TEMA VI Trastornos Disociativos

La memoria es la centinela del cerebro (William Shakespeare)

Psicopatologa de Adultos

ndice
1.- Marco Histrico 2.- Concepto de Trastornos Disociativos: Modelos Tericos
2.1.- Teora neodisociativa de Hilgard 2.2.- Teoras basadas en los sistemas de memoria 2.3.- Teoras de los sucesos vitales traumticos

3.- Mtodos Diagnsticos

3.1.- Clasificacin de Tyrer (1989) 3.2.- Clasificacin de Kihlstrom (1992) 3.3.- Clasificaciones internacionales: descripcin de los criterios diagnsticos en el DSM-IV-TR 3.3.1.- Amnesia disociativa 3.3.2.- Fuga disociativa 3.3.3.- Trastorno de identidad disociativo (antes personalidad mltiple) 3.3.4.- Trastorno de despersonalizacin 3.3.5.- Trastorno disociativo no especificado 3.4.- Mtodos procesuales: psicopatologa de los procesos disociativos 3.4.1.- Manifestaciones Clnicas en la Amnesia disociativa 3.4.2.- Manifestaciones Clnicas en la Fuga disociativa 3.4.3.- Manifestaciones Clnicas en el Trastorno de identidad disociativo 3.4.4.- Manifestaciones Clnicas en el Trastorno de despersonalizacin

4.- Bibliografa
El trmino disociacin se ha utilizado en la literatura para referirse a fenmenos tan distintos como ciertos estados alterados de conciencia, distintas tasas de aprendizaje, percepcin subliminal o mecanismos de defensa. Como caracterstica comn a este tipo de trastornos, podemos decir, que mientras las personas normales se ven a s mismas como seres humanos con una personalidad bsica, experimentando un sentido unitario del self, las personas con un trastorno disociativo han perdido el sentido de poseer una conciencia. Experimentan como si no tuvieran identidad, o como si estuvieran confundidos sobre quines son. Todo lo que proporciona a los sujetos su personalidad nica (sus pensamientos integrados, los sentimientos y las acciones) es anormal en las personas con este tipo de trastorno (Kaplan y Sadock, 2000). 1.- MARCO HISTRICO Como referimos en el apartado de historia de los trastornos somatomorfos, ambas entidades (somatomorfas y disociativas), han tenido un pasado comn que ha sido la histeria. En esta seccin no detallaremos de nuevo los orgenes de dicho concepto, centrndonos exclusivamente en la evolucin que han tenido los trastornos disociativos. As, es posible sealar a Briquet (1859) como el primer autor contemporneo que analiz los fenmenos disociativos. Aunque, sin lugar a dudas, fue Janet la figura ms relevante (1889-1907), que utiliz el trmino dsagrtation, traducido como disociacin, para designar a las estructuras mentales que no forman parte de procesos psicolgicos integrados, tales como la memoria, la conciencia y la identidad (Cardea, 1995). As, Janet public en 1889 el libro L`automatisme psychologique, en el cual identific las estructuras elementales del sistema mental a las cuales denomin automatismos psicolgicos, cada uno de los cuales forman un acto complejo que estaba antecedido por una idea, se acompaaba de una emocin y se acomodaba a los acontecimientos externos (ambiente) o internos (intrapsquicos). Por lo que cada automatismo constituye una triloga compuesta por cognicin, emocin y motivacin que une a estos tres sistemas con la accin. Para Janet, el conjunto de automatismos psicolgicos elementales ese encuentran unidos en un nico flujo de conciencia, asequible a la consciencia fenomnica introspectiva y al control voluntario. Pero, en circunstancias especiales, puede suceder que uno o varios automatismos se escindan de los dems actuando fuera del control voluntario. Este proceso, fue el que Janet denomin dsagrtation (desagregacin), que implicaba una ruptura de la vida mental (que, por lo general, se hallaba integrada por distintos componentes) y una falta de integracin entre diversas partes de la personalidad. Los dos puntos claves de la teora de este autor son que: (a) Los automatismos disociados constituyen ideas fijadas (ides fixes) que poseen algn grado de autonoma con respecto a su desarrollo y efectos en la

