0

UNIVERSIDADE DO ESTADO DE SANTA CATARINA - UDESC ANIE JUARA FABRIS CASAGRANDE

TRANSTORNO DE HIPERATIVIDADE COM DFICIT DE ATENO: ESTUDO DE UMA AMOSTRA DE ESCOLARES DE 1 SRIE DE CRICIMA

Florianpolis 2005

UNIVERSIDADE DO ESTADO DE SANTA CATARINA - UDESC ANIE JUARA FABRIS CASAGRANDE

TRANSTORNO DE HIPERATIVIDADE COM DFICIT DE ATENO: ESTUDO DE UMA AMOSTRA DE ESCOLARES DE 1 SRIE DE CRICIMA

Dissertao apresentada como exigncia parcial para obteno do grau de Mestre em Educao e Cultura Banca Examinadora da Universidade do Estado de Santa Catarina, sob a orientao da professora Dra. Ana Guardiola.

Florianpolis 2005

Paula e Arthur, inmeras horas foram tomadas de vocs.

Agradecimento Especial Prof. Dra. Ana Guardiola, minha orientadora, pela confiana, disponibilidade e incentivo na seriedade desta pesquisa.

AGRADECIMENTOS

Ao findarmos um rduo trabalho s temos a agradecer a colaborao daqueles que contriburam para a sua realizao. Ao Zalmir, pelo apoio, incentivo e cuidado com a Paula e o Arthur na minha ausncia. Aos meus filhos, pela compreenso da minha ausncia. Aos meus pais, sempre incentivando o meu crescimento profissional. A minha famlia pela fora. Ao Daniel, Andra, Andressa, Jean e Alan, pelo suporte tcnico. Direo, professores e pais das escolas integrantes desta pesquisa, sempre preocupados com o melhor para seus alunos e filhos. todas as crianas participantes deste estudo e s outras que tanto me inspiraram.

RESUMO

A presente pesquisa visou descrever as caractersticas demogrficas, neuropsicolgicas e o perfil cognitivo de uma amostra de escolares de 1 srie com Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH), identificada pelos pais e professores.O delineamento do estudo se caracterizou por um corte transversal, constando na amostra 17 crianas j identificadas pelos professores com provvel diagnstico de TDAH de acordo com os critrios diagnsticos do DSM IV-R e Questionrio de Conners. Foi realizado exame neurolgico tradicional e a persistncia motora do Exame Neurolgico Evolutivo (ENE), segundo Lefvre (1972). Foram includas na anlise as crianas que apresentavam para o DSM IV-R o TDAH, exame neurolgico tradicional normal e persistncia motora alteradas. Os pais ou responsveis assinaram o termo de consentimento informado. Os dados coletados foram processados mediante o uso do Programa EPI-INFO 6.04. Foi realizada a anlise descritiva dos dados com freqncia percentuais, medidas de tendncia central e de disperso e Teste Exato de Fischer. Foi diagnosticado TDAH nos 17 escolares. Quinze (88,2%) meninos e duas (11,7%) meninas com a mdia de idade (7 anos e 3 meses). 12,5% apresentaram TDAH combinado, 42,9% TDAH desatento e 40,0 % hiperativos. A maioria das crianas oriunda de famlias de baixa renda. A relao entre a falta de limites e o TDAH existente. Os pais observaram maior nmero de critrios para a desateno e os professores para a hiperatividade. No cruzamento das respostas alteradas dos itens do Questionrio de Conners existiu uma variao na concordncia. Concluiu-se que as crianas deste estudo alm de apresentarem critrios do Manual Diagnstico Estatstico dos Transtornos Mentais para o TDAH tiveram alteraes neuropsicolgicas e cognitivas. A concordncia para os critrios do DSM IV-R para o TDAH entre pais e professores foi parcial. Palavras-chave: Hiperatividade; falta de limites; dficit de ateno.

ABSTRACT

The present research had as its main goal the description of the demographical and neuropsychological characteristics, as well as the cognitive profile of a sample of students from the first grade presenting Attention Deficit Hyperactive Disorder (ADHD), identified by parents and teachers. The outline of the study has been characterized by a transversal cut, present in the sample of the 17 students already, identified by teachers with probable diagnosis of ADHD according to the diagnostical criteria of DSM IV-R and Conners Questionnaire. A traditional neurological exam has been made and the motor persistence of Evolutionary Neurological Exame (ENE), according to Lefvre (1972). Children presenting ADHD for DSM IV-R have been included in the analysis with normal neurological exam and altered motor persistence. The parents or responsibles have signed a term of informed consent. The data collected has been processed by the use of EPI INFO 6.04 Program. A descriptive analysis of the data with percentual frequence, central tendeny measures, dispersion and Fischer Exact test has been made. ADHD has been diagnosed in the 17 students. Fifteen (88,2%) boys and two (11,7%) girls with the average age of seven years and three months. 12,5% have presented combined ADHD, 42,9 innatentive ADHD and 40,0% hyperactive. Most of children come from low income family. It existed concordance between lack of limits and ADHD. The parents have observed greater number of criteria for inattention and the teachers for hyperativity. In the crossing of altered answers of the items from Conners Questionnaire there has been a variation of agreement. We concluded that children in this study have had neuropsychological and cognitive alterations besides presenting criteria from the Manual of Diagnosis and Statistics of Mental disorders. The agreement for the criteria of DSM IV-R and ADHD between parents and teachers has been partial. Key-Words: Hyperactivity; lack of limits; deficit of attention.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Etiologia do TDAH .............................................................................................. 21 Figura 2 - Distribuio de crianas que apresentam falta de limites ..................................... 38

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Nomenclaturas do TDAH ................................................................................... 15

LISTA DE TABELAS

TABELA 1 - Critrios Diagnsticos para Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade ....................................................................................................... 17 TABELA 2 - Dados demogrficos das crianas ................................................................. 32 TABELA 3 - Indicadores de TDAH combinado (TDAH 1), para desateno (TDAH 2) e para hiperatividade (TDAH 3) para pais e professores ........................................................ 34 TABELA 4 - Anlise da identificao dos transtornos para pais e professores ................. 34 TABELA 5 - Distribuio de respostas alteradas dos itens do Questionrio de Conners .. 36 TABELA 6 - Anlise da identificao das respostas alteradas dos itens do Questionrio de Conners para pais e professores ...................................................................................... 37 TABELA 7 - Resposta para os itens de avaliao da falta de limites ................................. 38 TABELA 8 - Associao entre falta de limites e transtorno ............................................... 39 TABELA 9 - Desempenho dos sub-testes Nmeros, Completar Figuras e Cdigo da Escala WISC e Persistncia Motora do ENE, para os que estavam na mdia ou acima ..... 39 TABELA 10 - Associao entre os subteste do WISC, Persistncia Motora e o transtorno ............................................................................................................................. 40

10

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

TDAH Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade TDAH 1 Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade para Combinado TDAH 2 Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade para Desateno TDAH 3 Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade para Hiperatividade WISC Wechsler Intelligence Scale for Children (Escala de Inteligncia Wechsler para crianas) ENE Exame Neurolgico Evolutivo DSM IV-R Manual Diagnstico e Estatstico das Doenas Mentais CID 10 Cdigo Internacional de Doenas PM Persistncia Motora DCM Disfuno Cerebral Mnima FH Figura Humana

11

LISTA DE ANEXOS

ANEXO A - Autorizao da direo da instituio escolar ................................................. 57

ANEXO B - Carta aos professores: seleo dos alunos com provvel diagnstico TDAH . 58

ANEXO C - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ................................................ 60

ANEXO D - Instrues para professores ............................................................................. 62

ANEXO E - Instrues para pais/responsveis .................................................................... 63

ANEXO F - Trs subtestes da escala de WISC .................................................................... 65

ANEXO G - Exame de Persistncia Motora do Exame Neurolgico Evolutivo (ENE) ...... 68

ANEXO H - Desenhos da Figura Humana .......................................................................... 69

12

SUMRIO

RESUMO ............................................................................................................................ 05 ABSTRACT ........................................................................................................................ 06 LISTA DE FIGURAS ........................................................................................................ 07 LISTA DE QUADROS ...................................................................................................... 08 LISTA DE TABELAS ....................................................................................................... 09 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ....................................................................... 10 LISTA DE ANEXOS ......................................................................................................... 11 1 INTRODUO ............................................................................................................... 14 2 OBJETIVOS ................................................................................................................... 26 3 METODOLOGIA ........................................................................................................... 27 3.1 Modelo geral de investigao ........................................................................................ 27 3.2 Amostra .......................................................................................................................... 27 3.3 Critrios de incluso ...................................................................................................... 28 3.4 Critrios de excluso ...................................................................................................... 28 3.5 Variveis em estudo ....................................................................................................... 28 3.6 Estratgia ...................................................................................................................... 29 3.6.1 Equipe de pesquisa ...................................................................................................... 29 3.6.2 Coleta de dados ........................................................................................................... 29 3.6.3 Processamento dos dados ............................................................................................ 30 3.6.4 Anlise estatstica ....................................................................................................... 30 3.6.5 Aspectos ticos ........................................................................................................... 31 4 RESULTADOS ............................................................................................................... 32 4.1 Caractersticas demogrficas da amostra ....................................................................... 32 4.2 Diagnstico do TDAH ................................................................................................... 33 4.2.1 Anlise da concordncia entre pais e professores ....................................................... 33 4.2.2 Anlise da identificao dos transtornos .................................................................... 34 4.3 Questionrio de Conners ................................................................................................ 35

13

4.3.1 Anlise de concordncia entre pais e professores ....................................................... 35 4.3.2 Anlise da identificao dos itens de Conners ............................................................ 36 4.4 Anlise da falta de limites .............................................................................................. 37 4.5 Anlise dos subtestes do WISC e a Persistncia Motora ............................................... 39 5 DISCUSSO ................................................................................................................... 42 5.1 Dados demogrficos ...................................................................................................... 42 5.2 Dados dos testes utilizados para o diagnstico do TDAH ............................................. 43 5.2.1 Questionrio de Conners ............................................................................................. 43 5.2.2 Exame neurolgico ..................................................................................................... 44 5.2.3 Testes psicomtricos e o uso do desenho da Figura Humana .................................... 45 5.2.4 Fatores associados com diagnstico de TDAH .......................................................... 47 5.3 Ambiente familiar .......................................................................................................... 48 6 CONCLUSES................................................................................................................ 50 REFERNCIAS ................................................................................................................. 51 ANEXOS ............................................................................................................................. 56

14

1 INTRODUO

A motivao e o interesse por este tema, hiperatividade e falta de limites, decorre da solicitao de ajuda de muitos pais e professores, primeiro para compreender o que de fato acontece com a criana ou adolescente, posteriormente, para investir em atitudes para que se permita um bem estar a estes indivduos. Os relatos, mais comuns, dos pais, apresentam, com freqncia, as seguintes queixas: constante agitao inclusive durante as refeies e o sono; so impacientes e no aceitam esperar em ser atendidos; dificilmente permanecem numa atividade como, por exemplo, assistir televiso ou brincar com um jogo; mexem em tudo que for possvel; no esperam concluir o que lhe dito e do respostas precipitadas, ou muitas vezes parecem no escutar a mensagem emitida pelo outro. queixa dos educadores acrescenta-se, ainda, o comprometimento no relacionamento social; falam demais; auto-estima prejudicada; dificuldade em executar ordens; desordens no material escolar; falta de motivao para o estudo e, conseqentemente, prejuzo na aquisio do contedo pedaggico. Dessa forma, entendemos que se faz necessrio, neste momento, uma reflexo sobre a questo para, posteriormente, realizar um aprofundamento, pois se constata uma grande quantidade de indivduos, principalmente do sexo masculino, com estas dificuldades e que, com urgncia, necessitam de apoio especializado, pois h possibilidade do comprometimento da qualidade de vida de tais crianas. Estudos demonstram que podem aparecer problemas tais como repetncia escolar, abandono dos estudos, depresso, distrbio do comportamento, problemas vocacionais, relacionamento, abuso de drogas (GOLDSTEIN, 2003), ou seja, podem resultar em srios problemas pessoais, sociais e acadmicos; e que podem ser evitados, desde que procedimentos e atitudes adequadas sejam tomados (HOLMES, 2001). O Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade provoca, na criana ou adolescente, um desconforto sofrido na sua vida diria, observado por seus esquecimentos, desorganizaes, impulsos ou com sua agitao fsica e mental (SILVA, 2003). A preocupao com transtornos hipercinticos ocorre desde o sculo XIX. No entanto, s no incio do sculo XX que foram desenvolvidos estudos mais aprofundados,

