de evolucionar con un hematoma intraespinal (HI), posterior a una anestesia neuroaxial (ANA). A lo anterior debemos sumar el aumento importante de la poblacin aosa, grupo etario de riesgo, que muchas veces se beneficia de tcnicas de anestesia regional y que a la vez tiene indicacin de una o ms drogas tromboprofilcticas. La principal complicacin de los frmacos anticoagulantes, es la hemorragia y sta puede asociarse a deterioro de la funcin neurolgica si ocurre en un lugar cerrado, pequeo e inextensible como es el canal vertebral. La incidencia general del hematoma intraespinal (HI) es bastante baja, 1 x 220.000 anestesias raqudeas y 1 x 150.000 anestesias peridurales, sin embargo la incidencia actual, sobre todo en grupos de pacientes bajo accin de potentes drogas de reciente incorporacin, es desconocida 1,2. La mortalidad asociada a un HI es de 26% y la recuperacin neurolgica considerada satisfactoria, a pesar de realizar descompresin medular antes de 8 horas, vara entre 50-18%1,3. El aumento alarmante de la incidencia del HI, en relacin con las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) durante la dcada pasada, dio paso a una revisin ms exhaustiva del tema, lo que geneHospital Clnico, Universidad de Chile.

r guas clnicas2,4,5, destinadas a ordenar la prctica de ANA en relacin con cada droga y favorecer una prctica ms segura. Lamentablemente estas guas clnicas no estn basadas en la evidencia cientfica, por lo tanto muchas recomendaciones, sobre todo en relacin con drogas de reciente incorporacin, se basan principalmente en su perfil farmacocintico, en el anlisis retrospectivo de casos y en la experiencia proveniente de otras especialidades. Las guas clnicas constituyen un pilar fundamental en el manejo de estos pacientes, pero no garantizan resultados y estn siendo revisadas permanentemente a la luz de mayor experiencia. Aun respetando las guas vigentes se siguen reportando casos de complicaciones graves. Un tercio de los HI informados por Moen3,6 fueron pacientes en quienes se cumplieron guas del momento. Los distintos autores insisten en realizar un enfoque individual, que incluya un anlisis global de cada paciente y no slo cumplir los intervalos de tiempos sugeridos, para obtener recuperacin de la hemostasia.

FACTORES DE RIESGO En 1995 Vandermeulen3 analiz los distintos casos publicados desde 1904 a 1994, concluyendo que los factores ms frecuentemente involucrados en la gnesis de un HI eran el dficit de coagulacin, la tcnica regional empleada (A. Peridural) y las caractersticas de la puncin (difcil y/o hemorrgica).

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El aumento de la incidencia secundario a la tcnica peridural, no slo se explica por el uso de trocares de mayor dimetro, sino que tambin por el uso de catteres peridurales que quedan ubicados en un lugar que posee abundantes plexos venosos. Los catteres peridurales no slo pueden traumatizar vasos directamente, sino que tambin originar desprendimiento de cogulos, secundario a pequeos desplazamientos, lo que puede aumentar el riesgo de HI, en pacientes con alteracin de la hemostasia. Es importante destacar que casi la mitad de los HI asociados a A. Peridural continua, han ocurrido en relacin al retiro del catter1,7, por lo que se establece que este evento no es del todo inocuo. Actualmente posterior al anlisis de HI ocurridos durante la ltima dcada, tambin se consideran factores de riesgo el sexo femenino y la edad avanzada, ya que el 75% de 40 casos reportados fueron mujeres aosas8. Probablemente estos dos factores de riesgo no slo representan a una poblacin ms expuesta, como es la poblacin con patologa degenerativa osteoarticular, candidatos frecuentes a ANA y prevencin de trombosis venosa, sino que tambin existira una base anatmica para explicar la mayor incidencia de HI en este grupo. La mayora de los HI en una serie de 33 casos, son pacientes de sexo femenino sometidas a artroplastia de rodilla o cadera. Los autores plantean que la mayor incidencia de HI encontrada en esta poblacin, 1 x 3.600 mujeres sometidas a artroplastia total de rodilla, se explicara por la presencia de una mayor frecuencia de estrechez del canal vertebral, secundario a diversos grados de aplastamiento vertebral, generados por la artrosis y osteoporosis presente en forma importante en este tipo de pacientes3. Esta teora se ve apoyada por observaciones ms antiguas que planteaban a la espondilitis anquilosante7, estenosis raquimedular y cualquier condicin anatmica que genere estrechez del canal medular constitua un factor de riesgo, ya que tericamente se producira compresin medular ms precozmente. Durante el ao pasado, se reportaron nuevos casos de HI en pacientes sometidas a artroplastia de rodilla y anestesia peridural continua, bajo accin de HBPM. Por esta razn algunos autores sugieren el abandono de esta tcnica en este grupo de pacientes, a pesar del cumplimiento de guas9.

