1

TEXT BOOK READING Amyotrophic Lateral Sclerosis

Oleh : Putri Kemala Sari 0920221162

Pembimbing : dr. Tutik Ermawati, SpS

SMF ILMU SARAF Fakultas Kedokteran UPN Veteran Jakarta RSUD Prof.Dr. Margono Soekarjo Purwokerto 2011

LEMBAR PENGESAHAN

Text Book Reading dengan judul :

Amyotrophic Lateral Sclerosis

Telah diterima dan disetujui pada tanggal Oktober 2011 oleh pembimbing

sebagai salah satu syarat menyelesaikan Kepaniteraan klinik Ilmu Saraf di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo

Disusun oleh : Putri Kemala Sari (0920221162)

Dokter Pembimbing:

Dr. Tutik Ermawati, SpS

Kata Pengantar

Puji syukur saya panjatkan atas kehadirat Tuhan Yang Maha esa, karena atas berkat dan rahmat-Nya, saya dapat menyelesaikan penyusunan text book reading (TBR) yang berjudul Amyotrophic Lateral Sclerosis. Text book reading ini saya susun untuk menambah ilmu pengetahuan yang saya miliki dan untuk melengkapi tugas di Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf di RSUD Prof.Dr.Margono Soekarjo Purwokerto. Saya mengucapkan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu, baik secara langsung maupun tidak langsung dalam penyelesaian TBR ini. Saya menyadari masih banyak kekurangan baik pada isi maupun format text book reading ini, oleh karea itu, saya menerima kritik dan saran dengan tangan terbuka terhadap TBR yang saya buat ini.

Purwokerto,

Oktober 2011

Daftar Isi

Judul ..i Lembar Pengesahan .ii Kata Pengantar.iii Daftar Isi ...iv Bab I Pendahuluan .1 A. Latar Belakang .1 B. Tujuan ..2 Bab II Isi ...3 A. Anatomi dan Fisiologi .....3 I. Upper Motor Neuron ........3 a.Susunan pyramidal ..........3 b. Susunan Ekstrapiramidal ........5 II. Lower Motor Neuron .........6 B. Amyotrophic Lateral Sclerosis ...7 1. 2. 3.
4.

Definisi .....7 Epidemiologi .....8 Etiologi ......8 Klasifikasi 9

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Patofisiologi .....10 Gejala .......14 Diagnosis .....17 Komplikasi .......21 Diagnosis Banding .......22 Penatalaksanaan .....27 Prognosis ....29

Bab III Penutup..30 Daftar Pustaka ..31 Lampiran32

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) adalah penyakit neurodegeneratif yang serius yang menyebabkan kelemahan otot, kecacatan, dan akhirnya menyebabkan kematian yang dikarenakan oleh degenerasi dari motor neuron di korteks motorik primer, batang otak dan medula spinalis. ALS pertama kali dijelaskan pada 1869 oleh Jean-Martin Charcot neurolog Perancis dan karenanya juga dikenal sebagai penyakit Charcot, namun memperoleh pengakuan populer dan paling terkenal eponim nya setelah pemain baseball Lou Gehrig mengumumkan diagnosis dengan penyakit pada tahun 1939. ALS juga dikenal sebagai motor neuron disease (MND). 1 Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) adalah istilah yang digunakan untuk sebuah sindrom neurodegeneratif yang ditandai dengan degenerasi progresif dari motor neurone. Bagaimanapun juga, ALS merupakan istilah yang digunakan dalam praktek klinis modern untuk menunjukkan bentuk paling umum dari penyakit, Klasik (Charcot) ALS. Sindrom lain yang terkait dengan degenerasi motor neuron meliputi, cerebral Progresif bulbar (PBP), atrofi otot Progresif (PMA), Primer lateral sclerosis (PLS), Flail lengan sindrom (Vulpian-BernHardt sindrom), sindrom kaki Flail (Pseudopolyneuritic bentuk) dan ALS dengan multisistem keterlibatan (misalnya, ALS- Demensia). Lord Russell Otak diusulkan Motor jangka. 2 Kejadian (rata-rata 1,89 per 100.000 / tahun) dan prevalensi (rata-rata 5,2 per100, 000) relatif seragam di negara-negara Barat, meskipun fokus dari frekuensi yang lebih tinggi terjadi di Pasifik Barat. Usia rata-rata onset untuk ALS sporadis adalah sekitar 60 tahun. Secara keseluruhan, ada sedikit prevalensi laki-laki (M: F rasio 1,5:1). 3 Penyebab ALS tidak diketahui, walaupun 5-10% dari kasus bersifat familial. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa ALS dapat mempunyai mekanisme biologis yang sama dengan penyakit Alzheimer, penyakit Parkinson, dan penyakit neurodegenerative lain. Dalam bentuk klasik, ALS mempengaruhi motor neuron di 2 tingkat atau lebih yang mempersarafi beberapa daerah tubuh. Ini mempengaruhi lower motor neuron yang berada di cornu anterior dari sumsum tulang belakang dan batang otak, jaras kortikospinalis upper motor neuron yang berada di gyrus precentral, dan sering prefrontal motor neuron yang terlibat dalam perencanaan aktivitas upper dan lower motor neuron. 1 Pada penyakit ini susunan somatosensorik sama sekali tidak terganggu. Maka dari itu, manifestasinya terdiri atas gangguan gerakan, yang memperlihatkan tanda-tanda kelumpuhan

UMN dan LMN secara bersamaan. Oleh karena itu, hiperefleksia, klonus dan reflex patologis dapat ditemukan secara berdampingan dengan atrofi otot dan arefleksia pada satu penderita yang sama. 3 Bentuk klasik dari ALS sporadis biasanya dimulai sebagai disfungsi atau kelemahan di satu bagian tubuh dan menyebar secara bertahap dalam bagian tubuh itu dan kemudian ke seluruh tubuh. Kematian ditemukan akibat kegagalan ventilasi, rata-rata 3 tahun setelah timbulnya kelemahan fokal. Jika neuron motor hanya lebih rendah yang terlibat, penyakit ini disebut atrofi otot progresif (PMA). Ketika hanya neuron motor atas yang terlibat, penyakit ini disebut amyotrophic lateral primer (PLS). 1 Diagnosis ALS terutama secara klinis. Pengujian Electrodiagnostic memberikan kontribusi untuk akurasi diagnostic. ALS adalah penyakit yang fatal, dengan kelangsungan hidup rata-rata 3-5 tahun. Aspirasi pneumonia dan komplikasi medis dari imobilitas berkontribusi terhadap morbiditas pada pasien dengan ALS. Meskipun ALS tidak dapat disembuhkan, ada pengobatan yang dapat memperpanjang kualitas hidup, sehingga diagnosis penting untuk pasien dan keluarga. 1 Berdasarkan uraian mengenai penyakit Amyotropic Lateral Sclerosis diatas, maka akan lebih baik jika kita mempelajari lebih banyak lagi mengenai penyakit tersebut secara umum sehingga kita bisa mengetahui apa itu ALS, bagaimana gejalanya dan apa pengobatan serta bagaimana pencegahannya. B. Tujuan Penulisan Text Book Reading (TBR) ini ditujukan untuk mengetahui tentang penyakit Amyotropic Lateral Sclerosis (ALS). Selain itu juga bertujuan untuk memenuhi salah satu syarat untuk mengikuti ujian di SMF Ilmu Penyakit Syaraf RS.Prof.Dr.Margono Soekarjo Purwokerto.

Bab II Tinjauan Pustaka

A. Anatomi dan Fisiologi

I.

