ASMA OCUPACIONAL

As vias areas, das fossas nasais aos alvolos, mantm contato com 14.000 litros de ar, durante as 40 horas semanais de trabalho, sendo que a atividade fsica quando presente aumenta a ventilao e expe o indivduo a maior concentrao de substncias, que podem alcanar at 12 vezes os nveis de repouso. A asma a causa mais comum de doena respiratria relacionada ao trabalho, sendo responsvel por 1-2% do total de casos (1). Aproximadamente 2.000 novos casos so relatados por ano no Reino Unido (2), onde a incidncia na populao que trabalha de 20:1.000.000. Um estudo recente avaliou uma grande populao de adultos jovens da Europa e outros pases industrializados, estimando-se entre 5 e 10% os casos de asma secundria exposio ocupacional (3). A prevalncia da asma ocupacional varia em funo da substncia a qual o trabalhador fica exposto. A prevalncia pode ser alta como 50% naqueles expostos a enzimas proteolticas (4) e baixa, cerca de 5% em alguns grupos de pacientes expostos a isocianatos (5) ou poeira de madeira de cedro (6). A asma relacionada ao trabalho pode ser classificada em dois tipos: asma agravada pelo trabalho e asma ocupacional; de acordo com o conhecimento da etiologia e fisiopatologia Tabela 1). Tabela 1 Tipos de Asma Relacionada ao Trabalho

ASMA RELACIONADA AO TRABALHO

1 ASMA AGRAVADA PELO TRABALHO 2 ASMA OCUPACIONAL 2.1 Sndrome da Disfuno Reativa das Vias Areas (RADS) (asma induzida por irritantes) 2.2 Asma Ocupacional Alrgica (asma ocupacional associada a latncia) 2.2.1 Causada por substancias de alto peso molecular 2.2.2 Causada por substncias de baixo peso molecular

A asma agravada pelo trabalho pode ser diagnosticada em pacientes com asma preexistente ou concomitante, que no se iniciou por exposio ao local do trabalho, porm torna-se pior pelo ambiente ocupacional. Manifesta-se por exacerbao de asma previamente subclnica ou em remisso. Inclui a asma desencadeada por irritantes, como o ar frio ou o exerccio intenso ou a exposio a vapores, poeiras e gases. Vrios so os fatores que predispem a asma agravada pelo trabalho: 1. Fatores ligados ao local do trabalho - exposio a substncias qumicas e suas concentraes; no observncia das condutas de segurana; m higiene industrial; 2. Variantes climticas - altos nveis de poluentes oxidantes; inverses trmicas; condies do vento; alrgenos sazonais; 3. Fatores genticos - polimorfismo allico associado a atopia; 4. Fumo - tabagismo e outras drogas como a maconha cujo consumo, mesmo de alguns poucos cigarros, pode causar severo dano epitelial e o crack; 5. Infeces respiratrias - virais, Clamydia ou Mycoplasma, sinusites infecciosas; 6. Hiper-responsividade brnquica no-especfica; 7. Diversos - sensibilidade aspirina, refluxo gastresofagiano, efeitos adversos de certos medicamentos como inibidores da ACE e beta-bloqueadores. A asma ocupacional definida como uma limitao varivel ao fluxo areo e/ou hiper-responsividade brnquica no especfica, causada por inflamao aguda ou crnica, relacionada inalao de alrgenos de origem biolgica, poeiras, gases, vapores ou fumaas, no ambiente de trabalho (7,8). Divide-se em dois subtipos: I. asma alrgica ocupacional e; II. sndrome da disfuno reativa das vias areas (RADS). At o momento existem mais de 380 substncias implicadas na asma ocupacional (8), relacionadas a 140 tipos diferentes de atividade profissional, e que podem ser encontradas no portal da Asmanet, no endereo:

http://www.remcomp.fr/asmanet/asmapro/agents.htm.

As principais categorias de agentes relacionadas englobam: antgenos animais, insetos, fungos, plantas, gomas vegetais, enzimas biolgicas, anidridos cidos, aldedos, isocianatos, aminas alifticas, aminas aromticas, metais, drogas farmacuticas e outras substncias qumicas (8). Estas substncias podem ser divididas em duas categorias de acordo com o mecanismo de ao: imunolgicas (asma alrgica ocupacional) e no-imunolgicas. As imunolgicas podem ser dependentes ou no da mediao pela IgE. As no-imunolgicas compem a Sndrome da Disfuno Reativa das Vias Areas (RADS), ou asma induzida por irritantes. A asma de causa imunolgica (asma com latncia) apresenta um perodo assintomtico entre a exposio e o incio da sintomatologia respiratria, variando de semanas a 30 anos (9) Cerca de 40% dos pacientes desenvolvem os sintomas nos 2 primeiros anos de exposio, enquanto que em 20% os sintomas ocorrem aps 10 anos (9). O paciente passa a relatar tosse, opresso torcica e sibilos aps chegar ao local de trabalho, especialmente aps o fim de semana. a chamada "asma da segunda-feira". Durante o perodo de latncia, os alrgenos so processados pelas clulas dendrticas e macrfagos, que apresentam os antgenos aos linfcitos T auxiliares, os quais estimulam os linfcitos B a produzirem IgE especfica. Quando ocorre a reao antgeno-IgE especfica nos mastcitos, mediadores qumicos so ativados, desencadeando a cascata de eventos inflamatrios. Ocorrendo sensibilizao ao agente causal, inicia-se tambm a resposta inflamatria mediada via linfcitos TH2. Anticorpos IgE especficos so detectados no soro ou atravs de testes cutneos na maioria dos casos de asma com latncia, desencadeada por protenas biolgicas de alto peso molecular (5.000 dltons ou mais), como partculas de produtos de madeira, gros, txteis ou ltex. Substncias com baixo peso molecular (menos de 5.000 dltons) podem causar sensibilizao sem, entretanto, produzir IgE especfica, (isocianatos, cedro ou resinas de acrlico), pois outros mecanismos podem estar envolvidos como anticorpos IgG, e a hipersensibilidade celular mediada. Pacientes com histria de atopia e tabagismo so mais suscetveis a desenvolver resposta a antgenos de alto peso molecular. A asma ocupacional deve ter seu diagnstico baseado em critrios objetivos e no ser calcado somente em dados de histria clnica. A monitorizao do PFE e PC20 so

instrumentos muito teis, porm em muitos casos no so suficientemente sensveis ou especficos. O mtodo de excelncia para a confirmao do diagnstico o teste de provocao especfico em laboratrio ou no prprio local de trabalho, que deve ser efetuado sob superviso de um mdico habilitado para execuo destes exames (Figura 1). Quando a asma ocupacional diagnosticada e o indivduo continua exposto ao alrgeno de origem, os sintomas tornam-se mais severos e freqentes, inclusive fora do local de trabalho, podendo ser desencadeada tambm por outros alrgenos ambientais (fumaas do cigarro, perfumes, dixido de enxofre). Quando afastado do trabalho, livre da exposio ao agente causal, cerca de 60 a 80% dos trabalhadores sensibilizados continuaro a apresentar sintomas, sendo, entretanto, em proporo menor do que nos que continuam sob exposio. A asma de causa no-imunolgica menos comum e no apresenta o perodo de latncia. A sndrome da disfuno reativa das vias areas (RADS) foi descrita por Brooks (10,11) em 1985. Foram descritos dez casos de indivduos que desenvolveram sintomas de asma aps uma nica exposio (geralmente acidental) a altos nveis de vapores, fumaa ou gases irritantes (Tabela 2), sem que nenhum apresentasse histria prvia de sintomas respiratrios. A sintomatologia da asma persistiu em mdia por trs anos. O tempo de exposio ao agente variou de alguns minutos at 12 horas (mdia de 9 h). Outra caracterstica que a reexposio ao agente no reproduz a doena.

Anamnese e Exame Fsico

PFR e HB no especfica positivos

No

No Asma Procurar outra Causa

SIM

ASMA

Asma Recente

Forte Exposio Ocupacional

Asma Induzida por Irritantes (RADS)

Asma Preexistente

Sintomas Relacionados ao Trabalho

No

Asma SEM Relao com o Trabalho

SIM

Asma Relacionada ao Trabalho

Asma Agravada pelo Trabalho

PFE Seriado Compatvel Agente Capaz Causar Asma no Trabalho

Teste Cutneo (+) se possvel

ASMA ALRGICA OCUPACIONAL

Outros Sintomas Alrgicos

Hiper-responsividade seriada varivel Teste de Provocao Especfico por Inalao

Figura 1 Avaliao da asma relacionada ao trabalho. (PFR = provas de funo pulmonar; HB = hiperresponsividade; RADS = sndrome da disfuno reativa das vias areas; PFE = pico de fluxo expiratrio) (Adaptado da referncia 18)

Tabela 2 Agentes industriais que mais causam RADS.

AGENTES INDUSTRIAIS QUE MAIS CAUSAM RADS

- Diisocianato Tolueno - Gs Cloro - Fosgnio - Inalao de Fumaas - cido Sulfrico - cido Actico - Cloreto de Zinco - Gs Lacrimognio - Silicone - Exausto Diesel - cido Fosfrico - cido Hidroclrco - Gs Sulfdrico - Amnia Anidra - 2-Diethilaminoetanolamina - Sulfato de Hidrognio - Vapores de Solda - Hidrxido de Sdio - Impermeabilizantes - Alvejantes - (hipoclorito de clcio)

O American College of Chest Physician (ACCP) (12) atravs do Consensus Statement on "Assessment of Asthma in the Workplace" props como critrios para a RADS: 1) ausncia de sintomas respiratrios prvios; 2) incio dos sintomas aps exposio nica; 3) exposio a altas concentraes de gases, fumaas ou vapores, com propriedades irritantes; 4) incio dos sintomas 24 h aps a exposio, com persistncia dos sintomas por no mnimo trs meses; 5) sintomas semelhantes aos da asma, com tosse, sibilos e dispnia; 6) presena de obstruo das vias areas, comprovada por provas de funo respiratria e/ou presena de hiper-responsividade brnquica inespecfica; e 7) descartar a possibilidade de qualquer outra doena pulmonar (13). Em subseqente artigo, Brooks et al (14) acrescentaram mais trs critrios adicionais: 1) a necessidade de ateno mdica imediata; 2) ausncia de predisposio para atopia; e 3) bipsia brnquica com dano da mucosa e inflamao sem eosinofilia. Bardana (15) props recentemente critrios menores para o diagnstico da RADS que incluem: 1) ausncia de atopia; 2) ausncia de eosinofilia no sangue perifrico ou no

pulmo; 3) ausncia de tabagismo por 10 anos; 4) hiper-responsividade brnquica moderada a severa (metacolina positiva 8 mg/ml); e 5) estudo histopatolgico ou por BAL, demonstrando mnima inflamao linfocitria. Prospectivamente, evidenciou-se que em certos pacientes um quadro semelhante ocorria aps mltiplas exposies a irritantes e o termo asma induzida por irritantes passou a ser preferido por especialistas. Uma grande variedade de agentes desencadeia a asma induzida por irritantes como cidos, lcalis, amnia, fumaas, SO2, cloro, aldedos, isocianatos etc. Os pacientes no demonstram sensibilizao especfica e no apresentam necessariamente testes de provocao positivos. A patognese da sndrome no est ainda determinada. Acredita-se que ocorra grave leso epitelial da mucosa com destruio, por inalao de alta concentrao do agente qumico, seguida de inflamao neurognica via reflexos axonais. Ativao de macrfagos e degranulao de mastcitos (no-alrgica) pode ocorrer, recrutando clulas inflamatrias para o local. O quadro histopatolgico de exuberante espessamento da membrana basal, com edema proeminente, com inflamao paucicelular. Os eosinfilos esto esporadicamente presentes e podem ser raramente visualizados atravs da microscopia tica convencional, porm podem ser demonstrados por imunoistoqumica. Ao contrrio dos pacientes com asma ocupacional imunolgica, aqueles com RADS ou asma induzida por irritantes, podem, muitas vezes, continuar no mesmo posto de trabalho, caso medidas sejam tomadas para reduzir o risco de acidente similar, assegurando o controle ambiental com a reduo dos nveis de irritantes no ar, e obviamente, certificando-se de que a asma do trabalhador tenha sido convenientemente tratada e controlada. Um follow-up destes trabalhadores se faz necessrio para se certificar de que a sensibilizao no tenha ocorrido, principalmente quando se trata de sensibilizantes como os isocianatos (16,17). Sndromes Variantes Bronquite Eosinoflica Gibson et al (19) descreveram um grupo de pacientes com tosse crnica sem causa aparente, com aumento de eosinfilos e mastcitos no escarro. Estes pacientes no apresentavam obstruo area varivel, nem hiper-responsividade brnquica potentes

inespecfica. Esta nova entidade passou a ser chamada de bronquite eosinoflica. O padro inflamatrio das vias areas semelhante ao de pacientes com asma sintomtica, achado que foi confirmado por broncoscopia. At o momento apenas dois casos de bronquite eosinoflica relacionados a agentes ocupacionais foram descritos (20,21). Nestes casos, a exposio ao acrlico e ao ltex (luvas) resultaram em intensa eosinofilia no escarro, sem que houvesse hiper-responsividade e aumento da resistncia das vias areas. Potroom Asthma Relacionada a ocorrncia de sintomas de asma entre os trabalhadores da indstria de alumnio (22). A reduo eletroqumica do alumnio (converso da alumina (Al2O3) para alumnio metlico) requer grande quantidade de corrente contnua, que flui atravs de uma srie de clulas eletrolticas ou potes. Neste processo, ocorrem grandes emanaes de CO2. Se o processo se torna instvel so gerados gases de estufa. Sulfatos de alumnio e fluoretos de hidrognio usados durante o processo de extrao eletroltica do alumnio tambm so txicos e apresentam papel relevante no desenvolvimento dos sintomas crnicos. Alm do efeito irritante destes poluentes descrita uma reao mediada por via imunolgica. Estes pacientes apresentam obstruo das vias areas, com variaes no pico de fluxo expiratrio, sem que se demonstre significante hiper-responsividade durante a exposio ao vapor no trabalho. Nveis elevados de eosinfilos constituem-se em fator de risco para estes trabalhadores. A exposio a poeiras vegetais (gros, algodo e outras fibras txteis) e a poeiras de animais mantidos em confinamento (estbulos, etc) pode desencadear sintomas semelhantes aos da asma, com reduo nos fluxos expiratrios e aumento transitrio da hiperresponsividade brnquica, associados a inflamao das vias areas por neutrfilos (23).

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