ANLISIS INDIVIDUAL Y VIGILANCIA POSTOPERATORIA Un concepto importante en el manejo de estos pacientes, es el enfoque individual. Se debe tener presente el tipo de droga involucrada: su perfil farmacocintico, posible interaccin con plaquetas, riesgo de acumulacin en pacientes con dao renal, disponibilidad de control de laboratorio y eventual disponibilidad de antagonistas5,10. Del paciente, hay que considerar sus factores de riesgo, la dificultad tcnica que nos puedan ofrecer, patologas concomitantes y la eventual indicacin de anticoagulacin en el perodo postoperatorio. Otro factor que aumenta el riesgo, es la accin concomitante de dos o ms drogas de accin anticoagulante, aunque por separado su riesgo asociado a ANA sea bajo2,4,5. Al enfrentar pacientes con indicacin de tromboprofilaxis, probablemente nuestra primera intencin sea no realizar ANA, pero no podemos desconocer las ventajas de la tcnica regional en este grupo: pacientes de ciruga vascular, artroplastia de cadera, artroplastia de rodilla, etc. Por otro lado, la suspensin de la terapia antitrombtica no es inocua, ya que aumenta la incidencia de patologas de alta mortalidad y de mayor frecuencia que un HI, como son el tromboembolismo pulmonar, isquemia cerebral o isquemia miocrdica11-15. Dado lo anterior la decisin de realizar ANA debe considerar el riesgo versus beneficio en cada caso puntual, no slo evaluando el mejor momento para realizar una tcnica anestsica determinada, sino que tambin evaluando el riesgo implcito de suspender o postergar la accin de una droga anticoagulante. A lo anterior debemos sumar que el tema de la coagulacin es bastante complejo y que los exmenes de coagulacin nos dan informacin
TABLA 1.

Factores de riesgo para HI Coagulopata Tcnica peridural Tcnica continua Puncin difcil y/o traumtica Edad avanzada Sexo femenino Anormalidades anatmicas (que generen estrechez del canal vertebral) Pacientes sometidas a AT de rodilla

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parcial y poco certera. Adems la mayora de los exmenes de rutina presentan gran variabilidad y poseen un escaso valor para predecir riesgo de hemorragia, situacin que nos obliga a utilizar como herramienta de apoyo, al examen clnico16. Es til pesquisar mayor riesgo de hemorragia en forma clnica, preguntando por epistaxis, gingivorragia, menstruaciones abundantes, antecedente de hemorragias en cirugas previas y evaluar presencia de hematomas, equmosis y petequias. Tambin es importante preguntar dirigidamente por consumo de aspirina o antiinflamatorios no esferoidales (AINE), ya que habitualmente es un antecedente que los pacientes no dan espontneamente, por no considerarlos medicamentos. Lo mismo para la ingestin de drogas de origen vegetal, como gingko biloba, ajo y ginseng, que poseen efecto antiagregante plaquetario. Ests ltimas probablemente no constituyen mayor riesgo por s mismas, pero s podran potenciar el efecto de otros anticoagulantes5,14. Otro punto a considerar, es la calidad de la vigilancia en el perodo postoperatorio. Este grupo de pacientes debe ser monitorizado desde el punto de vista neurolgico en forma permanente, situacin que nos obliga a mantener una adecuada educacin y comunicacin con el resto del equipo mdico, considerando el uso de soluciones analgsicas con anestsicos locales diluidos, que no enmascaren una eventual complicacin y profesionales destinados al control rutinario de estos pacientes2,17. Esta vigilancia debera mantenerse por lo menos 24 h posterior al retiro de catteres peridurales.