Upper motor neuron 4 Semua neuron yang menyalurkan impuls motorik ke LMN tergolong dalam kelompok UMN. Berdasarkan perbedaan anatomi dan fisiologik kelompok UMN dibagi dalam susunan pyramidal dan ekstrapiramidal.
a. Susunan pyramidal 4

Semua neuron yang menyalurkan impuls motorik secara langsung ke LMN atau melalui interneuronnya, tergolong dalam kelompok UMN. Neuron-neuron tersebut merupakan penghuni girus presentralis. Oleh karena itu, maka girus tersebut dinamakan korteks motorik. Mereka berada di lintasan ke-V dan masing-masing memiliki hubungan dengan gerak otot tertentu. Yang berada di korteks motorik yang menghadap ke fisura longitudinalis serebri mempunyai koneksi dengan gerak otot kaki dan tungkai bawah. Neuron-neuron korteks motorik yang dekat dengan fisura lateralis serebri mengurus gerak otot laring, farings dan lidah. Penyelidikan dengan elektrostimulasi mengungkapkan bahwa gerak otot seluruh belahan tubuh dapat dipetakan pada seluruh kawasan korteks motorik sisi kontralateral. Peta itu dikenal dengan homunculus motorik. Dari bagian mesial girus presentralis (=area 4= korteks motorik) ke bagian lateral bawah, secara berurutan terdapat peta gerakan kaki, tungkai bawah, tungkai atas, pinggul, abdomen/toraks, bahu, lengan, tangan jari-jari, leher, wajah, bibir, otot pita suara, lidah dan otot penelan. Yang menarik perhatian adalah luasnya kawasan peta gerakan tangkas khusus dan terbatasnya kawasan gerakan tangkas umum. Melalui aksonya neuron korteks motorik menghubungi motorneuron yang membentuk inti motorik saraf cranial dan motoneuron di kornu anterior medulla spinalis. Askon-akson tersebut menyusun jaras kortikobulbar-kortikospinal. Sebagai berkas saraf yang kompak mereka turun dari korteks motorik dan di tingkat thalamus dan ganglia basalis mereka terdapat diantara kedua bangunan tersebut. Itulah yang disebut dengan kapsula interna, yang dapat dibagi dalam krus anterior dan krus

posterior. Sudut yang dibentuk kedua bagian interna itu dikenal sebagai genu. Penataan somatotopik yang telah dijumpai pada korteks motorik ditemukan kembali di kawasan kapsula interna mulai dari genu sampai seluruh kawasan krus posterius. Di tingkat mesensefalon serabut-serabut itu berkumpul di 3/5 bagian tengah pedunkulus serebri dan diapit oleh daerah serabut-serabut frontopontin dari sisi medial dan serabut-serabut parietotemporopontin dari sisi lateral. Di pons serabutserabut tersebut diatas menduduki pes pontis, diamana terdapat inti-inti tempat serabut-serabut frontopontin dan parietotemporopontin berakhir. Maka dari itu, bangunan yang merupakan lanjutan dari pes pontis mengandung hanya serabutserabut kortikobulbar dan kortikospinal saja. Banguna itu dikenal sebagai piramis dan merupakan bagian ventral medulla oblongata. Sepanjang batang otak, serabut-serabut kortikobulbar meninggalkan kawasan mereka (di dalam pedunkulus serebri, lalu di dalam pes pontis, dan akhirnya di piramis), untuk menyilang garis tengah dan berakhir secara langsung di motoneuron saraf kranial motorik (n.III, n.IV, n.V, n.VI, n.VII, n.IX, n.X, n.XI dan n.XII) atau interneuronnyadi sisi kontralateral. Sebagian dari serabut kortikobulbar berakhir di inti-inti saraf kranial motorik sisi ipsilateral juga. Di perbatasan antara medulla oblongata dan medulla spinalis, serabut-serabut kortikospinal sebagian besar menyilang dan membentuk jaras kortikospinal lateral (=traktus piramidalis lateralis), yang berjalan di funikulus posterolateralis kontralateralis. Sebagian dari mereka tidak menyilang tapi melanjutkan perjalanan ke medulla spinalis di funikulus ventralis ipsilateral dan dikenal sebagai jaras kortikospinal ventral atau traktus piramidalis ventralis. Kawasan jaras piramidalis lateral dan ventral makin ke kaudal makin kecil, karena banyak serabut sudah mengakhiri perjalanan. Pada bagian servikal disampaikan 55% jumlah serabut kortikospinal, sedangkan pada bagian torakal dan lumbosakral berturut-turut mendapat 20% dan 25%. Mayoritas motoneuron yang menerima impuls motorik berada di intumesensia servikalis dan lumbalis, yang mengurus otot-otot anggota gerak atas dan bawah.

10 b. Susunan ekstrapiramidal 4

Susunan ekstrapiramidal terdiri atas komponen-komponen, yakni : korpus striatum, globus palidus, inti-inti talamik, nukleus subtalamikus, substansia nigra, formatio retikularis batang otak, serebelum berikut dengan korteks motorik tambahan, yaitu area 4,6 dan area 8. Komponen-komponen tersebut dihubungkan satu dengan yang lain oleh akson masing-masing komponen itu. Dengan demikian terdapat lintasan yang melingkar, yang dikenal sebagai sirkuit. Oleh karena korpus striatum merupakan penerima tunggal dari serabut-serabut segenap neokorteks, maka lintasan sirkuit dinamakan sirkuit striatal. Secara sederhana, lintasan sirkuit itu dapat dibedakan dalam sirkuit striatal utama (principal) dan 3 sirkuit striatal penunjang (asesorik). Susunan tersebut terintegrasi dalam susunan sensorik dan motorik, sehingga memiliki system input dan output. Data dari dunia luar yang masuk dalam sirkuit striatal adalah terutama impuls asenden non-spesifik yang disalurkan melalui diffuse ascending reticular system atau lintasan spinotalamik multisinaptik dan impuls proprioseptik yang diterima oleh serebelum. Tujuan lintasan pertama ialah nuclei intralaminares talami. Data yang diterima oleh serebelum disampaikan ke thalamus juga (melalui brakium konyungtivum). Inti thalamus yang menerimanya ialah nucleus ventralis lateralis talami dan nucleus ventralis anterior talami. Kedua lintasan yang memasukan data eksteroseptif itu dikenal sebagai system input sirkuit striatal. System output sirkitu striatal adalah lintasan yang menyalurkan impuls hasil pengolahan sirkuit striatal ke motoneuron. Impuls yang telah diproses di dalam sirkuit striatal dikirim ke area 4 dan area 6 melalui globus palidus dan inti-inti talamik dan pesan-pesan striatal itu disampaikan kepada nucleus ruber, formation retikularis untuk akhirnya ditujukan ke motoneuron. Akson-akson dari neuron lapisan V korteks area 4 turun ke batang otak di dalam kawasan jaras frontopontin dan menuju ke nucleus ruber dan sel-sel saraf di formasio retikularis. Serabut-serabut rubrospinal menghubungi baik alfa maupun gamma motoneuron yang berada di intumesensia servikalis saja. Sedangkan serabut-serabut retikulopinal, yang sebagian besar

11

multisinaptik, sehingga lebih pantas dijuluki serabut retikulo-spino-spinal, menuju ke alfa dan gamma motoneuron bagian medulla spinalis di bawah tingkat servikal. Di tingkat kornu anterius terdapat sirkuit gamma loop yaitu hubungan neuronal yang melingkari alfa motoneuron muscle pindle- gama/alfa motoneuron. Melalui system gamma loop itu tonus otot disesuaikan dengan pola gerakan tangkas yang diinginkan.
II. LOWER MOTONEURON 4