15

principalmente, no contexto mdico. Progressivamente, foi ocorrendo, inclusive, mudana na nomenclatura e com a publicao, em 2003, do Manual Diagnstico e Estatstico das Doenas Mentais (DSM IV-R), esta patologia passou a ser denominada de distrbio de dficit de ateno/hiperatividade (DDAH) e que respeitando a nomenclatura brasileira mais recente que prefere a utilizao do termo transtorno em vez de distrbio (ROHDE e KETZER apud FICHTNER, 1997; BARKLEY, 2002) sendo assim designada transtorno de dficit de ateno/hiperatividade (TDAH). possvel visualizar a evoluo desse transtorno e as diversas nomenclaturas que este tem recebido no decorrer dos anos demonstrando a preocupao no estudo dessa patologia.
Nomenclatura dos transtornos Hipercinticos Hoffman (1845) Bourneville (1897) Still (1902) Tregold (1908) Hoffman (1922) Stoker e Ebaugh (1925) Zappel Philip Felipe, o Travesso Criana Instvel Defeito de Controle Moral Estado de Deficincia Mental Estado ps-encefaltico Est.Traumatismos cerebrais

Hiperatividade em doenas mentais Kahn e Cohen (1934) Bender (1942) Strauss (1947) Golinitz (1954) Clements e Petrs (1962) DSM-II (1968) CID-9 (1978) DSM -III (1980) DSM III-R (1987) CID-10 (1993) Sndrome de impulsividade orgnica Sndrome ps-encefaltica e reao psicoptica com hiperatividade Leso cerebral mnima Sndrome hipercintica ou Transtorno do impulso hipercintico Disfuno cerebral mnima Reao Hipercintica Sndrome hipercintica Transtorno de dficit da ateno com ou sem hiperatividade Transtorno de dficit de ateno/hiperatividade Simples perturbao da atividade e da ateno Transtornos hipercinticos DSM-IV (1995)
Fonte: Barbosa, 1995.

Sndrome de dficit de ateno/hiperatividade

Quadro 1 Nomenclaturas do TDAH

16

Mas o que significa hiperatividade? Segundo A. Topczewski (1999, p. 21):

A hiperatividade um desvio comportamental, caracterizado pela excessiva mudana de atitudes e de atividades, acarretando pouca consistncia em cada tarefa a ser realizada. Portanto, isto incapacita o indivduo para se manter quieto por perodo de tempo necessrio para que se possa desenvolver as atividades comuns do seu dia-dia. Este padro de comportamento se mostra incompatvel com a organizao do seu ambiente e com determinadas circunstncias.

Barkley (2002) apresenta o TDAH como sendo um transtorno de desenvolvimento do autocontrole, que consiste em problemas com os perodos de ateno, com controle do impulso e com nvel de atividade. Sendo que estes problemas so refletidos em prejuzos na vontade da criana ou em sua capacidade de controlar seu prprio comportamento. Para o diagnstico do TDAH so considerados os critrios diagnsticos do DSM IV-R ou CID-10, e o enfoque neuropsicolgico. O emprego dos critrios e diagnsticos comportamentais, atravs do DSM IV-R e o CID-10 so instrumentos teis para o screening desta sndrome, j que eles detectam muito mais crianas com estes distrbios do que realmente se constata (GUARDIOLA, 1994). Ao avaliar a criana com critrios mais especficos para o diagnstico do TDAH como o caso dos critrios neuropsicolgicos, se constata que a freqncia de crianas com este distrbio menor. Considera-se a busca de dados com os pais, com a escola e com o prprio indivduo, possibilitando uma investigao minuciosa dos sintomas (GUARDIOLA et alii, 2000). No processo de avaliao diagnstica a coleta de dados com os pais significativamente importante. A busca da histria de vida, do desenvolvimento no contexto familiar, da concepo at os dias atuais, escolar/profissional, afetivo necessria para se estabelecer critrios para o diagnstico e necessidade de tratamento (SILVA, 2003). O desenvolvimento neuropsicomotor, o cognitivo, o fsico, o desempenho e evoluo escolar, a relao com seus, a organizao da famlia e como a criana inserida neste contexto, relato de doenas ou agravos vividos pela criana ou adolescente devem ser investigados (AACAP, 1997, apud ROHDE, 2003).
1

DSM IV-R Manual Diagnstico e Estatstico das Doenas Mentais

17

O TDAH interfere na habilidade do indivduo em manter a ateno, principalmente para as tarefas repetitivas, de controlar adequadamente as emoes e o nvel de atividade, de enfrentar conseqncias consistentemente e significativamente na habilidade de controle e inibio. O indivduo precisa ter um certo domnio sobre seus impulsos, de modo a permitir que haja tempo para o autocontrole. Ele sabe o que precisa ser feito, mas no consegue fazer aquilo que precisa, pela inabilidade de poder parar e pensar antes de agir, independente da tarefa e do ambiente (GUARDIOLA, 1994; RODHE, 1999). possvel observar-se as caractersticas do TDAH logo na primeira infncia, caracterizando-se por comportamentos crnicos. Estas caractersticas mudam a sua expresso clnica conforme a idade cronolgica da criana (GUARDIOLA, 1990). Algumas caractersticas so significativas conforme o que descreve Barkley (2002): a) o surgimento dos sintomas do TDAH nos primeiros anos de vida, embora atualmente alguns estudos sugiram a possibilidade de aparecimento dos sintomas em uma idade mais avanada, at por volta dos 12 anos; b) uma inquietao motora e perodos reduzidos de ateno que ficam aqum das expectativas da idade da criana; c) uma discrepncia entre o nvel do desenvolvimento cognitivo e os problemas de autocontrole. Essas crianas mostram-se mais imaturas do que geralmente so. Segundo o DSM IV-R (2003) a durao da sintomatologia tem que ter, pelo menos, no mnimo 6 meses e se instalam definitivamente antes dos 7 anos (Tabela 1). Tabela 1 - Critrios Diagnsticos para Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade Desateno: a) freqentemente no presta ateno a detalhes ou comete erros por omisso em atividades escolares, de trabalho ou outras b) com freqncia tem dificuldade para manter a ateno em tarefas ou atividades ldicas c) com freqncia parece no ouvir quando lhe dirigem a palavra d) com freqncia no segue instrues e no termina seus deveres escolares, tarefas domsticas ou deveres profissionais (no devido a comportamento de oposio ou incapacidade de compreender instrues) e) com freqncia tem dificuldade para organizar tarefas e atividades

18

Critrios Diagnsticos para Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade (continuao) f) com freqncia evita, demonstra ojeriza ou reluta em envolver-se em tarefas que exijam esforo mental constante (como tarefas escolares ou deveres de casa) g) com freqncia perde coisas necessrias para tarefas ou atividades (p.ex., brinquedos, tarefas escolares, lpis, livros ou outros materiais) h) facilmente distrado por estmulos alheios tarefa i) com freqncia apresenta esquecimento em atividades dirias

Hiperatividade a) freqentemente agita as mos ou os ps ou se remexe na cadeira b) freqentemente abandona sua cadeira na sala de aula ou outras situaes nas quais se espera que permanea sentado c) freqentemente corre ou escala em demasia, em situaes imprprias (em adolescentes e adultos, pode estar limitado a sensaes subjetivas de inquietao) d) com freqncia tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer e) est freqentemente a mil ou muitas vezes age como se estivesse a todo vapor f) freqentemente fala em demasia

Impulsividade g) freqentemente d respostas precipitadas antes que as perguntas tenham sido completamente formuladas h) com freqncia tem dificuldade para aguardar sua vez
i)

freqentemente interrompe ou se intromete em assuntos alheios (p. ex.,em conversas ou brincadeiras)

Fonte: DSM IVR (2003)

19

A apresentao clnica do TDAH pode ser dos tipos predominantemente desatento, predominantemente hiperativo, ou combinado. A maioria das crianas e adolescentes apresenta o tipo combinado. TDAH tipo combinado - caracterizado pela pessoa que apresenta os dois conjuntos de critrios dos tipos: desatento e hiperativo/impulsivo. TDAH tipo no especfico - a pessoa apresenta algumas caractersticas, mas nmero insuficiente de sintomas para chegar a um diagnstico completo. No entanto, esses sintomas desequilibram a vida diria afetando no s os portadores, mas as pessoas que convivem com eles. Crianas com TDAH na escola cometem muitos erros por desateno, no estudam o suficiente, pois no conseguem ficar sentados por muito tempo, mas no tm dificuldades de compreenso e, quando se esforam ou conseguem controlar os sintomas, tm um desempenho normal. Na esfera emocional, as queixas mais freqentes so: baixa autoestima, labilidade (oscilaes de humor), sensao de fracasso e instabilidade no relacionamento com os colegas (MATTOS, 2002). O TDAH provoca um impacto na vida familiar, escolar e social da criana. Muitas vezes, essas crianas so identificadas como desobedientes, preguiosas, mal-educadas e inconvenientes. Geralmente no conseguem se adaptar adequadamente em qualquer ambiente e nem correspondem s expectativas dos adultos, aumentando o nvel de estresse das pessoas de sua convivncia (BENCZIK, 2000). No diagnstico de TDAH preciso estar atento presena de distrbios concomitantes (morbidades associadas) e o aspecto mais importante a investigao do histrico clnico e do desenvolvimento, incluindo um levantamento do funcionamento intelectual, acadmico, social e emocional. H distrbios que podem estar associados ou simulam TDAH, destacando-se distrbios clnicos, neurolgicos, genticos, do desenvolvimento, psiquitricos, doenas degenerativas do sistema nervoso e agresses txicas sobre o sistema nervoso central (GUARDIOLA, 1994). complexo discutir a etiologia do TDAH, pois, aqui, tambm, como em outros distrbios do desenvolvimento, h mltiplos fatores que podem interferir e nem sempre sero os mesmos para todas as crianas e adolescentes (CYPEL, 2003).

20

Este mesmo autor destaca condies que so mais apontadas na discusso das causas do TDAH: gentica, leses e disfunes cerebrais, disfunes neuroqumicas, doenas metablicas ou degenerativas do sistema nervoso e fatores emocionais. Adverte, no entanto, que em todos esses fatores h discusses de teorias que confirmam ou rejeitam estas condies. Barkley (2002) destaca como causas do TDAH: fatores biolgicos com anormalidades no desenvolvimento cerebral nas regies frontais; genticas e ambientais. Rohde (apud FICHTNER, 1997) apresenta o TDAH como sendo uma sndrome heterognea, sendo assim, a etiologia multifatorial podendo ser determinada por fatores gentico-familiares, adversidades biolgicas e psicossociais. Em relao etiologia do TDAH, pode advir de fatores exgenos e os endgenos (Figura 1), responsveis pelo comprometimento cerebral manifestando-se por alteraes funcionais (LEFVRE, 1975; GUARDIOLA, 1990). Quando as alteraes forem orgnicas ou lesionais, poder ocorrer paralisia cerebral, deficincia mental ou epilepsia (GUARDIOLA, 1990). Os fatores exgenos podem ser secundrios a eventos pr, para e ps-natais (LEFVRE, 1975; ROTTA e GUARDIOLA, 1989; GUARDIOLA, 1990). Salienta-se dentro desses fatores, a desnutrio, constituindo um problema de sade pblica em pases subdesenvolvidos.

