Edwin Pablo-Rocano

ARTCULO ORIGINAL

Evaluacin de la calidad de los registros de las historias clnicas de los pacientes fallecidos en el Servicio de Emergencia de un Hospital General
Quality evaluation of the records of the dead patients medical charts in the Emergency Department of a General Hospital
Edwin Pablo-Rocano1
Fecha de recepcin: 14 de marzo de 2008 Fecha de aceptacin: 7 de abril de 2008

RESUMEN
OBJETIVO: Evaluar la calidad de los registros de las historias clnicas de los pacientes fallecidos dentro del Servicio de Emergencia de un hospital general. MATERIAL Y MTODOS: Se revis 86 historias clnicas de los pacientes fallecidos en enero y febrero del presente ao en el Servicio de Emergencia del Hospital Loayza de Lima. RESULTADOS: El 100% de las historias clnicas (HC) auditadas se encontr en un rango de calificacin entre 48 y 64%. Datos de filiacin incompletos (100%); registr incompleto de la Enfermedad Actual (100%); no nfasis en el motivo de consulta (70%); no se enfatiz el estado general o de conciencia (50%); en ninguna HC se registr la codificacin CIE10; slo el 15% del total de HC registr la epicrisis; slo el 15% de las HC tuvo la apreciacin del caso clnico, correspondiendo todas al rea de medicina; en el 60% de las HC no se utilizaron los formatos adecuados para el registro de los diferentes procesos; en el 77% de las HC no se registr el nombre completo del paciente en cada formato de la HC; y, en ms del 50% de HC no se registr los resultados de los exmenes radiolgicos (tomografa y placas radiogrficas) ni el comentario y/o apreciacin de los mismos. CONCLUSIN: Las historias clnicas auditadas calificaron como regulares. Palabras claves: historia clnica, auditora, calidad Servicio de Emergencia.

SUMMARY
OBJECTIVE: To evaluate the quality of the records of the dead patients medical charts in the Emergency Department (ED) of a general hospital. MATERIAL AND METHODS: It was audit 86 medical charts of the patients that died after entering to the ED in the Hospital Loayza of Lima during January and February this year. RESULTS: All the audited medical charts received an average qualification between 48 and 64%. Personal record was incomplete (100%); incomplete data of the current disease (100%); no emphasis in the consultation motive (70%); no emphasis in the general status or level of consciousness (50%); no registry of the international code of diseases (100%); done epicrisis (15%); global appreciation of the patients condition (15%), mainly in the medicine ward; inadequate use of the charts formats (60%); inadequate registry of the patients name in each format page (77%); and, no registry of the ancillary tests results (more than 50%). CONCLUSION: The audited medical charts had a mid-term quality. Key words: medical chart, audit, quality, Emergency Department.

para diagnstico y tratamiento y su influencia en la calidad de vida de los pacientes (Barr N, Glennerster H y Le Grand J, en Working for patients: the right approach?, 1989); y, La evaluacin de la calidad del cuidado mdico como se refleja en las historias clnicas (Virgil N.Slee, 1967). En s, la auditoria mdica est ntimamente ligada a la calidad del cuidado mdico.(1) Los cdigos respecto a la prctica de la medicina datan de miles de aos: El Cdigo de Hammurabi, en 1750 a.C, aceptaba la pena del Talin: Ojo por ojo y diente por diente castigando severamente la negligencia. La coleccin Hipocrtica del 460 a.C mencionaba: no practicar la talla vesical quien no sepa hacerla. En 1910, Abraham Flexner describe en un reporte para la Fundacin Carniege haber observado hospitales miserables, trampas mortales sin equipos suficientes para hacer un examen clnico ordinario. Esto dio lugar a que el Colegio Americano de cirujanos estableciera estndares mnimos para la profesin. En Gran Bretaa en 1967 el reporte Cogwheel sobre mortalidad materna y el servicio de consejera hospitalaria en 1969 (HAS: Hospital Advisory Service) fue el primer esfuerzo para implementar la auditoria en el documento titulado trabajando para los pacientes, el cual marc un hito en el desarrollo de la auditoria mdica.(1,2)
Rev Soc Peru Med Interna 2008; vol 21 (2)