Neuron-neuron yang menyalurkan impuls motorik pada bagian perjalanan terakhir ke sel otot skeletal dinamakan lower motor neuron (LMN), untuk membedakannya dari UMN. Maka dari itu LMN dengan aksonnya dinamakan oleh Sherrington final common path impuls motorik. LMN menyusun inti-inti saraf otak motorik dan inti-inti radiks ventralis saraf spinal. Dua jenis LMN dapat dibedakan. Yang pertama dinamakan motoneuron. Ia berukuran besar dan menjulurkan aksonnya yang tebal ke serabut ekstrafusal. Yang lain dikenal sebagai -motoneuron, ukurannya kecil, aksonnya halus dan mensarafi serabut otot intrafusal. Dengan perantaraan kedua macam motoneuron itu, impuls motorik dapat mengemudikan keseimbangan tonus otot yang diperlukan untuk mewujudkan setiap gerakan tangkas. Tiap motoneuron menjulurkan hanya satu akson. Tetapi pada ujungnya setiap akson bercabang-cabang. Dan setiap cabang mensarafi seutas serabut otot, sehingga dengan demikian setiap akson dapat berhubungan dengan sejuimlah serabut otot. Sebuah motoneuron dengan sejumlah serabut otot yang dipersarafinya merupakan satu kesatuan motorik atau unit motorik (=motor unit). Tugas motoneuron hanya menggalakan sel-sel serabut otot sehingga timbul gerak otot. Motorneuron-motorneuron hanya bekerja sebagai pelaksana bawahan belaka. Jika mereka dibebaskan dari pengaruh sistem piramidal dan ekstrapiramidal, maka mereka masih dapat menggalakan sel-sel serabut otot, tetapi corak gerakan otot yang terjadi tidak sesuai dengan kehendak dan lagipula sifatnya tidak tangkas. Gerakan otot tersebut bersifat reflektorik dan kasar serta massif.

12

Bilamana terjadi suatu kerusakan pada motoneuron, maka serabut-serabut otot yang tergabung dalam unit motoriknya tidak dapat berkontraksi, kendatipun impuls motorik masih dapat disampaikan oleh system pyramidal dan ekstrapiramidal kepada tujuannya.

Gambar 1. Jaras UMN dan LMN B. Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) 1. Definisi Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) adalah suatu penyakit motor neuron yang mempengaruhi saraf sel otot rangka. Sebuah jaringan saraf membawa pesan dari otak, menuruni tulang belakang dan keluar ke berbagai bagian tubuh. Termasuk dalam jaringan ini adalah motor neuron yang membawa pesan ke otot-otot rangka. Pada ALS kemampuan sel saraf semakin berkurang dan akhirnya mati. Akibatnya, otot rangka tidak menerima sinyal saraf yang mereka butuhkan untuk berfungsi dengan baik dan atrofi otot-otot secara bertahap karena kurangnya penggunaan dan paralisis. 5 ALS dapat didefinisikan sebagai gangguan neurodegenerative ditandai dengan kelumpuhan otot progresif mencerminkan degenerasi MNS di korteks motorik primer, batang otak, dan sumsum tulang belakang. "Amyotrophy" mengacu pada atrofi serat otot, menyebabkan kelemahan otot yang terkena dan fasikulasi. "Sklerosis lateral" mengacu

13

pada pengerasan saluran kortikospinalis anterior dan lateral sebagai MNS di daerahdaerah yang menurun fungsinya dan digantikan oleh gliosis. 6 Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) adalah gangguan neurologis yang fatal yang menyebabkan kelemahan, atrofi, kelumpuhan, dan kegagalan pernafasan akhirnya karena degenerasi selektif neuron bertanggung jawab untuk gerakan volunter. 7 Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) juga dikenal sebagai penyakit Lou Gehrig, yang penyakit neuromuskuler progresif cepat yang disebabkan oleh kerusakan sel-sel saraf di otak dan sumsum tulang belakang. Hal ini menyebabkan hilangnya kontrol saraf dari otot-otot volunter, sehingga degenerasi dan atrofi otot. Akhirnya otot-otot pernapasan yang terpengaruh yang menyebabkan kematian dari ketidakmampuan untuk napas. 8 2. Epidemiologi Sekitar 5.600 orang di Amerika Serikat yang didiagnosis dengan ALS setiap tahun. Kejadian tahun adalah 2-3 per 100.000 penduduk, hal ini 5 kali lebih tinggi dari penyakit Huntington dan sama dengan multiple sclerosis. Diperkirakan bahwa sebanyak 16.000 orang Amerika mungkin memiliki penyakit ini pada waktu dekade tertentu. Insiden ALS lebih tinggi pada pria dibandingkan pada wanita, dengan rasio lakiperempuan secara keseluruhan 2:1 Setelah usia 65-70 tahun, kejadian gender yang sama. Onset ALS dapat terjadi dari tahun-tahun remaja ke tahun 80-an, namun puncaknya usia saat onset terjadi 55-75 tahun. Rata-rata usia onset ALS sporadis adalah 65 tahun, usia rata-rata onset ALS familial adalah 46 tahun. 1 3. Etiologi Ada tiga jenis ALS: sporadis, familial, dan Guamian. Bentuk yang paling umum adalah sporadis. Sejumlah kecil kasus yang diwariskan kelainan genetik (familial). 8

ALS karena kelaian genetic (familial) Disebabkan oleh cacat genetik pada superoksida dismutase, enzim antioksidan yang terus menerus menghilangkan radikal bebas yang sangat beracun, superoksida.

14

Penyebab ALS sporadis dan Guamian tidak diketahui. Beberapa hipotesis telah diusulkan termasuk: Toksisitas Glutamat Stres Oksidatif Disfungsi mitokondria Penyakit autoimun Penyakit Infeksi Paparan bahan kimia beracun Logam berat seperti timbal, merkuri, aluminium, dan mangan Defisiensi kalsium dan magnesium Metabolisme Karbohidrat Defisiensi factor pertumbuhan

4. Klasifikasi Klasifikasi Motor Neuron Desease (MND): 9

Amyotrophic lateral sclerosis(ALS) Progressive lateral sclerosis(PLS) Progressive muscular atrophy(PMA) Keterlibatan batang otak (Bulbar)
-

Pseudobulbar palsy Progressive bulbar palsy Tabel 1. Perbedaan gejala pada tiap-tiap tipe MND 10

Tipe ALS PLS PMA Progresif bulbar palsy Pseudobulbar palsy

Degenerasi UMN Terdapat Terdapat Tidak terdapat Tidak terdapat Terdapat, pada bagian bulbar

Degenerasi LMN Terdapat Tidak terdapat Terdapat Terdapat, pada bagian bulbar Tidak terdapat

15

Sedangkan pada ALS sendiri terdapat 2 tipe: 9

A. Familial

ALS familial ditandai dengan adanya riwayat dalam keluarga dan atau analisis genetic gen yang cacat yang telah terbukti berhubungan dengan penyakit. ALS familial terdiri 5-10% dari ALS total B. Sporadik 90-95% sisanya yang tidak diketahui penyebabnya sehingga disebut sebagai sporadik 5. Patofisiologi
2

Jalur molekuler yang tepat menyebabkan degenerasi motor neuron dalam ALS tidak diketahui, tetapi sebagai dengan penyakit neurodegenerative lain, kemungkinan untuk menjadi interaksi yang kompleks antara berbagai mekanisme patogenik selular yang mungkin tidak saling eksklusif ini termasuk:
1. Faktor Genetik

