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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de la monocitosis y monocitopenia

M.E. Snchez-Valle y F. Hernndez Navarro
Servicio de Hematologa y Hemoterapia. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
Existen pocas patologas que afecten especficamente al nmero de monocitos en sangre, pero frecuentemente el hallazgo de su aumento o disminucin pueden representar una clave diagnstica. Los monocitos comparten precursores hematopoyticos con los neutrfilos de modo que, parcialmente debido a esto y tambin probablemente por tener funciones antiinflamatorias comunes, muchas de las patologas que afectan a los neutrfilos afectan igualmente a los monocitos. Se habla de monocitosis cuando el recuento de monocitos en sangre es superior a 0,9 109/l (existe monocitosis fisiolgica en el recin nacido), y dado que se trata de clulas defensivas (que se encuentran en sangre de forma transitoria hacia los tejidos, donde se transforman en macrfago) su cifra se encuentra aumentada secundariamente a diversas infecciones crnicas y procesos inflamatorios1, adems de las causas de proliferacin tumoral primaria. Las causas de disminucin del nmero de monocitos por debajo de 0,15 109/l incluyen caractersticamente determinadas enfermedades hematolgicas y administracin de glucocorticoides. La historia clnica puede orientar la sospecha etiolgica hacia un tumor (causa frecuente de monocitosis) o hacia determinados frmacos o enfermedades crnicas, o a la sospecha de un sndrome mielodisplsico/mieloproliferativo especialmente en caso de monocitosis en pacientes de mayor edad.

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Pruebas complementarias para el diagnstico (figs. 1 y 2)

Estudio del hemograma
En primer lugar, se debe confirmar con nuevo hemograma que permita asimismo la valoracin del recuento porcentual de otros tipos leucocitarios y la evolucin en el tiempo (especialmente en los casos en que sea posible la comparacin con analticas previas) con diferenciacin de aguda o crnica y estable o con proliferacin activa.

Bsqueda infecciosa
Se debe complementar con el estudio de infecciones especficas como la endocarditis bacteriana subaguda o la tuberculosis.

Estudio de mdula sea

En ocasiones segn la sospecha diagnstica puede ser necesaria la realizacin de aspirado y/o biopsia de mdula sea para llegar al diagnstico definitivo (leucemia aguda, sndromes mielodisplsicos y mieloproliferativos, aplasia medular).

Frotis de sangre perifrica

La morfologa del frotis sanguneo perifrico es especialmente til para visualizacin de clulas blsticas, valoracin de rasgos displsicos, presencia de tricoleucocitos o posibles signos de infeccin.
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Bsqueda tumoral
Si los estudios previos son negativos est indicada la bsqueda de patologa tumoral.
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Monocitosis
Confirmacin analtica Historia clnica / afectacin de otras series

Morfologa frotis sanguneo

< 1.000 monocitos/mm3

> 1.000 monocitos/mm3

Etiologa clara? (infeccin o inflamacin crnica, carcinoma)

Descartar leucemia aguda Valorar SMD/SMP (LLMo)

No

Bsqueda de infeccin y tumor

Vigilar evolucin

Aspirado y biopsia de mdula sea Inmunofenotipo. Citoqumica. Citogentica

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico del paciente con monocitosis.

SMD: sndrome mielodisplsico; SMP: sndrome mieloproliferativo; LMMO: leucemia mielomonoctica.

Causas de monocitosis (tabla 1)

Primarias
La monocitosis puede representar un estado preleucmico, o puede estar en el contexto de una leucemia mieloide aguda (tipos M4 y M5), y en este caso existe una predisposicin a la infiltracin tisular, mayor cuanto mayor es el nmero de monocitos. Los sndromes mielodisplsicos pueden asociar monocitosis el 25% de los casos, lo que conlleva peor pronstico2. Una cifra de monocitos superior a 1,0 109/l es una de las caractersticas diagnsticas que definen la leucemia mielomonoctica crnica, la leucemia mielomonoctica juvenil3 y los trastornos mielodisplsicos/mieloproliferativos.
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TABLA 1

Causas de monocitosis
Primarias Congnitas: neutropenia cclica, agranulocitosis congnita, otras Tumorales: leucemia mieloide aguda, sndromes mielodisplsicos/mieloproliferativos Reactivas Infecciones: crnicas (endocarditis bacteriana subaguda, tuberculosis, brucelosis, leishmaniasis visceral, otras) recuperacin de infeccin aguda Enfermedades autoinmunes e inflamacin crnica: artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico, poliarteritis nudosa, colitis ulcerosa, enteritis regional, sarcoidosis, prpura trombocitopnica idioptica, anemia hemoltica, otras Tumores: linfoma de Hodgkin/sndromes linfoproliferativos, histiocitosis, cncer gstrico, cncer de ovario Esplenectoma Frmacos Otras causas

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Monocitopenia
Confirmacin analtica Historia clnica Afectacin de otras series (presencia de neutrofilia y/o linfocitosis, esquema especfico)

Morfologa frotis sanguneo

Valorar/descartar anemia aplsica y tricoleucemia

Infeccin aguda? Diagnstico especfico

Corticoides, inmunosupresores o antineoplsicos?

No Vigilar evolucin Vigilar evolucin

Aspirado y biopsia de mdula sea Inmunofenotipo. Citoqumica. Citogentica

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Algoritmo diagnstico del paciente con monocitopenia.

Causas de monocitopenia (fig. 2)
Enfermedades hematolgicas
La monocitopenia es un hallazgo frecuente e importante en la tricoleucemia5, de forma que puede representar una importante clave diagnstica, adems de contribuir a la predisposicin a infeccin de la misma. Tambin en la anemia aplsica, la monocitopenia es caracterstica.

Reactivas
Adems de los linfomas, en los que la monocitosis puede representar un aumento de actividad de la enfermedad, los pacientes con patologa tumoral no hematolgica asocian con frecuencia elevacin del nmero de monocitos, de modo que algunos autores recomiendan un estudio sistemtico si no existen causas claras de monocitosis. Procesos inflamatorios crnicos4 como vasculitis o enfermedades autoinmunes pueden asociar monocitosis, y tambin enfermedades infecciosas como tuberculosis o endocarditis bacteriana subaguda (del 15% al 20% de los pacientes). Las neutropenias congnitas y frmacos como los factores estimulantes de colonias granulocticas y granulo-homocticas son tambin causa de monocitosis, entre otras.

Frmacos
Quimioterpicos e inmunodepresores, glucocorticoides o interfern-alfa pueden ocasionar disminucin del nmero de monocitos.

Infecciones y otras causas

Enfermedades infecciosas y diversas enfermedades autoinmunes pueden asociar disminucin de monocitos.
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PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA MONOCITOSIS Y MONOCITOPENIA

Bibliografa
Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa
Importante Muy importante

2. Economopoulos T, Stathakis N, Maragoyannis E, Derve noulas J. Myelodisplastic syndrome. Clinical and Z, Gardikassignificance prognostic

1. Stock W, Hoffman R. White blood cells 1: non-malignant disorders. Lancet 2000;355:1351-7.

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