Este fator age no crebro da criana desde a etapa pr-natal, produzindo perda de clulas cerebrais que, dependendo da intensidade e da idade, acarretar danos irreversveis. A desnutrio precoce afeta permanentemente o crescimento do crebro, enquanto que a mais tardia pode determinar um crescimento imprprio passvel de recuperao. (GUARDIOLA, 1994)

21

FATORES EXGENOS E ENDGENOS

COMPROMETIMENTO CEREBRAL

ALTERAES ORGNICAS

ALTERAES FUNCIONAIS

Paralisia Cerebral Deficincia Mental Epilepsia

TDAH

Fonte: Guardiola, 1994.

Figura 1 Etiologia do TDAH Com relao aos fatores endgenos salienta-se o fator gentico como causa etiolgica (SWANSON ET ALII, 2001). Swanson et alii (2001) identificaram um gen responsvel pelo TDAH, que comprova o carter hereditrio deste transtorno, ajudando no diagnstico e tratamento do mesmo. No TDAH, o comprometimento cerebral pode ser manifestado por alteraes das funes do sistema motor, comprometimento cognitivo e do comportamento. A criana e adolescente tm um potencial intelectual adequado, no entanto sua aprendizagem prejudicada. Considerando que o TDAH pode ocorrer por alteraes funcionais, o que parece estar alterado o funcionamento de um sistema de substncias qumicas chamadas de neurotransmissores que passam informaes entre diversas partes do crebro (BENCZIK, 2000). Os neurotransmissores aumentam o fluxo adequado dos impulsos nervosos de

22

neurnio a neurnio atravs da sinapse e, portanto aumentam as funes do Sistema Nervoso Central. No entanto, pode existir um comprometimento do funcionamento adaptativo e da sade mental de crianas e adolescentes, proveniente destes fatores, mas que no esto especificamente relacionados com o TDAH (BENCZIK, 2000). Ainda falando em diagnstico, Guardiola (1994, 2000) salienta que os critrios do DSM IV-R so teis como screening, mas muitas crianas podem ter esses critrios e no ter o quadro de TDAH, pelo que se impe uma avaliao clnica neurolgica e psicolgica, j que os critrios do DSM IV-R tm baixo valor preditivo. O tratamento, aps a confirmao diagnstica, multidisciplinar, pois envolve intervenes psicossociais e psicofarmacolgicas, estas, em funo do desequilbrioneuroqumico cerebral, provocado pela produo insuficiente de neurotransmissores da cadeia catecolaminrgica (Dopamina, Noradrenalina) em certas regies do crebro (GUARDIOLA, 1990; TOPCZEWSKI, 1999 ). A literatura expressa que as medicaes indicadas de imediato para o TDAH so os estimulantes. No entanto, estudos controlados sobre a eficcia destes frmacos foram realizados com crianas em idade escolar, havendo controvrsias sobre o uso dos mesmos em crianas na primeira infncia (GUARDIOLA, 1990; RODHE apud FICHTNER, 1997). O metilfenidato, conhecido comercialmente como Ritalina, muito utilizado. Esse frmaco age no Sistema Nervoso Central potencializando a ao dos neurotransmissores catecolaminrgicos sintomatologia desse quadro na criana, na famlia e na escola. uma medicao que exige controle, acompanhamento mdico e orientaes quanto ao uso adequado para cada indivduo. Quanto s intervenes psicossociais, deve-se ter como preocupao essencial o aspecto educacional, no sentido de fornecer aos pais e/ou responsveis informaes claras a respeito do transtorno, o funcionamento da criana que o apresenta e a atitude familiar com este indivduo. importante a compreenso da dinmica familiar para que as orientaes a serem dadas possibilitem, principalmente, o manejo do indivduo diagnosticado com o TDAH adequadamente, permitindo, assim, o entendimento do funcionamento emocional, social, educacional e familiar (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2001).

23

No contato com a famlia em busca de contedos sobre a histria de vida da criana ou adolescente, freqentemente os pais queixamse do relacionamento difcil e desgastante entre eles (ROHDE, 1999). A criana com este transtorno torna seu lar mais conturbado e estressado do que outros que no tm que conviver com essa dificuldade. Os pais, com freqncia, experimentam alto nvel de stress, depresso e culpa (GOTAH, 2001). preciso que haja entendimento dos pais sobre o problema, com esclarecimentos sobre seus sentimentos e conduo com a criana que apresenta o TDAH (CYPEL, 2003). Entretanto, a compreenso dos pais em relao aos problemas sociais, escolares e familiares que a criana e adolescente com TDAH apresentam, permitir que destaque suas competncias, sua inteligncia e criatividade, a facilidade em fazer amigos e outros pontos positivos que permitam sentir-se valorizado e capaz de obter o sucesso. O acompanhamento psicoterpico, da criana ou adolescente, necessrio sempre que alteraes emocionais forem constatadas, pois possvel observar neste indivduo sua auto-estima prejudicada por sucessivas histrias de fracasso sentimento de inferioridade, depresso, ansiedade, comportamento desafiador, transtorno de conduta e como conseqncia a queixa de ser excludo socialmente (BENCZIK, 2000; MATTOS, 2002; ROHDE, 1999). A atitude do pai e da me em relao ao filho com TDAH, tem sido diferente. A me quem agenta a presso da interao com o filho hiperativo, o pai interage menos e gasta mais tempo com ele em atividades agradveis e no nas atividades rotineiras. possvel, inclusive encontrar crianas hiperativas que respondam melhor com o pai do que com a me. As mes, geralmente, esto mais prximas dos filhos, dispensam mais cuidados e ateno, no tem uma resposta dentro do esperado, so advertidas sobre o problema e sentem que a relao com o filho difcil, de pouca afetividade e muitas vezes vem acompanhada de raiva e dvida.
Como com qualquer problema, certas informaes e idias que os pais tm so errneas e podem intensificar progressivamente, e no solucionar os problemas. Quando comeam a reconhecer que o filho hiperativo diferente, os pais tendem a formular uma ou outra idia. Ou se consideram a si mesmos normais e ao filho como mau ou problemtico, ou consideram o filho normal e a si mesmos como pais ineptos ou inadequados. Ambos os extremos podem ser igualmente prejudiciais e retardar a orientao eficaz do seu filho hiperativo. O primeiro leva a raiva e indignao. O segundo leva a culpa e, possivelmente a uma permissividade excessiva. (GOLDSTEIN, 1994)

Os pais precisam sentir-se apoiados um no outro, acreditar que a ajuda deles

24

importante, serem tolerantes, pacientes, entender que buscar informaes necessrio, serem compreensivos, acreditar que o filho capaz de realizar alguma coisa sentindo-se bem, e acima de tudo, reconhecer e declarar o sentimento de amor e ternura para com o filho. Uma relao amistosa entre escola e famlia permitir reunir maiores condies para superar as dificuldades da criana com esse transtorno. Os pais sendo conscientizados da importncia do tratamento e dos procedimentos utilizados somam foras, resultando na possibilidade de criar estratgias para ajudar seus filhos. Esta orientao traz aos pais, uma sensao de alvio, pois, muitos deles, sentem-se desorientados, fragilizados e, alguns, com grande sentimento de culpa, pois acreditam que o filho tem esse comportamento por terem sido muito permissivos ou porque o casal tem dificuldade no relacionamento ou por conseqncia de alguma situao difcil vivida pela famlia (BENCZIK, 2000; CYPEL, 2003; ROHDE, 1999). possvel observar, quando os pais so orientados, compreendem e se esforam na ajuda com filho, que os relacionamentos tornam-se mais tranqilos, que o nvel de exigncia para com o indivduo hiperativo diminui e sua auto-estima evolui positivamente bem como a de seus familiares. Alm do contexto familiar, a escola tambm participar do tratamento, pois, no ambiente escolar que se observam com freqncia os sintomas do TDAH, sendo que as orientaes devero permitir mudana tanto na compreenso deste aluno quanto na tomada de atitudes, possibilitando melhor aproveitamento dos contedos acadmicos e relacionamento com os colegas. O professor precisa conhecer o transtorno e saber diferenci-lo de m educao, indolncia e preguia (MATTOS, 2002) e incapacidade de desobedincia (BENCZIK, 2000). A criana e o adolescente com TDAH apresentam sucessivos fracassos nas suas atividades o que pode provocar problemas de ajustamento e de conflitos internos; a falta de ateno e o desinteresse comprometem o desempenho acadmico, podendo inclusive abandonar a escola; a hiperatividade acarreta a disperso e a desateno. As oscilaes comportamentais e variaes de humor agravam-se com as dificuldades na escola e os insucessos sociais (TOPCZEWSKI, 1999). A famlia e a escola, com a ajuda de profissionais, passam a exercer papis significativos na convivncia com crianas ou adolescentes com TDAH. Onde os pais,

25

comunicando-se com clareza e confiana, adquirem condies de manter coerncia e estabilidade em suas atitudes; e a escola busca procedimentos que facilitem o aprendizado e a interao desse aluno. A relao de complementaridade neste processo permite a intermediao entre o indivduo e o conhecimento. preciso existir uma comunicao franca entre famlia e escola, a qual esclarea que o indivduo dentro de todas as etapas do desenvolvimento necessita de interao com o meio para a construo do conhecimento. Ajudar esta criana ou adolescente a construir limites, com a participao da famlia e da escola, necessrio, sendo preciso mostrar claramente criana o que pode e o que no pode fazer (CYPEL, 2003). Ter limites uma construo gradual que se processa desde a gestao com as atitudes dos pais, mas que no decorrer do desenvolvimento evolui medida que a criana tem oportunidades de ter responsabilidades como guardar os brinquedos, colocar o lixo no lixo, manter hbitos de higiene, falar a verdade. A criana tem satisfao quando percebe que pode fazer algumas coisas, desenvolve a confiana e sente-se encorajada para novas atitudes. Pais seguros e sadios incentivam seus filhos a terem responsabilidades e com o tempo vo enfrentando situaes cada vez mais difceis sem sentirem medo. Tornam seus filhos capazes de serem autnomos, satisfeitos consigo mesmo, com a capacidade de apreciar e aprovar suas prprias atitudes. Assim, entendemos que o indivduo que no obedece s normas, que exige que todas as suas vontades sejam satisfeitas, que muitas vezes tem comportamento semelhante a uma pessoa com transtorno de ateno/hiperatividade tem preocupado principalmente os educadores, pois os pais tomam providncias aps muitas solicitaes realizadas pela escola. difcil aos pais buscar ajuda por iniciativa prpria, pois percebem a dificuldade que tm no manejo com o filho e sabem que a mesma pode estar relacionada provavelmente com a sua maneira de lidar com o filho. A criana, na medida em que vai crescendo e se desenvolvendo, aprende a construir regras e a conviver com as suas e as do outro para que possa ter um convvio social adequado. No entanto, a criana que apresenta o TDAH, demonstra permanente insatisfao

26

e voracidade; invade a privacidade dos pais; quando no atendida manifesta-se inadequadamente; cria atritos; desorganizada. necessrio que a famlia, principalmente os pais, adotem medidas e sejam firmes em estabelecer limite para o filho quando perceberem que est havendo excesso (CYPEL, 2003). As atitudes dos pais favorecem o desenvolvimento da auto-estima, da autoconfiana, e crianas com crenas positivas sobre si mesmas se saem melhor na escola, na vida, e, tambm, se comportam melhor, enquanto crescem. (KOENIG, 2003). So necessrias coerncia e estabilidade ao se estabelecer limites, e com a criana com TDAH preciso muita persistncia dos pais (CYPEL, 2003).

2 OBJETIVOS

Descrever as caractersticas demogrficas, neuropsicolgicas e o perfil cognitivo de uma amostra de escolares de 1 srie com TDAH, identificada pelos pais e professores. Estudar as condies scio-econmica e cultural dos pais. Avaliar as crianas com o transtorno identificadas pelos pais e professores. Investigar a relao entre a falta de limites e o TDAH.