ALS sporadis dan familial secara klinis dan patologis serupa, sehingga ada kemungkinan memiliki patogenesis yang sama. Walaupun hanya 2% pasien penderita ALS memiliki mutasi pada SOD1, penemuan mutasi ini merupakan hal penting pada penelitian ALS karena memungkinkan penelitian berbasis molekular dalam pathogenesis ALS. SOD1, adalah enzim yang memerlukan tembaga, mengkatalisasi konversi radikals superoksida yang bersifat toksik menjadi hidrogen peroksida dan oksigen. Atom tembaga memediasi proses katalisis yang terjadi. SOD1 juga memiliki kemampuan prooksidasi, termasuk peroksidasi, pembentukan hidroksil radikal, dan nitrasi tirosin. Mutasi pada SOD1 yang mengganggu fungsi antioksidan menyebabkan akumulasi superoksida yang bersifat toksik. Hipotesis penurunan fungsi sebagai penyebab penyakit ternyata tidak terbukti karena ekspresi berlebihan dari SOD1 yang termutasi (di mana alanin mensubstitusi glisin pada posisi 93 SOD1 (G93A) menyebabkan penyakit pada saraf motorik walaupun adanya peningkatan aktivitas SOD1. Oleh karena itu, mutasi SOD1 menyebabkan penyakit dengan toksisitas yang mengganggu fungsi, bukan karena penurunan aktivitas SOD1

16

Gambar 2. Patofisiologi Faktor Gentetik terhadap ALS

2. Excitotoxicity

Ini adalah istilah untuk cedera neuronal yang disebabkan oleh rangsangan glutamat berlebihan diinduksi dari reseptor glutamat postsynaptic seperti reseptor permukaan sel NMDA dan reseptor AMPA. Stimulasi berlebih ini dari reseptor glutamat diduga mengakibatkan masuknya kalsium ke dalam neuron besar, yang menyebabkan terbentuknya oksida nitrat meningkat dan dengan demikian kematian neuronal. Tingkat glutamat dalam CSF yang meningkat pada beberapa pasien dengan ALS . Elevasi ini telah dikaitkan dengan hilangnya sel transporter asam amino rangsang glial EAAT2 .
3. Stres Oksidatif

Stres oksidatif telah beberapa lama dikaitkan dengan neuro degeneratif dan diketahui bahwa akumulasi reactive oxygen species (ROS) menyebabkan kematian sel. Seperti mutasi pada enzim superoxide dismutase anti-oksidan 1 (SOD1) gen dapat menyebabkan ALS, ada ketertarikan yang signifikan dalam mekanisme yang mendasari proses neurodegenerative di ALS. Hipotesis ini didukung oleh temuan dari perubahan biokimia yang mencerminkan kerusakan radikal bebas dan metabolisme

17

radikal bebas yang abnormal dalam jaringan sampel CSF dan pasca mortem pasien ALS .
4. Disfungsi mitokondria

Kelainan morfologi mitokondria dan biokimia telah dilaporkan pada pasien ALS. Mitokondria dari pasien ALS menunjukkan tingkat kalsium tinggi dan penurunan aktivitas rantai pernapasan kompleks I dan IV, yang melibatkan ketidakmampuan metabolisme energi.
5. Gangguan transportasi aksonal

Akson motor neuron dapat mencapai hingga satu meter panjangnya pada manusia, dan mengandalkan sistem transportasi intraseluler yang efisien. Sistem ini terdiri dari sistem transportasi anterograde (lambat dan cepat) dan retrograde, dan bergantung pada molekul 'motor', kompleks kinesin protein (untuk anterograde) dan kompleks dynein-dynactin (untuk retrograde) . Pada pasien dengan ALS ditemukan, mutasi pada gen kinesin diketahui menyebabkan penyakit saraf motorik neurodegenerative pada manusia seperti paraplegia spastik turun temurun dan penyakit Tipe 2A CharcotMarie-Tooth. Mutasi di kompleks dynactin menyebabkan gangguan motor neuron yang lebih rendah dengan kelumpuhan pita suara pada manusia.
6. Agregasi neurofilamen

Neurofilamen protein bersama-sama dengan Peripherin (suatu protein filamen intermediet) ditemukan di sebagian besar neuron motorik aksonal inklusi ALS pasien. Sebuah isoform beracun peripherin (peripherin 61), telah ditemukan menjadi racun bagi neuron motorik bahkan ketika diekspresikan pada tingkat yang sederhana dan terdeteksi dalam korda spinalis pasien ALS tetapi tidak kontrol
7. Agregasi protein

Inklusi Intra-sitoplasma adalah ciri dari ALS sporadis dan familial. Namun, masih belum jelas, apakah pebentukkan agregat langsung menyebabkan toksisitas selular dan memiliki peran kunci dalam patogenesis, jika agregat mungkin terlibat oleh

18

produk dari proses neurodegenerasi, atau jika pembentukan agregat mungkin benarbenar menjadi proses yang menguntungkan dengan menjadi bagian dari mekanisme pertahanan untuk mengurangi konsentrasi intracellular dari racun protein
8. Disfungsi inflamasi dan kontribusi sel non-syaraf

Meskipun ALS bukan gangguan autoimunitas primer atau disregulasi imun, ada bukti yang cukup bahwa proses inflamasi dan sel non-syaraf mungkin memainkan peranan dalam patogenesis ALS. Aktivasi sel mikroglial dan dendritik adalah patologi terkemuka di ALS manusia dan tikus transgenik SOD1. Non-sel saraf diaktifkan menghasilkan sitokin inflamasi seperti interleukin, COX-2, TNFa dan MCP-1, dan bukti upregulation ditemukan dalam CSF atau spesimen sumsum tulang belakang pasien ALS atau dalam model in vitro .
9. Defisit dalam faktor-faktor neurotropik dan disfungsi jalur sinyal

Penurunan tingkat faktor neurotropik (misalnya CTNF, BDNF, GDNF dan IGF-1) telah diamati dalam pasien ALS pasca-mortem dan di dalam model in vitro. Pada manusia, tiga mutasi pada gen VEGF yang ditemukan terkait dengan peningkatan risiko mengembangkan ALS sporadis, meskipun metaanalisis ini oleh penulis yang sama gagal untuk menunjukkan hubungan antara haplotype VEGF dan meningkatkan risiko ALS pada manusia. Proses akhir dari kematian sel neuron dalam ALS diduga mirip jalur kematian Sel terprogram (apoptosis). Penanda biokimia apoptosis terdeteksi dalam tahap terminal pasien ALS.

