BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

RADIOTERAPI PADA LIMFOMA MALIGNA

Disusun oleh : Irfan Adi Saputra C111 07 182 Willies Vrieswan C111 07 266

Konsulen : Dr. dr. H.Hasanuddin Sp.Rad (K)Onk.rad

BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2011

RADIOTERAPI PADA LIMFOMA MALIGNA

PENDAHULUAN Limfoma maligna adalah kelompok neoplasma maligna/ganas yang muncul dalam kelenjar limfe atau jaringan limfoid ekstranodal yang ditandai dengan proliferasi atau akumulasi sel-sel asli jaringan limfoid (limfosit, histiosit dengan prasel dan derivatnya).Ada dua jenis penyakit yang termasuk limfoma maligna yaitu Penyakit Hodgin (PH) dan limfoma non Hodgin (LNH). Keduanya memiliki gejala yang mirip. Perbedaannya dibedakan berdasarkan pemeriksaan patologi anatomi dimana PH ditemukan sel Reed Sternberg, dan sifat LNH lebih agresif. Saat ini, sekitar 1,5 juta orang di dunia hidup dengan limfoma maligna terutama tipe LNH, dan dalam setahun sekitar 300 ribu orang meninggal karena penyakit ini. Dari tahun ke tahun, jumlah penderita penyakit ini juga terus meningkat. Sekedar gambaran, angka kejadian LNH telah meningkat 80 persen dibandingkan angka tahun 1970-an. Data juga menunjukkan, penyakit ini lebih banyak terjadi pada orang dewasa dengan angka tertinggi pada rentang usia antara 45-60 tahun. Makin tua umur, makin tinggi resiko terkena penyakit ini. Tapi secara umum, LNH bisa mengenai segala usia.

ETIOLOGI Limfoma merupakan golongan gangguan limfoproliferatif. Penyebabnya tidak diketahui, tetapi dikaitkan dengan virus, khususnya virus Epstein Barr yang ditemukan pada limfoma Burkitt. Adanya peningkatan insidens penderita limfoma Hodgkin dan non-Hodgkin pada kelompok penderita AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome) pengidap virus HIV, tampaknya mendukung teori yang menganggap bahwa penyakit ini disebabkan oleh virus. Awal pembentukan tumor pada gangguan ini adalah pada jaringan limfatik sekunder (seperti kelenjar limfe dan limpa) dan selanjutnya dapat timbul penyebaran ke sumsum tulang dan jaringan lain.

STADIUM LIMFOMA MALIGNA Penyebaran limfoma dapat dikelompokkan dalam 4 stadium. Stadium I dan II sering dikelompokkan bersama sebagai stadium awal penyakit, sementara stadium III dan IV dikelompokkan bersama sebagai stadium lanjut. 1. Stadium I : penyebaran limfoma hanya terdapat pada satu kelompok yaitu kelenjar getah bening.

2. Stadium II : penyebaran limfoma menyerang dua atau lebih kelompok kelenjar getah bening, tetapi hanya pada satu sisi diafragma, serta pada seluruh dada atau perut. 3. Stadium III : penyebaran limfoma menyerang dua atau lebih kelompok kelenjar getah bening, serta pada dada dan perut 4. Stadium IV : penyebaran limfoma selain pada kelenjar getah bening, setidaknya pada satu organ lain juga seperti sumsum tulang, hati, paru-paru, atau otak