mayor experiencia con drogas nuevas o incluso de la experiencia de drogas ms antiguas, pero indicadas hoy en da en distintas dosis6. Antiplaquetarios La aspirina y otros antiinflamatorios no esteroidales (AINE), producen inhibicin de la enzima ciclooxigenasa presente en las plaquetas, que es clave en la sntesis del Tromboxano A2. Este ltimo no slo es un potente vasoconstrictor, sino que tambin estimula la agregacin plaquetaria. La unin de aspirina a las plaquetas es irreversible, por lo que su accin dura el tiempo de la vida media de las plaquetas, es decir 7-10 das; otros AINE en cambio poseen un efecto ms suave y menos prolongado, 1-4 das18. En cuanto a la monitorizacin de la funcin plaquetaria el tiempo de sangra, hoy en da no es considerado til para evaluar funcin plaquetaria en pacientes bajo accin de aspirina19,20. Existe suficiente evidencia que ha demostrado que es una prueba poco confiable ya que los resultados son operador-dependiente y es poco sensible frente a deficiencias plaquetarias moderadas21,22. Pruebas de laboratorio ms modernas como el Analizador de Funcin Plaquetaria PFA-100 estn siendo actualmente evaluados. Este test simula agregacin y adhesin plaquetaria in vivo, no es invasivo, fcil de realizar y necesita slo 0,8 ml de sangre. Hasta el momento se ha demostrado alta sensibilidad frente a defectos plaquetarios secundario a enfermedad de von Willebrand y sensibilidad variable frente a accin de aspirina y otros AINE21. El valor predictivo de este test para riesgo de hemorragia no se ha determinado an16. Actualmente las guas de la ASRA considera que la asociacin de ANA e inhibidores de la enzima ciclooxigenasa, no constituye mayor riesgo para HI, ya sea anestesia raqudea o peridural siempre que se descarten otros factores de riesgo asociados, como accin simultnea de otras drogas que alteran la coagulacin durante el perodo perioperatorio2,4,5,22. Guas provenientes de sociedades europeas son un poco ms rgidas ya que creen que existe mayor riesgo de hemorragia, por lo que sugieren por lo menos un intervalo libre de aspirina de tres das antes de realizar anestesia neuroaxial o retiro de catteres. Para otros AINE sugieren 1-2 das de suspensin14,16,22.

GUAS CLNICAS Durante la dcada del noventa las distintas sociedades de anestesiologa emitieron recomendaciones para optimizar el manejo de estos pacientes, teniendo diferencias en algunos puntos, pero coincidiendo ampliamente. El anlisis de riesgo y las distintas recomendaciones expuestas a continuacin, se basan principalmente en las guas dictadas por la ASRA, producto de las dos Conferencias de Consenso en Anestesia Neuroaxial y Anticoagulacin desarrolladas hasta el momento2,4,5. Estas guas clnicas estn siendo revisadas peridicamente a la luz del reporte y anlisis de nuevos casos clnicos, de la

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Nuestra institucin coincide con la recomendacin de ASRA y considera que la accin de aspirina, no constituye mayor riesgo de complicaciones hemorrgicas, secundario a la prctica de bloqueos perifricos o ANA, ya sea tcnicas de puncin nica o continuas. Hacemos nfasis en la evaluacin clnica, descartando pacientes con mayor riesgo de hemorragia, pacientes bajo efecto simultneo de otra droga anticoagulante o con otros factores de riesgo para HI. Antiplaquetarios nuevos Durante la ltima dcada han aparecido nuevos y potentes antiagregantes plaquetarios, destinados a la prevencin de trombosis arterial. A este grupo pertenecen los inhibidores del receptor de ADP y los antagonistas del receptor glicoprotena IIb/IIIa presentes en la superficie plaquetaria. El riesgo de HI en estos dos grupos de antiplaquetarios, es hasta el momento desconocido. Las diferencias farmacolgicas, la menor experiencia existente y la falta de estudio con relacin a ANA, hacen imposible extrapolar las mismas recomendaciones que para aspirina4,5. Los inhibidores del receptor de adenosn difosfato (ADP), inhiben la agregacin plaquetaria, interfiriendo tambin con la unin de las plaquetas al fibringeno y funciones interplaquetarias5,18. El efecto es irreversible y est presente toda la vida de las plaquetas5,18. A este grupo pertenecen la Ticlopidina (Ticlid) y el Clopidogrel (Plavix). Si bien la vida media de Ticlopidina es de 4 das y de Clopidogrel de 7 horas, el efecto antiplaquetario se puede prolongar por 7 a 10 das, teniendo efecto pico durante los das 3 a 5 posterior al inicio de la terapia. Hasta el momento ya existen casos de HI publicados secundario al uso de Ticlopidina, al igual que complicaciones hemorrgicas asociadas a otras tcnicas regionales, como bloqueo simptico lumbar5,14. Dentro de los efectos indeseados de Ticlopidina se han descrito agranulocitosis, anemia aplstica, trombocitopenia y prpura tromboActualmente citopnico trombtico5,23. Clopidogrel ha reemplazado casi totalmente a Ticlopidina, ya que se ha demostrado su mayor eficacia y menor incidencia de efectos adversos23. Se sugiere realizar ANA una vez recuperada la funcin plaquetaria, lo que se logra suspendiendo Ticlopidina 10-14 das y Clopidogrel 7 das5,22.