Gambar 3. Patofisiologi ALS

19

6. Gejala Gejala-gejala ALS bervariasi dari satu orang ke orang lain tapi sebagian memiliki keluhan: Tabel 2. Gejala-gejala ALS 11 Disfungsi UMN - Kontraktur - Disartria - Disfagia - Dispneu - siallorhea - Spastisitas. - Reflek tendon yang cepat atau menyebar abnormal. - Adanya reflek patologis. - Hilangnya ketangkasan dengan kekuatan normal Disfungsi LMN Kelemahan otot Fasikulasi. Atrofi. Kram otot Hiporefleks flasid Foot drop Kesulitan bernafas. Gejala emosional - Tertawa dan menangis involunter - Depresi

20

Tabel 3. Hubungan keluhan terhadap lokas kerusakan motor neuron 11 Pseudobulbar (penyebab lain Medulla Lesi UMN termasuk stroke) spastisitas lidah Disartria refleks meningkat emosi yang labil inkoordinasi fungsi menelaan dan bernapas

Lesi UMN dan LMN Disartria Disfagia jaw jerk refleks meningkat atrofi dan fasikulasi lidah Disfagia kelemahan yang spastic refleks meningkat Kekakuan respon plantar ekstensor Kelemahan yang flasid fasikulasi otot kelemahan otot diafragma dan otot interkostalis

Lesi LMN Traktur kortikospinal Lesi UMN

Palsy bulbar

kornu anterior

Lesi LMN

21

Progresifitas penyakit dengan peningkatan kelemahan dan lebih banyak otot yang terpengaruh . Ketika kelemahan telah menyebar ke batang tubuh, ucapan, menelan dan bernafas menjadi terganggu. Akhirnya dukungan ventilator diperlukan. Kematian biasanya hasil dari komplikasi tidak aktif atau dari kelumpuhan otot-otot yang mengontrol pernapasan. 5 Gejala ALS bervariasi dari satu orang ke orang lain sesuai dengan kelompok otot yang dipengaruhi oleh penyakit. Tersandung, menjatuhkan barang, kelelahan abnormal pada lengan dan / atau kaki, meracau bicara, kesulitan dalam berbicara keras, tak terkendali tertawa atau menangis, dan kram otot dan berkedut semua gejala ALS. ALS biasanya dimulai pertama di tangan dan akan menyebabkan masalah dalam berpakaian, mandi, atau tugas-tugas sederhana lainnya. Ini bisa berkembang menjadi lebih pada satu sisi tubuh dan umumnya berjalan ke tangan atau kaki. Jika mulai pada kaki, berjalan akan menjadi sulit. ALS juga dapat mulai di tenggorokan, menyebabkan kesulitan menelan. Orang yang menderita ALS tidak kehilangan kemampuan mereka untuk melihat, mendengar, menyentuh, mencium, atau rasa. kandung kemih dan otot-otot mata orang tersebut tidak terpengaruh, tidak pula dorongan seksual dan fungsi. Penyakit tidak mempengaruhi pikiran seseorang. 8 Kelemahan dapat dimulai di kaki, tangan, lengan proksimal, atau oropharinx (dengan berbicara cadel atau kesulitan menelan) disatria. Seringkali tangan dipengaruhi pertama, biasanya asimetris. Gaya berjalan terganggu karena karakteristik otot-otot yang lemah dan footdrop, meskipun otot-otot proksimal kadang-kadang dipengaruhi pertama. Atau, gangguan gaya berjalan spastik mungkin terjadi. Perlahan kelemahan menjadi lebih parah dan berbagai bagian tubuh mulai terpengaruh. Spasme otot (dikaitkan dengan hipersensitivitas otot) dan penurunan berat badan (yang dihasilkan dari kombinasi otot yang mengecil dan disfagia) adalah gejala karakteristik. Respirasi biasanya terpengaruh terlambat tapi, kadang-kadang mungkin merupakan manifestasi awal atau bahkan yang pertama. Pernapasan terganggu oleh paresis otot interkostalis dan diafragma, atau disfagia dapat menyebabkan aspirasi dan pneumonitis, yang dapat terjadi akhirnya Sensasi klinis tidak terpengaruh, nyeri dan parestesia yang diperbolehkan dengan

22

diagnosis ini, kecuali ada penyakit komplikasi, (misalnya neuropati diabetes) dan fungsi kandung kemih terhindar. Nyeri bukan merupakan gejala awal tetapi mungkin terjadi kemudian ketika anggota tubuh bergerak. 6 Tanda LMN harus jelas untuk diagnosis yang valid. Fasikulasi mungkin terlihat pada lidah meskipun tanpa disartia. Jika terdapat kelemahan dan otot batang tubuh yang mengecil fasikulasi biasanya sudah mulai terlihat.refleks tendon mungkin meningkat atau menurun. Kombinasi dari reflex yang berlebihan degan tanda Hoffman pada tangan dengan lemah dan otot yang fasikulasi sebenarnya merupakan tnda yang patognomonik dari ALS ( kecuali untuk sidrom motor neuropati). Tanda tegas kelainan umn adalah babinsky dan klonus. Kelainan berjalan yang spastic dapat terlihat tanpa tanda lmn pada kaki, kelemahan pada kaki mungkin tidak ditemukan, tetapi inkoordinasi terbukti dengan kecanggungan dan kejanggalan dalam penampilan ketika bergerak.6 Nucleus motorik nervus cranial terlibat dalam disartria, fasikulasi lidah dan pergerakan yang terganggu dari uvula. Kelemahan wajah khususnya pada otot mentalis tetapi ini biasanya tidak menonjol. Disartria dan disfagia disebabkan oleh lesi umn (pseudobulbay palsy) dibuat jelas oleh pergerakkan dari uvula yang lebih kuat pada persarafan dari pada kemauan, sehingga uvula tidak dapat bergerak dengan baik. Tetapi respon yang kuat terlihat pada faringeal atau gag reflek. Manifestasi umum dari pseudobulbar palsy adalah emosional yang labil dengan tertawa yang wajar atau lebih sering, menagis dapat dianggap keliru sebagai reaksi depresi karena diagnosis, lebih baik dianggap sebagai pelepasan fenomena reflex yang kompleks yang terlibat dalam ekspresi emosional. Kematian diakibatkan karena kegagalan pernapasan, pneumonitis aspirasi, atau emboli pulmo setelah immobilitas yang panjang 6 7. Diagnosis
Tabel 4. El Escorial Federasi Dunia Neurology Kriteria Untuk Diagnosis ALS 11

(1750(1750) Diagnosis ALS membutuhkan kehadiran

1. Tanda-tanda degenerasi lower motor neuron (LMN) dengan pemeriksaan klinis,

elektrofisiologi atau neuropathologic.

2. Tanda-tanda degenerasi upper motor neuron (UMN) dengan pemeriksaan klinis,

23

dan
3. Tanda-tanda penyebaran yang progresif dalam wilayah atau ke daerah lain,

bersama-sama dengan tidak adanya

4. Bukti elektrofisiologi proses penyakit lain yang mungkin menjelaskan tanda-tanda

LMN dan / atau degenerasi UMN, dan

5. Neuroimaging bukti proses penyakit lain yang mungkin menjelaskan tanda-tanda

klinis dan tanda elektrofisiologi Kategori diagnostik klinis pasti pada kriteria klinis saja
A. Pasti ALS Tanda UMN dan LMN sedikitnya pada tiga bagian tubuh B. Kemungkinan besar ALS

Tanda UMN dan LMN setidaknya pada 2 bagian tubuh, dengan beberapa tanda UMN pada bagian rostral terhadap tanda LMN

C. Kemungkinan besar ALS Didukung Laboratorium

Tanda klini disfungsi UMN da LMN hanya pada satu bagian tubuh. Selain itu ada pada elektromiografi terdapat tanda degenerasi yang aktif dan kronis pada minimal 2 ekstremitas

D. Kemungkinan ALS

Tanda klinis dari disfungsi UMN dan LMN ditemukan secara bersamaan pada satu bagian, atau tanda UMN ditemukan pada 2 atau lebih bagian tubuh.