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accin, en la experiencia y en el pensamiento (Baos, Belloch y Ruiprez, 1995). As, ocurre con los acontecimientos desintegradores crnicos, ese material puede convertirse en identidad y memoria paralela(s) de la persona, como en el caso del trastorno disociativo de identidad (Cardeas, 1995) y (b) Los automatismos disociados seran subconscientes, es decir, poseen un nivel de funcionamiento cognitivo fuera de la consciencia, que poda tornarse consciente ocasionalmente. Janet utiliz este trmino para evadir el trmino inconsciente y todas las connotaciones que ello conllevaba (Hilgard, 1977). Para Janet, el funcionamiento de estos automatismos psicolgicos disociados proporciona el mecanismo necesario para los principales sntomas de la histeria (Baos y cols., 1995). 2.- CONCEPTO DE TRASTORNO DISOCIATIVO: MODELOS TERICOS Los trastornos disociativos son una combinacin de condiciones, la mayora de ellas poco frecuentes y que slo comparten entre s unas pocas caractersticas. Una de ellas, es la anormal integracin que se produce entre la emocin, la sensacin, el movimiento y/o el pensamiento, aunque ello no implica la desintegracin de estas funciones tal y como ocurre en la esquizofrenia (Tyrer, 1989). Por otro lado, tambin comparten la ausencia de cualquier trastorno fsico que llegaran a explicar los sntomas (Baos y cols., 1995). Respecto a los modelos tericos que puedan explicar la gnesis y mantenimiento de estos trastornos, hemos de comentar, que an cuando en la actualidad se est acrecentando el inters por estas alteraciones son pocas, en comparacin con otros trastornos, las explicaciones tericas que encontramos. Por lo que, excluyendo las explicaciones psicodinmicas realizadas por Janet (que hemos recogido en el apartado de historia), slo resaltaremos las que mayor repercusin parecen tener. 2.1.- Teora neodisociativa de Hilgard Este autor (1973, 1977) parte de la premisa de que el aparato mental consta de una serie de estructuras (similares al concepto de automatismo de Janet) cognitivas que supervisan, organizan y controlan el pensamiento y la accin. Estas estructuras poseen las siguientes caractersticas: (1) Cada una de ellas puede buscar o prescindir inputs e inhibir o facilitar outputs. (2) Tienen una organizacin jerrquica, que permite el control entre de las interacciones de los distintos subsistemas: Dicha estructura cognitiva que realiza las funciones ejecutivas de supervisin y control se situara en el vrtice de la jerarqua. (3) Esta organizacin, tambin posee una serie de propiedades que son la base fundamental de la teora de Hilgard. (a) La estructura cognitiva de la que consta es la que proporciona la base para que se produzca la conciencia fenomnica y la intencionalidad. (b) Determinadas situaciones pueden conllevar la intervencin del control ejecutivo, lo que provoca la interrupcin la integracin y organizacin jerrquica de las estructuras de control inferiores. (c) Esta interrupcin, puede derivar en dos tipos de rupturas, tal y como nos indican Baos y cols. (1995): As, puede romperse la conexin entre dos de estas estructuras, que seguiran realizando sus funciones (recibiendo inputs y generando outputs) independientemente; o bien lo que se puede rompe es la conexin entre una o varias estructuras cognitivas subordinadas y la ejecutiva superior. En este caso, se producira una disminucin del control voluntario que normalmente ejerce la estructura superior sobre las subordinadas, o una reduccin del grado normal de consciencia de lo que se est procesando a travs de ellas. Tanto en un caso como en el otro nos encontramos ante un estado de conciencia dividida, pero adems el segundo es un ejemplo clsico de disociacin en el que se ha producido un fracaso de la representacin en la conciencia fenomnica de los preceptos, pensamiento y recuerdo, y en el que las acciones se perciben como involuntarias. As pues, para Hilgard (1977) en la disociacin subyace una divisin vertical de la mente (frente a la divisin horizontal de la mente que propona Freud) donde algunos pensamientos, memorias, actitudes, etc. se disocian o incluso ese material disociado asume conciencia (como en la personalidad mltiple). 2.2.- Teoras basadas en los sistemas de memoria Las investigaciones sobre la memoria han puesto de manifiesto la existencia de al menos dos categoras amplias de la memoria, descritas como explcita e implcita (Schacter, 1992; Squire, 1992) o como episdica y semntica (Tulving, 1983). Estos dos sistemas de memoria tienen funciones distintas; la memoria explcita (o episdica) implica el recuerdo de las experiencias personales identificadas con uno mismo (p. ej., La semana pasada tuve un examen). Mientras que la memoria implcita (o semntica) implica la ejecucin de operaciones rutinarias (conducir o montar en bicicleta), dichas acciones requieren una escasa intervencin de la consciencia en la ejecucin o en los episodios de aprendizaje sobre los cuales se bas dicha habilidad. Es probable por lo tanto, que estos dos tipos de memoria tengan diferentes localizaciones anatmicas: el sistema lmbico, especialmente la formacin hipocmpica y los cuerpos mamilares para la memoria episdica y los ganglios