INTRODUCCIN
El concepto de auditoria mdica se puede entender mejor mediante dos definiciones: El anlisis crtico y sistemtico de la calidad del cuidado mdico incluyendo procedimientos usados
1. Medico Intensivista. Servicio de Emergencia, Hospital Nacional Arzobispo Loayza.

51

Evaluacin de la calidad de los registros de las historias clnicas de los pacientes fallecidos en el Servicio de Emergencia de un Hospital General

En el Per se documenta la auditora del 5% de historias clnicas entre 1968 y 1971 sobre casos denunciados en el Hospital General Base de Abancay, labor que destac la falta de material estndar para escribir la historia clnica, el funcionamiento inadecuado de los comits de historias clnicas y de auditoria mdica. En 1987 se tuvo la primera referencia de propuesta de inicio de auditoria mdica en el Hospital Almenara a cargo de Carol Lewis con el apoyo de la Organizacin Panamericana de la Salud, as como con asesoras a los hospitales Mara Auxiliadora y San Bartolom. En 1991, Piscoya estableci las bases del Servicio de Auditoria Mdica en el hospital Almenara.(1-3) La auditoria mdica cobra especial relevancia, cuando se enfrenta a una cultura con escasa autocrtica a pesar de las precisiones que hace la Ley General de Salud 26842. El eje de la auditoria mdica es una historia clnica adecuadamente confeccionada. La historia clnica es el documento en el que se registra la totalidad del acto mdico realizado, siendo imprescindible para elaborar el diagnstico y elegir una teraputica, para lo cual se necesita mantener un orden estndar. La historia clnica como documento y, por constituir un medio de prueba judicial, debe reunir requisitos bsicos tales como uso de letra clara y legible, los registros deben ser completos, oportunos y pertinentes, la informacin debe ser clara, concisa y ordenada para permitir un anlisis eficiente. Resulta importante resaltar que lo que no est escrito se supone como no realizado.(1,4-6) Los objetivos fundamentales de la auditoria de historias clnicas son dos: conocer la calidad del registro, verificando si se han registrado todos los antecedentes preestablecidos y que estn legibles y de acuerdo a los estndares de calidad; y, conocer la calidad de la atencin mdica, segn las normas y estndares preestablecidos denominados criterios de auditoria, los cuales son llamados referentes (leyes, normas tcnicas, documentos institucionales etc.) a los cuales se compara la evidencia (registros, declaraciones de hechos o cualquier otra informacin pertinente) de la auditoria.(5,7-9) La evaluacin de la calidad de atencin de los pacientes en los servicios hospitalarios implica evaluar los registros y basado en stos la atencin mdica propiamente dicha. El Servicio de Emergencia del Hospital Nacional Arzobispo Loayza atiende a una poblacin que se incrementa con el tiempo, esto conlleva a que pueda mermarse la calidad de atencin y trascender esto en problemas mdico-legales tanto para la institucin como para el personal asistencial. Este trabajo es una evaluacin inicial del correcto llenado de las historias clnicas y propone a que en un futuro prximo se ample a evaluaciones de la calidad de atencin en las diferentes especialidades mdicas. Este trabajo se realiz con el objetivo de evaluar la calidad de los registros de las historias clnicas de los pacientes fallecidos dentro del Servicio de Emergencia; y, de esta manera, identificar inconformidades en la atencin de los pacien-

tes que fallecieron, obtener estadsticas iniciales de la calidad de los registros y de impulsar a realizar auditorias ms amplias que incluyan la calidad de la atencin en pacientes fallecidos o no de los servicios de medicina y ciruga.