El segundo grupo lo conforman drogas que bloquean el receptor Glicoprotena IIb/IIIa. Estos antiplaquetarios son considerados muy potentes, ya que bloquean la accin de importantes agonistas de la funcin plaquetaria (fibringeno, al factor von Willebrand, trombina) al inhibir el receptor que media la va comn de la agregacin plaquetaria5. A este grupo pertenecen el Abciximab (ReoPro), Tirofibam (Aggrastat) y Eptifibatide (Intergrilin). Abciximab posee una vida media de 12 horas y la recuperacin plaquetaria se logra a las 24-48 horas de suspendida, sin embargo se ha descrito presencia de Abciximab en las plaquetas hasta 15 das despus de ltima dosis4. Eptifibatide y Tirofibam tambin inhiben selectivamente el receptor GPIIb/ IIIa y poseen una vida media corta de 1 a 2 horas, logrando 50% de recuperacin plaquetaria a las 4 horas5,10. Se ha reportado que un pequeo grupo de la poblacin, 1-1,6%, puede evolucionar con trombocitopenia, situacin que revierte despus de la suspensin de la droga23. Heparina La heparina no fraccionada es uno de los tromboprofilcticos ms ampliamente utilizados desde su lanzamiento en 1937. A travs de una cadena de pentasacridos se une a la antitrombina AT (antes llamada ATIII), que es una proteasa inhibitoria, formando un complejo que inhibe las funciones de Xa, IIa (trombina) y en menor grado tambin afecta a IXa, XIa y XIIa. Por su amplia interaccin con otras protenas plasmticas, clulas endoteliales, plaquetas, factor 4 plaquetario posee una farmacocintica bastante variable. Posee una baja biodisponibilidad (30%) y su vida media es de 1,5 3 h, dependiendo si es administrada EV o SC, respectivamente. Se elimina por va renal y reabsorcin endotelial. Posterior a una dosis teraputica su accin cesa en 4-6 h1,24 y puede ser completamente revertida con protamina. Las guas clnicas vigentes establecen que los pacientes que sern anticoagulados con heparina y recibirn ANA no deben estar recibiendo otra droga que altere la coagulacin, ni ser portadores de otro tipo de coagulopata. La heparinizacin debe realizarse 1 h despus del procedimiento y la tcnica debera ser lo menos traumtica posible. Si bien la presencia de hemorragia durante el procedimiento, puede signi-

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ficar aumento del riesgo de HI, no hay consenso en que la ciruga deba ser postergada2,5. Si un paciente est recibiendo heparina EV previo a ciruga se debe esperar 2-4 horas y control con TTPK antes de realizar ANA, al igual que retiro de catteres. Los europeos son un poco ms exigentes y sugieren esperar de 4 a 6 horas14. La anticoagulacin puede reiniciarse despus de 1 h2,5. En el perodo postoperatorio debe ser evaluado el estado neurolgico de los pacientes, al igual que el nivel de anticoagulacin, el que debera mantenerse entre 1,5 a 2 veces el basal2. La prctica de ANA en pacientes bajo accin de heparina en mini dosis, es considerada bastante segura por la literatura5,25. Las actuales guas de la ASRA no establecen intervalos de tiempo en relacin con dosis previas a ANA, sugiriendo postergar la siguiente dosis subcutnea hasta despus de realizada la puncin5. Los europeos en cambio, son ms cautos y sugieren realizar ANA y retiro de catteres, no antes de 4 h desde la ltima dosis, ya que se sabe que entre 2-4% de la poblacin, puede evolucionar con concentraciones plasmticas cercanas a las teraputicas, despus de una dosis subcutnea5,14,22. Tambin secundario al uso de heparina por ms de 4 das, se ha descrito trombocitopenia en 1,7% de la poblacin, razn por lo cual se sugiere realizar recuento plaquetario previo a realizar ANA o retiro de un catter peridural5,25,26. Es importante tener presente que la mayora de los trabajos que analizan ANA y heparina en dosis profilctica se refieren a 5.000 u subcutneas cada 12 h. Las guas clnicas vigentes para prevencin de enfermedad tromboemblica27, sugieren en un grupo de pacientes utilizar Heparina 5.000 u subcutneas cada 8 h, situacin que ameritara mayor precaucin, sobre todo en pacientes aosos o debilitados6. HBPM Las molculas de heparina no fraccionada poseen una cadena larga de polisacridos (45-50 azcares) y una cadena de pentasacridos (5 azcares) de secuencia especfica. Esta ltima caracterstica le confiere alta afinidad a la molcula, para que interacte con antitrombina (slo el 30% de las molculas de heparina no fraccionada poseen este pentasacrido especfico) e inhiba actividad de Xa. Las molculas de HBPM son