PATOFISIOLOGI DAN GAMBARAN KLINIS Proliferasi abnormal tumor dapat memberi kerusakan penekanan atau penyumbatan organ yang diserang. Tumor dapat mulai di kelenjar getah beniih (nodal) atau diluar kelenjar getah bening (ekstra nodal). Gejala pada limfoma secara fisik dapat timbul benjolan yang kenyal, mudah digerakkan (pada leher, ketiak, atau pangkal paha). Pembesaran kelenjar tadi dapat dimulai dengan gejala penurunan berat badan, demam, keringat malam. Hal ini dapat segera dicurigai sebagai limfoma. Namun tidak semua benjolan yang terjadi di sistem limfatik merupakan limfoma. Bisa saja benjolan tersebut hasil perlawanan kelenjar limfa dengan sejenis virus atau mungkin tuberkulosis limfa. Gejala klinik dari limfoma maligna antara lain: Pembengkakan kelenjar getah bening : pada limfoma Hodgkin, 80% terdapat pada kelenjar getah bening leher, kelenjar ini tidak lahir multiple, bebas atas konglomerasi satu sama lain. Pada limfoma non-Hodgkin, dapat tumbuh pada kelompok kelenjar getah bening lain misalnya pada traktus digestivus atau pada organ-organ parenkim. Demam tipe pel Ebstein Gatal-gatal Keringat malam Berat badan menurun lebih dari 10% tanpa diketahui penyebabnya. Nafsu makan menurun. Daya kerja menurun Terkadang disertai sesak nafas Nyeri setelah mendapat intake alkohol (15-20%) Pola perluasan limfoma Hodgkin sistematis secara sentripetal dan relatif lebih lambat, sedangkan pola perluasan pada limfoma non-Hodgkin tidak sistematis dan relatif lebih cepat bermetastasis ke tempat yang jauh.

DIAGNOSIS 1. Ananmnesis Keluhan terbanyak pada penderita adalah pembesaran kelenjar getah bening di leher, aksila, ataupun lipat paha. Berat badan semakin menurun, dan terkadang disertai dengan demam, sering berkeringat dan gatal-gatal. 2. Pemeriksaan Fisik Palpasi pembesaran kelenjar getah bening di leher terutama supraklavikuler aksila dan inguinal. Mungkin lien dan hati teraba membesar. Pemeriksaan THT perlu dilakukan untuk menentukan kemungkinan cincin Weldeyer ikut terlibat. Apabila area ini terlibat perlu diperiksa gastrointestinal sebab sering terlibat bersama-sama. 3. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan darah yaitu hemogran dan trombosit. LED sering meninggi dan kemungkinan ada kaitannya dengan prognosis. Keterlibatan hati dapat diketahui dari meningkatnya alkali fosfatase, SGOT, dan SGPT. 4. Sitologi biopsi aspirasi Biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH) sering dipergunakan pada diagnosis pendahuluan limfadenopati jadi untuk identifikasi penyebab kelainan tersebut seperti reaksi hiperplastik kelenjar getah bening, metastasis karsinoma, dan limfoma maligna. Ciri khas sitologi biopsi aspirasi limfoma Hodgkin yaitu populasi limfosit yang banyak aspek serta pleomorfik dan adanya sel Reed- Sternberg. Apabila sel ReedSternberg sulit ditemukan adanya sel Hodgkin berinti satu atau dua yang berukuran besar dapat dipertimbangkan sebagai parameter sitologi Limfoma Hodgkin. Penyulit diagnosis sitologi biopsi aspirasi pada Limfoma non-Hodgkin adalah kurang sensitif dalam membedakan Limfoma non- Hodgkin folikel dan difus. Pada Limfoma nonHodgkin yang hanya mempunyai subtipe difus, sitologi, biopsi aspirasi dapat dipergunakan sebagai diagnosis definitif. Penyakit lain dalam diagnosis sitologi biopsi aspirasi Limfoma Hodgkin ataupun Limfoma non-Hodgkin adalah adanya negatif palsu termasuk di dalamnya inkonklusif. Untuk menekan jumlah negatif palsu dianjurkan melakukan biopsi aspirasi multipel hole di beberapa tempat permukaan tumor. Apabila ditemukan juga sitologi negatif dan tidak sesuai dengan gambaran klinis, maka pilihan terbaik adalah biopsi insisi atau eksisi. 5. Histopatologi

Biopsi tumor sangat penting, selain untuk diagnosis juga identifikasi subtipe histopatologi walaupun sitologi biopsi aspirasi jelas limfoma Hodgkin ataupun Limfoma non- Hodgkin. 6. Radiologi a. Foto thoraks b. Limfangiografi c. USG d. CT scan 7. Laparotomi rongga abdomen sering dilakukan untuk melihat kondisi kelenjar getah bening pada iliaka, para aorta dan mesenterium dengan tujuan menentukan stadium.