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basales y la corteza cerebral para la memoria semntica (Mishkin, 1991; Squire, 1992). Por lo que la distincin entre estos dos tipos de memoria puede ser importante en ciertos fenmenos disociativos (Spiegel, 1993). As, el automatismo que se produce en determinados trastornos disociativos puede ser un reflejo de la separacin de la autoidentificacin en ciertos tipos de memoria explcita y la actividad rutinaria en la memoria implcita o semntica. Por lo tanto, no es tan extrao para nuestro procesamiento mental que podamos actuar de un modo automtico desprovisto de autoidentificacin explcita. De forma que cuando es necesario recuperar la memoria explcita sobre cmo y cundo aprendimos todas las actividades implicadas en una accin, es muy improbable que seamos capaces de funcionar con el mismo grado de eficiencia. En consecuencia, se puede concluir que existe un modelo fundamental en la investigacin de la memoria basado en el estudio de la disociacin entre la identidad y la ejecucin que puede ayudarnos a encontrar su homlogo patolgico en trastornos tales como la amnesia disociativa, la fuga y el trastorno de la identidad (Spiegel, 1996). Otros planteamientos que incluyen a la memoria como base de las alteraciones disociativas son los de Kihlstrom. Para este autor y su equipo (1987, 1990, Kihlstrom, Tararyn y Hoyt, 1992, cits. en Baos y cols., 1995) lo que se disocia es la propia memoria autobiogrfica del sujeto, por lo que este tipo de trastornos no son trastornos de la identidad o de la integracin, sino trastornos de memoria. 2.3.- Teoras de los sucesos vitales traumticos Una lnea de estudio floreciente en la comprensin de los trastornos disociativos es la bsqueda de la relacin existente entre el trauma y la disociacin (Spiegel y Cardea, 1991). El trauma puede ser entendido como la experiencia de ser convertido en un objeto o caso, de ser la vctima de la rabia de alguna persona o de la indiferencia de la naturaleza. De hecho, se estn encontrando suficientes datos clnicos y empricos que indican que la disociacin se produce sobre todo como defensa durante un suceso traumtico, siendo un intento de mantener el control mental durante el breve instante en que se ha perdido el control fsico (Kluft, 1984a, 1984b; Putnam, 1985). De hecho, existen pruebas (Terr, 1991) de que los nios expuestos a traumas mltiples utilizan con ms frecuencia mecanismos de defensa disociativos, entre los que destacan los episodios espontneos de trance y amnesia. En este sentido, varios estudios sugieren una conexin entre una historia de malos tratos y abusos sexuales durante la infancia y el desarrollo de sntomas disociativos (Coons y Milstein, 1986; Kluft, 1984a, 1985; Spiegel, 1984), tambin se ha observado la conexin existente entre un trauma reciente y los sntomas disociativos (Spiegel, 1991a, 1991b; Spiegel, y Cardea, 1991). De este modo, los trastornos disociativos ms extremos, como el trastorno de identidad disociativo, han sido conceptualizados como trastornos crnicos por estrs posttraumtico (Kluft, 1984a, 1991; Spiegel, 1984). 3.- MTODOS DIAGNOSTICOS Al igual que en los trastornos somatomorfos, en este tipo de trastornos las clasificaciones existentes presentan serias dificultades de validez. Aunque, en esta ocasin hemos encontrados dos clasificaciones alternativas a las dos grandes clasificaciones internacionales (CIE-10, DSM-IV-TR). Sin embargo, stas no dejan de ser intentos de carcter ms bien individual y no se nos ofrecen como opciones vlidas a la CIE-10 y/o el DSM-IV-TR. 3.1.- Clasificacin de Tyrer (1989) Este autor fundamenta su clasificacin en la funcin afectada. As, cuando la disociacin se produce en el nivel ms alto de organizacin (la personalidad), se describe como trastorno de personalidad mltiple, el resto de subtipos se clasifican segn las funciones principales afectadas. Los subtipos que integran esta clasificacin son, siguiendo a Baos y cols. (1995): (1) La disociacin de la personalidad: donde se incluye la personalidad mltiple. (2) Disociaciones de conductas complejas: donde se incluyen la clsica fuga y los estados de trance. (3) Disociacin de movimientos o sensaciones: donde se incluye la histeria de conversin. (4) Disociacin de la funcin cognitiva: donde se incluye la amnesia psicgena. (5) Disociacin de la percepcin: donde se incluye la despersonalizacin. (6) Otros tipos de disociacin: donde se incluyen el trance y los estados de posesin, los estados disociativos de corta duracin en adolescentes y jvenes adultos y la pseudodemencia histrica o sndrome de Ganser. 3.2.- Clasificacin de Kihlstrom (1992) Respecto a la clasificacin de este autor y su equipo, esta es bastante sucinta. Los subtipos que componen esta categorizacin son, siguiendo a Baos y cols. (1995):

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Anestesia disociativa: que inclua ceguera psicgena, sordera psicgena, analgesia psicgena y otros trastornos funcionales de la sensacin y percepcin. Parlisis disociativa: que incluira afona psicgena y otros trastornos funcionales de la funcin motora. Amnesia disociativa: que incluira amnesia psicgena, fuga psicgena, personalidad mltiple, despersonalizacin y disociacin, y otros trastornos funcionales de la memoria y la consciencia.