Tanda UMN : Klonus, tanda babinsky, tidak ada refleks kulit perut, hypertonia, kehilangan ketngkasan

Tanda LMN : atrofi, kelemahan. Jika hanya fasciculation: pencarian dengan EMG untuk denervasi aktif

Bagian saraf: bulbar, leher rahim, dada dan lumbosakral

24

Dapat juga menggunakan kriteria lain dari World Federation of Neurology (WFN) ,dimana harus terdapat: 13 Bukti adanya lesi UMN Bukti adanya lesi LMN Bukti adanya progresifitas o Bulbar : Otot wajah, mulut, tenggorokan. o Cervical : Otot belakang kepala, leher, bahu, pundak, ekstrimitas atas. o Thoracic : Otot dada dan abdomen, dan bagian tengah dari otot spinal.
o

Dalam menggunakan kriteria WFN, ada 4 regio yang harus diketahui:

Lumbosacral : Otot belakang bagian pundak bawah, paha, dan ekstrimitas bawah

Amyotrophic lateral sclerosis sulit untuk mendiagnosa sejak awal karena hal itu mungkin tampak mirip dengan beberapa penyakit neurologis lainnya. Tes untuk mengesampingkan kondisi lain mungkin termasuk. Para dokter ahli setelah neurologis hati-hati pemeriksaan, dengan adanya tanda-tanda UMN dan LMN di segmen anatomi sama dengan asimetris lokalisasi mampu mencurigai diagnosis ALS. Pemeriksaan yang dapat dilakukan antara lain : 12
1. Elektrofisiologi

Terutma untuk mndeteksi adanya lesi LMN pada daerah yang terlibat. Dan untuk menyingkirkan proses penyakit lainnya. Sangat penting untk diingat bahwa pemeriksaan fisik neurofisiologi yang digunakan untuk mendiagnosis ALS dan kelainan neurofisiologi yang sugestif saja tidak cukup untuk mendiagnosis tanpa dukungan klinis. 12 a. Konduksi saraf motorik dan sensorik Konduksi saraf diperlukan untuk mendiagnosis terutama untuk mendefinisikan dan mengecualikan gangguan lain dari saraf perifer, neuromuscular junction, dan otot yang dapat meniru atau mengacaukan diagnosis ALS. 12

25 b. Elektromiografi konvensional 12

Konsentris jarum elektromiografi (EMG) memberikan bukti disfungsi LMN yang diperlukan untuk mendukung diagnosis ALS, dan harus ditemukan dalam setidaknya dua dari empat daerah SSP: otak (bulbar / neuron motor tengkorak), leher rahim, toraks, atau lumbosakral sumsum tulang belakang (anterior tanduk motor neuron). Untuk daerah batang otak itu sudah cukup untuk menunjukkan perubahan dalam satu EMG otot (misalnya lidah, otot-otot wajah, otot rahang). Untuk wilayah sumsum tulang belakang, dada itu sudah cukup untuk menunjukkan perubahan EMG baik dalam otot paraspinal pada atau di bawah tingkat T6 atau di otot perut. Untuk daerah leher rahim dan sumsum tulang belakang lumbosakral setidaknya dua otot dipersarafi oleh akar yang berbeda dan saraf perifer harus menunjukkan perubahan EMG. 12 Kriteria El-Escorial yang telah direvisi mengharuskan bahwa kedua bukti denervasi aktif atau sedang berlangsung dan denervasi parsial kronis diperlukan untuk diagnosis ALS, meskipun proporsi relatif bervariasi dari otot ke otot. Tanda-tanda denervasi aktif terdiri dari: 1.potensi fibrilasi 2. gelombang positif tajam Tanda-tanda denervasi kronis terdiri dari:
1. Motor unti potensi besar durasi meningkat dengan peningkatan

proporsi potensi polyphasic, amplitudo seringkali meningkat.

2. mengurangi gangguan pola dengan tingkat menembakkan lebih tinggi

dari 10 Hz (kecuali ada komponen UMN signifikan, dalam hal laju pembakaran mungkin lebih rendah dari 10 Hz).
3. potensi unit motor stabil.

26

Potensi fasciculation sangat penting untuk menemukan karakteristik ALS, meskipun mereka dapat dilihat pada otot yang normal (fasikulasi jinak) dan tidak muncul di semua otot pasien ALS. Dalam fasikulasi jinak morfologi dari potensi fasciculation normal, sedangkan pada potensi fasciculation terkait dengan perubahan neurogenik ada morfologi abnormal dan kompleks tajam positif c. Transkranial magnetic stimulasi dan pusat konduksi motorik Stimulasi magnetik transkranial (TMS) memungkinkan evaluasi non-invasif jalur motor kortikospinalis, dan memungkinkan deteksi lesi UMN pada pasien yang tidak memiliki tanda-tanda UMN. Motor amplitudo, ambang batas kortikal, waktu konduksi motorik pusat dan periode diam dapat dengan mudah dievaluasi dengan menggunakan metode ini. Tengah konduksi motorik waktu (CMCT) sering sedikit lama untuk otot-otot setidaknya satu ekstremitas pada pasien ALS. 12
d. Elektromiografi kuantitatif 12

Motor unit angka estimasi (Mune) adalah teknik elektrofisiologi khusus yang dapat memberikan perkiraan kuantitatif dari jumlah akson yang mempersarafi otot atau kelompok otot. Mune terdiri dari sejumlah metode yang berbeda (incremental, titik rangsangan ganda, lonjakan-dipicu rata-rata, F-gelombang, dan metode statistik), dengan masing-masing memiliki keunggulan spesifik dan keterbatasan. Meskipun kurangnya metode tunggal yang sempurna untuk melakukan Mune, mungkin memiliki nilai dalam penilaian hilangnya secara progresif akson motorik dalam ALS, dan mungkin memiliki penggunaan sebagai ukuran titik akhir dalam uji klinis
2. Neuroimaging

Dilakukan MRI kepala/tulang belakang untuk menyingkirkan lesi structural dandiagnosis lain pada pasien yang dicurigai ALS (tumor,spondylitis, siringomielia, strokebilateral, dan MS) 12
3. Biopsi otot dan neuropatologi

27

terutama dilakukan pada pasien dengan presentasi klinis yang tidak khas, terutamadengan lesi UMN yang tidak jelas. Biosi digunakan untuk menyingkirkan adanyamiopati, seperti inclusion body myositis. 12
4. Pemeriksaan lab lainnya

Ada beberapa pemeriksaan lain yang dapat dianggap wajib dalam pemeriksaan dari pasien ALS. Tes laboratorium klinis yang mungkin abnormal dalam kasus dinyatakan khas ALS meliputi: 6 Otot enzim (kreatin kinase serum [yang tidak biasa di atas sepuluh kali

batas atas normal], ALT, AST, LDH)

serum kreatinin (terkait dengan hilangnya massa otot rangka Hypochloremia, bikarbonat meningkat (terkait dengan gangguan pernapasan lanjutan)

8. Komplikasi
1. Sistem pernapasan

Diafragma dan otot respirasi lainnya selalu terpengaruh, dan kebanyakan pasien meninggal karena koplikasi pernapasan. Hal ini terjadi terutama dari ketidakmampuan pasien untuk bernapas karena kelemahan otot pernafasan. Pada pasien dengan kelemahan bulbar, aspirasi sekresi atau makanan dapat terjadi dan pneumonia, karena itu, manajemen pernafasan diperlukan dalam perawatan komprehensif pasien dengan ALS. Rutin mengukur kapasitas vital dalam posisi duduk dan telentang. Paling sering, pengukuran berbaring menurun sebelum pengukuran duduk. Gravitasi membantu dalam menurunkan diafragma sebagai sudut pasien kecenderungan meningkat.
14