MATERIAL Y MTODOS
El autor realiz la auditora del da 10 al 14 de marzo del presente ao en el Servicio de Emergencia del Hospital Nacional Arzobispo Loayza de Lima. La evaluacin que se hizo fue de la calidad de los registros de las historias clnicas de los pacientes atendidos y que fallecieron en el Servicio de Emergencia durante enero y febrero del 2008. Se revis 86 historias clnicas correspondientes a los pacientes fallecidos en el perodo mencionado. Los criterios empleados para realizar la auditora fueron aquellos contemplados en los siguientes documentos: Norma tcnica de la historia clnica, Ttulo VI, artculo 2; Ttulo VI.2.2 (Elaboracin y Registro). Norma tcnica de auditoria de la calidad de atencin en salud: artculo 6.5.2 (Auditoria de la calidad de los registros asistenciales). Ley General de Salud. Ley N 26842, artculo 29. Cdigo de tica y Deontologa del Colegio Mdico del Per, artculo 73. Manual de Organizacin y Funciones del Servicio de Emergencia del Hospital Arzobispo Loayza, pgina 29. La ficha de auditora y la ficha del instructivo se muestra en los Anexos 1 y 2.

RESULTADOS
El 100% de historias clnicas (HC) auditadas tuvo una calificacin entre 48 y 64% (de acuerdo al formato de calificacin para auditora de registro), lo que las califica como regulares. Los datos de filiacin estuvieron incompletos en el 100% de las HC auditadas. El 100% de HC registr en forma incompleta los tems de Enfermedad Actual y 70% no enfatiz el motivo de consulta. Slo se consign los antecedentes patolgicos a pesar de que en el formato existe un tem para llenar otros antecedentes. En el 90% de HC se consign de forma completa las funciones vitales, en el 50% de HC no se enfatiz el estado general o de conciencia y en el 13% de HC no haba un examen fsico dirigido. No hubo una sola HC en la que se registr la codificacin CIE10. Slo el 15% de las HC tuvo la apreciacin del caso clnico, correspondiendo todas al rea de medicina.

52

Rev Soc Peru Med Interna 2008; vol 21 (2)

Edwin Pablo-Rocano

Anexo 1. Ficha de auditora de la calidad de los registros en el servicio de emergencia en pacientes fallecidos
Servicio auditado: Miembros del Comit Auditor: Fecha: Datos de la auditora Fecha de atencin: Diagnstico A. Identificacin de pacientes Nmero de historia clnica Fecha de apertura de la Historia Clnica Nombres y apellidos completos Sexo Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento Grado de instruccin Ocupacin Religin Raza Estado civil Nmero de DNI Domicilio actual Lugar de procedencia B. Enfermedad actual Motivo de la consulta Tiempo de la enfermedad Sintomas principales Relato Cronolgico Funciones biolgicas C. Antecedentes Fisiolgicos Inmunolgicos Patolgicos Familiares Epidemiolgicos Ocupacionales D. Exploracin fsica Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratria Presin arterial Frecuencia de pulso Peso Talla Estado general Estado de conciencia Datos de examen fsico dirigido Puntaje S/NA S/NA S/NA S/NA S/NA S/NA S/NA S/NA S/NA S/NA S/NA S/NA S/NA S/NA S/NA S/NA S/NA S/NA S/NA S/NA S/NA S/NA S/NA S/NA S/NA S/NA S/NA S/NA S/NA S/NA S/NA S/NA S/NA S/NA 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No No 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Mdico tratante Auditora No: Asunto:

Anexo 2. Instructivo de auditora de la calidad de los registros del servicio de emergencia en pacientes fallecidos
Datos generales de la auditora Servicio auditado Auditora nmero Miembros de comit auditor Asunto Fecha Datos de la auditora Fecha de atencin Mdico tratante Diagnstico A. Identificacin de pacientes B. Enfermedad actual C. Antecedentes D. Exploracin fsica E. Diagnsticos Presuntivo: Definitivo Uso de cdigo CIE -lO F. Plan de trabajo G. Apreciacin H. Tratamiento/recomendaciones I. Notas de evolucin, complicaciones, exmenes auxiliares e interconsultas Servicio seleccionado para la realizacin de auditora Nmero de registro de la auditora mdica Nombres completos de los auditores Tema sobre el cual se audita Fecha en la que se realiza la auditora Fecha en la que el paciente ha sido evaluado Nombre completo del mdico tratante Diagnstico presuntivo o definitivo que figura en la historia clnica Son datos que se deben registrar al momento de abrirse la historia Los datos deben ser consignados en su totalidad Se consignaran los datos necesarios para el dao a tratar Se consignaran los datos relacionados a la exploracin fsica dirigida Consigna o no Consigna o no Uso de la codificacin internacional de enfermedades Incluyen todos los exmenes auxiliares interconsultas, procedimientos u otros necesarios Interpretacin sucinta del caso, mximo en la primera o segunda atencin Los datos deben ser consignados en su totalidad Deben ser llenados de acuerdo a su pertinencia

J. Identificacin del mdico tratante Deben ser llenados en su totalidad K. Atributos de la historia clnica Se debe llenar en su totalidad L. Calificacin total Sumatoria de todos los puntajes obtenidos

Mtodo Falta de apoyo logstico Carencia de formatos de las historias clnicas Falta de capacitacin

Personal Falta de sensibilizacin

Desconocimiento de las normas

En el 5% de HC no hubo identificacin del mdico tratante. Slo el 15% del total de HC registr la epicrisis. En el 13% de HC no se registr la hora de atencin. En el 60% de las HC no se utiliz los formatos adecuados para el registro de los diferentes procesos. En el 77% de las HC no se registr el nombre completo del paciente en cada formato de la HC. En ms del 50% de HC no se registr los resultados de los exmenes radiolgicos (tomografa y placas radiogrficas) ni el comentario y/o apreciacin de los mismos.

Hacinamiento entre personal y familiares Ambiente inadecuado para el interrogatorio Informacin familiar insuficiente

Registro inadecuado de las historias clnicas

Infraestructura

Usuario

Figura 1. Evaluacin de los procesos. Registro inadecuado de las historias clnicas (HC) en el Servicio de Emergencia. Diagrama de causa-efecto.
Rev Soc Peru Med Interna 2008; vol 21 (2)

53

Evaluacin de la calidad de los registros de las historias clnicas de los pacientes fallecidos en el Servicio de Emergencia de un Hospital General

RRHH Usuario Mdico Logstica

Proceso

Inicio Paciente

Triaje Triaje

Filiacin

Atencin mdica

Fin

Admisin Tpico Medicina Tpico Ciruga

Caja Laborat/Rx/Eco

Farmacia Alta Hospitalizacin Mortuorio SOP Recuperacin Transferido

Internista Cirujano Traumatlogo Ginecoobstetra Anestesilogo/ cirujano Emergencista Intensivista Producto Paciente evaluado y derivado Registro con N de HC

Tpico Traumatologa Tpico GO U. Choque Trauma UCI Se establece el diagnstico y tratamiento definitivo Destino final del paciente

Figura 2. Mapa de procesos para la atencin en el Servicio de Emergencia del Hospital Nacional Arzobispo Looayza