fragmentos de heparina no fraccionada, por lo que poseen una cadena ms corta de polisacridos, que se traduce en una accin menor sobre IIa (trombina) y mayor sobre Xa24. Las HPBM poseen una biodisponibilidad de 90% y dado su baja interaccin con otras protenas plasmticas y plaquetas, su accin es ms reproducible y predecible de un paciente a otro. Despus de una inyeccin subcutnea su pico plasmtico se logra a las 3-4 h llegando al 50% a las 12 h. Su actividad se mide en niveles anti-Xa, examen que no se realiza en forma rutinaria5,24. Su eliminacin es exclusivamente renal, condicin que genera mayor riesgo en pacientes con deterioro de la funcin renal10,17. Sin embargo, a pesar de sus caractersticas farmacolgicas favorables, posterior al lanzamiento de estas drogas en USA en 1993, en 4 aos se reportaron ms 40 casos de HI, lo que elev la incidencia de esta complicacin a 1 x cada 1.000-10.000 ANA realizadas; en cambio en Europa donde se utilizaban desde 1987 slo se haban reportado 11 casos. Esta diferencia se puede explicar por las distintas dosis utilizadas, en Europa se administraba Enoxaparina 40 mgrs una vez al da, en cambio en EE.UU. se indicaba un esquema de 30 mgrs dos veces al da. La falta de precaucin tambin fue un factor importante, ya que estas drogas fueron lanzadas en EE.UU. sin ninguna recomendacin especfica con respecto a ANA y en muchos casos reportados hubo accin simultnea de otra droga que alteraba la coagulacin. Otro factor de riesgo que estuvo presente fue la tcnica involucrada, ya que la mayora de los casos en EE.UU. involucraron la A. Peridural24,28,29. Actualmente existe mayor experiencia y numerosa literatura que apoya el uso de ANA asociada a HBPM5,22,24,28, sosteniendo que estos pacientes no deberan tener mayor riesgo de complicaciones, siempre que se cumplan ciertas precauciones. Si un paciente est recibiendo HBPM en el perodo preoperatorio, debe asumirse una alteracin de la coagulacin y no debera practicarse ANA hasta 10-12 h de la ltima dosis profilctica y 24 h despus, si se trata de dosis teraputicas (Enoxaparina (Clexane) 1 mgr/kg, Dalteparina (Fragmin) 200 u/kg). No debera realizarse ANA si se ha administrado HBPM 2 h antes, ya que coincide con el pico de la concentracin plasmtica2,5,22. Con respecto a la tcnica elegida, las guas no hacen mencin a tcnicas continuas en pacientes con