TERAPI Sebagian besar limfoma ditemukan pada stadium lanjut yang merupakan penyakit dalam terapi kuratif. Penemuan penyakit pada stadium awal masih merupakan faktor penting dalam terapi kuratif walaupun tersedia berbagai jenis kemoterapi dan radioterapi. Akhir-akhir ini angka harapan hidup 5 tahun meningkat dan bahkan sembuh berkat manajemen tumor yang tepat dan tersedianya kemoterapi dan radioterapi. Peranan pembedahan pada penatalaksanaan limfoma maligna terutama hanya untuk diagnosis biopsi dan laparotomi splenektomi bila ada indikasi. 1. Radiasi a. Untuk stadium I dan II secara mantel radikal b. Untuk stadium III A/B secara total nodal radioterapi c. Untuk stadium III B secara subtotal body irradiation d. Untuk stadium IV secara total body irradiation 2. Kemoterapi untuk stadium III dan IV : Untuk stadium I dan II dapat pula diberi kemoterapi pre radiasi atau pasca radiasi. Kemoterapi yang sering dipakai adalah kombinasi. COP (Untuk limfoma non Hodgkin) C : Cyilopkosphamide 800 mg/m2 hari I O : Oncovin 1,4 mg/m2 IV hari I P : Prednison 60 mg/m2 hari I s/d VII lalu tapering off MOPP (untuk Limfoma Hodgkin) M : Nitrogen Mustrad 6 mg/m2 hari 1 dan 8 O : Oncovin 1,4 mg/m2 hari I dan VIII

P : Prednison 60 mg/m2 hari I s/d XIV P : Procarbazin 100 mg/m2 hari I s/d XIV

RADIOTERAPI Radioterapi adalah penggunaan partikel energi untuk menghancurkan sel sel dalam pengobatan penyakit. Sel mati akibat dari reaksi kimia dalam sel yang menyebabkan perubahan DNA dan RNA, mengurangi kemampuan sel untuk berfungsi. Jumlah kerusakan DNA dan RNA sebuah sel tergantung dari radiosensitifitas sel. Ada 4 faktor yang mempengaruhi radiosensitifits sel : kecepatan pembelahan sel fase siklus sel derajat differensiasi sel kadar oxigenasi sel

pembelahan sel dengan cepat, apakah itu normal atau yang bersifat kanker, lebih rentan terhadap terapi radiasi. Sel- sel yang sedang dalam kesenjangan fase 2 (periode setelah sintesis DNA sebelum mitosis) dari siklus sel adalah paling sensitive terhadap raioterapi. Differensiasi sel yang buruk dan sel teroksigenasi baik juga sangat radiosensitive. Umumnya jenis kanker yang paling sensitive pada radioterapi adalah limfoma, seminoma, sel skuamosa daerah orofaring,kulit dan sel epitel serviks. Sel normal yang paling sensitive terhadap radioterapi adalh sel sel darah yang dihasilkan dalam sum-sum tulang, folikel rambut dan sel traktus gastrointestinal. Untuk mengatasi kanker terapi radiasi digunakan sendiri atau dlam kombinasi dengan pembedahan, kemoterapi dan/ immunoterapi. Tujuan dari radioterapi pada limfoma maligna adalah: Kuratif, seperti penyakit Hodgkin, kanker seminoma testis, kulit, serviks dan kanker laring. Mengontrol penyakit baik jangka pendek maupun jangka panjang seperti pada tumor otak, kanker kandung kemih, kanker ovarium dan kanker paru Paliatif untuk meningkatkan kwalitas hidup dengan menghilangkan gejala dan mencegah komplikasi

Radioterapi memiliki peranan yang sangat penting dalam pengobatan limfoma, terutama limfoma hodgin dimana penyebaran penyakit ini lebih sulit diprediksi. Beberapa jenis radioterapi yang tersedia telah banyak digunakan untuk mengobati limfoma hodgin

seperti radioimunoterapi dan radioisotop. Radioimunoterapi menggunakan antibodi monoklonal seperti CD20 dan CD22 untuk melawan antigen spesifik dari limfoma secara langsung, sedangkan radioisotop menggunakan 131iodine atau 90Yttrium untuk irradiasi sel-sel tumor secara selektif. Teknik radiasi yang digunakan didasarkan pada stadium linfoma itu sendiri, yaitu: Untuk stadium I dan II secara mantel radikal Untuk stadium III A/B secara total nodal radioterapi Untuk stadium III B secara subtotal body irradiation Untuk stadium IV secara total body irradiation