3.3.- Clasificaciones internacionales: descripcin de los criterios diagnsticos de los trastornos disociativos El DSM-IV-TR plantea que la caracterstica esencial de los trastornos disociativos consiste en una alteracin de las funciones integradoras de la conciencia, la identidad, la memoria y la percepcin del entorno. Esta alteracin puede ser repentina o gradual, transitoria o crnica. E incluye los siguientes trastornos: amnesia disociativa, fuga disociativa, trastorno de identidad disociativo, trastorno de despersonalizacin y trastorno disociativo no especificado. 3.3.1.- Amnesia disociativa La principal caracterstica de este trastorno es la incapacidad para recordar informacin personal importante (mayormente de carcter traumtico o estresante), dicho olvido es demasiado amplio para ser explicado por el olvido ordinario (Criterio A). Por lo tanto, la mayor parte de las veces, el sujeto presenta una imposibilidad de recordar uno o ms episodios de su vida. Estos episodios suelen aparecer tras acontecimientos traumticos o situaciones muy estresantes. En otras ocasiones los pacientes presentan este tipo de amnesia en episodios de automutilacin, de explosin de violencia o de intentos de suicidio. As, esta alteracin impide al sujeto recordar verbalmente experiencias previas (o en el caso de recordarlas temporalmente, no pueden retenerse por completo en la conciencia). Por oto lado, la alteracin no se presenta exclusivamente en el transcurso de un trastorno de identidad disociativo, de la fuga disociativa, el trastorno por estrs post-traumtico o el trastorno por estrs agudo, y no es debida a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia o a otra enfermedad neurolgica o mdica (Criterio B). Los sntomas deben provocar malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otro tipo (Criterio C) (tabla 1). En cuanto a su curso, la amnesia disociativa puede presentarse, aunque no muy a menudo, de manera repentina, aunque lo ms probable es que esta forma aguda de amnesia tenga lugar durante un acontecimiento blico o despus de una catstrofe natural. Tabla 1: Criterios diagnsticos del DSM-IV-TR para la Amnesia disociativa A. La alteracin predominante consiste en uno o ms episodios de incapacidad para recordar informacin personal importante, generalmente un acontecimiento de naturaleza traumtica o estresante, que es demasiado amplia para ser explicada a partir del olvido ordinario. B. La alteracin no aparece exclusivamente en el trastorno de identidad disociativo, en la fuga disociativa, en el trastorno por estrs postraumtico, en el trastorno por estrs agudo o en el trastorno de somatizacin, y no es debida a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas o frmacos) o a una enfermedad mdica o neurolgica (p. ej., trastorno amnsico por traumatismo craneal). C. Los sntomas producen malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. 3.3.2- Fuga disociativa En esta alteracin lo que se produce son viajes repentinos e inesperados lejos del hogar o del puesto de trabajo, siendo el sujeto, posteriormente, incapaz de recordar parte o completamente su pasado (Criterio A). Adems, el paciente experimenta una clara confusin sobre la identidad personal e incluso pueden asumir una nueva identidad (Criterio B). Esta alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de identidad disociativo y no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o a una enfermedad mdica (Criterio C). Los sntomas producen malestar clnico significativo o deterioro de la actividad social o laboral, o de otras reas importantes de la actividad del individuo (Criterio D) (tabla 2). Los viajes que realizan estos enfermos pueden durar muy poco tiempo (horas o das), o, por el contrario, ocupar largos perodos de vagabundeo sin rumbo (semanas o meses), llegando a recorrer muchos pases y viajar miles de kilmetros. Durante estas fugas, los pacientes pueden no manifestar ninguna otra psicopatologa, por ello no llaman la atencin. En ocasiones, son llevados al mdico porque presentan amnesia para acontecimientos recientes o porque son incapaces de recordar su identidad y/o son incapaces de recordar los acontecimientos que han tenido lugar durante las fugas. Aunque las fugas no implican, generalmente, la asuncin de una nueva

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identidad, si sta se produce se suele caracterizar por presentar rasgos ms contrarios y ms desinhibidos que los que caracterizaban a la personalidad anterior. En estas ocasiones, el sujeto puede asignarse un nuevo nombre, elegir una nueva residencia y dedicarse a actividades sociales que no hacen pensar en la presencia de un trastorno mental. Tabla 2: Criterios diagnsticos del DSM-IV-TR para la Fuga disociativa A. La alteracin esencial de este trastorno consiste en viajes repentinos e inesperados lejos del hogar o del puesto de trabajo, con incapacidad para recordar el pasado del individuo. B. Confusin sobre la identidad personal, o asuncin de una nueva identidad (parcial o completa). C. El trastorno no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de identidad disociativo y no es debido a los efectos fisiolgicos de una sustancia (p. ej., drogas o frmacos) o de una enfermedad mdica (p. ej., epilepsia del lbulo temporal). D. Los sntomas producen malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. 3.3.3.- Trastorno de identidad disociativo (antes personalidad mltiple) En este trastorno se observan dos o ms identidades o estados de la personalidad (Criterio A) que controlan el comportamiento del individuo de modo recurrente (Criterio B). Existe una incapacidad para recordar informacin personal importante, que es demasiado amplia para ser explicada a partir del olvido ordinario (Criterio C). Esta alteracin no es debida a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o a enfermedad mdica (Criterio D). En los nios, hay que descartar que los sntomas no se deban a juegos fantasiosos o se trate de compaeros de juego imaginarios (tabla 3). Este trastorno refleja un fracaso en la integracin de varios aspectos de la identidad, la memoria y la conciencia. Generalmente existe una identidad primaria que es pasiva, dependiente, culpable y depresiva, mientras que las otras identidades poseen, habitualmente, diferentes nombres y rasgos que son contrarios a los de la identidad primaria. En ocasiones, el sujeto puede asumir ciertas identidades que pueden diferir en la edad, el sexo, el vocabulario, los conocimientos generales y el estado de nimo. Adems, dichas identidades pueden controlarse alternativamente, negando la existencia de las otras, o criticndolas o incluso entrar en conflicto con ellas. Los sujetos con este trastorno presentan frecuentemente lapsos de memoria (remota o reciente) que afectan a su historia personal, aunque esta amnesia es habitualmente asimtrica. As, las identidades ms pasivas muestran recuerdos ms localizados, mientras que las ms hostiles, controladoras y protectoras tienen recuerdos ms completos. El tiempo que transcurre para pasar de una identidad a otra es de unos segundos, pero, en ocasiones, esta transicin se produce gradualmente. Respecto al nmero de identidades que se han podido registrar oscila entre 2 y ms de 100, aunque la mitad de los casos documentados hacen referencia a enfermos que presentan 10 o menos de 10 identidades. Tabla 3: Criterios diagnsticos del DSM-IV-TR para el Trastorno de identidad disociativo A. Presencia de dos o ms identidades o estados de personalidad (cada una con un patrn propio y relativamente persistente de percepcin, interaccin y concepcin del entorno y de s mismo). B. Al menos dos de estas identidades o estados de personalidad controlan de forma recurrente el comportamiento del individuo. C. Incapacidad para recordar informacin personal importante, que es demasiado amplia para ser explicada por el olvido ordinario. D. El trastorno no es debido a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., comportamiento automtico o catico por intoxicacin alcohlica) o a una enfermedad mdica (p. ej., crisis parciales complejas). Nota: en los nios los sntomas no deben confundirse con juegos fantasiosos o compaeros imaginarios 3.3.4.- Trastorno de despersonalizacin El rasgo principal de este trastorno es la presencia de episodios persistentes o recidivantes de despersonalizacin, caracterizados por la sensacin de extraeza o distanciamiento de uno mismo (Criterio A). El sujeto se siente como si fuera un autmata o estuviera inmerso en un sueo o en una pelcula, en ocasiones, puede tener la sensacin de ser un observador externo de sus propios procesos mentales, de su propio cuerpo o de una parte de l. Tambin manifiesta diversos tipos de anestesia sensorial, ausencia de respuesta afectiva y sensacin de prdida de control de los propios actos (incluido el habla). Aunque mantiene intacto el sentido de la realidad (p. ej., es consciente de que se trata slo de una sensacin y de que no es un autmata) (Criterio B). Este