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administracin de HBPM en el perodo preoperatorio, sugiriendo realizar anestesia en dosis nicas, idealmente A. Raqudea2,5,22. Aquellos pacientes que inicien terapia con HBPM en el perodo postoperatorio, pueden recibir ANA en forma ms segura, ya sea tcnicas de dosis nicas como tcnicas continuas. Las guas se rigen segn el esquema de terapia involucrado. Los pacientes que recibirn dos dosis de HBPM al da, poseen mayor riesgo de HI, por lo que la primera dosis debera ser administrada no antes de 24 h, independientemente de la tcnica involucrada y en presencia de adecuada hemostasia quirrgica2,5,22. Los catteres peridurales deberan ser retirados antes de la primera dosis, la que puede ser administrada 2 h despus. Cuando la HBPM se administra una sola vez da, la primera dosis puede darse 6 a 8 h despus de realizada la ANA. Los catteres pueden mantenerse en forma ms segura, teniendo presente que deben retirarse 10 a 12 h despus de la ltima dosis, pudiendo administrar la siguiente dosis 2 h despus2,5,22. Este ltimo esquema se aproxima al de los europeos y probablemente es ms seguro y eficiente, ya que por un lado no deja a los pacientes desprotegidos desde el punto de vista tromboemblico y por otro, nos permite dejar catteres peridurales por ms tiempo y en forma ms segura. Independientemente del esquema involucrado los pacientes que sufran punciones traumticas tienen mayor riesgo de HI, por lo que el inicio de la terapia debera ser postergada por 24 h2. Inhibidores selectivos de factor Xa La produccin de oligosacridos sintticos ha permitido la creacin de pentasacridos destinados a la prevencin de trombosis venosa profunda (TVP). Se caracterizan por tener una altsima afinidad con antitrombina (AT) y exclusiva accin sobre Xa. Fondaparinux es actualmente la droga de eleccin para prevencin de TVP en pacientes de muy alto riesgo, como son los pacientes sometidos a procedimientos quirrgicos por fractura de cadera10,27,30. Fondaparinux fue diseada para unirse exclusivamente a AT, su biodisponibilidad es de 94% y no se une a albmina ni a otra protena plasmtica27,30. Dado que su origen no es animal, no genera anticuerpos antiplaquetarios, sin embargo se ha descrito plaquetopenia, por lo que

se sugiere monitorizar el recuento plaquetario22. Administrado subcutneamente, su absorcin es completa, rpida e independiente de dosis, alcanzando su mxima concentracin plasmtica en 1,7-2 h. Su vida media es de 17-21 h por lo que permite una sola administracin al da. No sufre metabolismo heptico y se elimina va renal, por lo que hay que tener precaucin en pacientes ancianos y con deterioro de la funcin renal10,17. Gracias a su escasa variabilidad individual e interpersonal, su accin es altamente predecible, por lo que no es necesario monitoreo de la coagulacin rutinario, ni ajuste de dosis en la mayora de los pacientes. La dosis tromboprofilctica es de 2,5 mgrs/da en una dosis, la que se inicia 6-8 h posterior a la ciruga20,22. De los trabajos existentes, la mayora son en pacientes de ciruga ortopdica, donde no se ha evaluado dirigidamente su relacin con la ANA. Hasta el momento hay reportado un caso de HI descrito en un trabajo preliminar, donde se us el doble de la dosis que ms tarde se estableci como ptima. Posterior a esta complicacin no se han descrito HI en series de ms de 3.600 pacientes5, pero hay que destacar que pacientes en quienes no se logr realizar el procedimiento en un primer intento o fue considerado traumtico, al igual que los pacientes con tcnicas continuas, fueron excluidas del protocolo. Actualmente el riesgo de HI en pacientes bajo accin de Fondaparinux est indeterminado, por lo que se sugiere precaucin. Si se realiza ANA debera ser con tcnica de dosis nica, puncin nica y atraumtica2,5. Si se decide dejar un catter peridural no existe recomendacin especfica, ya que por tratarse de una droga potente y de vida media larga deberamos esperar por lo menos 36-42 h desde la ltima dosis, para retirarlo10,17. Inhibidores de trombina Los inhibidores de trombina son potentes anticoagulantes ya que inhiben el factor final comn de la cascada de la coagulacin: trombina. Este ltimo es el factor encargado de transformar fibringeno en fibrina y dar estabilidad al cogulo. Inhiben tanto la trombina unida al cogulo como la que se encuentra libre. Su principal indicacin est dada en pacientes portadores de HIT (trombocitopenia inducida por heparina), en ciruga cardaca, procedimientos coronarios percutneos y tambin en

