Colegio Mayor Secundario Presidente del Per Proceso de Admisin 2011

FICHA INFORMATIVA (Formulario de Pre-Inscripcin)

Instrucciones: Completar todos los campos en blanco. Si en algn caso se carece de informacin, colocar la razn, por ejemplo: si no tiene celular, indicar no tiene

Para indicar la sede donde rendir el examen consulte la lista de sedes en la direccin electrnica del Colegio Mayor (www.colegiomayor.edu.pe) Despus de completar esta Ficha en computadora, imprimirla, firmarla y entregarla al Director de la I.E. con los otros documentos solicitados en los requisitos.

-------Nombre / Nmero de la Institucin Educativa: --------

---------------

DATOS DE LA SOLICITUD Nombre de la UGEL o CEM: Cdigo Modular IE: ----------------------------

Apellidos y Nombres Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombres: Direccin: Regin: Provincia: Distrito: Localidad (Centro Poblado): Direccin:

INFORMACIN DEL POSTULANTE (ESTUDIANTE) Datos Adicionales: Sexo: (M/F) Tipo de Documento: Nmero de Documento: E-Mail: Telfono Fijo Telfono Celular: Nacimiento Fecha de Nacimiento: (DD/MM/AAAA) Regin: Provincia: Distrito:

INSTITUCION EDUCATIVA DE PROCEDENCIA Cdigos y Nombres de la IE Datos del Estudiante: Cdigo Modular de la IE: Grado: Nmero y/o nombre: Orden de Merito: Informacin Adicional Ingreso por otros mritos (nombre del concurso y oficina del MED que lo organiz): Se entero del Colegio Mayor a travs de (diario / Internet / colegio / amigos/ televisin/otros): Cdigo Modular: Breve comentario sobre las razones para postular (100 palabras mximo):

Datos no disponibles ( Apellidos y Nombres

DATOS PERSONALES DEL PADRE Datos disponibles y padre fallecido o ausente ( ) Datos Adicionales:

Datos no disponibles (

1 de 2

Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombres: Direccin: Regin: Provincia: Distrito: Localidad (Centro Poblado): Direccin:

Sexo: (M/F) Tipo de Documento: Nmero de Documento: Fecha de Nacimiento: (DD/MM/AAAA) E-Mail: Telfonos: Telfono Fijo (Casa): Telfono Fijo (Centro de Trabajo): Telfono Celular: Autoriza al estudiante a Postular? Es apoderado?

Datos no disponibles ( ) Apellidos y Nombres Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombres: Direccin: Regin: Provincia: Distrito: Localidad (Centro Poblado): Direccin:

DATOS PERSONALES DE LA MADRE Datos disponibles y padre fallecido o ausente ( ) Datos no disponibles ( Datos Adicionales: Sexo: (M/F) Tipo de Documento: Nmero de Documento: Fecha de Nacimiento: (DD/MM/AAAA) E-Mail: Telfonos: Telfono Fijo (Casa): Telfono Fijo (Centro de Trabajo): Telfono Celular: Autoriza al estudiante a Postular? Es apoderado?

Apellidos y Nombres Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombres: Direccin: Regin: Provincia: Distrito: Localidad (Centro Poblado): Direccin:

DATOS PERSONALES DEL APODERADO Datos Adicionales: Sexo: (M/F) Tipo de Documento: Nmero de Documento: Fecha de Nacimiento: (DD/MM/AAAA) E-Mail: Telfonos: Telfono Fijo (Casa): Telfono Fijo (Centro de Trabajo): Telfono Celular: Vnculo con el estudiante

(to/ta/abuelo/abuela/hermano/hermana/otro): FIRMA ESTUDIANTE MADRE PADRE APODERADO

Indicar sede donde rendir el examen (escribir el nombre de la sede ms cercana para asistir al examen puntualmente,

HUELLA DIGITAL

2 de 2

ver lista de sedes en la pgina web del Colegio Mayor):

3 de 2