27

3 METODOLOGIA

3.1 Modelo geral de investigao

O delineamento do estudo se caracterizou por um corte transversal, onde o objeto em estudo constituiu-se de alunos de primeira srie do Ensino Fundamental de uma escola pblica municipal e uma particular do municpio de Cricima. A escolha em realizar este estudo em ambientes escolares distintos quanto administrao, fundamenta-se nas adversidades psicossociais como causa do TDAH. Neste estudo, no ser abordada a questo dos professores quanto maneira de lidar com esse transtorno.

3.2 Amostra

A amostra constou de 17 crianas que freqentavam a 1 srie. A seleo dos alunos participantes da amostra foi realizada pelos professores das 1as sries ao observar cada aluno e identific-lo com provvel diagnstico de Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade. Aps esta etapa, os pais foram informados da pesquisa, e assinaram o termo de consentimento para que seus filhos participassem da mesma.

28

3.3 Critrios de incluso

Foram includos alunos cursando a 1 srie do Ensino Fundamental de uma escola municipal e de uma escola particular selecionados pelos professores da 1 srie de acordo com os critrios de TDAH do DSM IV-R.

3.4 Critrios de excluso

a) Alunos cujos pais se negaram a participar do estudo; b) Alunos com alteraes clnicas indicativas de alterao do exame neurolgico tradicional, de sndromes genticas tais como Sndrome de Down, Sndrome do X Frgil e outros, alteraes ou graves comprometimentos emocionais (por exemplo: autismo, psicose infantil etc).

3.5 Variveis em estudo

As principais variveis estudadas foram: sexo, idade, escola, critrios do TDAH do DSM IV-R (anexos D e E), critrios neuropsicolgicos para TDAH (anexo F) e dos itens que se referem ao ambiente familiar (anexo E). Considerou-se como TDAH 1 tipo combinado, TDAH 2 - tipo desateno e TDAH 3 - tipo hiperatividade.

29

3.6 Estratgia

3.6.1 Equipe de pesquisa

Os dados foram coletados pela pesquisadora.

3.6.2 Coleta de dados

Os dados foram coletados atravs dos protocolos para pais (anexo E) e professores (anexo D). As crianas foram avaliadas no seu ambiente escolar e no ambiente de trabalho da pesquisadora (Clnica de Psicologia e Pediatria), trazidas pelos pais. Os pais e professores responderam ao questionrio construdo a partir do Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM IV-R 2003) da Escala de Avaliao do Comportamento Infantil para o Professor: EACI P (BRITO, 1999 e CONNERS, 1969) onde foram utilizados alguns itens do Questionrio de Conners. Esses itens esto descritos nos critrios do anexo D e do anexo E, numerados de 18 a 22. O exame neurolgico tradicional foi feito em todas as crianas. Foram avaliados psiquismo, linguagem, facies, atitude, equilbrio, tono muscular, motricidade voluntria, motricidade espontnea, motricidade reflexa, motricidade passiva, sensibilidade e nervos cranianos. Definiu-se como normal o exame que tinha, todos os itens dentro do esperado para a exigncia da avaliao. As crianas foram avaliadas utilizando-se os subtestes: Nmeros, Cdigo, Completar Figuras do WISC (2002) (anexo F), Persistncia Motora (anexo G), e Figura Humana (KOPITZ, 1976). O uso dos subtestes Nmeros/Cdigos e Completar Figuras dos WISC so utilizados como instrumentos na avaliao neuropsicolgica para o TDAH. Estes subtestes avaliam o fator distratibilidade, ateno e concentrao e podem reforar a hiptese

30

diagnstica do TDAH. O subteste Nmeros estuda a ateno e a memria imediata; o subteste Completar Figuras que requer ateno e a concentrao, mede a habilidade para diferenciar detalhes essenciais dos no essenciais, exigindo a identificao visual dos objetos; o subteste Cdigo por ser considerado um teste de velocidade psicomotora, depende da atividade visual, da atividade motora, da coordenao e do aprendizado.

3.6.3 Processamento dos dados

Dos critrios utilizados, como indicadores para a falta de limites, foram considerados como positivos quatro ou mais itens confirmados pelos pais. As questes 1, 5 e 6 do anexo E referem-se s atitudes que pais ou responsveis tm com seus filhos e as questes 2, 3, 4 e 7 esto relacionadas com as atitudes comportamentais dos filhos quando exigidos pelos pais ou responsveis.

3.6.4 Anlise estatstica

Os dados coletados foram processados mediante o uso do programa EPI-INFO 6.04, sendo realizada a conferncia manual de todos os protocolos a fim de que fossem verificados possveis erros na digitao e efetuando-se a correo necessria. Foi realizada a anlise descritiva dos dados com freqncia percentuais, medidas de tendncia central e de disperso. O Teste Exato de Fisher (CALLEGARI-JACQUES, 2003) foi utilizado para avaliar a significncia das associaes entre variveis categricas. Para estabelecer a associao entre a presena de falta de limites e alterao nos testes e a ocorrncia do TDAH foi apresentado Odds Ratio (OR), com seu devido intervalo de 95% de confiana (WASSERTHEIL-SMOLLER, 1995). O nvel de significncia assumido foi de 5%.

31

3.6.5 Aspectos ticos

A pesquisa caracterizada como de grupo II (risco mnimo), do artigo 7 da Resoluo 011316/88, do Conselho Nacional da Sade do Ministrio da Sade. Para que a pesquisa pudesse ser realizada, foi solicitada a permisso das escolas, atravs de seus diretores (anexo A), e, tambm, o consentimento dos pais (anexo C), para que seus filhos participassem deste estudo. Existiu tambm a preocupao com o local durante a coleta dos dados. Uma das escolas disponibilizou uma sala adequada para o levantamento dos dados e os alunos da outra escola foram avaliados numa Clnica de Psicologia sem qualquer nus para os participantes. Foi assegurado aos pais o sigilo dos dados, e estes recebero o retorno dos resultados e se necessrio sero orientados quanto ao encaminhamento dos diferentes tratamentos propostos. Os subtestes do WISC utilizados neste estudo foram transcritos no anexo F; no anexo H as figuras apresentadas, sero omitidas a identificao das crianas participantes da pesquisa.

32

4 RESULTADOS

4.1 Caractersticas demogrficas da amostra

As crianas participantes da pesquisa freqentavam a 1 srie e foram selecionadas pelos seus professores com o provvel diagnstico do TDAH (anexo B). Das 25 crianas selecionadas somente os pais de 17 concordaram mediante o Termo de Consentimento (anexo C). Foram estudadas 17 crianas de um total de 150 que cursavam a 1 srie, destas, 3 (18%) estudavam na escola particular, sendo todas do sexo masculino, e 14 (82%) na escola pblica, onde, apenas 2 eram do sexo feminino. Constatou-se que a idade mdia foi igual a 7 anos e 3 meses. (Tabela 2). Todos os pais das 14 crianas da escola municipal eram oriundos de famlias de baixa renda. Os pais das crianas da escola particular tinham um perfil scio econmico e cultural muito satisfatrio. Quando avaliado o nmero de pessoas que moravam junto famlia, constatou-se que nas 14 famlias da escola do municpio existiam outras pessoas alm do ncleo familiar.

Tabela 2 Dados demogrficos das crianas Variveis Idade (em meses) Sexo Masculino Feminino Instituio de ensino Municipal Particular Freqncia * (Mdia) 88,4 15 2 14 3 Percentual * (Desvio-Padro) 6,70 88 12 82 18

* Apenas para varivel Idade valores de mdia e desvio-padro respectivamente.

33

4.2 Diagnstico do TDAH

4.2.1 Anlise da concordncia entre pais e professores

Quanto concordncia entre pais e professores, considerando apenas as questes e no o diagnstico, em todos os participantes da pesquisa, os critrios assinalados pelos pais diferenciam-se dos professores. Cabe ressaltar que em um caso, inclusive, houve, apenas, aproximadamente, 30% das questes em acordo. Observamos os critrios para o TDAH, respondidos pelos pais e pelos professores, assim, pode-se constatar o nvel de concordncia de cada criana participante. Considerando os critrios para o diagnstico do TDAH, de acordo com o DSM IV-R, estabelecendo-se o TDAH 1, para o tipo combinado, TDAH 2, para desateno e, TDAH 3, para hiperatividade, pode-se constatar que o nvel de concordncia entre pais e professores varivel para cada diagnstico (Tabela 3). Os itens dos utilizados nos critrios, numerados de 1 a 22, dos questionrios (Anexo D e E) para pais e professores so iguais. No entanto, para a mesma criana observada por eles, a resposta obtida para o item em questo no idntica. A partir dos dados analisados percebeu-se que os critrios observados tanto pelos pais como pelos professores so diferentes. Assim, a criana tem um comportamento na escola, diferente daquele do ambiente familiar (Tabela 3).

34

Tabela 3 Indicadores de TDAH combinado (TDAH 1), para Desateno (TDAH 2) e para Hiperatividade (TDAH 3) para pais e professores Identificao Diagnstico TDAH 1 TDAH 2 TDAH 3 Nenhum critrio* Total Pais 4 6 3 4 17 Professores 5 4 4 4 17 Total Concordncia Percentua (identificados) l 8 1 12,5 7 5 6 3 2 2 8 42,9 40,0 28,6 47,1

* Nenhum critrio suficiente para o diagnstico de TDAH

4.2.2. Anlise da identificao dos transtornos

A identificao dos transtornos foi realizada atravs do questionrio, sendo que a partir dos dados da Tabela 4 foi possvel levantar a freqncia do TDAH 1, TDAH 2 e TDAH 3, constatada pelos pais e professores. Tabela 4 - Anlise da identificao dos Transtornos para pais e professores Identificao Diagnstico TDAH 1 TDAH 2 TDAH 3 Nenhuma Criana a Total Pais* 4(50) 6(86) 3(60) 4(67) 17 Professores* 5(63) 4(57) 4(80) 4(67) 17 Total (identificados) 8(47) 7(41) 5(29) 6(35) -

* Valores expressos em forma de freqncia (percentagem)

a

Nenhuma criana identificada com TDAH

35

Observa-se que a freqncia do TDAH 2 para desateno constatada pelos pais maior em relao aos professores, enquanto que para os professores a maior freqncia o TDAH 3 para a hiperatividade, demonstrando que os pais observam maior nmero de critrios para a desateno e os professores para a hiperatividade (Tabela 4). Dentre os critrios para hiperatividade, alguns, podem ser melhor observados no ambiente escolar; destacamos os itens 10, 11, 12, 15 e 16 dos anexos D e E.

4.3 Questionrio de Conners

4.3.1 Anlise de concordncia entre pais e professores

Itens do Questionrio de Conners foram respondidos por pais e professores, sendo este instrumento muito til para o diagnstico e para o tratamento da hiperatividade (GUARDIOLA, 1994). Nas Tabela 5 e 6 possvel observar as respostas apresentadas pelos pais e professores.

36

Tabela 5 Distribuio de respostas alteradas dos itens do Questionrio de Conners Identificao Pais Professores Total Concordncia (identificados) 7 10 4 13 9 16 2 7 %

Questes Teme no ser aceito pelos colegas (Questo 18) Sim No Perturba outras crianas (Questo 19) Sim No Dificuldade em seguir instrues (Questo 20) Sim No Provoca confuses (Questo 21) Sim No Dificuldade em compreender normas e regras sociais (Questo 22) Sim No

22,2 43,8

6 11

9 8

10 12

5 7

50,0 58,3

9 8

9 8

13 12

5 4

38,5 33,3

5 12

7 10

10 15

2 7

20,0 46,7

8 9

11 6

14 12

5 3

35,7 25,0

No cruzamento dos dados, entre pais e professores, dos itens acima, possvel observar que, dos 17 indivduos participantes da amostra, h uma variao no percentual de concordncia, em cada item. Na questo 19: Perturba outras crianas, pais e professores concordam em 50%.