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prevencin de TVP. A este grupo pertenecen el grupo de los derivados sintticos de la hirudina como Desirudin, Lepidurin, Bivalirudin. El efecto anticoagulante permanece por 1 a 3 h despus de una dosis EV y se acumulan en pacientes con deterioro de la funcin renal. No hay casos de HI publicados en relacin con ANA, pero s reporte de hemorragias intracraneales espontneas. Estos pacientes poseen mayor riesgo de complicaciones, sobre todo si adems estn bajo efecto de antiplaquetarios o trombolticos. Tambin a este grupo pertenecen los inhibidores Argatroban, Melagatran y su prodroga Ximelagatran que poseen vidas medias de 35-45 min y 3-5 h respectivamente. Su accin es independiente de la funcin renal, pero influenciada por funcin heptica5,10,17. Dado la corta vida media de estas drogas y basado en parmetros farmacocinticos se recomienda esperar 8-10 h para realizar ANA despus de la ltima dosis y se sugiere esperar 2-4 horas para indicar prxima dosis10,22. Anticoagulantes orales Los anticoagulantes orales alteran la sntesis de factores dependientes de vitamina K (VII, IX, X, II), los que no podrn interactuar con el calcio y unirse a los fosfolpidos de membrana, necesario para una adecuada coagulacin. Los pacientes que estn bajo accin de estos anticoagulantes en dosis teraputicas no deberan recibir ANA a menos que su efecto haya terminado, lo que se logra suspendiendo su administracin por 4-5 das, administrando vitamina K o aportando los factores en dficit (plasma fresco congelado, concentrado de protrombina). Actualmente tambin disponemos de factor VII recombinante (Novoseven) que sera til en la reversin. Es importante destacar que el INR (International Normalized Ratio) y el tiempo de protrombina (PT) medidos tempranamente (2 das posterior a la suspensin de estas drogas) pueden estar normales, pero esto slo puede reflejar la recuperacin del factor VII que posee una vida media ms corta, no as los factores X y II que necesitan 4 a 6 das para lograr niveles hemostticos adecuados5,22. El INR debera ser menor o igual a 1,5 para realizar ANA. Si se usa warfarina en dosis bajas en el perodo preoperatorio y se ha administrado una dosis hace ms de 24 h o una segunda dosis, se sugiere

medir PT/INR previo a una ANA, cuyo valor no debe superar 1,55,21. Si se usan tcnicas continuas debe existir control de laboratorio diario y el INR no debera ser mayor a 3, realizando retiro de catteres con INR menor a 1,52,5,22.

PACIENTE EMBARAZADA La paciente obsttrica merece especial atencin, ya que es candidata frecuente a ANA. Si bien la incidencia de HI en este grupo de pacientes, es ms bajo que en el resto de la poblacin, este riesgo aumenta en aquellas embarazadas que cursan con algn dficit de la coagulacin, especialmente si son candidatas a anestesia peridural continua (APC). Hasta el momento se han reportado slo 10 casos de HI, 3 de los cuales eran pacientes portadoras de anormalidades anatmicas y dos casos con antecedente de alteracin de la hemostasia. La coagulopata ms frecuente durante el embarazo es el dficit cuantitativo o cualitativo plaquetario. Habitualmente durante el embarazo, existe 20% de disminucin del nmero de plaquetas, situacin que no posee mayor traduccin clnica. Sin embargo 7% evoluciona con recuento plaquetario menor a 150.000 x mm3 y entre 1-0,5% con recuento menor a 100.000 x mm3. Esto ltimo generalmente se asocia a sndrome hipertensivo del embarazo, trombocitopenia gestacional o prpura trombocitopnico idioptico (PTI)31. El enfrentamiento de estas pacientes comprende saber si la disminucin del nmero de plaquetas es esttico o evolutivo. Habitualmente el recuento plaquetario no vara mucho en trombocitopenia dilucional o PTI, en cambio en el sndrome hipertensivo del embarazo ste puede disminuir en forma importante, al igual que la calidad de la funcin plaquetaria. Lamentablemente la evaluacin de la funcin plaquetaria no es fcil, ya que carecemos de tests de laboratorio que sean reproducibles y se correlacionen con resultados que nos den clara orientacin clnica. Actualmente tromboelastograma y PFA 100 pueden ser orientadores, pero no hay evidencia clnica que correlacione valores con una anestesia peridural sin complicaciones31. La mayora de los autores no definen un valor de recuento plaquetario seguro para realizar ANA, por lo tanto es necesario realizar un anlisis indi-

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vidual considerando la historia y el examen fsico, sobre todo en pacientes preeclmticas en quienes el compromiso plaquetario es cuantitativo y cualitativo. Con recuentos plaquetarios sobre 100.000 x mm3 y evidencia clnica de una hemostasia adecuada, se puede realizar APC y subaracnodea en forma menos riesgosa, realizando una tcnica lo menos traumtica posible. Probablemente entre 100.000 y 80.000 x mm3 la anestesia subaracnodea en dosis nica, es menos riesgosa que una APC. Si se decide realizar esta ltima opcin para conduccin de trabajo de parto, debe realizarse un acucioso anlisis del riesgo/beneficio en cada paciente en particular y decidiendo el mejor momento en trombocitopenias evolutivas. La prctica de ANA en pacientes con recuentos menores a 80.000 x mm3 traduce un riesgo mayor de HI y no se debera realizar APC31. Estas pacientes deben ser estrechamente vigiladas en el perodo postoperatorio del punto de vista neurolgico.