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diagnstico slo se realizar cuando la sintomatologa es lo suficientemente grave como para provocar malestar o deterioro de la actividad normal de la persona (Criterio C). Tampoco aplicaremos este diagnsticos si la alteracin aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental (p. ej., esquizofrenia, trastornos de angustia, trastorno por estrs agudo u otro trastorno disociativo), ni cuando sea consecuencia de los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o a una enfermedad mdica (Criterio D) (tabla 4). Tabla 4: Criterios diagnsticos del DSM-IV-TR para el Trastorno de despersonalizacin A. Experiencias persistentes o recurrentes de distanciamiento o de ser un observador externo de los propios procesos mentales o del cuerpo (p. ej., sentirse como si se estuviera en un sueo). B. Durante el episodio de despersonalizacin, el sentido de la realidad permanece intacto. C. La despersonalizacin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. D. El episodio de despersonalizacin aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental como la esquizofrenia, los trastornos de ansiedad, el trastorno por estrs agudo u otro trastorno disociativo, y no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas o frmacos) o a una enfermedad mdica (p. ej., epilepsia del lbulo temporal). 3.3.5.- Trastorno disociativo no especificado Se incluye esta categora para los trastornos en los que la caracterstica predominante es un sntoma disociativo (p. ej., alteracin de las funciones normalmente integradas de la conciencia, memoria, identidad, o de la percepcin del entorno) que no cumple los criterios para el diagnstico de trastorno disociativo especfico. Los siguientes ejemplos incluyen: (1) (2) (3) (4) Cuadros clnicos similares al trastorno de identidad disociativo que no cumplen todos los criterios para este trastorno. Los ejemplos incluyen los cuadros en los que a) no aparecen dos o ms estados de identidad distintos, o b) no existe amnesia de alguna informacin personal importante. Presencia, en adultos, de desrealizacin no acompaada de despersonalizacin. Estados disociativos que pueden presentarse en individuos que han estado sometidos a perodos de prolongada e intensa persuasin coercitiva (p. ej., lavados de cerebro, modificacin del pensamiento o indoctrinacin en sujetos cautivos). Trastorno disociativo de trance: alteraciones nicas o episdicas de la conciencia, identidad o memoria propias de ciertos lugares y culturas concretas. Los trances disociativos consisten en una alteracin de la conciencia con respuesta disminuida al entorno, o en comportamientos o movimientos estereotipados que se encuentran fuera del control de la persona. El trance de posesin consiste en la sustitucin de la identidad personal por otra, atribuida a la influencia de un espritu, poder, deidad u otra persona, y se encuentra asociado a movimientos estereotipados de tipo involuntario o a amnesia, y es posiblemente el trastorno disociativo ms habitual en Asia. Los ejemplos incluyen: amok (Indonesia), bebainan (Indonesia), latah (malasia), pibloktoq (rtico), ataque de nervios (Amrica Latina) y posesin (India). Este trastorno forma parte de prcticas religiosas o culturales ampliamente aceptadas en la poblacin. Prdida de conciencia, estupor o coma, no atribuibles a una enfermedad mdica. Prdida de Ganser: en este trastorno el individuo da respuestas aproximadas a las preguntas (p. ej., 2 y 2 suman 5), y no hay asociacin con amnesia disociativa o fuga disociativa.

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3.4.- Mtodos procesuales: psicopatologa de los procesos disociativos De igual manera que en los trastornos somatomorfos, consideramos que es ms operativo describir las manifestaciones clnicas por cada una de las categoras que se incluyen en este captulo (amnesia disociativa, fuga disociativa, trastorno de identidad disociativo y trastorno de despersonalizacin). 3.4.1.- Manifestaciones Clnicas en la Amnesia disociativa Este tipo de trastornos suele estar precedido de algn suceso desencadenante que suele estar cargado de emociones dolorosas y conflictos psicolgicos. En otras ocasiones suele estar provocado por una expresin fantaseada o real de un impulso (sexual o agresivo) a los que el paciente es incapaz de hacer frente. Tambin la ansiedad y la depresin son factores predisponentes y frecuentemente aparecen en el examen del estado mental del paciente. Su inicio suele ser sbito, aunque los pacientes suelen ser conscientes de que han perdido sus recuerdos. Aunque, algunos pacientes presentan un ligero oscurecimiento de la conciencia durante el perodo de tiempo que abarca el episodio amnsico (Kaplan y Sadock, 2002).