4.3.2 Anlise da identificao dos itens de Conners

Os pais identificaram, em maior proporo, crianas que temem no serem aceitas pelos colegas (Questo 18 do anexo E, Tabela 6). As demais questes foram identificadas pelos professores em maior proporo, como esperado, por serem observados no ambiente

37

escolar.

Tabela 6 Anlise da identificao das respostas alteradas dos itens do Questionrio de Conners para pais e professores Pais 7(78) Identificao Professores 4(22) Total (identificados) 9(53)

Questes Teme no ser aceito pelos colegas (Questo 18) Perturba outras crianas (Questo 19) Dificuldade em seguir instrues (Questo 20) Provoca confuses (Questo 21) Dificuldade em compreender normas e regras sociais (Questo 22)

6(60) 9(69)

9(90) 9(69)

10(59) 13(76)

5(50) 8(57)

7(70) 11(79)

10(59) 14(82)

* Valores expressos em forma de freqncia (percentagem).

4.4 Anlise da falta de limites

A falta de limites foi includa apenas no questionrio para os pais (anexo E), nos itens do Ambiente Familiar, uma vez que este aspecto est intimamente relacionado famlia e ao modo pelo qual se criado (CLOUD e TOWNSEND, 2001). Os pais ao planejarem estabelecer limites estaro adquirindo condies de manter coerncia e estabilidade em suas atitudes com relao a criana com o TDAH (CYPEL, 2003).

38

Tabela 7 Resposta para os itens de avaliao da falta de limites Itens Moram com a famlia outras pessoas Delegam aos filhos tarefas as Quais eles so capazes de cumprir O filho exige ser atendido imediatamente quando solicita algo O filho tem todas as vontades realizadas O filho assume as conseqncias dos atos que comete Cumpre-se o que promete ao filho Sabe dizer no ao filho O filho aceita o no * Houve um pai que no respondeu nenhum dos itens. Freqncia (n = 16)* 10 10 12 3 11 14 14 8 % 63 63 75 19 69 88 88 50

A falta de limites foi caracterizada como 4 ou mais respostas positivas nos itens dentre os oito que constituram esta avaliao. Dentre todos os pais participantes da pesquisa, 69% confirmam os critrios para a falta de limites (Figura 2).
No 31%

Sim 69%

Figura 2 Distribuio de crianas que apresentaram falta de limites Diante desta diferena no percentual entre apresentar ou no falta de limites, mediante os itens apresentados no questionrio, foi possvel realizar uma associao com o TDAH (Tabela 8).

39

Tabela 8 Associao entre falta de limites e transtorno TDAH Falta de Limites Sim No Total Sim 10 5 15 No 1 0 1 11 5 16 1.000 Total P*

* Teste Exato de Fisher utilizado para comparao de propores. Dos indivduos que apresentavam falta de limites, 90% tambm apresentavam o transtorno. Dos indivduos que apresentavam o transtorno, 67% tambm apresentavam falta de limites. Apesar do percentual de associao ter sido alto, no tivemos subsdios para encontrar relao significativa entre estas variveis (P=1.000).

4.5 Anlise dos subtestes do WISC e a Persistncia Motora

Todas as 17 crianas apresentaram exame neurolgico tradicional normal, de acordo com os critrios definidos em mtodos. Diante dos dados obtidos nos subtestes da Escala WISC e na Persistncia Motora do Exame Neurolgico Evolutivo constatou-se que, neste, apenas um indivduo obteve um percentual acima do esperado, enquanto que nos subtestes Nmeros, Completar Figuras e Cdigo o percentual acima da mdia foi varivel (Tabela 9).

Tabela 9 Desempenho dos subtestes Nmeros, Completar Figuras e Cdigo da Escala WISC e Persistncia Motora do ENE, para os que estavam na mdia ou acima Itens Nmeros Completar Figuras Cdigo Persistncia Motora Freqncia (n = 17) 5 6 3 1 % 29 35 18 6

40

Aps esta constatao considerou-se que seria importante associar os subtestes do WISC e a Persistncia Motora do ENE ao transtorno (Tabela 10) onde foi constatado, que as crianas que apresentam os critrios para o TDAH esto abaixo da mdia nestes instrumentos. Guardiola (1990) tambm observou que todas as crianas com TDAH, de um ensaio clnico, apresentavam desempenho abaixo da mdia nos subtestes Nmero, Completar Figuras e Cdigo.

Tabela 10 Associao entre os subteste do WISC, Persistncia Motora e o transtorno Sim 11 4 10 5 13 2 15 0 TDAH No 1 1 1 1 1 1 1 1 OR P*

Nmeros Abaixo da Mdia Na mdia ou acima Completar figuras Abaixo da Mdia Na mdia ou acima Cdigo Abaixo da Mdia Na mdia ou acima Persistncia Motora Abaixo da Mdia Na mdia ou acima

2,75 (0,03;235,09)

0,514

2,00 (0,02;172,43)

1.000

6,50 (0,06;548,16) -

0,333

0,118

* Teste Exato de Fisher utilizado para comparao de propores A compreenso desta associao pode ser assim entendida: dos 12 que estavam abaixo da mdia para os Nmeros, 11 (92%) tinham o transtorno; dos 11 que estavam abaixo da mdia para Completar Figuras, 10 (91%) apresentavam o transtorno; dos 14 que estavam abaixo da mdia para o Cdigo, 13 (93%) apresentavam o transtorno e dos 16 que estavam abaixo da mdia para a Persistncia Motora, 15(94%) apresentavam o transtorno. Quanto ao uso do desenho da Figura Humana (WECHSLER, 1996) foi possvel constatar que dos 17 indivduos pesquisados, o nvel de desenvolvimento cognitivo, ou seja, o nvel de maturidade conceitual, em relao ao grupo normativo levantado na pesquisa os seguintes dados: 2 crianas na mdia; 2 crianas abaixo da mdia; 6 crianas fronteirios e 7 crianas deficientes. Essa classificao serve de ajuda para avaliar o desenvolvimento cognitivo da

41

criana em relao ao seu grupo etrio. In icialmente, as crianas desenham o que sabem e no o que vem, ou seja, quando elas desenham algo, a reproduo ter muito pouco ou nenhuma semelhana ao modelo, mesmo que o objeto desenhado esteja diante delas. Com o desenvolvimento, a criana tentar mais e mais representar os objetos como se v, surgindo gradualmente os conceitos de tamanho, proporo, posio relativa das partes, relao espacial. Uma criana maior apresenta especificaes ou detalhamento das propriedades que envolvem o conceito de corpo humano (WECHSLER, 1996).

42

5 DISCUSSO

O estudo realizado nesta pesquisa foi possvel, mediante a autorizao da instituio escolar (Anexo A). Os professores foram os responsveis em selecionar, utilizando os mesmos critrios (Anexo B), os alunos com provvel diagnstico do TDAH, perfazendo um total de 25 alunos. Destes, somente 17 pais autorizaram (Anexo C) seus filhos a participarem da mesma. O total de alunos que freqentavam a 1 srie nas duas escolas era de 150, na escola particular eram 70 alunos distribudos em trs salas de aula, e na pblica municipal, 80 alunos distribudos em quatro turmas. Aps a anlise dos resultados da presente pesquisa, para a qual as crianas de 1 srie, de duas escolas, uma particular e outra municipal, foram selecionadas por seus professores com provvel diagnstico de Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade, apresenta-se a seguinte discusso:

5.1 Dados demogrficos

Das crianas selecionadas pelos professores para participar do estudo, somente estas 17 crianas tiveram o consentimento dos pais. Constatou-se que o maior percentual do sexo masculino (15), destes 12 so alunos de escolas pblicas. A literatura indica uma proporo diferenciada, na predominncia do TDAH entre meninos e meninas. O sexo masculino conta com o maior nmero de crianas afetadas com esse transtorno (ROHDE apud FICHTNER, 1997; ROHDE, 2003). Embora alguns problemas de hiperatividade possam afetar um igual nmero de meninos e meninas, h um maior nmero de meninos com problemas de desateno, agitao, impulsividade e humor (GOLDSTEIN,1994). A escola pblica participante desta pesquisa est localizada num bairro operrio onde seus alunos pertencem s famlias de baixa renda, crianas oriundas de famlias com este perfil tendem a ter um percentual maior para o TDAH (GUARDIOLA, 1994; GOLDSTEIN,

43

1994). Considerando que adversidades psicossociais (ROHDE apud FICHTNER, 1997) podem ser causa do TDAH, entendemos que deve haver influncia do nmero maior de crianas desta escola selecionadas pelos professores de acordo com os critrios propostos (anexo B). Quanto ao nvel de concordncia entre os pais e os professores para os critrios de TDAH, ocorre uma variao no percentual da amostra. Isto significa dizer que a criana apresenta comportamento diferente no ambiente familiar e escolar, porm, para o TDAH, preciso considerar que a criana apresente o mesmo comportamento no mnimo em dois ambientes distintos, casa e escola (GOLDSTEIN, 1994). A criana com TDAH, no convvio com a estrutura familiar, conta com um modelo de organizao e de regras. Ao ingressar na ambiente escolar solicitado a ela o cumprimento de tarefas, de metas, seguir uma rotina, se relacionar com seus pares, mas sem a ajuda dos pais. possvel, observar dificuldades que surgem no mbito escolar daquelas verificadas em casa (SILVA, 2003). Atitudes devem ser tomadas tanto no contexto familiar quanto o escolar bem como em outros ambientes em que a criana com TDAH participa, buscando maior possibilidade de sucesso nos objetivos propostos (CYPEL, 2003).

5.2 Dados dos testes utilizados para o diagnstico do TDAH

5.2.1 Questionrio de Conners

Segundo Guardiola (1994), o uso da escala de Conners , pela literatura, respondida pelo professor ou pelos pais quando se avalia ou se trata uma criana com hiperatividade. Conners (1969) apresentou a escala de avaliao das crianas pelo professor, enfatizando seu valor em estudos de distrbios de aprendizado e do comportamento, considerando-a um instrumento muito til para o diagnstico e para o tratamento da hiperatividade.

44

O Questionrio abreviado de Conners para Professores e Pais, foi elaborado em 1969, adaptado para a verso brasileira por Barbosa & Gouveia em 1993 e Barbosa em 1997 (BARBOSA, 1999; ROHDE, 2003; GAIO apud RODHE, 2003). Nesta pesquisa foram utilizados alguns itens do Questionrio de Conners (adaptado), pois, vrios destes assemelham-se aos critrios do DSM IV-R e no deveria haver repetio dos critrios, a serem respondidos pelos pais e professores. As questes de 18 a 22 do questionrio (anexo D e anexo E), contemplam estes itens. Os critrios diagnsticos do TDAH, apresentados no DSM IV-R, so muito utilizados. O indivduo deve apresentar um nmero mnimo de seis dos sintomas tanto para a desateno como para a hiperatividade/impulsividade persistindo por, no mnimo, seis meses (FICHTNER, 1997).

5.2.2 Exame neurolgico

Neste estudo todas as crianas tinham exame neurolgico tradicional normal, utilizou-se do ENE apenas as provas de persistncia motora. Esta prova muito importante no diagnstico do TDAH, indicando o padro neurolgico que controla a capacidade de manter a postura correta, de controlar impulsos e sustentar ateno adequada (LEFVRE, 1972). Esta funo visivelmente comprometida nas crianas com distrbio de comportamento (LEFVRE, 1975; GUARDIOLA, 1990). O objetivo do ENE propor uma srie de provas e verificar se o examinando bem ou mal sucedido nas mesmas, obtendo-se assim um perfil neurolgico no qual se verifica se um setor est mais atingido do que o outro (LEFVRE apud DIAMENT e CYPEL, 1989), foi elaborado por Lefvre e colaboradores em 1972, e constitui importante instrumento de avaliao neurolgica. Rotta (1975) no observou diferena na persistncia motora em crianas com ou sem dificuldade de aprendizado, considerou que no estudo da persistncia motora pode envolver aspectos emocionais. Salienta-se que esta pesquisa foi realizada com escolares com o TDAH.