DISCUSIN
Los hallazgos de la auditoria mostraron la deficiencia que existe en el correcto llenado de las historias clnicas. Este trabajo, que evalu la calidad de los registros en el Servicio de Emergencia del los pacientes fallecidos, no separ las historias por especialidades pero se observ que la mayora de las historias correspondan a la atencin en Medicina y fueron menos en Ciruga, Traumatologa y Gineco-Obstetricia por lo que los resultados corresponden en un gran porcentaje, alrededor del 90%, a historias clnicas de atenciones del Servicio de Medicina. El incorrecto llenado de las historias clnicas se puede evaluar desde diferentes puntos como se muestra en el diagrama causaefecto, donde el personal, la falta de apoyo logstico, el ambiente inadecuado para el interrogatorio y, muchas veces, la informacin familiar insuficiente se convierten en factores importantes para obtener el resultado encontrado (Figura 1). Sin embargo, el calificativo encontrado est en el rango de 48-64%, que es calificado como regular (40-69%), lo cual se explica por la mayor cantidad de historias del Servicio de Medicina y, probablemente, el calificativo sea menor en los otros servicios. En la Figura 2 se puede observar el mapa de procesos para la atencin en el Servicio de Emergencia donde se muestra la atencin de las cuatro especialidades bsicas y las Unidades de Choque-Trauma y de Cuidados Intensivos. Las mayores inconformidades encontradas en las historias clnicas fueron que slo en el 30% se enfatiz el motivo de consulta; que slo el 15% de las HC cont con una apreciacin del caso clnico; y, el registro incompleto de funciones vitales. El inadecuado llenado de las historias clnicas podra tener relacin negativa con la calidad de atencin del paciente, pudiendo ser sta motivo de una auditoria a futuro. En conclusin, la calidad de los registros de las historias clnicas de los pacientes fallecidos en el Servicio de Emergen-

cia del Hospital Nacional Arzobispo Loayza se encuentra en el calificativo de regulares, correspondiendo la mayora de ellas al Servicio de Medicina. En consecuencia, es recomendable que se tomen algunas acciones correctivas como la revisin de la estructura del formato de atencin de emergencia tomando como parmetro la norma tcnica y adecuarlo a la realidad del Servicio de Emergencia (Norma tcnica de la historia clnica, Ttulo VI.2.2.4: calidad de la historia clnica-anlisis cuantitativo); implementar un sistema de capacitacin permanente y sensibilizacin en el llenado correcto de las historias clnicas dado que existe personal rotante (internos y residentes); hacer de conocimiento del personal las implicancias legales y ticas del inadecuado llenado de las historias clnicas; otorgar al personal los respectivos formatos de las historia clnicas (hojas de evolucin, teraputica, nterconsultas, etc.) para un llenado adecuado de ellos; y, realizar una nueva evaluacin de la calidad de los registros seis meses despus para ver el cambio producido.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Piscoya J. El ciclo de la auditoria mdica. En: Diplomado de Auditoria Mdica. Universidad Ricardo Palma. Lima, 2007. 2. Osorio G, Sayes N, Fernndez L. Auditoria mdica: herramienta de gestin moderna subvalorada. Rev Med Chile 2002; 130: 226-229. 3. Norma Internacional ISO 19011:2002.Traduccin certificada. Directrices para la auditara de los sistemas de gestin de la calidad y/o ambiental. Ginebra. 2002. 4. Piscoya J. Cmo hacer una auditora mdica. Boletn Informativo del Colegio Mdico del Per 1992; XXII (1). 5. Direccin General de Salud de las Personas. Norma tcnica de la historia clnica de los establecimientos del sector salud. NT N 022-MINSA/DGSP-V.02. Ministerio de Salud. Lima. 2005. 6. Direccin General de Salud de las Personas. Norma tcnica de auditora de de la calidad de atencin en salud. NT N 029-MINSA/DGSP-V.01. Ministerio de Salud. Lima. 2005. 7. Manual de Organizacin y Funciones del Servicio de Emergencia. Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Lima, 2008 8. Ley N 26842. Ley General de Salud. El Peruano. Normas Legales. Julio 1997. 9. Colegio Mdico del Per. Cdigo de tica y Deontologa. Lima, 2007. Correspondencia a: Dr. Edwin Pablo Rocano, e-mail: epablor@hotmail.com

54

Rev Soc Peru Med Interna 2008; vol 21 (2)