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Por otro lado, en el DSM-IV-TR se seala como en la amnesia disociativa se pueden observar varios tipos de alteracin de la memoria. (1) Amnesia localizada: en la que el sujeto no es capaz de recordar los sucesos que han acontecido durante un perodo de tiempo concreto, por lo general las primeras horas que siguen a un acontecimiento traumtico. (2) Amnesia selectiva: el paciente puede recordar algunos (aunque no todos) acontecimientos que se han presentado durante un perodo de tiempo especfico. (3) Amnesia generalizada, es menos frecuente, y consiste en la imposibilidad de recordar toda la vida del individuo. (4) Amnesia continua, que implica la incapacidad para recordar acontecimientos que han tenido lugar desde un momento determinado hasta la actualidad. (5) Amnesia sistematizada es una prdida de memoria para ciertos tipos de informacin, como los recuerdos relacionados con la propia familia o con alguien en particular. Los individuos que presentan estos tres ltimos tipos de amnesia disociativa pueden acabar siendo diagnosticados de una forma ms compleja de trastorno disociativo (p. ej., trastorno de identidad disociativo) (tabla 5). Tabla 5: Psicopatologa de la amnesia disociativa rea Funcin Alteracin Amnesia localizada Amnesia selectiva Cognitiva Memoria Amnesia generalizada Amnesia continua Amnesia sistematizada 3.4.2.- Manifestaciones Clnicas en la Fuga disociativa La fuga disociativa tiene varias caractersticas propias. La primera es que los pacientes vagan lejos de su casa, durante este perodo experimentan una amnesia completa de sus vidas y asociaciones pasadas. A diferencia de la amnesia disociativa, en la fuga disociativa el paciente no es conciente de haber olvidado nada (estrechamiento de conciencia), slo cuando recupera su antigua identidad consigue recordar lo que sucedi antes de la fuga (Kaplan y Sadock, 2000). Sin embargo, cuando el sujeto vuelve al estado en que se encontraba antes del episodio de fuga disociativa, puede aparecer una amnesia para los acontecimientos traumticos vividos en el pasado. En este trastorno pueden aparecer depresin, disforia, duelo, vergenza, sentimientos de culpa, estrs psicolgico, conflictos e impulsos agresivos y suicidas. La magnitud y la duracin de la fuga pueden hacer que el individuo pierda su empleo o tenga problemas personales o familiares. Las personas con este trastorno pueden sufrir adems de trastornos del estado de nimo, trastorno por estrs pos-traumtico o trastornos por consumo de sustancias (APA, 2002) (tabla 6). Tabla 6: Psicopatologa de la fuga disociativa Funcin Alteracin Depresin Disforia Duelo Anmica Afectividad Sentimientos de culpa Estrs Conflictos e impulsos agresivos Conflictos e impulsos suicidas Memoria Amnesia Cognitiva Conciencia Estrechamiento de la conciencia rea 3.4.3.- Manifestaciones Clnicas en el Trastorno de identidad disociativo Frecuentemente, los pacientes diagnosticados de un trastorno disociativo de identidad suelen presentar tambin un trastorno de personalidad (habitualmente un trastorno lmite de la personalidad), esquizofrenia o un trastorno bipolar con ciclos rpidos. Los signos ms prominentes de este trastorno fueron sealados por Cummings (1985) e incluyen informes por parte del paciente de distorsiones temporales, conductas episdicas que el sujeto no recuerda, ser reconocido o llamado por otros nombre, dolores de cabeza, ect. (tabla 7).

Trastornos Disociativos Tabla 7: Signos de multiplicidad (Cummings, 1985) Informes sobre distorsiones temporales, lapsus y discontinuidades Ser informado por otros sobre conductas episdicas que el paciente no recuerda Ser reconocido o llamado por otros nombres por personas que el paciente no conoce Cambios notables en la conducta del paciente relatadas por un observador fiable; el paciente puede llamarse a s mismo por otro nombre, o referirse a s mismo en tercera persona (5) Durante la hipnosis o entrevistas con amobarbital se hacen aparecer otras personalidades (6) Se utiliza la palabra nosotros en el curso de la entrevista (7) Descubrimiento de escritos, dibujos, u otros objetos (tarjetas de identidad, ropa, etc.) entre las pertenencias del paciente, que no son reconocidas por ste (8) Dolores de cabeza (9) Se oyen voces que se originan en el interior y que no se identifican como algo separado (10) Historias de traumas emocionales fsicos graves durante la infancia (en general, antes de los 5 aos) (1) (2) (3) (4)