BLOQUEO NERVIOSO PERIFRICO (BNP) En relacin con la prctica de BNP y el uso concomitante de anticoagulantes, no existe informacin disponible para establecer el riesgo de complicaciones hemorrgicas, dependiendo del tipo de droga involucrada y el tipo de bloqueo. A diferencia de la ANA, los bloqueos perifricos se realizan en tejidos ms expandibles, por lo que la principal complicacin no sera el dao neurolgico, sino hemorragias de magnitud variable, que pueden asociarse a aumento de la morbimortalidad. Hay reporte de casos aislados de pacientes bajo accin de Ticlopidina o HBPM que han evolucionado con complicaciones hemorrgicas graves secundario a bloqueo de plexo lumbar; en el caso asociado a ticlopidina el paciente falleci14. Tambin se han reportado casos de complicaciones hemorrgicas, secundario al uso de catteres citico y femoral, en pacientes sometidos a artroplastia total de rodilla y accin de HBPM32. Probablemente un factor importante que incidi en estos casos, fue el corto intervalo de tiempo entre la ltima dosis HBPM y el retiro de catteres. A pesar de no ser complicaciones graves, se tradujeron en el aumento de das de hospitalizacin,

en la postergacin de la rehabilitacin kinsica y probablemente en una disminucin del hematocrito, aumentando el riesgo de transfusin sangunea14,32. Buckenmaier report el uso de 305 catteres perifricos en 187 pacientes, la mayora pacientes jvenes y sin patologa agregada (soldados) que estaban bajo accin HBPM33. Es un anlisis de casos retrospectivo que incluy bloqueo de plexo braquial, plexo lumbar, citico, femoral, etc., en el cual no se describieron complicaciones hemorrgicas importantes. Si bien es una casustica pequea y no se pueden sacar conclusiones, destaca que se respetaron las recomendaciones vigentes de la ASRA, por lo que los catteres fueron puestos y retirados respetando un intervalo de tiempo promedio, de 20,5 h y 16,2 h. respectivamente, desde la ltima dosis de HBPM. Hasta que no exista mayor evidencia, la ASRA sugiere respetar los mismos intervalos de tiempo recomendados para la prctica de ANA, en relacin a las distintas drogas y tiempos de puncin y retiro de catteres2,5. No obstante, lo anterior parece ser un enfoque demasiado conservador y se podra ser ms flexible en aquellos bloqueos realizados con ayuda ecotomogrfica, sobre todo si son realizados en planos subcutneos. Los europeos ya han generado recomendaciones estableciendo que bloqueos ms superficiales como bloqueo axilar, femoral y citico distal, no estn contraindicados en pacientes bajo accin de tromboprofilcticos. Sin embargo, se sugiere respetar los mismos intervalos de tiempo establecidos para realizacin de ANA y/o retiro de catteres y HBPM, siempre que sea posible. Para bloqueo de plexo lumbar se sugiere cumplir las mismas sugerencias que para ANA, igual que otros bloqueos de acceso ms difcil, como bloqueo de plexo braquial con abordaje interescalnico, supra e infraclavicular. La sociedad austraca incluso sugiere en este ltimo grupo, suspender aspirina antes de realizar el bloqueo14.

COMENTARIO FINAL Cada vez con mayor frecuencia nos enfrentamos a pacientes bajo accin de terapia tromboprofilctica. El riesgo de HI pareciera ser mayor de lo que pensbamos, sobre todo en pacientes someti-

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REVISTA CHILENA ANESTESIA

dos a ciruga ortopdica. Especial precaucin debemos tener en pacientes bajo accin de ms de un anticoagulante, pacientes bajo accin de drogas de reciente incorporacin, pacientes aosos y pacientes con deterioro de la funcin renal. La decisin final de realizar ANA, no slo significa cumplir las guas vigentes, sino realizar un anlisis individual caso a caso, que involucra hacer un balance riesgo beneficio que considere las caractersticas del paciente, de la droga involucrada y de la vigilancia postoperatoria. Esperamos que la actualizacin de guas que se realizar este ao, nos ayude a realizar una prctica ms segura y nos de orientacin ms clara en relacin a los bloqueos nerviosos perifricos.

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