45

No presente estudo dos escolares participantes, 94% das crianas mostraram desempenho abaixo do esperado nesta prova e tambm apresentavam o transtorno. Podemos dizer que das 17 crianas pesquisadas apenas uma est na mdia ou acima e no apresenta o transtorno.

5.2.3 Testes psicomtricos e o uso do desenho da Figura Humana

O uso deste instrumento foi apresentado em trabalhos significativos, Rotta (1975) observou que as crianas com dificuldades escolares apresentaram rendimento inferior nos subtestes Nmeros/Dgitos, Completar Figuras e Cdigo. Lefvre (1975), aplicando o WISC em uma srie de 120 crianas com DCM, encontrou resultados mais baixos nos subtestes Cdigo e Nmeros/Dgitos. Guardiola (1990) observou que todas as crianas de um ensaio clnico apresentavam desempenho abaixo da mdia padronizada nos subtestes Nmeros/Dgitos, Completar Figuras e Cdigo, observando melhor desempenho nos mesmos aps o tratamento com Imipramina. Na avaliao neuropsicolgica a escala de inteligncia Wechsler para crianas (WISC) fornece informaes clinicamente relevantes. Os subtestes que compem o fator de distratibilidade2 avaliam ateno e concentrao, e podem reforar a hiptese diagnstica de TDAH. E, no diagnstico diferencial da sndrome, preciso destacar a presena de retardo mental, visto que este fator pode causar problemas de ateno, hiperatividade e impulsividade (MARTINS apud RODHE, 2003). Num dos estudos, utilizando este instrumento na avaliao neuropsicolgica, realizados por Guardiola (1994) constatou que: 40,5 % das crianas apresentaram rendimento abaixo da mdia no subteste Nmero/Dgitos, 39% em Completar Figuras e 71,5% em Cdigo, o que concorda com a literatura. O desempenho conjunto nos subtestes Nmeros/Dgitos, Completar Figuras e Cdigo, aqui denominado de desempenho psicomtrico, mostrou que 22,7% dos escolares ficaram abaixo da mdia padronizada.

46

O uso do subteste Nmero/Dgitos permite uma avaliao rpida da memria verbal e da ateno. A maneira como a criana aborda esta situao emocional neutra proporciona dados acerca de sua eficcia no manejo das tarefas simples. As falhas sugerem incapacidade para concentrar-se, tolerncia frustrao nas tarefas que supem uma dificuldade mnima. O uso do subteste Completar Figuras, por permitir que a criana deixe conduzir por detalhes superficiais, significativo para verificar a ateno. No subteste Cdigo (Forma B), a criana copia smbolos simples que so pareados com nmeros. Esse pareamento exige da criana ateno para a execuo da atividade. O uso do teste da Figura Humana nessa pesquisa tornou-se significativo, embora existam estudos com outros instrumentos, pois sendo uma medida no verbal cognitiva, traz a vantagem de propiciar conhecer a maturidade de conceitos que a criana possui sobre o corpo humano. Tambm favorece aquelas crianas que possam apresentar deficincias na linguagem. O desenho da criana exprime algo mais que sua inteligncia ou seu nvel de desenvolvimento mental: uma espcie de projeo de sua prpria existncia de si prpria e dos outros (BOUTONIER apud CORMAN, 1979). A criana ao desenhar a Figura Humana, desenha-os no como os v, mas como o concebe, ou, exatamente, tais como concebe a si prpria (CORMAN, 1979). O teste da Figura Humana, como observou Koppitz (1976), supe que a criana mostre tanto uma estrutura bsica como certo estilo que peculiar dessa criana. O estilo do desenho reflete suas atitudes e preocupaes que so mais importantes para si no momento. Na avaliao qualitativa, segundo Koppitz (1976), os indivduos classificados no Nvel de Desenvolvimento Cognitivo da FH como Fronteirios e Deficientes apresentam como indicadores emocionais a integrao pobre, figura pequena, mos omitidas. Sendo que esses indicadores podem demonstrar sentimento de culpa, mau rendimento escolar, ansiedade, coordenao pobre, instabilidade, timidez, insegurana, baixa estima, comprometimento cerebral, angstia.
2

Termo utilizado pelo DSM IV-R (2002, p. 354)

47

Nesta pesquisa, foi possvel observar esses indicadores (anexo H), nas crianas, que de acordo com o questionrio para os pais (anexo E), apresentam falta de limites. No entanto, o estudo precisa ser ampliado para que se possa construir dados mais fidedignos.

5.2.4 Fatores associados com diagnstico de TDAH

O Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade, sendo uma condio mesmo biolgica, pode estar presente em crianas, adolescentes e adultos, de diferentes nveis socioeconmicos, grupos tnicos e no apresenta correlao com graus de inteligncia (BARKLEY, 2002). Dentre os fatores etiolgicos destaca-se a herana gentica, que est presente desde a infncia, no entanto a manifestao clnica varivel em intensidade, durao e na maneira como os sintomas se manifestam, assim como no grau de interferncia na vida do indivduo, tendo a incidncia de 3% a 5% da populao em idade escolar (GOTAH, 2001). A maturao cerebral acompanhada da diminuio da prevalncia de TDAH, explicando a diminuio das taxas com o aumento da idade (LEFVRE e DIAMENT, 1989). Neste estudo, entretanto, s houve associao de idade com o diagnstico de TDAH pelos critrios do DSM IV-R (GUARDIOLA, 1994). Crianas nascidas com peso muito baixo, que em seu desenvolvimento apresentaram manifestaes clnicas para o TDAH, ocorrendo o mesmo em prematuros (CYPEL, 2003). possvel observar que a prevalncia maior do TDAH no sexo masculino, prevalecendo na razo de 4:1 da populao em geral (LEFVRE, 1975; GUARDIOLA, 1994). Para Ajuriaguerra (1980) e Goldstein (1994) considerado importante estudar as caractersticas dos pais, pois as condies do ambiente familiar esto estreitamente ligadas aos distrbios do comportamento da criana. Sugere-se inclusive como parte do tratamento do TDAH, orientao aos pais com o desenvolvimento de estratgias de controle efetivo do comportamento, tentando-se evitar o aumento de conflitos na famlia.

48

A preocupao de estudar as caractersticas dos pais se prende ao importante papel destes no bem estar psquico e orgnico da criana. As condies do ambiente familiar esto estreitamente ligadas aos distrbios do comportamento da criana (AJURIAGUERRA apud GUARDIOLA, 1994). A associao entre a escolaridade dos pais com o diagnstico neuropsicolgico de TDAH pertinente quando a escolaridade dos pais permite melhores condies scioeconmicas. Este, sendo um aspecto da etiologia do TDAH, deve ser considerado. A informao sobre escolaridade dos pais mais estvel do que a renda e reflete as condies experimentadas pela criana durante a infncia (FUCHS, 1993; MOREIRA, 1993; GUARDIOLA, 1994). Os pais com escolaridade possibilitam criana maior capacidade de conviver com melhores condies de vida, pois estar protegida por um conhecimento mais estruturado e uma renda familiar mais adequada. Embora que em nossa pesquisa, no tenha sido realizada a abordagem estatstica do nvel scio econmico, foi possvel constatar que o maior nmero de crianas participantes da mesma vive numa famlia de baixa renda. Na escola, conhecer como uma criana com TDAH, para saber como lidar com ela, fundamental. O professor desempenha um papel importante na experincia com escolares com TDAH. preciso diferenciar incapacidade de desobedincia quando se tem em classe criana com TDAH. Considera-se que o ambiente escolar contribui significativamente para o desenvolvimento do potencial desses escolares (BENCZIK, 2000; GOTAH, 2001).

5.3 Ambiente familiar

Quando pessoas entram e saem do sistema familiar e ao residir com a famlia outras pessoas, crises de estgio de vida normais so esperadas (LYNN apud CARTER, 2001). Nessas crises, as regras deste ambiente se modificam interferindo no funcionamento da famlia e da criana. H evidncias de que familiares de crianas com TDAH so suscetveis a

49

experimentarem as dificuldades apresentadas pela criana, que certamente influenciar no modo de como a mesma ser percebida, conduzida, criada, amada e lanada para a vida adulta (BARKLEY, 2002). Associar o TDAH com a falta de limites torna-se um importante objeto de pesquisa desta temtica. Pais permissivos, com dificuldades nos limites, para si prprios, e de se posicionar na relao com os filhos no estabelecem coerncia nas suas atitudes junto ao filho (CYPEL, 2003). Os pais precisam ter de fato a compreenso da criana com TDAH, dos seus efeitos no comportamento da mesma, para saber de fato como lidar com ela (GOLDSTEIN, 1994; BARKLEY, 2002). Estabelecer limites implica em dizer um no ao prprio filho, e tolerar sua frustrao e raiva. Essa competncia inicia no ambiente familiar com os pais. As atitudes devem ser sensatas, determinadas com firmeza e autoridade, e ao mesmo tempo, afetuosas. Os pais precisam sentir-se seguros de que esto fazendo o melhor (CYPEL, 2003). possvel observar baixa tolerncia frustrao na criana que apresenta o TDAH (DSM IV-R). Assim, seguir uma conduta adequada permitir que os pais e a criana sintam-se competentes e felizes mesmo tendo que conviver com o TDAH.

50

6 CONCLUSES

A presente pesquisa permitiu descrever com acuidade as caractersticas demogrficas, neuropsicolgicas e o perfil cognitivo de uma amostra de escolares de 1 srie com TDAH, identificadas pelos pais e professores. 1) O sexo predominante das crianas selecionadas o masculino e a mdia de idade de sete anos e trs meses; 2) Na composio dos critrios neuropsicolgicos do transtorno a utilizao da persistncia motora do Exame Neurolgico Evolutivo permitiu detectar todos os casos diagnosticados pelo DSM IV-R; 3) A maioria das crianas apresentava prejuzos nos subtestes Nmeros, Completar Figuras e Cdigo da escala de WISC; 4) O uso do instrumento no verbal, Figura Humana, permitiu aferir que a maioria das crianas apresentava um perfil cognitivo abaixo da mdia; 5) Em relao falta de limites, foi possvel constatar que 90% das crianas tambm apresentavam o transtorno; 6) Existiu concordncia entre falta de limites e o TDAH; 7) Os pais das crianas da Escola Municipal constituam famlias de baixa renda; 8) Os pais constataram que a maioria de seus filhos apresentava o TDAH; 9) Os professores identificaram que a maioria das crianas apresentava o TDAH; 10) Os pais observaram maior nmero de critrios para desateno e os professores para hiperatividade; 11) No cruzamento das respostas alteradas dos itens do Questionrio de Conners, respondidas pelos pais e professores, h uma variao no percentual de concordncia.

51

REFERNCIAS

ABIKOFF, H. & GITTELMANN, R. The normalizing effects of methylphenidate on the classroom behavior of ADDH child. Journal of Anormal Child Psychology, 13:33-44, 1985. AJURIAGUERRA, J. Manual de Psiquiatria Infantil. Rio de Janeiro: Masson do Brasil, 1980. American Academy of Pediatrics. Subcommitee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Committee on Quality Improvement. Clinical Practice Guideline: Treatment of the SchoolAged Child with Attetion-Deficit Hyperactivity Desordem. Pediatrics, 2001. BARBETTA, P.A. Estatstica Aplicada s Cincias Sociais. Florianpolis: Ed. UFSC, 2001. BARBOSA, G. A.; GAIO, A. A. Sndrome Hipercintica: Uso de Instrumentos no contexto Peditrico. Revista de Pediatria Atual. So Paulo, vol 12, n 5, 1999. BARBOSA E GAIO A. A. O TDAH em Menina: Caractersticas Especiais. ROHDE, L. A.; MATTOS, P. e Col. In: Princpios e prticas em transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade. Porto Alegre: Artmed, 2003. BARKLEY, R. A. Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade (TDAH): guia completo e autorizado para os pais, professores e profissionais da sade. Trad. Lus Srgio Roizman. Porto Alegre: Artmed, 2002. BENCZIK, E. B. P. Manual da Escala de Transtorno de Dficit Ateno/Hiperatividade: viso para professores. So Paulo: Casa do Psiclogo, 2000. de

______. Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade: Atualizao Diagnstica e Teraputica - Um guia de orientao para profissionais. So Paulo: Casa do Psiclogo, 2000. BRITO, G. N. O. Escala de Avaliao do Comportamento Infantil para o Professor: EACI - P. 1. ed. Rio de Janeiro: A. A. Arajo de Oliveira, 1999. BUCHALLA, Anna Paula. Ritalina, usos e abusos. Revista Veja. So Paulo, ano 37, n 43, p. 68 - 70. 27/10/2004.

52

CALLEGARI-JACQUES, Sidia M. Bioestatstica: princpios e aplicaes. Porto Alegre: Artmed, 2003. CARTER, Betty; McGOLDRICK, Mnica. As mudanas no ciclo familiar: uma estrutura para a terapia familiar. 2. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 2001. CLOUD, H. e TOWNSEND, J. Limites: quando dizer sim, quando dizer no, assumindo o controle da sua vida. So Paulo: Vida, 2001. COES, M. C. Distrbio de Deficit de Ateno e Hiperatividade em Crianas e Adolescentes. In: SOBRINHO, F. P. e CUNHA, A. C. Dos problemas disciplinares aos distrbios de conduta: prtica e reflexes. Rio de Janeiro: Dinya, 1999. CONNERS, K.C. A teacher ratinh scale for use in drug studies children. American Journal de Medicina, 1958. (tese) ______. A teacher rating scale for use in drug studies with children. American Journal Psychiatry, 126: 884-888, 1969. CORMAN, L. O. Teste do Desenho de Famlia. So Paulo: Mestre Jou, 1979. CYPEL, S. A criana com Dficit de Ateno e Hiperatividade: Atualizao para Pais, Professores e Profissionais da sade. 2.ed. So Paulo: Lemos Editorial, 2003. DIAMENT, A. e CYPEL, S. Neurologia Infantil. 2. ed. So Paulo: Atheneu, 1999. DSM-IV-TR Manual de Diagnstico e Estatstica de Distrbios Psiquitricos. 4 ed. rev. Porto Alegre: Artmed, 2003. FICHTNER, N. Transtornos Mentais da Infncia e da Adolescncia. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997. FUCHS, S. C. P. C. Fatores de risco para a complicada por desidratao moderada a grave: Um estudo de casos e controles. (tese) Porto Alegre: Faculdade de Medicina da Universidade Federal do RGS, 1993. GLASSER, A. J. e ZIMMERMAN, I. L. WISC Intrerpretacion Clnica de la Escala de Inteligencia de WECHSLER para nios. Madrid: TEA Ediciones.

53

GOLDSTEIN, S. Hiperatividade: Como desenvolver a capacidade de ateno da criana. Campinas, SP: Papirus, 1994. ______. Compreenso, avaliao e atuao: uma viso geral sobre o transtorno de dficit de ateno/hiperatividade. In: III CONFERNCIA INTERNACIONAL SOBRE Anais... Curitiba (PR), TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO/HIPERATIVIDADE. 2003. GOTAH. Grupo de Orientao sobre o Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade. So Paulo: 2001. GUARDIOLA, A. Uso da Imipramina no estudo da Hiperatividade com Dficit de Ateno. Dissertao de Mestrado. Fundao Faculdade de Cincias Mdicas de Porto Alegre, 1990. ______. Distrbio de Hiperatividade com Dficit de Ateno: um estudo de Prevalncia e Fatores associados em escolares de 1 srie de Porto Alegre. (Tese Doutorado) Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 1994. GUARDIOLA, A. Et alii. Effects of imipramine on hyperactivity produced by neonatal treatment with 6-hydroxydopamine. Medical Science Research. 21: 179-180, 1993. GUARDIOLA, Ana; FUCHS, Flvio; ROTTA, Newra. Prevalence of Attentation-Deficit Hyperactivity Disorders in Students: comparison between DSM IV and neuropsychological criteria. Arquivos de NeuroPsiquiatria, 2000. ______. Importncia dos Aspectos Nutricionais como fator associado sndrome de hiperatividade com Dficit de Ateno. In: Arquivos de Neuro Psiquiatria, vol. 55, 1997. ______. Uso de Amitriptilina na Sndrome de Hiperatividade com Dficit de Ateno. Arquivos de Neuro Psiquiatria, vol 57, 1999. GUIDI, M. L. M & DUARTE, S. G. Um esquema de caracterizao econmica. RBEP, 52: 65-88, 1969. HALLOWELL, E.; RATEY, J. Tendncia a Distrao: identificao e gerncia do distrbio de dficit de ateno da infncia vida adulta. So Paulo: Rocco, 1999. HOLMES, D. Psicologia dos Transtornos Mentais. 2. ed. Porto Alegre: Artes Mdicas; 1997.

54

KOENIG, Larry. Disciplina na medida certa. Rio de Janeiro: Campus, 2003. KOPITZ, E. El Dibujo de La Figura Humana en Los Nios. Buenos Aires: Guadalupe, 1976. LEFVRE. A. B. Exame neurolgico evolutivo do pr-escolar normal. So Paulo: Sarvier, 1972. LEFVRE, A. B., DIAMENT, A. & CYPEL, S. Neurologia Infantil. 2. ed. So Paulo: Atheneu, 1989. LEFVRE, B. H. Alguns aspectos da inteligncia avaliados pelo Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC) em crianas com disfuno cerebral mnima. In: Disfuno cerebral mnima: estudo multidisciplinar. So Paulo: Sarvier, 1975. p. 59-92. MATTOS, P. No mundo da Lua: Perguntas e Respostas sobre o Dficit de Ateno com Hiperatividade em crianas adolescentes e adultos. So Paulo: Lemos Editora, 2002. MOREIRA, L. M. Padres de emprego de bebidas alcolicas em Porto Alegre: Estudo de indicadores de dependncia. - Abuso, consumo de risco e fatores associados em uma amostra populacional representativa da regio urbana. Porto Alegre: Faculdade de Medicina da Universidade Federal do RGS, 1993. 102p. (tese) MORGAN, A. M.; LARRIEU J. A.; MACK K. K. Distrbio de Dficit de Ateno/Hiperativdade. Cli. Ped. Am. Norte, 1999. Vol. 46. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classificao de Transtornos mentais e de Comportamentos da CID-10: descries clnicas e diretrizes diagnsticas. POA: Artmed, 1993. PACUAL-CASTRAVIEJO I. Sindrome de Dficit de Atencion con Hiperatividade-Guia Prctica Dignstica y Terapeutica. 2. ed. Barcelona: Csar Viguera, 2001. ROHDE, L. A; BENCZIK, E. Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade: o que ? Como ajudar? Porto Alegre: Artmed, 1999. ROHDE, L. A.; MATTOS, P. e Col. Princpios e prticas em transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade. Porto Alegre: Artmed; 2003.

55

ROTTA, N. T. Avaliao Neurolgica Evolutiva, Eletroencefalogrfica e Psicolgica em crianas com rendimento escolar deficiente. Fundao Catlica de Medicina. Porto Alegre: 1975. (tese) ROTTA, N. T. & GUARDIOLA, A. Aspectos clnicos de la disfuncin cerebral minima. Anales de Neuropediatria Latinoamericana, 1:59-69, 1989. SILVA, A. B. Mentes Inquietas: entendendo melhor o mundo das pessoas distradas, impulsivas e hiperativos. Rio de Janeiro: Napades, 2003. SWANSON J. Et alii. Genes and Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Curr Psychiatry Rep. 2001. TIBA, I. Disciplina: O Limite na Medida Certa. So Paulo: Editora Gente, 1996. TOPCZEWSKI, A. Hiperatividade: como lidar? So Paulo: Casa do Psiclogo, 1999. VIEIRA, S. Metodologia cientfica para rea da sade. Rio de Janeiro: Campus 2001. VYGOTSKY, L. S. A Formao Social da Mente: Desenvolvimento e Aprendizagem dos Processos Psicolgicos Superiores. Trad. Jos Cipolla Neto, Luiz Silveira Menna Barreto e Solange Afeche. So Paulo: Martines Fontes, 1984. WALLON, H. As Origens do Pensamento da Criana. Trad. Dris Sanches. So Paulo: Manole, 1989. WASSERTHEIL-SMOLLER, Sylvia. Biostatistics and epidemiology: a primer for health professionals. 2. ed. New York: Sprnger-Verlag, 1995. 102p. WECHSLER, D. WISC III: Escala de Inteligncia Wechsler para crianas Manual. 3. ed. Adaptao e Padronizao Brasileira. 1. ed. So Paulo: Casa do Psiclogo, 2002. WECHSLER, S. M. O Desenho da Figura Humana: Avaliao do Desenvolvimento Cognitivo Infantil. 2. ed. So Paulo: Livro Pleno, 1996. ZAGURY, T. Limites sem Traumas. Rio de Janeiro: Record, 2000.

56

ANEXOS

57

ANEXO A

Cricima (SC), 01 de agosto de 2003. Sr (a) Diretor (a);

O Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade comum em crianas e causa srios prejuzos para o aprendizado escolar. Atinge crianas com potencial intelectual adequado, mas que por desateno e agitao, encontram maiores dificuldades de aprendizado e tambm de relacionamento com colegas, professores e pais. Preocupados com esta questo, estamos realizando uma pesquisa com o tema O Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade e a falta de limites. Esta pesquisa ser realizada com crianas que freqentam a 1 srie de uma escola particular e outra pblica municipal num corte transversal, sendo que o nmero de crianas participantes da mesma ser definido mediante o consentimento dos pais. Os alunos que participaro da pesquisa sero aqueles que apresentarem desateno e hiperatividade e outros sintomas que compem o transtorno. Ser necessria a participao dos pais, pois eles devero responder perguntas sobre o comportamento de seu filho. E o exame das crianas dever ser realizado na escola ou no consultrio da pesquisadora trazido pelos pais, sem qualquer nus para os mesmos. Viemos atravs desta solicitar autorizao para realizar esta investigao neste ambiente escolar e desde j contamos com sua colaborao e dos professores de 1 srie desta escola. Atenciosamente,

Anie J. Fabris Casagrande Psicloga CRP 12/00272 Mestranda em Educao

58

ANEXO B Cricima, 01 de agosto de 2003. Prezado Professor (a); A pesquisa para a qual voc est sendo convidado (a) a participar tem como tema A Rela o entre o Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade e a Falta de Limites, sendo uma exigncia do Mestrado em Educao e Cultura da UDESC para a obteno do ttulo de Mestre. A mesma est sendo orientada pela Dra. Ana Guardiola Neurologista Infantil. Nossa pesquisa ser realizada com a 1 srie de duas escolas: uma privada e outra pblica municipal onde gostaramos que voc selecionasse dentre seus alunos aqueles com o provvel diagnstico deste distrbio comum em crianas, no qual ela apresenta alguns dos sintomas relacionados abaixo, e que podem prejudicar seu rendimento escolar. No pra com as mos e os ps? Tem dificuldades em permanecer sentado? Facilmente se distrai com qualquer coisa? Tem dificuldade em aguardar a sua vez em jogos ou em situaes de grupo? Responde perguntas antes que a pergunta termine? Interrompe ou se mete em assuntos dos outros? Tem dificuldades em seguir instrues? Antes de terminar um trabalho j passa para outro? Tem dificuldades em manter a ateno em tarefas ou jogos que no lhe interessam? Corre ou escala em demasia? Est sempre a mil? Tem dificuldades em brincar silenciosamente? Fala pelos cotovelos? Tem dificuldades de prestar ateno a detalhes? Parece que no escuta quando lhe dirigem a palavra? Perde seus pertences freqentemente? Tem dificuldades de organizar tarefas?

59

No gosta de tarefas que exige esforo mental? Apresenta esquecimento em atividades dirias? impulsiva, participa de atividades perigosas sem considerar as conseqncias? NOME TURMA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Agradecemos seu apoio Anie Juara Fabris Casagrande Psicloga CRP 12/00272

60

ANEXO C

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Seu filho (a) foi selecionado para participar de uma pesquisa sobre o Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade. O Transtorno de Dficit de Ateno com Hiperatividade (TDAH) um problema bastante comum e se caracteriza por dificuldade em manter a ateno, inquietude acentuada e impulsividade. Se no tratado, em muitos casos, o transtorno acompanha o indivduo na vida adulta. Isso traz problemas para quem tem o transtorno? Sim. O TDAH na infncia muitas vezes se associa a dificuldades na escola e no relacionamento com demais crianas, pais e professores. Embora com alguma freqncia essas crianas sejam inteligentes e criativas, podem apresentar notas baixas no colgio ou ento desempenho muito inferior ao esperado para seu nvel de inteligncia. Elas tm dificuldades para manter ateno em atividades muito longas, repetitivas ou que no lhes sejam interessantes (como estudar e fazer tarefas de casa). Qual a importncia dessa pesquisa para qual meu (minha) filho (a) foi selecionado (a)? Nossa inteno em realizar essa pesquisa com alunos selecionados que apresentem sintomas de desateno ou hiperatividade de acordo com a observao dos professores de 1 srie da escola detectar (no confirmar) se ele tem esse distrbio ou no atravs de questionrio respondido pelos pais e professores sobre o comportamento da criana. O interesse em ter a participao de seu filho (a) nesta pesquisa em poder contribuir com este estudo com pais e professores que hoje freqentemente se deparam com sintomas deste transtorno ou outro associado. Assim, ser possvel esclarecer e orientar aps a concluso da pesquisa e parte obrigatria do Mestrado em Educao e Cultura da Universidade da Estado de Santa Catarina UDESC e tendo como orientadora a Dra. Ana Guardiola, Doutora e Livre-Docente em Neurologia Infantil. Sua participao nesta pesquisa totalmente voluntria, sendo mantida a confidencialidade, privacidade e anonimato s informaes coletadas, sem qualquer nus para os pais. A coleta ser realizada nas dependncias da escola e/ou no consultrio da pesquisadora em dia e horrios a serem combinados com os professores e/ou pais.

61

Eu, _________________________________________________, concordo que meu/minha filho (a) ____________________________________________(nome da criana) participe da pesquisa A Relao ente o Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade e a falta de Limites. Assinatura do responsvel pela criana:

__________________________________________

Dra. Ana Guardiola Neurologista Infantil Anie Juara Fabris Casagrande Psicloga CRP 12/00272 Contatos: 437-4111 (comercial) / 433-6426 (residencial)

62

ANEXO D INSTRUES PARA PROFESSORES* A sua colaborao ser muito importante para a avaliao do comportamento desta criana. Ao responder este questionrio assinale um x na resposta SIM caso o comportamento seja freqente e NO quando ele no ocorre. No reflita muito antes de responder. a sua primeira impresso que precisamos saber. Obrigado pela colaborao I Identificao 01 Nome da criana: 02 Escola: 1. Particular 2. Pblica Municipal 03 Sexo: 1. Masculino 2. Feminino 04 Data de Nascimento:____/_____/_____ 05 Professora: 06 Turma: 07 A criana apresenta dificuldades auditiva ou visual: 08 Data do preenchimento:____/____/_____

1. Sim

2. No

II Comportamentos Observados CRITRIOS SIM NO 01.Deixa de prestar ateno ou comete erros por descuido em atividades escolares 02.Dificuldades para manter a ateno 03.Parece no escutar quando lhe dirigem a palavra 04.No segue instrues e no termina seus deveres 05.Dificuldade para organizar tarefas e atividades 06.Evita atividades que exija esforo mental 07.Perde coisas necessrias para as tarefas 08.Se distrai facilmente 09.Esquece de atividades dirias 10.Agita mos e ps ou se remexe na cadeira 11.Abandona sua cadeira durante as atividades 12.Corre, escala 13.Dificuldade em brincar silenciosamente 14.Fala muito 15.D respostas precipitadas sem ter sido completada a perguntas 16. Dificuldade em aguardar a vez 17.Interrompe ou se mete em assuntos dos outros 18.Teme no ser aceito pelos colegas 19.Perturba outras crianas 20.Dificuldade de aprendizado 21.Provoca confuses 22.Dificuldade em compreender normas e regras sociais *Modificado do DSM IV-R (2003), Benczik (2000), Brito (1999)

63

ANEXO E

INSTRUES PARA PAIS/RESPONSVEIS A sua colaborao ser muito importante para a avaliao do comportamento de seu (sua) filho (a). Ao responder este questionrio assinale com x na resposta SIM caso o comportamento seja freqente e NO quando ele no ocorre. No reflita muito antes de responder. a sua primeira impresso que precisamos saber. Obrigado pela colaborao I Identificao
01 Nome da criana: 02 Escola: 1. Particular 2. Pblica Municipal 03 Sexo: 1. Masculino 2. Feminino 04 Data de Nascimento: ____/____/_____ 05 A criana apresenta dificuldades auditiva ou visual:

1.Sim Qual:_____________________________ 2.No 06 Faz uso dirio de medicamento: 1.Sim 2.No Nome do Medicamento:______________________ 07 Pai mora na mesma casa: 1. Sim 2. No 3. Falecido 08 Nvel de instruo do Pai: 1. Universitrio 1. Completo 2. Incompleto 2. Ensino Mdio 1. Completo 2. Incompleto 3. Ensino Fundamental 1. Completo 2.Incompleto 4. Nunca freqentou a escola 09 Pai: 1. Biolgico 2.Adotivo 3. Falecido 4. Desconhecido 10 Me mora na mesma casa: 1. Sim 2. No 3. Falecida 11 Nvel de instruo da me: 1 .Universitrio 1.Completo 2.Incompleto 2. Ensino Mdio 1. Completo 2. Incompleto 3. Ensino Fundamental 1. Completo 2. Incompleto 4. Nunca freqentou escola 12 Me: 1. Biolgica 2. Adotiva 3. Falecida 13 Telefones para contato:_______________________________________ 14 Data do preenchimento:______/_____/______

64

II Comportamentos observados CRITRIOS SIM 01.Deixa de prestar ateno ou comete erros por descuido em atividades 02.Dificuldades para manter a ateno 03.Parece no escutar quando lhe dirigem a palavra 04.No segue instrues e no termina suas atividades 05.Dificuldade para organizar tarefas e atividades 06.Evita atividades que exija esforo mental 07.Perde coisas necessrias para as tarefas 08.Se distrai facilmente 09.Esquece de atividades dirias 10.Agita mos e ps ou se remexe na cadeira 11.Abandona sua cadeira em situaes onde se exige que permanea sentado 12.Corre, escala 13.Dificuldade em brincar silenciosamente 14.Fala muito 15.D respostas precipitadas sem ter sido completada a perguntas 16. Dificuldade em aguardar a vez 17.Interrompe ou se mete em assuntos dos outros 18.Teme no ser aceito pelos colegas 19.Perturba outras crianas 20.Dificuldade em seguir instrues 21.Provoca confuses 22.Dificuldade em compreender normas e regras sociais III- Ambiente familiar 1. Mora com a famlia outras pessoas 1 Sim 2. No Quem? 2. Os pais/responsveis delegam aos filhos tarefas as quais eles so capazes de cumprir? 1.Sim 2. No 3. Seu filho(a)exige ser atendido imediatamente quando solicita algo? 1.Sim 2. No 4. Seu filho(a) tem todas as vontades realizadas? 1. Sim 2. No 5. Seu filho(a) assume as conseqncias dos atos que comete? 1. Sim 2. No 6. Voc cumpre o que promete a seu filho(a)? 1. Sim 2. No 7. Voc sabe dizer no a seu filho(a)? 1. Sim 2. No 8. Seu filho(a) aceita o no? 1. Sim 2. No * Modificado do DSM IV-R (2003), Benezik ( 2000), Brito (1999). NO

65

ANEXO F TRS SUBTESTES DA ESCALA DE WISC Nmeros Este subteste mede o processo da ateno e de memria imediata. aplicado separadamente o teste nmeros na ordem direta, e nmeros na ordem inversa. A seguir transcrita a seqncia da ordem direta e da inversa. O mximo de nmeros reproduzidos corretamente em cada teste so somados para dar o valor total.
NMEROS ( 2 iguais) Direta 3 8 6 6 1 2 3 4 1 7 6 1 5 8 8 4 2 3 9 5 2 1 8 6 3 8 9 1 7 4 7 9 6 4 8 3 5 1 7 4 2 3 8 9 8 5 2 1 6 3 1 6 4 5 9 7 6 3 2 9 7 6 3 1 5 4 5 3 8 7 1 2 4 6 9 4 2 6 9 1 7 8 3 5 Inversa 2 5 6 3 5 7 4 2 5 9 7 2 9 6 8 4 9 3 4 1 3 5 7 9 7 8 5 2 1 6 5 2 9 8 3 6 7 1 9 4 8 5 9 2 3 4 2 4 5 7 9 2 8 1 6 9 1 6 3 2 5 8 3 1 7 9 5 4 8 2 D + I= 8 7 6 5 4 3 2 9 8 7 6 5 4 3 PONTOS

66

Completar Figuras Este subteste mede ateno, concentrao e memria visual. Consta de vinte cartes com figuras incompletas. A seguir relaciona-se a lista de figuras. Cada acerto vale um ponto. Completar Figuras FIGURAS 1. Pente 2. Mesa 3. Raposa 4. Menina 5. Gato 6. Porta 7. Mo 8. Carta 9. Tesoura 10. Casaco 11. Peixe 12. Parafuso 13. Mosca 14. Galo 15. Perfil 16. Termmetro 17. Chapu 18. Guarda Chuva 19. Vaca 20. Casa SOMA PONTOS

67

Cdigo Este subteste mede acuidade visual, coordenao motora e rapidez. Ser usado o cdigo B para crianas maiores de sete anos. Consta de um modelo com uma srie de quadrados divididos; na parte de cima h um nmero e na de baixo uma marca diferente; a criana tem que colocar no lugar vazio a marca que est faltando. A seguir, transcreve-se o material apresentado. Cada acerto vale um ponto.
1 2 3 4 5 6 7 8 9

EXEMPLO 2 3 1 9 1 4 6 3 5 2 1 3 4 2 1 3 1 5 2 1 4 2 6 3 1 2 5 1 1 5 4 2 7 4 6 9 2 5 8 4 7 6 1 8 7 5 4 8 6 9 4 3 8 2 9 7 6 2 5 4 7 3 6 8 5 9 4 1 6 8 9 3 7 5 1 4 1 5 8 7 6 9 7 8 2 4 8 3 5 6 7 1 9 4 3 6 2 7 9 3

Tempo: 120s (

) pontos

68

ANEXO G

Exame de Persistncia Motora do Exame Neurolgico Evolutivo (ENE)

Prova n 91 - Manter os olhos fechados durante 20 segundos; Prova n 92 - Manter a boca aberta durante 40 segundos; Prova n 93 - Manter a lngua para fora, com os olhos abertos, durante 40 segundos; Prova n 94 Igual prova n 93, com os olhos fechados. Prova n 95 Olhar o extremo lateral para a direita, durante 30 segundos; Prova n 96 Olhar o extremo lateral para a esquerda, durante 30 segundos; Prova n 97 Membros superiores estendidos horizontalmente para frente. Dedos afastados. Polegares separados por 1 cm. Manter a posio por 30 segundos. Olhos fechados.

69

ANEXO H Desenhos da Figura Humana

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79