Respecto a la frecuencia de los sntomas, en un estudio realizado por Ross, Miller, Reagor, Bjornson, Fraser y Anderson (1990) con 102 pacientes, se puso de manifiesto que las principales alteraciones que se presentaban eran: la sensacin de que existe otra persona en el interior, voces hablando, voces que vienen de dentro, la vivencia de que otra persona toma el control, amnesia sobre los eventos de la infancia, ect. Las personalidades pueden manifestarse de forma simultnea (al mismo tiempo) o de forma sucesiva. Segn Ellenbernger (1970, cit. en Baos y cols., 1995), este trastorno se puede clasificar en tres categoras: (1) Las personalidades se suceden (es la ms frecuente). (2) Las diferentes personalidades se muestran simultneamente (es la ms inusual). (3) Se producen agrupaciones de personalidades. En cuanto al conocimiento que tienen unas de otras pueden observarse tambin diferentes tipos (Baos y cols., 1995): (1) Existe un conocimiento mutuo, por lo que todas las personalidades saben de la existencia de las dems. Sin embargo, cada personalidad mantiene su propia experiencia subjetiva independiente conservando la sensacin de su propia individualidad. En estas ocasiones, el sujeto puede desarrollar curiosas conversaciones entre sus personalidades (2) Existe una amnesia recproca entre las personalidades (amnesia simtrica) no conociendo ningn detalle (ni existencia, ni experiencias) unas de otras. (3) Existe una amnesia en un slo sentido (amnesia asimtrica), una personalidad X no conoce nada de la(s) otra(s), sin embargo, la(s) otra(s) si conservan un continuo de memoria con la personalidad X. Respecto al estado de conciencia de una personalidad cuando no est dominante, segn Nemiah (1979, cit. en Baos y cols., 1995) se supone que permanece inactiva en el inconsciente. Aunque, en ocasiones, una personalidad puede vivir una existencia separada por debajo de la superficie, mientras que la otra personalidad domina la conciencia y est en contacto con el mundo exterior (Baos y cols., 1995). Ello implica que una personalidad puede mantener su funcionamiento (pensando y sintiendo) aunque la que controla la vida mental es la otra personalidad. Este estado fue denominado por Prince (1950, cit. en Baos y cols., 1995) como co-conciencia e indica como el mundo es recprocamente conocido por las diferentes personalidades (tabla 8). Tabla 8: Psicopatologa de los procesos del trastorno de identidad disociativo Funcin Alteracin Cambios notables en la conducta Conductual Conducta Diferentes tipos de escritura Amnesias simtricas Memoria Amnesias asimtricas Amnesias de la infancia Alucinaciones Cognitiva Pseudoalucinaciones Percepcin Flashbacks Sensaciones de irrealidad Alteraciones en la vivencia del tiempo Conciencia Co-conciencia Dolor de cabeza Somtica Corporal

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Psicopatologa de Adultos

3.4.4.- Manifestaciones Clnicas el en Trastorno de despersonalizacin Una de las definiciones descriptivas ms completas sobre la despersonalizacin es la propuesta por Schilder (1935, cit. en Sierra-Siegert, 2000): un estado en el cual el individuo se siente totalmente cambiado en relacin a su estado anterior. Este cambio se extiende tanto al s mismo como al mundo exterior, y hace que el individuo ya no se reconozca como sujeto. Sus acciones le parecen automticas. Observa su comportamiento como si fuera un espectador. El mundo exterior le parece extrao y desprovisto de carcter de realidad. Teniendo en cuenta la aparente heterogeneidad de los componentes del sndrome resulta difcil establecer si la despersonalizacin implica uno o varios fenmenos diferentes, por lo que intentaremos describir los principales componentes de este trastorno (tabla 9). (1) Sentimientos de irrealidad: este trmino es utilizado para describir la experiencia central de extraeza y enajenacin referida por los pacientes despersonalizados (Simeon, Gross y Guralnik, Stein y Hollander, 1997). Las expresiones ms utilizadas para intentar describir este fenmeno suelen ser: un muro, una niebla o un velo que me separa del mundo exterior o la sensacin de estar en un sueo. Como podemos observar, el trmino irrealidad implica algo que no est presente en la experiencia normal de realidad, pero no determina su carcter especfico. De hecho, la vivencia de realidad, no es un concepto unitario sino que representa diferentes dimensiones fenomenolgicas (vivacidad perceptual, sensacin de control sobre la actividad mental, resonancia afectiva, etc.) (Sierra y Berrios, 1998; Sierra y Berrios, 2000). Lo que estas descripciones de los pacientes ponen de manifiesto es que lo que realmente se est produciendo es una prdida de los concomitantes afectivos que normalmente acompaan la actividad mental (Sierra-Siegert, 2000). Las quejas de irrealidad suelen comprometer selectivamente funciones mentales aisladas o, en el caso de la percepcin, modalidades sensoriales aisladas (Sierra y Berrios, 1998). As, las modalidades visual y auditiva parecen ser las ms afectadas (Nuller, 1982). Tambin pueden aparecer alteraciones aparentes en la experiencia del dolor, de hecho, estudios psicofisiolgicos han comprobado un incremento en el umbral de dolor en este tipo de pacientes, aunque las descripciones de los pacientes sugieren ms una actitud de indiferencia hacia el dolor que una incapacidad para experimentarlo. Tambin, se quejan de una ausencia total de sensaciones corporales como el hambre, la sed, los deseos de miccionar, de defecar, etc. (SierraSiegert, 2000). (2) Sentimientos de automatizacin: Los pacientes despersonalizados experimentan la sensacin de prdida de agencia. La agencia es definida como la experiencia subjetiva que tiene el sujeto de ser generador de actividad mental o motora. As, los pacientes dicen sentirse como si fuesen autmatas o robots. Este sentimiento de automaticidad puede afectar a la conducta motora, al lenguaje, al pensamiento y a la memoria (Sierra-Siegert, 2000). (3) Auto-observacin: En este caso, los pacientes tienen la sensacin de ser un observador ajeno y distante de la propia conducta, como si se tratara de otra persona, como si existieran dos mentes, una que ejecuta y otra que observa. (4) Alteraciones emocionales: la mayor parte de los pacientes con despersonalizacin describen una ausencia de emociones subjetivas que parece incluir todo el rango afectivo. Las ms referidas son ausencia de afecto por personas cercanas, ausencia de placer (anhedonia), falta de resonancia afectiva (nada les afecta emocionalmente) y prdida de miedo. La presencia paradjica de ansiedad subjetiva en algunos pacientes ha llevado a indicar que slo las respuestas de miedo a estmulos externos estaran afectadas (Ackner, 1954, cit. en Sierra-Siegert, 2000). (5) Falta de respuesta automtica: algunos estudios han sealado la ausencia o disminucin de concomitantes autonmicos simpticos durante los episodios de despersonalizacin (Lader, 1975). En un estudio reciente se encontr una disminucin en electroconductancia drmica ante estmulos emocionales visuales en un grupo de 15 pacientes con desorden de despersonalizacin (Sierra, Senior, Dalton, McDonough, Bond, Phillips, ODwyer y David, 2000). (6) Alteraciones en la imagen corporal: estas alteraciones son comunes y suelen ser dos tipos: (a) Alteraciones en el sentido del tiempo: la duracin subjetiva del tiempo se experimenta como acelerada o enlentecida con relacin al tiempo geofsico (tiempo que marcan los relojes). As, esta relacin entre el tiempo subjetivo y objetivo es generalmente inversa. Es decir, si se tiene la sensacin de un tiempo subjetivo rpido, el tiempo geofsico se experimentar enlentecido. En otras ocasiones, en el paciente la vivencia del paso del tiempo parece estar carente de la nocin de duracin, lo que produce un sentimiento de atemporalidad (Sierra-Siegert, 2000). (b) Alteraciones en la perspectiva del tiempo: en condiciones normales nuestra concepcin del tiempo es lineal, de forma que el pasado y el futuro guardan una relacin de continuidad con el presente. En la despersonalizacin este continuo se fragmenta y el pasado y el futuro se experimentan como islas sin relacin con el presente. Incluso estas tres categoras (pasado, presente y futuro) se colapsan en un todo amorfo (Sierra-Siegert, 2000).

