<FICHA DE IDENTIFICACION Nombre: C.E.C.

Edad: 44 aos Sexo: Masculino Servicio: Observacin Hospital: Saldaa Estado civil: Acompaado Fecha de nacimiento: 1964 Lugar de nacimiento: San Salvador Lugar de residencia: Panchimalco Religin: Catlico Fecha de ingreso: 08/05/11 Hora de ingreso: 2:00 am Fecha de entrevista: 10/05/11 Hora de entrevista: 9:30 am Fuente de datos: Paciente. Datos confiables Consulta por: Me tape Presente enfermedad: Paciente masculino de 44 aos de edad, con antecedente de sufrir problemas de ya + o 6 meses para estar miccionando teniendo sensacin habrsele de incapacidad una de sonda vaciamiento Uretral de la orina, tras Quien colocado por accidente.

consulta el da de hoy sbito, intensidad, anorexia, y

con historia de aproximadamente 1 da de de mas de dolor distencin moderada suprapbico abdominal de fuerte Niega

no poder miccionar de forma normal, solo por gotitas, de inicio acompandose clico, progresiva,

deshidratacin

intensidad.

disuria, hematuria, fiebre, otra sintomatologa. decidi consultar. Antecedentes personales. Enfermedades psiquitricas: No que el sepa Intervenciones quirrgicas y hospitalizaciones:

Por lo que

Fue ingresado hace 6 mese tras haber sufrido accidente de trafico, en el que le colocaron sonda uretral, tras quitarle sonda inicio con problemas con la miccin. Medicamentos habituales:

Medicinas homeopticas. Alergias:

Niega: Alergia a medicamentos, alimentos, picaduras. Etc. Hbitos:

Alimentacin: variada; pero se alimenta los tres tiempos Tiempo de sueo: variable Ejercicio: No practica ninguno.

No alcohlico No Tabaquista Cafeista de 3 tazas diarias

Antecedentes personales:

Padres muertos, padre; muri de un infarto. Madre; muri por accidente de trafico. Tiene 2 hermanos. Todos vivos Antecedentes psicosociales:

Sus estudios fueron hasta sexto grado, situacin econmica baja ya que es un trabajador del campo. Su vivienda es de carcter humilde, en zona rural, con techo de lmina, paredes de ladrillo, piso de ladrillo rojo, 4 cuartos, viven 5 personas, 1 perro, tienen agua potable, luz elctrica, fosa sptica. Revisin de aparatos y sistemas:

General: Peso: 170 lb Cambios recientes de peso: si, pero no sabe en que cantidad Fiebre: no

Piel: Ha observado resequedad mientras trabaja en el campo, niega; erupciones, eritema, alteraciones en uas y pelo, telangiectasias. Cambios en la coloracion Cabeza: Niega cefalea (hasta ahora), vrtigo, mareos, paresias. Ojos: Visin sin alteraciones, niega diplopa, epifora, exoftalmo, enoftalmo, hipermetropa. Odos: Audicin normal, niega tinnitus, otalgias, otorrea, otitis, vrtigo. Nariz y senos para nasales: Niega: epistaxis, congestin nasal, resfriados a frecuencia, anosmia, sinusitis. Boca y Garganta: Niega: perdida de la dentadura, odinofagia, disfagia, amigdalitis, reflujo, pirosis, herpes o gingivitis. Cuello:

Niega: dolor, aparecimientos de masas. Respiratorio: Niega; tos, expectoraciones, hemoptisis, disnea, cianosis, bronquitis, Tb, neumona, asma. Cardiaco: Acepta: palpitaciones. Niega: angina, disnea, edema, HTA, cianosis. Digestivo: Acepta: dolor abdominal suprapbico, nauseas, perdida de peso, distencin abdominal Niega: Pirosis, hematemesis, estreimiento, intolerancia al alimento, hemorroides, melena, acolia. Urinario: Acepta: incontinencia urinaria. + aumento de la frecuencia urinaria pero con miccin en forma de gotitas. Niega: cambios de coloracin, disuria, poliuria, nicturia, hematuria, IVU, piuria, Aparato Reproductor masculino: Niega: secreciones en el pene, agrandamiento testicular, dolor, hernias. Musculo Esqueltico: Niega: artralgias, mialgias, parestesias, paresias, edema, atrofia, gota, artritis.

Vascular perifrico: Niega: claudicacin intermitente, tromboflebitis, varices, etc. Neurolgicos: Niega: Convulsiones, debilidad localizada, parestesias, paresia, perdida de la memoria, vrtigo y temblor. Psiquitrico: Niega: nerviosismo, alucinaciones, ansiedad, depresin. Examen Fsico: Apariencia general:

Paciente agudamente enfermo, conciente y orientado en tiempo, lugar y persona, deshidratacin leve, activo, dinamico con ropa intrahospitalaria, quien es colaborador al interrogatorio y examen fsico. Signos vitales: Fc: 80X T: 36.5C

TA: 110/70 FR: 18X Cabeza:

Normocraneo, no lesiones aparentes, no traumatismo, buena implantacin del cuero cabelludo, no seborrea, sin desviacin de rasgos faciales, no alopecia. Ojos:

Cejas: simtricas, normotonicas, sin alopecia ni seborrea. Parpados: simtricos, sin lesiones ni mal formaciones, movimientos normales, no edema, no ptosis

Movimientos oculares: Presentes, normales sin desviacin a la periferia, no nistagmos. Pupilas: PIRLA Esclerticas: no cambios de coloracin, no pterigion. Fondo de ojo: No se realiza por falta de oftalmoscopio. Odos: Inspeccin: Pabellones auriculares simtricos, sin lesiones ni masas. CAE normal sin alteraciones, membrana timpnica con retos de cerumen, color ncar, no anormalidades. Palpacin: No masas, no otalgias ni otitis Nariz y senos para nasales:

Nariz: Inspeccin: simtrica, sin desviacin del tabique, no lesiones.

Palpacin: no dolor a la palpacin, ni deformidad. Senos paranasales: Palpacin: no dolorosos Percusin: No sensibilidad dolorosa. Boca: Labios: simtricos, hmedos, no queratosis, ni queilitis.

Mucosas y encas: hmedas, no hemorragias, ni lesiones. Lengua: no fasciculaciones, ni desviacin, saburral, no glositis. Dientes faringe y amgdalas: Piezas dentales completas color amarillento. Cuello: Inspeccin: simtrico, sin desviacin de trquea, ni yugulares ingurgitadas a 45 grados, no masas, no lesiones, no cambios de coloracin. Palpacin: no masas, no dolor, no adenopata. Auscultacin: No soplos. Trax: Inspeccin: Simtrico, no lesiones, no cicatrices, no masas. con presencia de caries en la mayora de dientes, mas aspecto de

Palpacin: Frmito tctil presente y normal, Buena expansin costal, no tirajes ni masas. Percusin: resonante y normal, no dolor, submatidez cardiaca presente, matidez heptica en limites normales. Auscultacin: Murmullo vesicular presente y normal, pulmones ventilados, no se auscultan estertores, roncus ni sibilancias. Cardiaco: Inspeccin: No lesiones, ni cicatrices Palpacin: se palpa punto de mayor impulso entre 5 y 6 espacio intercostal izquierdo Percusin: Matidez cardiaca presente respetando sus limites. Auscultacin: ritmo regular, no soplos. Abdomen: Inspeccin: globoso, sin lesiones, ni cicatrices, no hay peristaltimo visible. Auscultacin: Peristaltismo presente y normal (14X), no soplos Percusin: timpnico Palpacin: Superficial: no sensibilidad dolorosa, presencia no muy clara de masas en cuadrante superior derecho. Profunda: sensibilidad dolorosa en epigastrio mas visceromegalia. No visceromegalia

Genitales: Por interrogatorio: paciente dice no tener prurito, no presencia de lesiones ni cicatrices, no masa. Ninguna otra anormalidad. El sistema motor: Examen Motor: Trofismo: Se nota leve disminucin del trofismo tanto en extremidades superiores e inferiores (simtrico en ambas piernas y brazos), atribuido a la edad y al reposo absoluto. Tono: Normal en extremidades superiores e inferiores, no se aprecia espasticidad ni rigidez. Fuerza: Leve disminucin.

NEUROLOGICO Estado anmico y personalidad: Examen Mental: Nivel de Conciencia o Grado de alerta: Paciente vigilante, con apertura espontnea de ojos, colaborador con el examen. Orientado en las tres esferas de la fuerza en extremidad superior e inferior derecha evidenciada a la prueba de mnima paresia (Se observo pronacin leve de la extremidad superior, y leve flexin de la extremidad inferior). Lenguaje: El paciente es capaz de comprender rdenes simples (levantar las manos, o tocar alguna regin de su cuerpo), si es capas de

repite palabras simple. Cabe destacar que el lenguaje del paciente es fluido, con Pares craneales: Primer par craneal u olfativo: paciente logra reconocer diferentes tipos de olores , con ambas fosas nasales . Segundo par craneal o nervio ptico: Campo Visual Normal, Agudeza visual Normal, Fondo de ojo no se encuentran anomalas Tercer par craneal u oculomotor. Cuarto par craneal, troclear o pattico Sexto par craneal o abducente: Presenta motilidad ocular normal, en todas las direcciones. El reflejo fotomotor y consensual se encuentran normales, ambos parpados se cierran normalmente Quinto par craneal o nervio trigmino: : Sensibilidad conservada en toda su cara, reflejo corneal normal, msculos masticatorios normales en Tono, Trofismo, Fuerza. Sptimo par craneal o facial: Motilidad facial conservada, no se aprecian zonas particas ni desviaciones . No se evalu gusto localizando y diferenciando sabores Octavo par craneal o nervio auditivo: Audicin Normal, sin el contenido es coherente.

hipoacusia. Vestibular: No presenta nistagmo. No refiere mareos ni vrtigo Noveno par craneal o glosofarngeo: reflejo nauseoso conservado, no se evalu gusto.

Dcimo par craneal o nervio vago: Motilidad normal del velo del paladar. Voz normal. Deglucin normal sin dificultad ni dolor. Undcimo par craneal o espinal accesorio: Elevacin de los hombros en contra de resistencia normal (Trapecio), y movilidad activa y en contra de resistencia normal del cuello Duodcimo par craneal o nervio hipogloso: Motilidad y trofismo normal de la lengua Reflejos OT: Bicipital, Tricipital, Braquioradial, Cubital, Patelar y Aquiliano levemente aumentados. Reflejo plantar normal (No existe Babinski). Reflejo cremasteriano no se exploraron. Resumen: AP: Accidente de trafico hace 6 meses Miccin en gotitas, dolor suprapubico, inicio sbito distencin abdominal, anorexia. Deshidratacin moderada Examen fsico: Signos vitales: TA: 100/60 18X Apariencia general: Paciente masculino agudamente enfermo, con ropa intrahospitalaria T: 36.5C Fc: 80X FR:

Abdomen: Distendido, B/D con dolor a la palpacin en zona suprapubica, no se palpa globo vesical lleno de orina,

Impresin diagnostica: Obstruccin Uretral por calculo

Por los sntomas que presenta, incapacidad para vaciar completamente la orina, dolor suprapbico, tipo clico de inicio sbito + distencin abdominal en progresin Diagnsticos a diferenciales: Obstruccin por clculos ureterales o por estenosis Hipertrofia prosttica Benigna Desequilibrio hidroelectrolitico Retencin Azoada Obstruccin Ureteral por clculo

Diagnostico definitivo: Yo;

pienso por el inicio sbito de la dificultad para orinar,

de 1dia de evolucin, mas dolor suprapbico, sin fiebre, primera vez del cuadro. No puede ser HPB por el tiempo de evolucin que tendra que ser mayor. Aparte que un clculo en el urter que venga descendiendo de forma lenta puede obstruir poco a poco y llegar un momento a obstruir de manera sbita, la azoemia y el desequilibrio hidroelectrolitico pueden ser una consecuencia mas por la obstruccin.

Universidad Salvadorea Alberto Masferrer

Facultad de Medicina Hospital Nacional Saldaa Medicina Interna

Tema: Historia Clnica

Tutor: Dr. Douglas Rivera

Externo: Roberto Marcelo Zaldvar Aguilar

Fecha: San Salvador, 13 de Mayo de 2011