28

Kelemahan pernafasan berlangsung, pasien telah meningkatkan kesulitan dengan gerakan diafragma ketika telentang karena penghapusan efek ini dari gravitasi. Hal ini menyebabkan hipoventilasi alveolar dan desaturasi oksihemoglobin utama. Kesulitan tidur dapat menjadi gejala pertama hipoventilasi. Pasien harus dipertanyakan tentang kebiasaan tidur secara rutin, dan jika gangguan tidur mengembangkan, mengukur kapasitas penting duduk dan terlentang. Selain itu, melakukan monitoring saturasi oksigen semalam untuk menilai hipoksemia malam dan kebutuhan untuk ventilasi tekanan positif intermiten malam noninvasif (IPPV). 9. Diagnosis banding
1. Penyakit Motor Neuron Lainnya 14 a. Primary lateral sclerosis (UMN saja) b. Progressive muscular atrophy (LMN saja)
14

c. Progressive bulbar palsy

2. Abnormalitas anatomi/ sindrom kompresi:

Tumor medulla spinalis spinal Tumor medula spinalis dapat manifestas kelemahan ekstremitas, mati rasa, dan tanda-tanda lesi UMN

Syringomyelia Sirinomyelia adalah gangguan perkembangan yang dikarakteristikkan dengan adanya kavitas abnormal karena dilatasi dari kanal central pada korda spinalis. Kavitas ini berasal dari regio midservikal tetapi dapat memanjang ke atas ke medulla (memproduksi siringobulbia) atau turun ke regio torakal dan lumbal. Kavitas membesar perlahan selama beberapa tahun. Sindrom klinik yang dikarakteristikkan bercampur antara gangguan sensorik dan motorik. Kerusakan bagian ventral dari central gray mengarah pada tanda LMN ,kelemahan, atrofi, fasikulasi dari otot tangan intrinsic, hilangnya reflkes

29

lengan selalu terjadi. Tanda UMN pada ekstremitas bawah terjadi dengan memanjangnya kavitas ke traktus kortikospinal . Siringobulbia dapat menyebabkan paralisis pita suara, diastria, nistagmus, kelemahan lidah dan sindrom horner. Cervical spondylosis Bisa dijumpai kombinasi lesi UMN dan LMN pada otot- otot ekstremitas superior. Biasanya disertai gangguan sensoris. Meskipun myelopathy serviks spondilosis yang berat kadang-kadang dapat menyebabkan kebingungan dengan MND, terutama jika ada spastisitas dan hyperrefexia di tungkai bawah dalam hubungannya dengan atrofi otot dan fasikulasi pada tungkai atas, tidak mungkin menyebabkan fasikulasi luas, dan kelemahan .15 Kelemahan anggota gerak yang progresif, asimetris, gabungan tanda-tanda UMN dan LMN pada lengan , paraparesis spastik, kadang-kadang fasikulasi di lengan.12 3. Infeksi : Lyme disease Manifestasi neurologis penyakit Lyme meliputi meningitis dan

polyradiculoneuropathy. Tahap kedua dan ketiga penyakit Lyme yang terkait dengan perubahan neurologis yang dapat menyebabkan neuropati, motor aksonal rendah. Penyakit Lyme disebabkan oleh bakteri spirochete (Borrelia burgdorfere). Abnormalitas pada akar saraf terjadi pada stadium awal maupun akhir dari penyakit. Gejalanya berupa kelemahan, gangguan sensorik dan hiporefleks pada bagain yang dipengaruhi akar saraf tersebut. Myelopati HIV Mielopati yang berhubungan dengan infeksi HIV biasanya terlihat pada stadium kemudian dari penyakit. Hal ini dikaakteristikkan dengan ganggua berjalan (gait) denga gangguan sensorik, ganggua sfingter dan reflex yang cepat. Pada mielopati HIV juga terdapat tanda UMN dan LMN. Neuropati perifer (kerusakan akson) merupakan tanda klinik dari HIV. 8

30 4. NM Junction 16

Myasthenia gravis Merupakan suatu penyakit autoimun yang didapat dan mengganggu transmisi neuromuscular pada neuromuscular junction akibat kekurangan / kerusakan reseptor Ach. Keluhan yang khas kelemahan otot setelah/sesaat digunakan dan membaik setelah istirahat. Gejala inisisasi (fokal, otot bulbar, otot ekstremitas, otot mata diplopia, ptosis. Miastenia gravis juga dapat menyebabkan kelemahan pada otot pernapasan. Tidak terdapat fasikulasi dan tanda kelemahan UMN.

5. Endokrin : 16 -

Hipertiroid Manfetasi neurologi dari hipertiroidisme bervaariasi termasuk perubaha status mental, kejang, abnormalitas gerak seperti tremor dan korea, gangguan mata, lemah, atrofi, fasikulasi.disamping itu, pasien dengan hipertiroidisme pada umumnya memiliki reflex tendon dalam yang cepat , da beberapa pasien memilik kerusakan dari traktus kortikospinal dan tanda babinski. Pasien dengan hipertiroidisme dapat berkembang berkombinasi dengan klemahan dan tanda UMN yang menyerupai ALS. Tentu saja kebanyakan pasien dengan hipertiroidisme memiliki bukti toksik goiter, ansietas, dan insomnia yang bias dibedakan dengan ALS. Hal ini penting untuk dinyatakan, bagaimanapun juga pada pasien tua dengan hipertiroidismedapat bermanifestasi dengan apatis dan depresi yang disebut apatis hipertiroidisme.

Hiperparatiroidisme Manifestasi neurologi pasien dengan hiperparatiroid pada umumnya terkait dengan hiperkalsemia, hipofosfatemia, dan peningkatan kadar hormone paratiroid da terdiri dari perubahan status mental seperti lethargi, bingung, dan akhirnya koma.ketika hiperkalemia tidak berat atau akut namun kelemahan dan kelelahan mungkin muncul sebagai gejala pada hiperparatiroid primer.

31

Jarang gejala pasien berkembang dari miopati. Jarang hiperparatiroid dan ALS terjadi bersamaan pada pasien, kemungkinan itu meningkat jika peningkatan kadar hormon paratiroid berkontribusi pada perkembangan motor neuron sindrom. Hiperkalsemia dan peningkatan level paratiroid hormone namun dapat membantu membedakan antara penyakit endokrin ini dengan ALS.

Tabel diagnosis banding ALS 18

32

10. Penatalaksanaan

33

A. Medikamentosa
I.

Terapi kausatif 17 a. Antagonis Glutamat : Riluzole, Lamotrigine, dextrometrophan, gabapentin, rantai asam amino

b. Antioksidan Vitamin E, Asetilsistein, Selegiline, Creatine, Selenium, KoEnzim Q10

c. Neutrotropik factor Derivat factor neutrotropik, insulin like growth factor,

d. Imumomodulator Gangliosides, interfero, plasmaaresis, intravena immunoglobulin

e. Anti viral
II.

Amantadine, tilorone

Terapi simptomatik 12 Simtomatik Keram Spastisitas Peningkatan sekresi saliva Obat Karbamazepin, phenitoin Baclofen, tizanidine, dantrolen Atropine, Hyoscine hydrobromide , Hyoscine butylbromide, Hyoscine scopoderm, Glycopyrronium, Amitriptyline Sekresi persisten dari saliva dan bronchial Laryngospasm Pain Lorazepam Analgesic Non-steroidal, Opioids Carbocisteine , Propranolol, Metoprolol

34

Emosi yang labil

Tricyclic antidepressant, Selective serotoninreuptake inhibitor, Levodopa, Dextrometorphan and quinidine

Depression Insomnia Anxietas

Amitriptyline, Citalopram Amitriptyline, Zolpidem Lorazepam

B. Non medikamentosa 8

1. Physical terapi Salah satu efek samping dari penyakit ini adalah spasme atau kontraksi otot yang tidak terkontrol. Terapi fisik tidak dapat mengembalikan fungsi otot normal, tetapi dapat membantu dalam mencegah kontraksi yang menyakitkan otot dan kekuatan otot dalam mempertahankan normal dan fungsi. Terapi fisik harus melibatkan anggota keluarga, sehingga mereka dapat membantu menjaga terpai ini untuk pasien ALS. 2. Terapi bicara Terapi wicara juga dapat membantu dalam mempertahankan kemampuan seseorang untuk berbicara. Terapi menelan juga penting, untuk membantu masalah menelan ketika makan dan minum. Perawatan ini membantu mencegah tersedak. Disarankan kepada pasien pasien mengatur posisi kepala dan posisi lidah. Pasien dengan ALS juga harus mengubah konsistensi makanan untuk membantu menelan. 3. Terapi okupasi Agar pasien dapat melakukan aktifitas / kerja sehari-hari lebih mudah tanpa bantuan orang lain. 4. Terapi pernapasan

35

Ketika kemampuan untuk bernapas menurun, seorang terapis pernafasan yang dibutuhkan untuk mengukur pernapasan kapasitas. Tes ini harus dilakukan secara teratur. Untuk membuat bernapas lebih mudah, pasien tidak boleh berbaring setelah makan. Pasien tidak boleh makan makanan terlalu banyak, karena mereka dapat meningkatkan tekanan perut dan mencegah perkembangan diafragma. Ketika tidur, kepala harus ditinggikan 15 sampai 30 derajat supaya organ-organ perut menjauh dari diafragma. Ketika kapasitas pernapasan turun di bawah 70%, bantuan pernapasan noninvasif harus disediakan. Hal ini melibatkan masker yang terhubung ke ventilator mekanis. Ketika kapasitas bernapas jatuh di bawah 50%, permanen hook-up untuk ventilator harus dipertimbangkan. 11. Prognosis ALS adalah penyakit yang fatal. Hidup rata-rata adalah 3 tahun dari onset klinis kelemahan. Namun, kelangsungan hidup yang lebih panjang tidak langka. Sekitar 15% dari pasien dengan ALS hidup 5 tahun setelah diagnosis, dan sekitar 5% bertahan selama lebih dari 10 tahun. Kelangsungan hidup jangka panjang dikaitkan dengan usia yang lebih muda saat onset, laki-laki, dan anggota tubuh daripada bulbar onset gejala. Laporan Langka remisi spontan ada. 1 Penyakit motorneuron yang terbatas seperti PMA,PBP, PLS yang tidak berkembang menjadi ALS klasik memiliki progresifitas yang lebih lambat dan kelangsungan hidu yan g lebih panjang. 1

36

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) adalah penyakit neurodegeneratif yang serius yang menyebabkan kelemahan otot, kecacatan, dan akhirnya mati yang dikarenakan oleh degenerasi dari motor neuron di korteks motorik primer, batang otak dan medula spinalis. Penyebab ALS tidak diketahui, walaupun 5-10% dari kasus bersifat familial. Pada penyakit ini susunan somatosensorik sama sekali tidak terganggu. Maka dari itu, manifestasinya terdiri atas gangguan gerakan melulu, yang memperlihatkan tanda-tanda kelumpuhan UMN dan LMN secara berbauran. Dalam pada itu, hiperefleksia, klonus dan reflex patologis dapat ditemukan secara berdampingan dengan atrofi otot dan arefleksia pada satu penderita yang sama. Pengelolaan ALS adalah berupa dukungan (support) terhadap pasien, paliatif, dan multidisiplin. Non-invasif ventilasi dapat memperpanjang kelangsungan hidup dan meningkatkan kualitas hidup. Riluzole adalah satu-satunya obat yang telah terbukti untuk memperpanjang kelangsungan hidup.

37

Angka haraan hidup rata-rata adalah 3 tahun dari onset klinis kelemahan. Namun, kelangsungan hidup yang lebih panjang tidak jarang. Sekitar 15% dari pasien dengan ALS hidup 5 tahun setelah diagnosis, dan sekitar 5% bertahan selama lebih dari 10 tahun.

Daftar Pustaka

Carmel Armon. 2011. Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) in Physical Medicine and Rehabilitation Available at http:// http://emedicine.medscape.com/article/1170097-overview. [cited : August 26 2011] Lokesh C Wijesekera, P Nigel. Leigh.2009. Amyotrophic lateral sclerosis www.ojrd.com/content/pdf/1750-1172-4-3.pdf. [cited : August 26 201] Lokesh C Wijesekera, P Nigel. Leigh .2011. Amyotrophic lateral sclerosis www.ojrd.com/content/4/1/3 [cited : August 26 201] 1. Mahar mardjono, Priguna S. Neurologi klinis dasar. Jakarta: Penerbit Dian rakyat. 2006
2. Thomas Farley, MA.2004. Amyotrophic lateral sclerosis.

www.spinalcord.ar.gov/resource/ ALS.pdf. [cited : August 26 201]

38 3. V. Silani et al.2011. The diagnosis of Amyotrophic Lateral Sclerosis.

www.neuro.it/documents/.../Silani_3.pdf. [cited : August 26 201]

4. Anonym. 2005. Amyotrophic lateral sclerosis.

www.researchals.org/uploaded_files/mdph_alsreport_211aDS.pdf. [cited : August 26 201]

5. Ronald Sterit . 2006. Amyotrophic lateral sclerosis.

www.naturdoctor.com/Chapters/.../ALS.pdf. [cited : August 26 201]

6. Devi Uma. 2007. Motor neuron disease. api.ning.com/.../motorneurondisease. pdf.

[cited : August 26 201]

7. Ammar Al-Chalabi, 1999. Genetic risk factors in amyotrophic lateral sclerosis

www.ammar.co.uk/phdam.pdf [cited : August 26 201]

8. Anonym. 2007. A Guide To Alspatient Care For Primary Care Physicians

www.als.ca/.../guide/AGuidetoALSPatientCare [cited : August 26 201]

9. Lokesh C Wijesekera, P Nigel. Leigh .2009. Amyotrophic lateral sclerosis

www.ojrd.com/content/pdf/1750-1172-4-3.pdf[cited : August 26 201]

10. Jinsy A Andrews.2011. Amyotrophic lateral sclerosis

http://www.medlink.com/medlinkcontent.asp [cited : August 26 201]

11. Noah Lechtzin . 2006.Respiratory Effects of Amyotrophic Lateral Sclerosis Problems and

Solutions www.rcjournal.com/contents/.../08.06.0871.p [cited : August 26 201]

12. Sathasivam S. 2010. Motor neurone disease: clinical features, diagnosis, diagnostic

pitfalls and prognostic markers. smj.sma.org.sg/5105/5105ra1.pdf. [cited : August 26 201]

13. Jacqueline Cristini.2006. Misdiagnosis and missed diagnoses in patients with ALS.

mmedia.haymarketmedia.com/.../als0706_1803... [cited : August 26 201]

14. Lewis P. Rowland, M.D., and Neil A. Shneider.2001. Amyotrophic Lateral Sclerosis.

www.nejm.org/doi/.../NEJM20010531344220 [cited : August 26 201]

39 15. Acary Souza Bulle Oliveira , Roberto Dias Batista Pereira. 2009. Amyotrophic lateral

sclerosis (ALS). http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0004282X2009000600015&script=sci_arttext.pdf. [cited : August 26 201]