Trastornos Disociativos (7)

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Sntomas cognitivos: adems de no poder experimentar una experiencia subjetiva emocional, un gran nmero de pacientes se quejan de no tener acceso subjetivo a contenidos cognitivos: pensamientos (inhibicin del pensamiento), recuerdos (amnesia) e imgenes. Otros fenmenos que encontramos son el dj vu (Sno y Draaisma, 1993), la autoscopia y las experiencias de estar fuera del cuerpo (Dening y Berrios, 1994). Tabla 9: Psicopatologa de los procesos de despersonalizacin Funcin Alteracin Prdida de los concomitantes afectivos que van unidos a la actividad mental Ausencia de emociones subjetivas Afectividad Ausencia de respuestas de miedo a estmulos externos Falta de resonancia afectiva Ansiedad Voluntad Sentimientos de automatizacin Anhedonia Afectividad Respuestas de miedo a estmulos externos Amnesia Memoria Dj vu Sentimiento de irrealidad Alteraciones en la imagen corporal Percepcin Autoscopia Desrealizacin Atencin Auto-observacin Pensamiento formal Inhibicin del pensamiento Alteraciones en el sentido del tiempo Percepcin del tiempo Alteraciones en la perspectiva del tiempo Ausencia total de sensaciones corporales Descenso en los umbrales de dolor Corporal Indiferencia hacia el dolor Falta de respuesta autonmica

rea

Anmica

Motivacional y Conductual

Cognitiva

Somticas

3.- BIBLIOGRAFA Asociacin Americana de Psiquiatra (1995). Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. (4 ed.). Barcelona: MASSON. Asociacin Americana de Psiquiatra (2002). Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Texto Revisado (2002). Barcelona: MASSON. Baos, R.M., Belloch, A. y Ruiperz, M.A. (1995). Trastornos disociativos. En A. Belloch, B. Sandn, F. Ramos. Manual de Psicopatologa. Vol. II. (271-297). Madrid: McGraw-Hill. Cardeas, E. (1995). Trastornos disociativos. En Caballo, V.E., G. Buela-Casal y Carrobles, J.A. Manual de psicopatologa y trastornos psiquitricos. (Vol. I)(pp.493-523). Madrid: Siglo Veintiuno. Ruiz Fernndez, M.E. y Rodado Martnez, J. (2000). Trastornos neurticos secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos (V). Los trastornos disociativos. En D. Barcia Salorio, Tratado de psiquiatra (pp. 449-463). Madrid: Aran Ediciones. Salaberra, K., Borda, M., Amor, P.J. y Echebura, E. (2000). Tratamiento del trastorno dismrfico corporal: una revisin crtica. Revista de Psicopatologa y Psicologa Clnica, 5(1), 27-43. Sierra-Siegert, M. (2000). Despersonalizacin: aspectos psicopatolgicos. En R. Luque, J.M. Villagran. Psicopatologa descriptiva: nuevas tendencias. (249-263). Madrid: Editorial Trotta. Spiegel, D. (1996). Trastornos disociativos. En R.E. Hales, S.C. Yudofsky y J.A. Talbolt. Tratado de Psiquiatra. (pp.670-689) Barcelona: Ancora. Talarn, A. (2000b). Histeria. En A. Jarne y A. Talarn. Manual de psicopatologa clnica. (pp.315-360). Barcelona: