GUA DE PRESCRIPCIN EN ASMA INFANTIL

Gua de prescripcin en asma infantil / dirigido por Juan Jos Vallory. - 1a ed. - Buenos Aires : Polemos, 2009. 48 p. ; 19x13 cm. ISBN 978-987-649-000-9 1. Pediatra . 2. Asma. I. Stagnaro, Juan Carlos, Dir. CDD 618.9

NDICE

Introduccin Definicin Patognesis del Asma Bronquial

5 6 7 9 16 19 33 37

Autora: Dra. Marcela Roque. Mdica Pediatra - Neumonloga. Direccin Cientfica: Departamento Mdico/Farmacutico de Editorial Polemos S.A. Moreno 1785 5 Piso - (C1093ABG) Ciudad Autnoma de Buenos Aires Repblica Argentina Tel/Fax: (54 11) 4383-5291/4382-4181 editorial@polemos.com.ar www.editorialpolemos.com Tirada: 10.000 ejemplares Protegidos los derechos. Hecho el depsito que previene la Ley 11.723 Este libro no puede reproducirse total o parcialmente por ningn mtodo grfico, electrnico o mecnico, incluyendo los sistemas de fotocopia, registro magnetofnico o de almacenamiento de datos sin expreso consentimiento de la Editorial. Diseo y armado: Dinamo Diseo Diseo de tapa: Le Triplet (www.letriplet.com.ar) Se termin de imprimir en Abril de 2009 en Sol Print, Lamadrid 1920, Ciudad Autnoma de Buenos Aires. Impreso en Argentina. Printed in Argentina.

Diagnstico Clasificacin del Asma Tratamiento del Asma Bronquial Manejo de las exacerbaciones del Asma ndice de Principios Activos y Nombres Comerciales

 Introduccin

ASMA BRONQUIAL
Introduccin
El Asma Bronquial es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas y constituye un serio problema de salud pblica a nivel mundial. Es la enfermedad crnica ms frecuente en la infancia, siendo la primera causa de ingreso hospitalario en la niez. Tiene una distribucin universal, y su prevalencia ha ido en aumento, no siendo sta uniforme en las diferentes regiones. Segn el Estudio Internacional de Asma y Alergias en nios (ISAAC), la Argentina tiene una prevalencia de asma intermedia (10 a 20%), siendo ms frecuente en el grupo de nios entre los 6-7 aos que en el grupo de 13 - 14 aos. Existen Consensos Internacionales (Iniciativa Global para el Asma [GINA], ltima actualizacin Diciembre 2008, Gua para el diagnstico y manejo del Asma, del Programa nacional de educacin y prevencin en asma de Estados Unidos, Expert Panel Report3, Agosto 2007), con recomendaciones para el diagnstico y manejo del asma especificando el nivel de evidencia usada para justificar dichas recomendaciones en base a la revisin sistemtica de la literatura. Durante el ao 2008 se public el Consenso de Asma Bronquial (Consenso de Asma de la Sociedad Argentina de Pediatra, 2007). Todos los documentos actuales enfatizan el control del asma ya que hay evidencia de que las manifestaciones clnicas de la enfermedad como sntomas, limitaciones a la actividad diaria, y uso de medicacin de rescate, pueden ser controladas con un tratamiento adecuado, permitiendo a la mayora de los nios con Asma Bronquial tener una vida normal.

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Patogensis del Asma Bronquial

Definicin
El asma es un trastorno inflamatorio crnico de las vas areas en el cual muchas clulas juegan un rol, en particular eosinfilos, linfocitos T, macrfagos y neutrfilos. En el individuo susceptible esta inflamacin provoca episodios recurrentes de sibilancias, opresin torcica, tos, particularmente a la noche o a la maana temprano. Estos episodios estn asociados a la obstruccin difusa y variable de la va area, la cual es reversible espontneamente o con el uso de broncodilatadores. La inflamacin lleva a un aumento de la reactividad de las vas areas a una variedad de estmulos. Iniciativa Global para el Asma (GINA)

Patognesis del Asma Bronquial

1) Hay factores del husped que le confieren mayor susceptibilidad a padecer la enfermedad: Genticos: o Genes que predisponen a la atopa, definida como la predisposicin gentica para el desarrollo de una respuesta mediada por Anticuerpos de tipo IgE contra alergenos especficos.
o Genes que predisponen a la hiperreactividad de la va area.

Hay genes asociados con la respuesta a los 2 adrenrgicos, a los corticoides y a los antileucotrienos.

Disbalance inmune: TH1-TH2, con respuesta predominante TH2 y generacin de citoquinas (Interleuquinas 4,-5,-6,-9 ) que median la inflamacin alrgica. Sexo: el asma es ms frecuente en los varones hasta la pubertad, en la vida adulta es ms frecuente en las mujeres. Obesidad: la obesidad se considera actualmente un factor de riesgo para asma, mediadores, como las leptinas, pueden afectar la funcin pulmonar.

2) Factores ambientales que sensibilizan a la va area, generando inflamacin y que actan como factores desencadenantes de sntomas: Alrgenos del interior: caros, alrgenos animales. Alrgenos del exterior: plenes y hongos. Infecciones virales. Irritantes qumicos. Humo de cigarrillo. Polucin ambiental.

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Diagnstico

Diagnstico
Mecanismo fisiopatognico del Asma Bronquial
INDUCTORES Alrgenos Sust. qumicas INFLAMACIN DESENCADENANTES Alrgenos Ejercicio

Los dos pilares para el diagnstico de asma son: Registro de episodios reiterados de obstruccin bronquial. Reversibilidad de los mismos en forma espontnea o ante la administracin de broncodilatadores. Son sntomas sugestivos de asma las sibilancias y dificultad respiratoria recurrentes, la tos que empeora de noche, la tos recurrente con o sin expectoracin. Sntomas que aparecen o empeoran con el ejercicio, infecciones virales, cambios climticos, exposicin a aeroalrgenos, humo de cigarrillo. Algunos nios con asma presentan sntomas solamente inducidos por el ejercicio; en estos nios o cuando hay duda acerca del diagnstico se puede realizar una prueba de provocacin con ejercicio para establecer el diagnstico de asma. Un pequeo porcentaje de nios con asma presenta, como nico sntoma, tos seca, persistente a predominio nocturno. El diagnstico de esta variante de asma se confirma con la respuesta a la medicacin antiasmtica. Los datos a consignar en la anamnesis de un paciente con clnica sugestiva de asma se presentan en la siguiente tabla:
Antecedentes familiares y personales de atopa: rinitis, eczema. Caractersticas de los episodios: Frecuencia de sntomas diurnos y nocturnos, respuesta a los broncodilatadores. Antecedente de internaciones, concurrencia a guardia. Evaluacin de la intercrisis, si es sintomtica o no. Afectacin en la actividad habitual. Ausentismo escolar. Tolerancia a la actividad fsica. Estacionalidad. Evaluacin del medio ambiente: Caractersticas del hogar. Humedad. Contaminantes. Tabaquismo. Animales domsticos.

HRB

Aire fro Humo de cigarrillo Infecciones virales

SNTOMAS HRB: hiperreactividad bronquial

Irritantes qumicos Factores emocionales

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Diagnstico Flujo Medio Forzado (FEF 25-75): Relacin entre el volumen expulsado entre el 25%75% de la CVF< y el tiempo que tarda en expulsarlo. Se expresa en litros/seg. Es esfuerzo independiente. Refleja cambios en va area de pequeo calibre. En pacientes peditricos el ndice VEF1/CVF se considera un parmetro ms sensible para detectar limitacin al flujo areo, decrece a mayor severidad del asma. La obstruccin de la va area se manifiesta por: CVF N o < VEF1 < ndice VEF1/ CVF < FEF 25- 75 <

Examen fsico El examen del tracto respiratorio superior es importante para pesquisar la presencia de rinitis asociada. Observar las caractersticas de la piel, sequedad, eczema atpico. La auscultacin del trax puede ser normal si el paciente se encuentra en intercrisis; o bien pueden auscultarse sibilancias o espiracin prolongada, lo cual confirma la presencia de limitacin al flujo areo.

Radiologa Habitualmente normal o presenta signos de atrapamiento areo.

Diagnstico funcional Pruebas de funcin Pulmonar: Espirometra y Curva Flujo Volumen En todo nio con historia clnica sugestiva de asma se deben realizar pruebas de funcin pulmonar. stas pueden realizarse slo en nios mayores de 5-6 aos capaces de colaborar, y no siempre estn al alcance de los mdicos de atencin primaria. La espirometra es el mtodo recomendado para medir la limitacin al flujo areo y para establecer el diagnstico de asma a travs de la reversibilidad del VEF1 (mayor del 12-15%) luego de la administracin de un 2 agonista de accin corta. Hay recomendaciones de la Asociacin Americana del Trax (ATS) para estandarizar el mtodo, con valores predictivos basados en la edad, sexo, talla y raza. Los parmetros que se miden son: Capacidad Vital Forzada (CVF): mide el volumen de aire expulsado en la maniobra de espiracin forzada. Volumen espiratorio forzado en el 1er. segundo (VEF1): Porcin de la CVF expulsado en el primer segundo de la maniobra. Es un parmetro de flujo. Se expresa en litros /seg. ndice VEF1 /CVF: Porcentaje de la CVF que se espira en el 1er. segundo. Espirometra

Normal

Obstructiva

Restrictiva

Curva Flujo Volumen

Interpretacin en funcin de valores tericos

CVF >80% VEF 1 >80% VEF 1/CVF >85% FMF >60%

CVF <N> VEF 1 < VEF 1/CVF < FMF <

CVF VEF 1 VEF 1/CVF FMF

< < N N

> Aumentado; < Disminuido; N Normal Abreviaturas CVF : Capacidad Vital Forzada VEF 1: Volumen Expiratorio Forzado en el 1er segundo FMF: Flujo Medio Mximo Forzado

V: Volumen T: Tiempo F: Flujo

Consenso de Asma, 2007. Arch Argent Pediatr 2008; 106(1):61-68 / Sociedad Argentina de Pediatra.

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Diagnstico Es dependiente de la colaboracin del paciente; estos requieren entrenamiento para su uso. Es poco utilizado en Pediatra. Medicin de la hiperreactividad bronquial

Algoritmo para el diagnstico de Asma SOSPECHA CLNICA

ESPIROMETRA FORZADA CON PRUEBA BRONCODILATADORA

La hiperreactividad bronquial es caracterstica del Asma Bronquial y se manifiesta con un estrechamiento de la va area en respuesta a diferentes estmulos. Esto lleva a limitacin variable al flujo areo con la consiguiente aparicin de sntomas. Las pruebas de provocacin bronquial estaran indicadas en pacientes con sntomas sugestivos de asma y espirometra normal. Permiten cuantificar la Hiperreactividad Bronquial (HRB). Habitualmente se las realiza con nebulizaciones con metacolina, histamina o alrgenos; inhalacin de aire fro y seco o con ejercicio. Estas permiten objetivar la obstruccin bronquial inducida por dichos agentes, diagnosticar y cuantificar la HRB. Son pruebas sensibles pero no especficas ya que otras patologas como las bronquiectasias, la fibrosis qustica y la rinitis alrgica pueden presentar hiperreactividad bronquial. No se realizan de rutina, deben ser realizadas en Laboratorios de Funcin Pulmonar. Medicin de la inflamacin Se puede medir la inflamacin en asma mediante la fraccin exhalada de oxido ntrico (FENO). Es un mtodo no invasivo que mide la inflamacin eosinoflica caracterstica del asma bronquial. En la actualidad, en nuestro medio, es un estudio que se realiza con fines de investigacin. Sus niveles se miden en partes por billn (ppb) y est aumentado en los pacientes con asma sin tratamiento. Otra forma de medir inflamacin es el recuento de eosinfilos en el esputo inducido. Diagnstico de Asma en el nio menor El diagnstico de asma es fundamentalmente clnico en el nio menor de 5 aos de edad. Las sibilancias episdicas son frecuentes en el nio pequeo, especialmente en el menor de 3 aos, asociadas a infecciones respiratorias virales siendo el virus sincicial respiratorio el agente causante ms frecuente de sibilancias en el nio menor de 2 aos y los rinovirus en los nios ms grandes. El estudio prospectivo del Dr. Fernando Martinez en Tucson, que sigui a una cohorte de nios enrolados al nacer durante los aos 1980-1984, permiti identificar 3 fenotipos sibilantes:

NEGATIVA

POSITIVA

PRUEBA DE PROVOCACIN BRONQUIAL

ASMA

NEGATIVA

RECONSIDERAR DIAGNSTICO

Medicin de Pico flujo espiratorio (PFE) En caso de no disponer de un espirmetro, este dispositivo permite hacer diagnstico de asma ya sea documentando la reversibilidad con la mejora mayor del 20% posterior a la administracin de un broncodilatador o mediante el clculo de la variabilidad circadiana del tono broncomotor. Un mtodo para calcular la variabilidad del PFE es el mnimo valor de la maana por una semana, expresado en porcentaje del mejor (Min%Max). Este mtodo ha sido sugerido como el mejor indicador de PFE para mostrar la habilidad en la prctica diaria, dado que solo requiere una lectura diaria, se correlaciona mejor que cualquier otro ndice con hiperreactividad de la va rea, y su clculo es sencillo. La variabilidad del PFE es menor del 20%. Cuando es mayor del 20% hace diagnstico de asma, y es mayor a mayor severidad del asma. El medidor de PFE es til para monitorear el asma en pacientes severos, con historia de exacerbaciones severas o con pobre percepcin de sus sntomas.

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Diagnstico Diagnsticos diferenciales Se deben considerar otras causas de sibilancias recurrentes en la infancia y excluirlas cuando haya datos en la evaluacin clnica que nos orienten hacia otro diagnstico alternativo, especialmente en casos de presentacin atpica o cuando no hay respuesta a los broncodilatadores o al tratamiento antiinflamatorio. Evaluacin
Sntomas de inicio en el perodo neonatal, antecedente de prematurez Retraso del crecimiento, Sndrome de mala absorcin Sibilancias asociadas a la alimentacin, vmitos Sibilancias asociadas a infecciones virales sin atopa Infecciones recurrentes Sibilancias de inicio brusco Soplo cardaco Cianosis Obstruccin bronquial. Antecedentes de foco. Detencin crecimiento Disfagia, tos con alimentacin/ estridor inspiratorio/espiratorio

1) Sibilantes transitorios: Nios que presentan sibilancias durante los primeros 3 aos de la vida, asociadas a infecciones virales. Tienen antecedentes de exposicin a tabaquismo durante la gestacin. Los episodios estaran relacionados con la geometra reducida de su va area (va area de pequeo calibre). 2) Sibilantes persistentes no atpicos: Siguen con sibilancias a los 6 aos, asociadas a cuadros virales, sin antecedentes personales o familiares de atopa. 3) Sibilantes persistentes atpicos: estos nios tienen asma, comienzan su sintomatologa durante los primeros aos de la vida, tienen dficit de su funcin pulmonar a los 6 aos, predominio de varones. Tienen IgE total elevada y pruebas cutneas positivas. Hay historia familiar y personal de atopa.

Considerar
Displasia Broncopulmonar Fibrosis Qustica Reflujo Gastroesofgico, Sndromes aspirativos Pequea va area (Sibilante transitorio) Inmunodeficiencias, bronquiectasias Cuerpo extrao Cardiopatas congnitas

Prediccin del fenotipo asmtico De los datos obtenidos en el estudio longitudinal de Martnez, los autores desarrollaron un ndice Clnico que permite predecir cules nios menores de 3 aos que presentaron ms de 3 episodios de sibilancias en el ao previo, tendrn Asma Persistente a la edad de 6 aos. Este ndice est basado en criterios mayores y menores de riesgo para padecer asma.
CRITEROS MAYORES Diagnstico de asma en padre o madre Diagnstico de eczema atpico CRITERIOS MENORES Sibilancias fuera de los resfros Diagnstico de rinitis alrgica Eosinofilia >4 %

TBC

Anillos vasculares Fstula traqueoesofgica Enfermedad Pulmonar Crnica post viral Disfuncin cordal (adolescentes y adultos, mayor frecuencia en mujeres)

NDICE CLNICO PARA DEFINIR RIESGO DE ASMA (Castro Rodrguez, Jos A.) La presencia de 1 criterio mayor o 2 de 3 criterios menores permite predecir, con una certeza del 76%, nios sibilantes, los cuales, tempranamente en la vida tendrn sntomas de asma durante los aos escolares. La identificacin de estos nios que desarrollarn asma sera importante para establecer estrategias de intervencin temprana con medicacin antiinflamatoria.

Tos productiva / apneas / Aspiracin Antecedente de infeccin viral severa Sibilancias / Estridor inspiratorio

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Clasificacin del Asma

Clasificacin del Asma

El asma ha sido clasificada segn severidad en previos reportes, pero la severidad puede cambiar en el tiempo de acuerdo a la respuesta al tratamiento, o a la severidad misma de la enfermedad, por lo que actualmente para el manejo clnico, se recomienda clasificar el asma segn nivel de control. La clasificacin segn severidad est basada en nivel de sntomas, tanto diurnos como nocturnos, limitacin al flujo areo y variabilidad de la funcin pulmonar, y se divide en 4 categoras: Intermitente Persistente Leve Persistente Moderada Persistente Severa

La clasificacin segn severidad es til para el manejo inicial del paciente asmtico. Resumiendo las caractersticas de cada grupo: Asma Intermitente: Los nios con Asma Intermitente constituyen el 65% de todos los asmticos. Tienen sntomas episdicos y perodos intercrticos asintomticos con funcin pulmonar normal. No requieren medicacin de control, solo 2 agonistas segn necesidad. Asma Persistente Leve: 20% de los nios asmticos entran en esta categora. Estos nios deben recibir medicacin diaria de control ya que tienen sntomas con mayor frecuencia. Tienen funcin pulmonar normal en intercrisis. Asma Persistente Moderada: 10% de todos los nios con asma entran en este grupo. Tienen sntomas frecuentes con afectacin de su vida diaria, limitacin para la actividad deportiva y su funcin pulmonar est alterada. Asma Persistente Severa: 5% de los nios con asma, sntomas permanentes, diurnos y nocturnos, exacerbaciones frecuentes, gran afectacin de su vida diaria. Mayor compromiso de su funcin pulmonar. Clasificacin del Asma segn nivel de control, para el manejo clnico
Caractersticas Sntomas diurnos Limitacin actividades Sntomas nocturnos Despertares CONTROL TOTAL (1) CONTROL PARCIAL (2) NO CONTROLADA (3) > 2 por semana Limitadas > 2 por semana Varias veces al da < 80% predictivo 1 > por semana** GINA 2008

Clasificacin de la severidad del Asma antes de comenzar tratamiento. (Adaptado de GINA 2008)
INTERMITENTE Sntomas Diurnos Exacerbaciones Sntomas nocturnos FEV1 o PEF Variabilidad del PEF Relacin VEF1/CVF Otros PERSISTENTE LEVE PERSISTENTE MODERADA Diarios Pueden limitar la actividad y afectar el sueo > una vez/semana PERSISTENTE SEVERA Diarios Frecuentes Frecuentes

Menos de una Al menos una vez/sevez/ semana mana pero no diarios Leves Pueden limitar la actividad y afectar el sueo

< 2 veces al mes 2 o ms veces al mes > 80% del terico < 20% > 85% > 80% del terico 20%-30% 80-85%

No < 2 veces por semana >2 veces por semana No No Alguna Alguna

60-80% del terico < 60% del terico > 30% 75-80% > 30% < 75%

Uso diario de medica- Limitacin de cin de rescate actividad fsica

Necesidad de medicaNo < 2 veces por semana > 2 veces por semana cin de rescate (B2) Funcin Pulmonar Exacerbaciones Normal No < 80% predictivo 1 > al ao*

VEF1: volumen espiratorio forzado en el 1er. segundo. CVF: capacidad vital forzada. PEF: pico espiratorio flujo.

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 Gua de Prescripcin en Asma Infantil (1) Para considerarse controlado debe cumplir cada uno de los puntos. (2) Se considera parcialmente controlado si no cumple 1 o 2 de los criterios de control. (3) Se considera no controlado si tiene 3 o ms caractersticas de los criterios de control parcial. * Ante cualquier exacerbacin: revisar el tratamiento de mantenimiento. ** Por definicin una exacerbacin en una semana la convierte en una semana no controlada.

Tratamiento del Asma Bronquial

Tratamiento del Asma Bronquial

Los objetivos o metas del tratamiento del asma se resumen en los siguientes cuadros:
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO 1. 2. 3. 4. 5. 6. Alcanzar y mantener el control de los sntomas. Mantener una actividad normal, incluyendo el ejercicio. Mantener la funcin pulmonar lo ms cercana posible a la normalidad. Prevenir las exacerbaciones de asma. Evitar los efectos adversos de la medicacin. Disminuir la mortalidad por asma.

El objetivo del control del asma es: Alcanzar y mantener el control de las manifestaciones clnicas de la enfermedad por perodos prolongados. Observacin estricta de la seguridad y eficacia del tratamiento. Minimizar la aparicin de potenciales eventos adversos farmacolgicos y optimizar el costo del mismo.

El control total se logra habitualmente en la mayora de los pacientes con un tratamiento farmacolgico adecuado.

Para alcanzar estos objetivos se proponen las siguientes estrategias teraputicas: 1. Desarrollar un equipo entre el mdico, la familia y el paciente para establecer un comanejo en el tratamiento del asma. 2. Identificar y evitar los factores desencadenantes del asma mediante la aplicacin de medidas de control ambiental. 3. Evaluar, tratar y supervisar el asma para alcanzar el control. 4. Establecer pautas para el manejo de las exacerbaciones. 5. Consideraciones especiales para el manejo del asma en relacin con rinitis, reflujo gastroesofgico e infecciones respiratorias. La educacin es un punto esencial en el tratamiento del asma y tiene como objetivo proveer al paciente y su familia de informacin acerca de la enfermedad, explicarles la diferencia entre medicacin de control y rescate, entrenarlos en el uso de los diferentes inhaladores y espaciadores, que aprendan a reconocer los signos que sugieran el empeoramiento del asma y cundo requerir atencin mdica. El mdico debe proveer al paciente y su familia, en el caso de los nios, un plan de medicacin personal, por escrito, que incluya la medicacin de uso regular o controladora y cmo usar la medicacin de rescate segn necesidad de acuerdo al nivel de control de su asma. En mltiples evaluaciones se ha demostrado que, a pesar de brindar esmerada educacin, el cumplimiento teraputico fue inadecuado. Estudios en adultos y nios muestran que el 50% de los pacientes con tratamientos a largo plazo no reciben la medicacin como est indicada.

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A este incumplimiento teraputico se lo denomina no adherencia y esta se define como la falla en recibir el tratamiento tal como ha sido pactada con el mdico tratante. En el siguiente cuadro se resumen las dificultades identificadas como ms frecuentes en relacin con la no adherencia.
Relacionados con el tratamiento farmacolgico 1. Problemas o temores con los aparatos inhaladores. 2. Esquemas complicados. 3. Efectos colaterales de los frmacos, reales o imaginarios. 4. Temor a los corticoides y/o a los broncodilatadores. 5. Excesiva confianza en los broncodilatadores. 6. Confusin entre frmacos de tratamiento preventivo y de rescate. 7. Rechazo a la administracin crnica y permanente de los medicamentos. 8. Gusto de los frmacos. 9. Costo elevado de medicamentos. 10. Dificultades en accesibilidad de atencin mdica. No relacionados con los medicamentos 1. Subestimacin de la severidad de la enfermedad por parte del paciente y/o mdico. 2. Dificultades en la percepcin de signos de deterioro de la funcin pulmonar. 3. Errores en la interpretacin de las indicaciones. 4. Experiencias teraputicas previas negativas. 5. Indiferencia y falta de compromiso. 6. Exceso de ansiedad. 7. Rebelda, enojo, especialmente en los adolescentes. 8. Falta de apoyo social o familiar 9. Factores culturales, creencias, miedos, fantasas, prejuicios... 10. Miedo a la discriminacin. 11. Confusin entre control y curacin de la enfermedad.

tentes en cada hogar. Indicar medidas de prevencin factibles de aplicar ser una estrategia ms exitosa que la de impartir largas listas de prohibiciones y restricciones. No se debe permitir, bajo ningn concepto, la presencia de fumadores en el hogar ni en automviles. Los alrgenos del ambiente son causa de inflamacin de la va area en pacientes con asma. Se debe reducir la exposicin a los caros del polvo domstico en el hogar, con medidas de limpieza, desaconsejar el uso de alfombras, recomendar limpieza con trapo hmedo y lavado frecuente de acolchados, cortinas y frazadas. Ventilar diariamente la habitacin del nio. Utilizar fundas impermeables para colchones. Los nios pueden sensibilizarse a alrgenos animales presentes en el epitelio, orina o saliva de gatos, perros. Las cucarachas y la presencia de humedad deben ser combatidas. Evitar braseros y salamandras como medio de calefaccin. Evitar pinturas, desodorantes ambientales, sahumerios, productos de limpieza, insecticidas en aerosol, espirales. La lactancia materna debe ser estimulada durante el primer ao de vida. La alergia alimentaria es infrecuente en Pediatra como factor desencadenante de exacerbaciones. No se recomiendan restricciones alimentarias salvo que se demuestre claramente su alergia especfica. Existen dos tipos de tratamientos en el asma bronquial: Farmacolgico: Frmacos para revertir sntomas o rescatadores: se usan segn necesidad, Broncodilatadores de accin rpida: 2 agonistas. Frmacos controladores: medicacin diaria usada en el largo plazo para mantener el control de la enfermedad, a travs de su accin antiinflamatoria. Reducen los marcadores de inflamacin de la va area, ya sea en el tejido o en las secreciones (eosinfilos, mastocitos, linfocitos activados, macrfagos y citoquinas), disminuyendo la hiperreactividad bronquial. No farmacolgico: con la aplicacin de estrategias educativas y aplicacin de medidas de control ambiental ya comentadas.

El monitoreo del cumplimiento se lleva a cabo en las consultas de seguimiento; un dilogo fluido y seguimiento regular son fundamentales. Se debe valorar la tcnica inhalatoria regularmente y corregirla si no es correcta.

Medidas de control ambiental La aplicacin correcta de las medidas de control ambiental tiene como finalidad evitar o disminuir la exposicin a los desencadenantes que inducen la inflamacin de la va area e HRB. Estas acciones son fundamentales en la prevencin y tratamiento del asma. Un interrogatorio dirigido y detallado permitir identificar los factores desencadenantes exis-

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Tratamiento farmacolgico
Controladores o Preventivos Corticoides inhalados Antileucotrienos 2 agonistas de accin prolongada Omalizumab Teofilinas Rescatadores 2 agonistas de accin rpida Anticolinrgicos: Bromuro de ipratropio

Bajas dosis mejoran los sntomas y la funcin pulmonar en 2 semanas de tratamiento. Se requiere ms tiempo y a veces dosis ms altas para disminuir la Hiperreactividad Bronquial (1 a 2 meses). Cada 3 meses debe revalorarse el tratamiento y disminuir la dosis, una vez alcanzada la estabilidad, a la mnima dosis efectiva. Si alcanzado el mes de tratamiento el paciente no presenta mejora, hay que valorar: o o o o Tcnica inhalatoria Dosis correcta Adherencia al tratamiento Evitacin de factores desencadenantes

Corticoides Inhalados Los Corticoides inhalados son la medicacin de eleccin como tratamiento antiinflamatorio preventivo del asma bronquial. Los Corticoides inhalados disponibles en nuestro medio son: Beclometasona, Budesonide, Fluticasona y Ciclesonide. Si bien todos tienen actividad antiinflamatoria se diferencian en su potencia tpica, en la afinidad de unin al receptor y en su vida media, comparndola con la Dexametasona.
Corticoide inhalado Beclometasona Budesonide Potencia tpica 600 980 1200 No Disponible Vida media 7,5 hs. 5,1 hs. 10,5 hs. 3,4hs Afinidad al receptor 13,5 9,4 18,0 12

Disminuyen los sntomas diarios Disminuyen la frecuencia y severidad de las exacerbaciones Mejoran la funcin pulmonar Disminuyen la Hiperreactividad bronquial Mejoran la calidad de vida

Mecanismo de accin: Inhiben la migracin y activacin de las clulas de la inflamacin, disminuyen la produccin y secrecin de citoquinas, leucotrienos y prostaglandinas. Estabilizan la membrana celular y potencian la respuesta de los receptores 2 agonistas del msculo liso. No inhiben el asma inducida por ejercicio ni tienen accin broncodilatadora. La intervencin temprana con antiinflamatorios en el comienzo de la enfermedad sera beneficiosa. El efecto del tratamiento sobre la funcin pulmonar se pierde corto tiempo despus de interrumpir la medicacin (generalmente a los 2 a 3 meses), es decir, el beneficio sintomtico se mantiene durante el tiempo de tratamiento. Los estudios con Corticoides inhalados en preescolares con sibilancias recurrentes y factores de riesgo para desarrollar asma, han demostrado que controlan la enfermedad, pero no modifican la historia natural de la misma. Los corticoides inhalados no inducen la remisin del asma y los sntomas regresan cuando el tratamiento es interrumpido.

Fluticasona Ciclesonide

Los corticoides ms usados en la actualidad son Budesonide y Fluticasona. El Ciclesonide es el ltimo corticoide inhalado aprobado en nuestro pas para su uso en mayores de 6 aos. Tiene alta afinidad de unin al receptor GC y una potencia equivalente al Budesonide. Es una prodroga, farmacolgicamente inactiva, que se activa localmente en el epitelio respiratorio. Tiene como caracterstica el formar conjugados lipdicos reversibles en el pulmn que le permiten permanecer largo tiempo en el tejido pulmonar prolongando el efecto antiinflamatorio, por lo cual puede ser indicado una vez al da. Esta caracterstica farmacolgica la comparte con el Budesonide. La biodisponibilidad sistmica de un corticoide inhalado es la cantidad de droga que pasa a circulacin sistmica. Esta depende de la absorcin sistmica de la droga que llega al

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Tratamiento del Asma Bronquial

pulmn y de la biodisponibilidad oral de la fraccin que es deglutida de la dosis recibida. Los efectos sistmicos difieren entre los diferentes corticoides inhalados. La Fluticasona y el Ciclesonide tienen biodisponibilidad oral menor al 1%. Se metabolizan en el hgado, en un primer paso heptico a metabolitos inactivos; la Fluticasona en un 99% y el Budesonide en un 89%. La biodisponibilidad oral tambin es menor con el uso de espaciadores que disminuyen la impactacin del corticoide inhalado en orofaringe.
Tabla: dosis equivalentes de corticoides inhalados en nios Dosis baja (g) Beclometasona Budesonide Ciclesonide Fluticasona 100-200 100-200 80-160 100-200 Dosis moderada (g) > 200-400 > 200-400 > 160-320 > 200-500 Dosis alta (g) > 400 > 400 > 320 > 500

Efecto sobre la inhibicin del Eje Hipfiso-Hipotlamo-Suprarrenal: No hay supresin del eje con dosis de Budesonide menores a 200 mcg/da. Efecto sobre la mineralizacin sea: No hay estudios que muestren riesgo aumentado de fracturas en nios por osteoporosis. Las recomendaciones para el uso de Corticoides en nios en crecimiento seran: Elegir un corticoide de baja biodisponibilidad oral para disminuir la absorcin sistmica. Indicarlo a la menor dosis posible para el control de sntomas. Suplementar con 2 de accin prolongada o Antileucotrienos antes que aumentar la dosis de los Corticoides. La mayora de los pacientes responden con bajas dosis de corticoides inhalados, (100-200) g de Budesonide o dosis equivalentes de otros corticoides. Pacientes con asma severa, exacerbaciones severas, o asma sin control requieren dosis altas o combinacin con 2 de accin prolongada (Salmeterol, Formoterol). Todo paciente en tratamiento con Corticoides inhalados debe tener un seguimiento clnico regular con control antropomtrico. La va de administracin es inhalatoria, en forma de inhalador presurizado de dosis medida (IDM) con espaciador con mscara o pico de acuerdo a edad, o polvo seco en los mayores de 6 aos. Se administrarn en 1 2 dosis diarias de acuerdo al corticoide elegido. Antileucotrienos Los leucotrienos son potentes mediadores de la inflamacin en asma y producen broncoconstriccin, aumentan la permeabilidad vascular y la secrecin mucosa. El mecanismo de accin de los antileucotrienos es antagonizar los receptores CystLT (Cysteinil leucotrieno) en el msculo liso de la va area y otras clulas, por lo que inhiben la liberacin de citoquinas inflamatorias de mastocitos y eosinfilos. Los antileucotrienos han demostrado reducir los sntomas de asma, disminuir el requerimiento de 2 agonistas y atenuar la frecuencia y severidad de las exacerbaciones, reducen el nmero de eosinfilos en esputo y suero y bloquean la reaccin inducida por cido acetil saliclico. Inhiben el Broncoespasmo inducido por ejercicio (BIE). Son menos efectivos que los Corticoides inhalados a bajas dosis como monoterapia en el asma persistente. Usados como monoterapia en nios y adultos, producen una modesta mejora de la funcin pulmonar.

Arch Argent Pediatr 2008; 106(2):162-175 / Sociedad Argentina de Pediatra.

Efectos colaterales de los Corticoides inhalados Locales - Disfona - Candidiasis - Tos Estos efectos son evitables con el uso de espaciadores acorde a edad y enjuague bucal luego de cada inhalacin. Sistmicos Dependen de:

- Dosis - Potencia del glucocorticoide - Biodisponibilidad sistmica

Efectos sobre el crecimiento: Los Corticoides inhalados disminuyen la velocidad de crecimiento en el primer ao de su uso, pero los pacientes con asma tratados con corticoides inhalados alcanzan la talla adulta esperada, de acuerdo a su talla objetivo gentica, slo que lo hacen ms tardamente.

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Tratamiento del Asma Bronquial

Indicaciones: - Tratamiento alternativo para el Asma Persistente Leve. - Terapia adicional en el Asma Persistente Moderada o Severa que no logra un control adecuado con CTI en dosis moderadas. Existen diferencias individuales en la respuesta que podran ser explicadas por polimorfismos genticos (gen de la 5 lipoxigenasa). Las dos drogas disponibles en nuestro medio son: Montelukast: aprobado a partir del ao de vida. Zafirlukast: aprobado en mayores de 7 aos. La administracin es por va oral, el Montelukast tiene 4 presentaciones: comprimidos masticables y polvo granulado de 4 mg (1 a 5 aos), comprimidos de 5 mg (6 a 14 aos) y comprimidos de 10 mg para el nio mayor de 14 aos. Tiene escasos efectos colaterales. Broncodilatadores de accin prolongada No deben ser usados como monoterapia ya que no tienen accin antiinflamatoria. Activan el receptor GC, facilitando la accin de los Corticoides. Los 2 agonistas de accin prolongada tienen un rol en el tratamiento preventivo del Asma Persistente Moderada a Severa siempre asociados a los corticoides inhalados. Estudios prospectivos muestran que la adicin de 2 agonistas de accin prolongada a los Corticoides mejora el control del asma y disminuye las exacerbaciones ms efectivamente que el aumento de los corticoides. Previenen el broncoespasmo inducido por el ejercicio. Tanto el Salmeterol como el Formoterol tienen accin broncodilatadora sostenida por un lapso de 12 horas. Difieren en el inicio de accin ya que para el salmeterol es a los 15-30 minutos mientras que el Formoterol inicia su accin rpidamente como los 2 de accin corta, por lo que la combinacin de Budesonide / Formoterol puede ser usada tanto para mantenimiento como para rescate, ya que ha demostrado ser efectiva para reducir las exacerbaciones de asma en pacientes con Asma Persistente Moderada y Severa. Cabe destacar, sin embargo que el efecto de los 2 de accin prolongada y las terapias combinadas no han sido adecuadamente estudiados en nios menores de 5 aos. Efectos colaterales: pueden producir taquicardia, temblor e hipokalemia. Ambos se administran por va inhalatoria, en forma de aerosol o polvo seco. Hay presentaciones de Budesonide/Formoterol y de Fluticasona/Salmeterol.

La combinacin en un nico inhalador de ambas drogas demostr eficacia superior, adems de mejorar la adherencia al tratamiento. Omalizumab El omalizumab es un Ac IgG Monoclonal recombinante. Mecanismo de accin: Se une a la IgE libre y forma un complejo que previene la unin de la IgE al receptor de IgG E de alta afinidad ( FCRI) en mastocitos y basfilos. Disminuye la liberacin de mediadores y citoquinas inflamatorias en respuesta a la exposicin a un alrgeno. Hay una tabla de dosificacin de acuerdo a peso del paciente e IgG E total. Es inyectable, SC. Cada 2 a 4 semanas, segn la dosis requerida. Efectos adversos: cefaleas, infeccin del tracto respiratorio superior, urticaria. Anafilaxia (0.2%) Ha demostrado disminuir las exacerbaciones severas, las visitas a Emergencias y las hospitalizaciones. Mejora la calidad de vida. Est indicado en pacientes mayores de 12 aos con Asma Persistente Severa alrgica, que no tienen buen control con altas dosis de Corticoides inhalados y B2 de accin prolongada. Es una medicacin de alto costo. Teofilinas En la actualidad, otros agentes antiinflamatorios han demostrado ser ms efectivos y tener menos efectos colaterales, motivo por el cual han cado en desuso. Su empleo actual se limita a pacientes seleccionados y como segunda lnea de tratamiento. Va oral: dosis segn peso. La absorcin es alterada por las comidas. En el caso de ser indicadas se prefieren medicaciones de liberacin sostenida, 2 veces por da. No se altera su absorcin con los alimentos. Los efectos colaterales ms frecuentes son nuseas, vmitos, dolor abdominal, cefaleas, irritabilidad, trastornos de conducta y en casos de intoxicacin, arritmias y convulsiones. Es necesario controlar regularmente la concentracin srica cuyo rango teraputico se estima entre 10 y 20 mcg/ml. La dosis por va oral (12 mg/kg/da) se ajustar a los valores de monitoreo y factores que pueden modificar la absorcin del medicamento. Inmunoterapia en Asma La inmunoterapia en asma puede ser considerada en aquellos pacientes con Asma Alrgica, mayores de 5 aos que no logran un buen control de la enfermedad a pesar de un adecuado tratamiento con corticoides inhalados, medidas de educacin y control ambiental.

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Tratamiento del Asma Bronquial

Debe ser prescripta por mdico especialista, con extractos alergnicos de alta calidad y siempre asociada con medicacin antiinflamatoria. La va subcutnea es de eleccin, la duracin del tratamiento es de 3 a 5 aos. La inmunoterapia sublingual an no tiene una indicacin definida en la prctica clnica. Va de administracin de la medicacin En la actualidad la va inhalatoria es considerada de eleccin para el tratamiento del Asma Bronquial. Permite la llegada de la medicacin al sitio de accin en altas concentraciones locales con un alto ndice teraputico, rpido inicio de accin, por lo que se requieren menores dosis con menos riesgo de efectos adversos por absorcin sistmica. Mltiples factores condicionan la eficacia de la terapia inhalatoria como, por ejemplo, el tamao de la partcula, la tcnica inhalatoria, la edad del nio, el grado de obstruccin de la va area, el flujo inspiratorio. De acuerdo a la edad del paciente decidiremos la indicacin de un aerosol presurizado de dosis medida (IDM) o polvo seco. En pediatra los aerosoles presurizados de dosis medida deben ser indicados con el uso de espaciadores. Hay en la actualidad diferentes modelos comerciales, con vlvulas inspiratoria y espiratoria que permiten al paciente inhalar la medicacin a travs de una mscara facial o pieza bucal, aumentando el depsito de medicacin en el pulmn. El sellado de la mscara facial a la cara del nio es determinante en la eficacia de la inhaloterapia. Cuando no se dispone de un espaciador comercial, es factible utilizar un espaciador casero hecho con una botella plstica de gaseosa de 500 ml. La eficacia clnica de estos espaciadores para el tratamiento broncodilatador en nios de 2 meses a 5 aos con obstruccin aguda fue comparada con un espaciador convencional presentando una respuesta clnica equivalente ambos grupos.
VENTAJAS DE LOS ESPACIADORES No requiere coordinacin disparo-inhalacin Enlentece el flujo del aerosol Evapora el propelente y disminuye el tamao de las partculas Disminuye la impactacin en orofaringe Disminuye el mal gusto dado por el surfactante Elimina el efecto fren que puede causar tos y broncoespasmo reflejo Partculas grandes se depositan en sus paredes

Los espaciadores plsticos tienen carga esttica elevada, por lo que un porcentaje significativo de los frmacos queda depositado en las paredes de estos dispositivos. Para disminuir la carga esttica se debe recomendar el lavado regular del espaciador con detergente sin enjuague posterior del mismo y dejarlo secar al aire. Se debe controlar peridicamente el estado de los espaciadores, el funcionamiento de las vlvulas y la tcnica inhalatoria. Se debe elegir para terapia de mantenimiento un espaciador apropiado para la edad del nio, que requiera la menor cooperacin posible, la mejor adherencia al tratamiento, la mayor eficacia clnica y la mejor relacin costobeneficio. En nios pequeos se aconseja el uso de aerocmaras de pequeo volumen (<350ml). Se deben indicar espaciadores a cualquier edad para la administracin de corticoides inhalados.

Eleccin de dispositivo para inhalar segn edad del paciente

< 4 aos 4 - 6 aos IDM* + Espaciador con mscara IDM* + Espaciador con mscara o pico Polvo seco: Cpsulas Multidosis con reservorio Unidosis IDM* + Espaciador con pico *IDM: Inhalador presurizado de Dosis Medida

> 6 aos

Sistemas de polvo seco Los dispositivos de polvo seco tienen ventajas sobre los inhaladores presurizados de dosis medida (IDM) en los nios mayores, porque evitan la dificultad en la coordinacin disparo e inhalacin con IDM, que puede causar que el tratamiento no sea efectivo con la consiguiente prdida del control del asma. Es necesario, para poder indicar estos dispositivos, que el paciente tenga un Flujo inspiratorio adecuado para desagregar la medicacin y as generar partculas pequeas que se depositen en va area perifrica. No deben ser indicados en nios menores de 6 aos, y no se deben indicar sin antes comprobar la colaboracin del nio y capacidad de generar flujos adecuados. En el siguiente cuadro se resumen las ventajas y desventajas de los sistemas de polvo seco:

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Tratamiento del Asma Bronquial

VENTAJAS Actuados por la inhalacin Se requiere menor coordinacin Sin propelentes Corto tiempo para recibir medicacin Porttiles Contador de dosis en los ms nuevos

DESVENTAJAS Requieren flujos inspiratorios adecuados, medianos y altos Pacientes pequeos o con baja funcin pulmonar no pueden generar flujos adecuados No hay polvo seco para todas las medicaciones Deposicin orofarngea alta

Diseo de inhaladores de polvo seco

Monodosis Multidosis Cpsulas Reservorio de droga Blisters Unidosis

El tratamiento del asma es escalonado, las opciones de tratamiento estn organizadas en 5 escalones, reflejando el aumento en la intensidad del tratamiento (dosis y/o ms de una medicacin) requerido, para alcanzar el control (ver tabla). En todas las consultas se evaluar las medidas de control ambiental, adherencia al tratamiento, tcnica inhalatoria y presencia de patologas asociadas. Si no hay un buen control con el tratamiento actual, se deber subir de escaln (STEP UP) para mejorar control. Si se ha mantenido el asma controlada durante por lo menos 3 meses, el tratamiento se puede disminuir (STEP DOWN), con el objetivo de lograr la mnima dosis efectiva. Si el asma est parcialmente controlada, considerar modificar el tratamiento (aumentar dosis o terapias combinadas). Un paciente clasificado inicialmente como Asma Persistente severo que es tratado adecuadamente, cumple con el tratamiento y evita factores desencadenantes, puede tener un asma totalmente controlada. En contraste, un paciente Persistente leve o moderado que no es adherente con el tratamiento, no recibe adecuadas instrucciones para evitar desencadenantes o no recibe su tratamiento en forma regular, puede tener su asma pobremente controlada, con limitaciones en su actividad diaria, ausentismo escolar, despertares nocturnos.

Niveles de tratamiento para alcanzar el control En todos los niveles se debe indicar un 2 agonista segn necesidad, medidas de educacin y control ambiental. 1er Nivel (Step 1): 2 agonistas segn necesidad. No requieren medicacin de control, tienen sntomas ocasionales, no tienen sntomas entre los episodios. 2do Nivel (Step 2): Pacientes que presentan sntomas con ms frecuencia. Los corticoides inhalados a baja dosis son la mejor opcin como tratamiento controlador inicial. Los antileucotrienos son otra alternativa. 3er Nivel (Step 3): Requiere 1 2 medicaciones de control. Corticoides inhalados con 2 de accin prolongada. La terapia combinada no ha sido estudiada en nios de 5 aos y menores y la adicin de un 2 de accin prolongada no sera tan efectiva para reducir las exacerbaciones como aumentar la dosis de los Corticoides inhalados. Otra opcin en nios es aumentar las dosis de los Corticoides inhalados a dosis media, o adicionar un antileucotrieno a una dosis baja de CTI. 4to Nivel (Step 4): 2 o ms controladores. Corticoides inhalados dosis media o alta con 2 de accin prolongada. Antileucotrienos como 3 controlador. La terapia combinada con 2 de accin prolongada o antileucotrienos cuando no hay buen control con dosis moderada de corticoides no ha sido bien estudiada en nios menores de 5 aos. 5to Nivel (Step 5): Considerar Omalizumab.

Tratamiento del Asma segn nivel de control El objetivo del tratamiento del asma es alcanzar y mantener el control, y esto puede ser logrado en la mayora de los pacientes. En la primera consulta se debe clasificar segn severidad, instituir un tratamiento, y en las posteriores consultas se adecuar el tratamiento segn nivel de control. Se define control clnico del asma cuando:
No hay sntomas diurnos o estos ocurren 2 menos veces por semana. No hay limitaciones a las actividades diarias incluyendo el ejercicio. No hay sntomas nocturnos o despertares por asma. No hay requerimiento de medicacin de rescate o se requiere 2 menos veces por semana. Funcin pulmonar normal o cercana a la normalidad. No hay exacerbaciones.

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Manejo de las exacerbaciones del Asma

disminuir

NIVEL DE CONTROL
Controlado Parcialmente controlado No controlado Exacerbacin

TRATAMIENTO DE ELECCIN
Mantener en mnima dosis

Manejo de las exacerbaciones del Asma

El objetivo del tratamiento es revertir la obstruccin al flujo areo y la hipoxemia lo ms rpidamente posible, y planear la prevencin de las recadas futuras. Todo episodio de reagudizacin debe ser tratado en forma precoz ante las primeras seales de deterioro. Las familias deben saber identificar dichos signos clnicos y haber recibido instrucciones precisas tales como la de suspender toda actividad fsica e iniciar tratamiento con broncodilatadores de accin corta cada 4 horas. En caso de aumentar la sintomatologa se debe concurrir a un servicio de emergencias. Los 2 agonistas de accin corta son la medicacin de eleccin para el tratamiento del asma aguda, el inicio de la accin broncodilatadora es a los 2 a 3 minutos, con un pico a los 30 60 min y una duracin de su accin de 4 a 6 horas. Efectos colaterales: Temblor, taquicardia, palpitaciones, hipokalemia, hipomagnesemia, hiperglucemia. Producen hipoxemia transitoria por alteracin ventilacin/perfusin (vasodilatacin pulmonar que aumenta la perfusin en zonas no ventiladas). Es importante identificar aquellos pacientes que tienen riesgo de padecer una crisis severa, por tener antecedentes de internaciones previas, ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos, no estar recibiendo corticoides inhalados, problemas psicosociales o mala adherencia al tratamiento preventivo. En la evaluacin inicial se debe preguntar el tiempo de inicio de la exacerbacin y si puede precisar el desencadenante. La crisis o exacerbacin de Asma Bronquial es motivo de consulta frecuente en servicios de emergencia. Los parmetros para clasificar la crisis en funcin de la severidad se basan en:

Considerar escalar para mejorar control aumentar Escalar hasta alcanzar control Tratar como exacerbacin

REDUCIR
TRATAMIENTO ESCALONADO
ESCALN 1 ESCALN 2 ESCALN 3 ESCALN 4

AUMENTAR
ESCALN 5

REDUCIR TRATAMIENTO ESCALONADO

AUMENTAR

3
Medidas de educacin Control ambiental

2 agonista de accin rpida segn 2 agonista de accin rpida segn necesidad necesidad SELECCIONAR UNO CONTROLADORES CTI baja dosis SELECCIONAR UNO CTI baja dosis + 2 accin prolongada AGREGAR UNO O MS AGREGAR UNO O AMBOS

CTI dosis media o alta + 2 Corticoides va accin prolon- oral gada

sntomas o disnea o dificultad para hablar o estado de conciencia signos o frecuencia respiratoria (FR) o frecuencia cardiaca (FC) o sibilancias o tiraje o pulso paradojal mediciones objetivas de la funcin pulmonar o PFE o PaO2 o PaCO2

Antileucotrienos

CTI dosis media Antileucotrienos Omalizumab o alta CTI baja dosis + Antileucotrienos

Tratamiento basado en nivel de control. Adaptado de GINA 2008

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Manejo de las exacerbaciones del Asma

o Saturometra Exacerbacin de Asma: clasificacin segn severidad Sntomas LEVE

Al caminar Puede acostarse Oraciones Normal

MODERADO
Al hablar Dificultad para alimentarse Llanto entrecortado Prefiere sentarse Frases cortas Normal o excitado < de 30 x S, algunos Inspiratorias y espiratorias 100-120 x

GRAVE
En reposo Lactante no come Inclinado hacia adelante Palabras Excitado > de 30 x S, todos Disminuidas > 120 x Presente (>25 mmHg)

CRIA*

colgicos instituidos. Exacerbaciones de Asma: algoritmo teraputico en funcin de severidad

Tratamiento farmacolgico (orden secuencial) 2 agonista cada 20 durante una hora Si no responde con 2da aplicacin de 2: Indicar meprednisona va oral (alternativa: betametasona a dosis equivalente) Conducta en funcin de respuesta no favofavorable rable Conducta al alta

Disnea

Lenguaje Estado de conciencia

Exacerbacin leve Confuso

Frecuencia Respiratoria Normal Uso de msculos accesorios Sibilancias Frecuencia cardaca No Espiratorias < de100 x

2 agonistas inhala Observar torios c/ 4hs Considedurante Corticoides si estos rar como una hora fueron administrados moderada Alta Control en 48 horas Pautas de alarma 2 agonistas inhalatorios c/ 4hs Corticoides orales Control en 12- 24 horas Pautas de educacin

Movimiento traco- abdominal paradojal Silencio respiratorio Bradicardia Su ausencia sugiere fatiga msculo respiratoria

Oxgeno 2 agonista, repetir el tratamiento Exacerba- cada 20 min, durante 1h, continuar cin mode- cada 2 a 4 hs rada Meprednisona oral o hidrocortisona parenteral (alternativa: betametasona a dosis equivalente) Internacin Oxgeno 2 agonista con IDM o nebulizador cada 20 min., si no es favorables la respuesta a la hora, 2 continuo Exacerba Hidrocortisona c/ 6hs cin severa En cuidados intensivos: Considerar: Sulfato de Mg. Isoproterenol EV Ventilacin mecnica

Observar durante dos horas Alta

Considerar como severa

Pulso Paradojal

Ausente Puede estar presente (<10 mmHg) (10-25 mmHg) 70-90% del predicho o de su mejor valor

PFE (% del predicho)

< 50% del 50- 70% del predicho o de predicho o de su mejor valor su mejor valor > 45 mmHg < 90%

Alta

PaCO2 SaO2%

< 45 mmHg < 45 mmHg > 95% 91 - 95%

2 agonistas inhalatorios c/ 4hs Corticoides orales Deriva- Control en 24-48hs. cin a Derivacin a espeunidad de cialista cuidados Indicar la necesidad intensivos de iniciar tratamiento preventivo Pautas de educacin

Fuente: Consenso Asma Bronquial.2007.Sociedad Argentina de Pediatra. Adaptado GINA 2008 *CRIA: claudicacin respiratoria inminente aguda

No se recomienda la medicin de gases arteriales de rutina, solicitarlos en pacientes que no responden al tratamiento y cuando se sospeche insuficiencia respiratoria. Diversos algoritmos esquematizan las indicaciones teraputicas sobre la base de la clasificacin inicial segn severidad y a la respuesta clnica obtenida con los tratamientos farma-

2 agonista: La terapia broncodilatadora con un inhalador de dosis medida (IDM) con espaciador es tan efectiva como la nebulizacin, en pacientes con crisis. a) Administrar 2 disparos de Salbutamol (200mcg) con espaciador. Alternativa: L-salbutamol a dosis equivalente: 2 disparos (90mcg de L-Salbutamol base). b) Nebulizacin con Salbutamol (0,15mg/kg/dosis), (1/2 a 1 gota/Kg/dosis), mx: 20 gotas. En nios mayores usar preferentemente pipeta bucal. Alternativa: L-salbutamol a dosis equivalente: 0,04mg/kg/dosis ( 2gotas/kg/dosis), mx: 30 gotas.

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c) Salbutamol continuo:0.5mg/kg/hora (dosis mxima15mg/hora). Oxgeno: a) Humidificado para mantener Sa02 >95%. b) Por cnula nasal o mscara. Meprednisona: a) 1 mg/kg/da. (mximo 60 mg). Alternativa: Betametasona a dosis equivalente: 0,2 mg/ kg/da (mximo 11,25mg) va oral. b) Va parenteral en caso de intolerancia digestiva. c) Duracin del tratamiento: 3 a 5 das. Hidrocortisona: a) 4-6 mg/kg. IV equivalente b) Dosis nica o cada 6 horas c) + protectores gstricos Sulfato de Magnesio: No se recomienda de rutina para las exacerbaciones de asma. a) Puede disminuir la hospitalizacin en algunos pacientes, no ha sido estudiado en nios pequeos. b) 25 mg/Kg/hora por va endovenosa. c) efectos colaterales: rubores, sudoracin, nuseas, hipertensin arterial. Rol de los anticolinrgicos en la crisis de asma: La evidencia actual avala la administracin temprana en sala de emergencias de Bromuro de Ipratropio en 3 ms dosis, asociados a 2 agonistas, en crisis moderada y severa. Se observ una disminucin del ndice de hospitalizacin. Si los pacientes son hospitalizados no confiere un beneficio extra. La recuperacin de la funcin pulmonar posterior a una exacerbacin es generalmente gradual, a veces puede ser prolongada y, en general, se necesitan varias semanas para disminuir la inflamacin y la hiperreactividad bronquial, especialmente en casos de episodios severos. El tratamiento ambulatorio posterior debe ser cuidadosamente controlado y mantenido hasta que la funcin pulmonar est cercana al mejor valor del paciente en particular. Todo paciente que concurre a un servicio de guardia debe regresar a su domicilio provisto de un informe por escrito del tratamiento recibido en Emergencias, tratamiento a seguir en su casa, y planificar el seguimiento ambulatorio para instituir un tratamiento preventivo o

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Preparaciones para Afecciones de Vas Respiratorias

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Beclometasona
Nombre Comercial
Beclasma (salbutamol + beclometasona) Beclasma Forte (salbutamol + beclometasona) Butocort (salbutamol + beclometasona) Butocort HFA (salbutamol + beclometasona) Egosona 100 Egosona Bronquial Egosona Forte Propavent Ventide Aerosol (100mcg Salbutamol + 50mcg Beclometasona)

Laboratorio
Raffo Raffo Cassara Cassara Nycomed Nycomed Nycomed GlaxoSmithKline

Presentacin
aer. x 250 inhalaciones inhal. x 250 dosis oral aer. p / inhal. X 250 dosis 120 mcg /50 mcg aer. x 250 dosis 100 mcg. inhal. aer. x 250 dosis 500 mcg inhal. aer. x 250 dosis 250 mcg inhal. aer. x 250 dosis HFA 50 mcg inhal. aer. x 200 dosis nasal acuosa susp. inhl. x 200 dosis HFA forte 250mcg inhal. aer. x 200 dosis c/aplic

GlaxoSmithKline

inhal. x 200 dosis

Betametasona
Nombre Comercial
Betacort (betametasona acetato + fosfato disodico) Celestone

Laboratorio
Cassara Schering Plough Schering Plough

Presentacin
iny. f. amp. x 1 x 2 ml; 50mg/ml oral sol. gotas x 15 ml 0,5 mg comp. x 20; 4 mg iny. amp. x 2 x 1 ml + jer. 0,5mg / ml lq. oral x 15 ml iny. fco. amp. x 1 x 2 ml iny. faco. amp. x 50 x 2 ml EH jer. prell. x 1 x 2 ml 0,6 mg y 1,2 mg comp. x 30; 0,6 mg/ml oral gotas x 30 ml; iny fco. amp. x 1 x 2 ml 8 mg iny. jer. prell. x 1 x 2 ml

Celestone Cronodose (betametasona acetato + fosfato disodico)

Corteroid

Montpellier

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Betametasona
Nombre Comercial
Corteroid Retard (betametasona acetato + fosfato disdico) Cronolevel (betametasona dipropionato+ fosfato disdico)

Budesonide
Laboratorio
Montpellier Schering Plough

Presentacin
iny. fco. amp. x 1 x 2 ml; iny. jer. x 1 x 5 ml iny. jer. prell. x 1x 2 ml jer. prell. x 1 x 2 ml; jer. prell. x 1 x 2 ml con lidocaina; iny. fco. amp. x 1 x 2 ml

Nombre Comercial
Budeson MDI Budeson Nasal Budeson Nebu Budezonil Bronquial Pediatrico Budezonil Bronquial Inflammide Neumocort

Laboratorio
Nycomed Nycomed Nycomed Sandoz Sandoz Cassara Cassara Cassara Phoenix Phoenix Phoenix Phoenix Phoenix Phoenix Phoenix Phoenix Phoenix Phoenix Phoenix Phoenix Phoenix Dallas Dallas Dallas

Presentacin
200 mcg aer. x 150 dosis 50 mcg nasal aer. x 200 dosis 1 mg /ml gotas p/nebu. x 20 ml 50 mcg aer. x 200 dosis 200 mcg aer. x 100 dosis 200 mcg aer. x 200 dosis 200 mcg aer. x 200 dosis 400 mcg aer. x 150 dosis 100, 200 y 400 mcg p / inhal. x 60 cap.c/aplic. 200 mcg aer. x 100 dosis. y x 200 dosis 200 mcg aer. x 100 dosis. 400 mcg aer. x 100 dosis 50 mcg aer. x 200 dosis 50 mcg aer. x 200 dosis 1 mg / ml gotas p/nebu x 20 ml 50 mcg aer. x 200 dosis 50 mcg spray x 100 y 200 dosis 100 mcg spray x 100 y 200 dosis 200 mcg cap. c/ aplic y s / aplic x 60 y x 120 400 mcg cap. c/ aplic. x 60 100 mcg cap. x 60 y 120 + aplic. 200 mcg aer. x 100 dosis. env. x 100 y 200 dosis. 100 mcg / 100 ml fco. gotas x 20 ml

NO se mencionan asociaciones con antimicrobianos

Boheringer Ing. 200 mcg aer. x 300 dosis x 15 ml

Bromuro de ipratropio
Nombre Comercial
Aerotrop Atrovent Combivent (+ salbutamol) Combivent SM (+ salbutamol) Salbutral AC (+ salbutamol) Salbutrop (+ salbutamol) Con fenoterol Berodual Boehringer Ing. aer. comp. x 15 ml - sol. x 20 ml

Laboratorio
Cassara Boerhinger Ing. Boehringer Ing. Boehringer Ing. Cassara Nycomed

Presentacin
20 mcg / dosis aer. x 250 dosis + adap. bucal: 0,2mg/ml sol. p / neb. x 24 x 2,5ml 20 mcg / dosis aer. comp. x 15 ml; 25 mg / 100 ml oral sol. x 20 y 40 ml aer. c/ dosis Ipratropio 21 mcg + Salbutamol 120 mcg completo + spacer x 10 ml vial monodosis contiene Ipratropio 0,5 mg +Salbutamol 3 mg x 20 viales sol. p / neb. x 24 x 2,5 ml unidosis ester.; inhal. bucal aer. x 250 dosis sol. unidosis x 20 ml; aer. x 200 dosis

Neumocort + Aeromed Neumocort Forte Neumotex Neumotex Bronquial Neumotex Bronquial con Aerocmara Neumotex Bronquial Forte Neumotex Bronquial Peditrico Neumotex Bronquial Peditrico con Aerocmara Neumotex Nebu Neumotex Nasal Neumotex Nasal Peditrico Neumotex Nasal 100 Neumoterol 200 (Budesonide + Formoterol)

Budesonide
Nombre Comercial
Aerovent Airbronide Budeson Forte MDI Budeson Aqua

Laboratorio
Cassara Baliarda Nycomed Nycomed

Presentacin
200 mcg aer. bonq. x 60 ds. c/adap. 200 mcg aer. bronq. x 100 ds. 200 mcg aer. x 300 ds x 15 ml c/adap. bucal 400 mcg aer. x 150 ds 50mcg. nasal spray x 100 ds.

Neumoterol 400 (Budesonide + Formoterol) Neumoterol Peditrico (Budesonide + Formoterol) Proetzonide Bronquial Proetzonide Nasal Spray Proetzonide Nebu

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Budesonide
Nombre Comercial
Pulmo Lisoflam Pulmo Lisoflam Peditrico Rino - B Rino B Nebu Spirocort Suspensin para Nebulizar Spirocort Nasal Aqua Spirocort Turbuhaler Spirocort Nasal Turbuhaler Symbicort Turbuhaler (Budesonide + Formoterol) Symbicort - Forte Turbuhaler (Budesonide + Formoterol) Symbicort - M (Budesonide + Formoterol)

Laboratorio
Pfizer Pfizer Cassara Cassara AstraZeneca AstraZeneca AstraZeneca AstraZeneca AstraZeneca AstraZeneca AstraZeneca

Presentacin
100 mcg con y sin aerocmara 50 mcg aer. x 200 dosis.con y sin aerocmara 50 mcg aer. x 200 dosis; 100 mcg aer. x 100 y 200 dosis 1 mcg / ml gotas p / neb. x 20 ml 0,25 mcg / ml monod. x 5 y x 10 0,5 mcg / ml monod. x 10 64 mcg env. x 120 dosis 100 mcg, 200 y 400 mcg inhal.env. x 200 dosis 100 mcg env. x 200 dosis 160 / 4.5 mcg x 60 y 120 dosis 320 / 9 mcg x 60 dosis 80 / 4,5 mcg x 120 dosis

Dexametasona
Nombre Comercial
Butiol Decadron amp (dexametasona fosfato disdico) Decadron AL (dexametasona acetato) Dexa Aminofilin (+ teofilina) Dexalergin (fosfato disdico) Duo-Decadron (dexametasona acetato + fosfato disdico) Duo Fiban Fiban Fiban Shock Plustiamin comp

Laboratorio
Ivax Sidus Sidus Phoenix Ivax Sidus Finadiet Finadiet Finadiet Finadiet

Presentacin
1,5 mg comp x 20 4 mg/ml iny. fco. amp. x 2 ml; Shock 20 mg/ml iny. fco. amp. x 5 ml 8 mg/ml fco. vial x 1 x 2 ml y 1 jer. desc. Ag. 300 mg comp. x 20 y 50; 200 mg jbe. x 100 ml; 200 mg iny .amp. x 3 8 mg iny. fco. amp. x 2 ml fco. amp. x 2 ml / jeringa prell. iny. jer.prell. x 2 ml amp. iny. jer. prell. x 1 125 mg iny. fco. amp. x 1 comp. rec. x 10, 20, 30 y 40; jbe. x 60, 100 y 120 ml; iny. fco. amp. x 1, 3, 6 y 12

Fluticasona
Nombre Comercial
Crivanil

Ciclesonida
Nombre Comercial
Cicletex Alvesco

Laboratorio
Sandoz Sandoz

Presentacin
50 / 125 y 250 mcg aer. x 120 dosis 50 mcg/25 inhal. aer. x 120 dosis 125 mcg/ 25 inhal. aer. x 120 dosis 250 / 25 mcg inhal. aer. x 120 dosis 250 mcg diskus x 60 HFA 50 mcg inhal. x 120 dosis HFA 125 mcg inhal. x 60 y x 120 dosis HFA 250 mcg inhal. X 60 y 120 dosis 50 mcg aer. x 150 dosis; 125 aer. x 120dosis 25 / 125 mcg aer. x 150 dosis - 25 / 250 mcg dosis x 150 25 / 125 mcg ds. x 150 + espac.

Laboratorio
Phoenix Nycomed

Presentacin
80 mcg aer. x 60 dosis 160 mcg aer. x 60 dosis 80 / 160 mcg aer.x 60 dosis Flixotide GlaxoSmithKleine Crivanil Plus (Fluticasona + Salmeterol)

Deflazacort
Nombre Comercial
Azacortid (IMP) Defas Flamirex

Laboratorio
Sanofi - Aventis Rontag Sanofi - Aventis

Presentacin
6 mg y 30 mg comp. x 10 y x 20 6 y 30 mg comp. x 10 y x 20 6 y 30 mg comp. x 20 Fluticort Flutivent (Fluticasona + Salmeterol) Flutivent + Aeromed Cassara Cassara Cassara

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 Gua de Prescripcin en Asma Infantil

ndice de Principios Activos y Nombres Comerciales

Fluticasona
Nombre Comercial
Lirtodac

Hidrocortisona
Laboratorio
Merck Serono

Presentacin
50 mcg aer. x 120 dosis - 125 mcg aer. x 60 y x 120 dosis 250 mcg aer. x 60 y 120 dosis 50 / 25 mcg aer. x 120 dosis

Nombre Comercial
Hidrotisona

Laboratorio
Sanofi Aventis

Presentacin
10 mg comp. x 30

Meprednisona
Nombre Comercial
Cortipyren B 4 Cortipyren B 8 Cortipyren B 40 Deltisona B Prenolone

Lirtodac Plus (Fluticasona + Salmeterol) Neumotide Aerosol (Fluticasona + Salmeterol) Neumotide Aerosol c/Aerocmara (Fluticasona + Salmeterol) Neumotide cpsulas p/inhalar (Fluticasona + Salmeterol) Rinisona (Fluticasona) Rinisona Bronquial (Fluticasona) Rinisona Bronquial c/Aerocmara (Fluticasona) Seretide Aerosol (Fluticasona + Salmeterol)

Merck Serono

125 / 25 mcg aer. x 120 dosis y 250 / 25 mcg aer x 120 dosis 50 mcg / 25 mcg aer. x 120 dosis; 125 mcg / 25 mcg aer. x 120 dosis 250 mcg / 25 mcg aer. x 120 dosis 125 mcg / 25 mcg aer. x 120 dosis 100 mcg / 50 mcg; 250 mcg / 50 mcg; 500 mcg / 50 mcg. x 60 cp + aplicador 50 mcg spray nasal x 60 y 120 dosis 50 mcg aer. x 120 dosis; 125 mcg aer. x 120 dosis y 250 mcg aer. x 120 dosis 125 mcg aer. x 120 dosis 25 / 50 mcg HFA aer. x 120 dosis; 25/125 mcg HFA aer. x 120 dosis; 25 / 250 mcg HFA aer. x 120 dosis 25 mcg / 50 mcg HFA aer. x 120 dosis

Laboratorio
Gador Gador Gador Sanofi Aventis Bag

Presentacin
4 mg comp. x 20; 4 mg / ml gotas x 15 ml 8 mg comp. x 20 40 mg comp. x 20 4 mg, 8 mg y 40 mg comp. x 20; 4 mg/1ml gts x 15 y 20 ml oral gotas x 15 ml

Phoenix Phoenix Phoenix Phoenix Phoenix Phoenix

Metilprednisolona
Nombre Comercial
Solu- Medrol (IMP)

Laboratorio
Pfizer

Presentacin
500 mg fco. amp. + solv. x 1; 1000 mg fco. amp. x l

Mometasona
Nombre Comercial
Fenisona Hexaler Nasal Nasonex Nasonex Mini Uniclar Uniclar Mini

GlaxoSmithKleine

Laboratorio
Phoenix Investi Schering Plough Schering Plough Schering Plough Schering Plough

Presentacin
50 mcg nasal spray x 140 dosis nasal spray x 120 dosis 50 mcg nasal spray x 140 dosis 50 mcg nasal spray x 60 dosis 50 mcg nasal spray x 140 dosis 50 mcg nasal spray acuoso x 60 dosis

Seretide CD Aerosol con Contador de Dosis (Fluticasona + Salmeterol)

GlaxoSmithKleine

25 mcg / 125 mcg HFA aer. x 120 dosis 25 mcg / 250mcg HFA aer. x 120 dosis 50 mcg / 100 mcg x 60 dosis

Seretide Diskus (Fluticasona + Salmeterol)

GlaxoSmithKleine

50 mcg / 250 mcg mcg x 60 dosis 50 mcg / 500 mcg x 60 dosis

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 Gua de Prescripcin en Asma Infantil

ndice de Principios Activos y Nombres Comerciales

Montelukast
Nombre Comercial Laboratorio Presentacin
10 mg comp. rec. x 30 Rolast Phoenix Nios 4 mg comp. mast. x 30 Nios 5 mg comp. mast. x 30 Nios 4 mg gran. sobres x 30 comp. mast. x 30 Singulair Montrate MSD Casasco 10 mg comp rec x 30; Nios 4 mg y 5 mg comp mast x 30 Nios 4 mg gran sobres x 30 10 mg comp rec x 30; Nios 4 mg y 5 mg comp mast x 30

Teofilina

Nombre Comercial
Aminofilin Drilyna 300 Nefoben

Laboratorio
Phoenix Bag Ivax

Presentacin
300 mg comp. x 20 comp. 300 mg comp. X 20- 30 40 comp. 300 mg comp. x 20, 30 y 40, 200 mg comp. x 30; 300 mg comp x 30 y 60; fuerte 16 mg/ml jbe. x 200 ml 100 y 200 mg comp. x 20; 200 mg comp. x 50 300 mg divi-dosis comp. x 20 y 50 400 mg 24 hs comp. x 20 8 mg/ml jbe. x 200 ml 200 mg iny. amp. x 5 Fuerte 16 mg / ml jbe. x 200 ml

Teosona

Phoenix

Salbutamol
Nombre Comercial
Asmatol Duopack Microterol Salbutol MDI Salbutol nebu Salbutral Salbutral + Aeromed Salbutral Aerosol Ventolin L-Salbutamol Ventoplus Aerosol Ventoplus Aerosol c/ aerocmara Ventoplus Nebu Phoenix Phoenix Phoenix 45 mcg x 200 dosis (HFA) 45 mcg x 200 dosis (HFA) 0,31 mg/15 gotas Env. multidosis x 30 ml

Laboratorio
Roux Ocefa Nycomed Microsules Arg. Nycomed Nycomed Cassara Cassara Cassara GlaxoSmithKline

Presentacin
5 mg / ml sol. neb. x 15 ml; 100 mcg aer. x 200 dosis 100 mg / dosis aer. x 200 dosis + aerocmara 5 mg / ml sol. p / neb. x 20 ml 100 mcg / dosis aer. x 200s 0,6 g sol. p / neb. x 1 x 20 ml 5 mg / ml sol. p / neb. x 20 ml 100 mcg dosis aer. p / inhal. c / adap. bucal x 250 dosis 100 mcg dosis aer. p / inhal. c / aplic. x 250 dosis 5 mg / ml sol. neb. x 20 ml; HFA 100 mcg / dosis aer. iInhal. x 200 dosis c/aplic.

Teosona Sol

Phoenix

400 mg comp. x 15 y 30

Triamcinolona
Nombre Comercial
Kenacort Kenacort A Nasacort AQ

Laboratorio
Bristol - M.S Bristol - M.S Sanofi-Aventis

Presentacin
8 mg comp x 20 10mg / ml iny. fco. amp. x 5 ml; 40 mg iny. fco. amp. x 1 ml 55 mcg x 120 dosis

Zafirlukast
Nombre Comercial
Accolate

Laboratorio
Astra Zeneca

Presentacin
20 mg comp. x 28 y 56

Con Beclometasona (Ver Beclometasona) Con Ipatropio (Ver Ipatropio)

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