Diretrizes Sindrome Metabolica SBH Org BR

l 0l8l18ll 88$llll8 0l 0l680$1l00 l
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REAL|ZAA0:

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SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO
Presidente: Ayrton Pires Brando

SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA
Presidente: Antonio Felipe Simo

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA
Presidente: Valria Cunha Campos Guimares

SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES
Presidente: Leo Zagury

ASSOCIAO BRASILEIRA PARA ESTUDOS DA OBESIDADE
Presidente: Giusepe Repetto

COORDENAO GERAL: Ayrton Pires Brando

COMISSO DE REDAO:
Ayrton Pires Brando
Andra Araujo Brando
Armando da Rocha Nogueira
Henrique Suplicy
Jorge Ilha Guimares
Jos Egdio Paulo de Oliveira

COMISSO ORGANIZADORA:
Amlio Godoy-Matos; Andra Araujo Brando; Armando da Rocha Nogueira; Ayrton
Pires Brando; Cesar Cardoso de Oliveira; Jos Egdio Paulo de Oliveira; Jucinia
Oliveira; Leo Zagury; Lucia Maria Carraro; Vivian Ellinger.


GRUPOS DE TRABALHO:

Grupo 1
Coordenador: Armando da Rocha Nogueira
Coordenador Adjunto: Ktia Verguetti Bloch

Participantes:
Heno Lopes
Larcio Joel Franco
Leila Arajo
Maria Claudia Irigoen
Robson Souza Santos
Sandra Costa Fuchs
Walmir Coutinho

Grupo 2
Coordenador: Mrcio C. Mancini
Coordenador Adjunto: Maria Edna de Melo

Participantes:
Cludio Gil Soares de Arajo
Dante Marcelo A. Giorgi
Luis Carlos Bodanese
Perseu Seixas de Carvalho
Srgio Dib
Valria Cunha Campos Guimares

Grupo 3
Coordenador: Adriana Costa Forti
Coordenador Adjunto: Luciana Bahia

Participantes:
Amlio Godoy-Matos
Antonio Carlos Palandri Chagas
Luiz Aparecido Bortolotto
Marlia Brito Gomes
Mario Fritz Neves
Tania Martinez

Grupo 4
Coordenador: Carlos Eduardo Negro
Coordenador Adjunto: Luciana Janot Matos

Participantes:
Altamiro Reis da Costa
Ana Claudia Ramalho
ngela Maria P.Pierin
Gil Fernando Salles

Jorge Ilha Guimares
Josephina Bressan Monteiro

Grupo 5
Coordenador: Antonio Felipe Sanjulianni
Coordenador Adjunto: Oswaldo Kohlmann Junior

Participantes:
Gustavo Caldas
Jos Francisco Kerr Saraiva
Jos Pricles Esteves
Marco Antonio Mota Gomes
Maria Tereza Zanella
Milton Csar Foss
Thomas Cruz

Grupo 6
Coordenador: Jos Egdio Paulo de Oliveira
Coordenador Adjunto: Antonio Carlos Lerrio

Participantes:
Antonio Carlos Pires
Carlos Alberto Machado
Daniel Gianela Neto
Llian Soares da Costa
Roberto Pozzan
Roberto de S Cunha
Wille Oigman

Grupo 7
Coordenador: Raul Santos Dias
Coordenador Adjunto: Maria Eliane Campos Magalhes

Participantes:
Armnio Costa Guimares
Edgar Pessoa de Melo Filho
Francisco Bandeira
Francisco H. Fonseca
Josivan Gomes de Lima
Roselee Pozzan
Vivian Ellinger

Grupo 8
Coordenador: Henrique Suplicy
Coordenador Adjunto: Rosana Bento Radominski

Participantes:
Alfredo Halpern

Cesar Cardoso de Oliveira
Hilton de Castro Chaves
Istnio Pascoal
Jos Ribamar Sabia de Azevedo
Jucinia de Oliveira
Lcia Maria Carraro
Maria Eda Kowalsky

Grupo 9
Coordenador: Ayrton Pires Brando
Coordenador Adjunto: Paulo Csar Veiga Jardim

Participantes:
Andra Araujo Brando
Antonio Roberto Chacra
Artur Beltrame Ribeiro
Emlio H. Morigushi
Flvio Dani Fuchs
Nelson Rassi
Protsio Lemos da Luz

APOIO
Astra Zeneca do Brasil
Bayer SA
Biolab Farmacutica
Bohering Ingelheim do Brasil
Laboratrios Biossinttica
Laboratrios Pfizer Ltda
Merck SA
Merck Sharp-Dohme Farmacutica Ltda
Novartis Biocincias SA
Produtos Roche Ltda
Sankio do Brasil
Solvay


SUMRIO

1. Conceituao, epidemiologia e diagnstico
2. Preveno primria
3. Tratamento no-medicamentoso da SM
4. Tratamento medicamentoso da hipertenso arterial
5. Tratamento medicamentoso do diabetes mellitus
6. Tratamento medicamentoso da dislipidemia
7. Tratamento medicamentoso e cirrgico da obesidade
8. Abordagem conjunta da sndrome metablica


APRE8ENTAA0

A Sndrome Metablica (SM) um transtorno complexo, representado por um
conjunto de fatores de risco cardiovascular, usualmente relacionada deposio
central de gordura e resistncia insulina, devendo ser destacada a sua
importncia do ponto de vista epidemiolgico, responsvel pelo aumento da
mortalidade cardiovascular estimada em 2,5 vezes.

Conscientes da importncia do assunto, os Presidentes da Sociedade Brasileira de
Hipertenso (SBH), da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), da Sociedade
Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), da Sociedade Brasileira de
Diabetes (SBD) e da Associao Brasileira para o Estudo sobre a Obesidade
(ABESO), juntaram esforos para elaborar a I Diretriz Brasileira de Diagnstico e
Tratamento da Sndrome Metablica.

Estabeleceu-se que o documento final deveria expressar a opinio conjunta dos
especialistas das diversas reas envolvidas e que o nvel de evidncia cientfica
adotado seria aquele recomendado pelo Oxford Centre for Evidence-based Medicine
(maio 2001), incorporado pela Associao Mdica Brasileira (AMB) e pelo Conselho
Federal de Medicina (CFM).

Foi ento criada uma Comisso Organizadora constituda por representantes das
cinco Sociedades envolvidas, que definiu as estratgias polticas, cientficas,
logsticas e de apoio financeiro que permitissem a consecuo do objetivo final.

Os grupos de trabalho encarregados de elaborar os tpicos cientficos foram
compostos por representantes das cinco reas, sempre com um coordenador, um
coordenador adjunto e diferentes profissionais da rea da sade, num total
aproximado de dez membros para cada grupo. Foram criados nove grupos, sendo 8
dedicados a temas pontuais da SM e um dedicado especificamente abordagem
conjunta da Sndrome Metablica.


A cidade do Rio de Janeiro foi escolhida como sede do evento, que ocorreu no
perodo de12 a 14 de agosto de 2004.

A Sndrome Metablica ainda carece de uma definio bem estabelecida, mas h
uma indicao consensual de que o aumento da presso arterial, os distrbios do
metabolismo dos glicdios e lipdios e o excesso de peso esto, de forma definitiva,
associados ao aumento da morbimortalidade cardiovascular, fato observado no s
nos pases desenvolvidos mas tambm, e de uma forma preocupante, nos pases
em desenvolvimento e subdesenvolvidos.

Portanto, a oportunidade de se ter em documento nico uma abordagem conjunta
desses fatores de risco, de modo que possa ser utilizado no s por especialistas
das reas, mas tambm pelo conjunto de profissionais da rea da sade, uma
iniciativa pioneira no nosso meio, e esperamos que ele alcance esse objetivo.

Finalmente, gostaria de agradecer a todos os colegas que participaram da realizao
deste documento e, de uma maneira especial aos Presidentes das Sociedades, que
pessoalmente ou atravs das suas lideranas estiveram presentes durante todo o
evento.


Grau de
Recomendao
Nvel de
Evidncia
TratamentoJPreveno -
Etiologia
Prognstico Diagnstico Diagnstico DiferencialJ
Prevalncia de Sintomas

1A
Revisao Sistematica (com
homogeneidade) de Ensaios
Clinicos Controlados e
Randomizados
homogeneidade) de Coortes desde o
inicio da doena
Critrio Prognstico validado em
diversas populaoes
homogeneidade) de Estudos
Diagnsticos nivel 1
Critrio Diagnstico de estudos nivel
1B, em diferentes centros clinicos
homogeneidade) de Estudo de
Coorte (contemporanea ou
prospectiva)

1B
Ensaio Clinico Controlado e
Randomizado com !ntervalo de
Confiana Estreito
Coorte, desde o inicio da doena, com
perda <20
Critrio Prognstico validado em uma
unica populaao
Coorte validada, com bom padrao de
referncia
Critrio Diagnstico testado em um
unico centro clinico
Estudo de Coorte (contempo ranea
ou prospectiva) com poucas perdas

A
1C
Resultados Teraputicos do tipo
tudo ou nada"
Srie de Casos do tipo tudo ou nada" Sensibilidade e Especificidade
prximas de 100
Srie de Casos do tipo tudo ou
nada"

2A
homogeneidade) de Estudos de
Coorte
homogeneidade) de Coortes histricas
(retrospectivas) ou de seguimento de
casos nao tratados de gupo controle
de ensaio clinico randomizado
homogeneidade) de estudos
diagnsticos de nivel > 2
homogeneidade) de estudos sobre
diagnstico diferencial de nivel >
2b

2B
Estudo de Coorte (incluindo
Ensaio Clinico Randomizado de
Nenor Qualidade)
Estudo de coorte histrica
Seguimento de pacientes nao tratados
de gupo controle de ensaio clinico
randomizado
Critrio Prognstico derivado ou
validado somente em amostras
fragmentadas
Coorte Exploratria com bom padrao
de referncia
Critrio Diagnstico derivado ou
validado em amostras fragmentadas
ou banco de dados
Estudo de coorte histrica (coorte
retrospectiva) ou com seguimento
casos comprometido (numero
grande de perdas)

2C
Observaao de Resultados
Teraputicos (outcomes
research)
Estudo Ecolgico
Observaao de Evoluoes Clinicas
(outcomes research)
Estudo Ecolgico

3A
homogeneidade) de Estudos
Caso-Controle
homogeneidade) de estudos
diagnsticos de nivel > 3B
homogeneidade) de estudos de
nivel > 3B

B

3B
Estudo Caso-Controle Seleao nao consecutiva de casos,
ou padrao de referncia aplicado de
forma pouco consistente
Coorte com seleao nao
consecutiva de casos, ou
populaao de estudo muito limitada
C
+
Relato de Casos (incluindo
Coorte ou Caso-Controle de
menor qualidade)
Srie de Casos ( e coorte prognstica
de menor qualidade)
Estudo caso-controle; ou padrao de
referncia pobre ou nao
independente
Srie de Casos, ou padrao de
referncia superado
D 5 Opiniao de Especialista sem avaliaao critica ou baseada em matrias basicas (estudo fisiolgico ou estudo com animais)


GRAUS DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA

A
Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia

B
Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia

C
Relatos de casos (estudos no-controlados)

D
Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos,
estudos fisiolgicos ou modelos animais

1. 60N6E|TUAA0, EP|0EH|0L0C|A E 0|ACN08T|60

A Sndrome Metablica (SM) um transtorno complexo representado por um
conjunto de fatores de risco cardiovascular usualmente relacionados deposio
central de gordura e resistncia insulina. importante destacar a associao da
SM com a doena cardiovascular, aumentando a mortalidade geral em cerca de 1,5
vezes e a cardiovascular em cerca de 2,5 vezes
1-5
(B, 2A).

No foram encontrados estudos sobre a prevalncia da SM com dados
representativos da populao brasileira. No entanto, estudos em diferentes
populaes, como a mexicana, a norte-americana e a asitica, revelam prevalncias
elevadas da SM, dependendo do critrio utilizado e das caractersticas da populao
estudada, variando as taxas de 12,4% a 28,5% em homens e de 10,7% a 40,5% em
mulheres
2,4,6,7
.

O estudo da SM tem sido dificultado pela ausncia de consenso na sua definio e
nos pontos de corte dos seus componentes, com repercusses na prtica clnica e
nas polticas de sade. A Organizao Mundial da Sade (OMS)
8
e o National
Cholesterol Education Programs Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III)
formularam definies para a SM
9
.

A definio da OMS preconiza como ponto de partida a avaliao da resistncia
insulina ou do distrbio do metabolismo da glicose, o que dificulta a sua utilizao. A
definio do NCEP-ATP III foi desenvolvida para uso clnico e no exige a
comprovao de resistncia insulina, facilitando a sua utilizao.

Segundo o NCEP-ATP III, a SM representa a combinao de pelo menos trs
componentes dos apresentados no Quadro 1 (B, 2B). Pela sua simplicidade e
praticidade a definio recomendada pela I Diretriz Brasileira de Diagnstico e
Tratamento da Sndrome Metablica (I-DBSM).


Quadro 1. Componentes da sndrome metablica segundo o NCEP-ATP III
Componentes Nveis
Obesidade abdominal por meio de circunferncia
abdominal

Homens > 102cm
Mulheres > 88cm
Triglicerdeos 150mg/dL
HDL Colesterol
Homens < 40mg/dL
Mulheres < 50mg/dL
Presso Arterial 130mmHg ou 85mmHg
Glicemia de jejum 110mg/dL
A presena de Diabetes Mellitus no exclui o diagnstico de SM

A I-DBSM recomenda que para os componentes - presso arterial e triglicerdeos-, o
uso de medicao anti-hipertensiva ou de hipolipemiantes, assim como diagnstico
prvio de diabetes, preencham os critrios especficos.

A circunferncia abdominal, medida no meio da distncia entre a crista ilaca e o
rebordo costal inferior, por ser o ndice antropomtrico mais representativo da
gordura intra-abdominal e de aferio mais simples e reprodutvel, a medida
recomendada
10-12
(B, 2B).

O ponto de corte estabelecido para a circunferncia abdominal, 102cm para homens
e 88cm para mulheres, tem sido questionado por no se adequar a populaes de
diferentes etnias. Em alguns estudos, nveis mais baixos - 94cm para homens e
80cm para mulheres-, tm sido considerados mais apropriados
4,7,13
. Recomenda-se
para mulheres com circunferncia de cintura abdominal entre 80-88cm e homens
entre 94-102cm uma monitorizao mais freqente dos fatores de risco para
doenas coronarianas (C, 4).

Em face da recomendao da American Diabetes Association
14
, o ponto de corte
proposto para o diagnstico de glicemia de jejum alterada passou de 110mg/dL para
100mg/dL, o que futuramente poder influir no critrio diagnstico da SM.

Apesar de no fazerem parte dos critrios diagnsticos da sndrome metablica,
vrias condies clnicas e fisiopatolgicas esto freqentemente a ela associadas,
tais como: sndrome de ovrios policsticos, acanthosis nigricans, doena heptica
gordurosa no-alcolica, microalbuminria, estados pr-trombticos, estados pr-
inflamatrios e de disfuno endotelial e hiperuricemia
15
.

Diagnstico clnico e Avaliao laboratorial
So objetivos da investigao clnica e laboratorial: confirmar o diagnstico da
sndrome metablica (SM) de acordo com os critrios do NCEP-ATP III
9
e identificar
fatores de risco cardiovascular associados
16
. Para tanto, realiza-se:
1. Histria clnica - idade, tabagismo, prtica de atividade fsica, histria
pregressa de hipertenso, diabetes, diabetes gestacional, doena arterial
coronariana, acidente vascular enceflico, sndrome de ovrios policsticos (SOP),
doena heptica gordurosa no-alcolica, hiperuricemia, histria familiar de
hipertenso, diabetes e doena cardiovascular, uso de medicamentos
hiperglicemiantes (corticosterides, betabloqueadores, diurticos).
2. Exame fsico necessrio para diagnstico da SM
17
2.1. Medida da circunferncia abdominal (Quadro 1)
A medida da circunferncia abdominal tomada na metade da distncia entre
a crista ilaca e o rebordo costal inferior
13
.
2.2. Nveis de presso arterial (Quadro 1)
Deve-se aferir no mnimo duas medidas da presso por consulta, na posio
sentada, aps cinco minutos de repouso
18,19
.
Alm destes dois dados obrigatrios dever estar descrito no exame fsico
destes pacientes:
2.3. Peso e estatura
Devem ser utilizados para o clculo do ndice de massa corporal atravs da
frmula: IMC = Peso/Altura
2

2.4. Exame da pele para pesquisa de acantose nigricans
Examinar pescoo e dobras cutneas.
2.5. Exame cardiovascular

3. Exames laboratoriais necessrios para o diagnstico da SM:
3.1. Glicemia de jejum (Quadro 1)

A SM, definida pelos critrios do NECP-ATP III, recomenda para o diagnstico
das alteraes da tolerncia glicose apenas a avaliao laboratorial de
jejum, no exigindo teste de tolerncia oral glicose (TOTG) nem mtodos
acurados de avaliao da insulino-resistncia (clamp euglicmico, HOMA IR)
3.2. Dosagem do HDL-colesterol e dos triglicerdeos (Quadro 1)

Outros exames laboratoriais adicionais podero ser realizados para melhor avaliao
do risco cardiovascular global, tais como: colesterol total, LDL-colesterol, creatinina,
cido rico, microalbuminria
20
, protena C reativa
21
(B, 2B), TOTG (glicemia de
jejum e aps 2 horas da ingesto de 75g de dextrosol) e eletrocardiograma. A
presena de LDL aumentado no faz parte dos critrios diagnsticos da sndrome
metablica, porm, freqentemente, os pacientes portadores de resistncia
insulina e SM apresentam aumento da frao pequena e densa do LDL-colesterol
que tem um potencial aterosclertico maior
22
(C, 4).


2. PREVENA0 PR|HAR|A

De acordo com a Organizao Mundial de Sade, os fatores de risco mais
importantes para a morbimortalidade relacionada s doenas crnicas no-
transmissveis (DCNT) so: hipertenso arterial sistmica, hipercolesterolemia,
ingesto insuficiente de frutas, hortalias e leguminosas, sobrepeso ou obesidade,
inatividade fsica e tabagismo
23
. Cinco desses fatores de risco esto relacionados
alimentao e atividade fsica e trs deles tm grande impacto no aparecimento da
Sndrome Metablica (SM).

A predisposio gentica
24
, a alimentao inadequada
25
e a inatividade fsica
26

esto entre os principais fatores que contribuem para o surgimento da SM,
cuja preveno primria um desafio mundial contemporneo, com
importante repercusso para a sade. Destaca-se o aumento da prevalncia da
obesidade em todo o Brasil e uma tendncia especialmente preocupante do
problema, em crianas em idade escolar, em adolescentes e nos estratos de
mais baixa renda
27
. A adoo precoce por toda a populao de estilos de vida
relacionados manuteno da sade, como dieta adequada e prtica regular de
atividade fsica, preferencialmente desde a infncia, componente bsico da
preveno da SM.
A alimentao adequada deve:
1. permitir a manuteno do balano energtico e do peso saudvel
28
(B, 2B);
2. reduzir a ingesto de calorias sob a forma de gorduras
29
, mudar o consumo
de gorduras saturadas para gorduras insaturadas
29
, reduzir o consumo de
gorduras trans (hidrogenada)
30
(A, 1B);
3. aumentar a ingesto de frutas, hortalias, leguminosas
31
e cereais integrais
32

(A, 1B); reduzir a ingesto de acar livre
33
(B, 2C);
4. reduzir a ingesto de sal (sdio) sob todas as formas
34,35
(A, 1B).

A atividade fsica determinante do gasto de calorias e fundamental para o balano
energtico e controle do peso. A atividade fsica regular ou o exerccio fsico
diminuem o risco relacionado a cada componente da SM
36,37
e trazem benefcios

substanciais tambm para outras doenas (cncer de clon e cncer de mama).
Baixo condicionamento cardiorrespiratrio, pouca fora muscular e sedentarismo
aumentam a prevalncia da SM em trs a quatro vezes
38,39
. O exerccio fsico reduz
a presso arterial
37
, eleva o HDL-colesterol
40
e melhora o controle glicmico
41
. Com
durao mnima de 30 minutos, preferencialmente dirio, incluindo exerccios
aerbicos e de fortalecimento muscular, o exerccio fsico previne a SM em uma
relao dose-efeito apropriada para o grupo etrio
42
(B, 2C). A melhora de hbitos
de vida deve contemplar a reduo do tempo de lazer passivo (televiso, jogos
eletrnicos, atividades em computadores etc.)
43
(C, 4).

O tabagismo deve ser agressivamente combatido e eliminado, pois eleva o risco
cardiovascular
23
(A, 1A).
Programas educativos que abordem as medidas preventivas em escolas, clubes,
empresas e comunidades podem contribuir para a preveno da SM
44
(B, 2C)


3. TRATAHENT0 NA0-HE0|6AHENT080 0A 8|N0R0HE HETA0L|6A

A realizao de um plano alimentar para a reduo de peso, associado a exerccio
fsico so considerados terapias de primeira escolha para o tratamento de pacientes
com sndrome metablica
9
(A, 1A).

Est comprovado que esta associao provoca a reduo expressiva da
circunferncia abdominal e a gordura visceral
45,46
, melhora significativamente a
sensibilidade insulina, diminui os nveis plasmticos de glicose
47,48
, podendo
prevenir e retardar o aparecimento de diabetes tipo 2
41,49,
. H ainda, com essas
duas intervenes, uma reduo expressiva da presso arterial
50,51
e nos nveis de
triglicrides, com aumento do HDL-colesterol
52
.

Esses recentes resultados em pacientes com sndrome metablica fundamentam as
condutas referentes ao plano alimentar e ao exerccio fsico como tratamento no-
medicamentoso da SM, que sero apresentadas a seguir.

Plano Alimentar
A adoo de um plano alimentar saudvel fundamental no tratamento da sndrome
metablica. Ele deve ser individualizado e prever uma reduo de peso sustentvel
de 5% a 10% de peso corporal inicial. O primeiro passo estabelecer as
necessidades do indivduo a partir da avaliao nutricional, incluindo a determinao
do ndice de massa corporal, circunferncia abdominal e, quando possvel, a
composio corporal. Alm disso, a determinao do perfil metablico muito
importante na terapia nutricional da sndrome metablica.

O plano alimentar deve fornecer um valor calrico total (VCT) compatvel com a
obteno e/ou manuteno de peso corporal desejvel. Para obesos, a dieta deve
ser hipocalrica, com uma reduo de 500kcal a 1000kcal do gasto energtico total
(GET) dirio previsto ou da anamnese alimentar, com o objetivo de promover perdas
ponderais de 0,5kg a 1,0kg/semana. Um mtodo prtico para o clculo do GET
utilizar 20kcal a 25kcal / kg peso atual / dia
53
(A, 1A). No utilizar dietas inferiores a

800kcal, pois no so efetivas para a reduo de peso
54
(D, 5). As recomendaes
de ingesto de calorias e macronutrientes esto sumarizadas no Quadro 1.

Quadro 2. Composio do plano alimentar recomendado para a sndrome metablica
Calorias e Macronutrientes Ingesto Recomendada
Calorias Totais para reduzir o peso em 5% a 10% e prevenir recuperao

Carboidratos
1
50%-60% das calorias totais
Fibras
2
20g - 30g/dia
Gordura total
3
25% - 35% das calorias totais
cidos graxos saturados
4
(AGS) <10% das calorias totais
cidos graxos poliinsaturados
5
(AGPI) at 10% das calorias totais
cidos graxos monoinsaturados
6
(AGMI) at 20% das calorias totais
Colesterol
7
< 300mg/dia
Protena
8
0,8g a 1,0g/kg peso atual/dia ou 15%
1
O total de pores dirias desse grupo de alimentos varia de acordo com o VCT do plano alimentar prescrito.
Considerando que uma poro de carboidratos corresponde a uma fatia de po de forma, ou meio po francs,
ou uma escumadeira rasa de arroz ou de macarro, ou uma batata mdia, ou meia concha de feijo, por
exemplo, mulheres com IMC>27kg/m
2
e sedentrias podero receber apenas seis pores/dia, enquanto homens
ativos com peso normal podero ingerir at 11 pores/dia.
2
Selecionar alimentos integrais ou minimamente processados com baixo ndice glicmico.
3
Devem ser evitados alimentos gordurosos em geral como carnes gordas, embutidos, laticnios integrais, frituras,
gordura de coco, molhos, cremes e doces ricos em gordura e alimentos refogados e temperados com excesso
de leo ou gordura.
4
Incluem os cidos graxos saturados (C8-C16) e os cidos graxos trans. Recomendar at 7% se LDL-colesterol
for >100mg/dL.
5
Incluem os cidos graxos mega-3 os quais so encontrados em peixes como salmo, sardinha, cavala e
arenque.
6
O azeite de oliva possui 77% de AGMI e seu consumo predominante na dieta Mediterrnea.
7
Alguns indivduos com LDL-colesterol >100mg/dL podem se beneficiar com uma ingesto diria de colesterol
de 200mg/dia
9,55
(A, 1A).
8
Corresponde a duas pores pequenas de carne magra/dia, que podem ser substitudas pelas leguminosas
(soja, gro de bico, feijes, lentilha, etc.) e duas a trs pores dirias de leite desnatado ou queijo magro. O
consumo de peixes deve ser incentivado por sua riqueza em cidos graxos n-3. Os ovos tambm podem ser
utilizados como substitutos da carne, respeitando-se o limite de duas gemas/semana, em funo do teor
colesterol. Excessos proteicos devem ser evitados.


Carboidratos
A adoo do modelo diettico DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)
associado a uma interveno no estilo de vida pode aumentar a sensibilidade
insulina. Para os carboidratos, recomendado o uso de hortalias, leguminosas,
gros integrais e frutas
56-58
(A, 1A). O acar de mesa ou produtos contendo acar
(fonte de frutose) podem eventualmente ser ingeridos no contexto de um plano
alimentar saudvel
54,59
(D, 5). Embora dietas com baixo ndice glicmico possam
reduzir a glicemia ps-prandial e o perfil lipdico, a capacidade dos indivduos para
manter estas dietas em longo prazo no est bem estabelecida. No so
encontradas evidncias suficientes para recomendar o uso de alimentos de baixo
ndice glicmico como estratgia primria no plano alimentar
60-62
(B, 2C).

Fibras
recomendado o consumo de fibras em 20g a 30g/dia sob a forma de hortalias,
leguminosas, gros integrais e frutas, pois fornecem minerais, vitaminas e outros
nutrientes essenciais para uma dieta saudvel. Embora altas quantidades de fibras
(50g/dia) mostrem efeitos benficos sobre o controle glicmico e lipdico, no
conhecido se a palatabilidade e os efeitos gastrintestinais colaterais dessa
quantidade de fibras seriam aceitveis pela populao
56-58,62
(A, 1A).

Gorduras
A ingesto de gordura inversamente associada sensibilidade insulnica no
somente pela relao positiva com o peso corporal, mas tambm pela qualidade da
oferta de cidos graxos
9
(A, 1A). Em algumas situaes, como na
hipertrigliceridemia ou quando o HDL-colesterol for inferior ao desejvel, pode ser
aconselhvel aumentar a quantidade de gordura monoinsaturada, reduzindo neste
caso a oferta de carboidratos. Esta substituio deve acontecer, pois o aumento dos
cidos graxos monoinsaturados de forma aditiva ao plano alimentar pode promover
o aumento de peso. O uso de gordura em cotas inferiores a 15% do VCT pode
diminuir o HDL-colesterol e aumentar os nveis plasmticos de glicose, insulina e
triglicerdeos
63
(B, 2C).

Os cidos graxos poliinsaturados mega-3 podem ser benficos na sndrome
metablica
55,64
(A, 1A) em especial no tratamento da hipertrigliceridemia grave em

pessoas com diabetes tipo 2
65,66
(A, 1B). Duas ou trs pores de peixe/semana
devem ser recomendadas
67
(B, 2C).

Os cidos graxos trans aumentam o LDL-colesterol e triglicerdeos e reduzem a
frao do HDL-colesterol. A maior contribuio desses cidos graxos na dieta
origina-se do consumo de leos e gorduras hidrogenadas, margarinas duras e
shortenings (gorduras industriais presentes em sorvetes, chocolates, produtos de
padaria, salgadinhos tipo chips, molhos para saladas, maionese, cremes para
sobremesas e leos para fritura industrial) e, em menor quantidade, produtos lcteos
e carnes bovinas e caprinas. Seu consumo deve ser reduzido
67
(A, 1B).

Protena
Recomenda-se uma ingesto diria de protenas de 0,8g a 1g/kg de peso atual ou
15% do VCT. Embora dietas hiperproteicas e baixa em carboidratos possam
promover a reduo de peso e melhorar a glicemia a curto prazo, no est bem
estabelecida a sua efetividade em longo prazo
68-70
(B, 2C).

Vitaminas e minerais
O plano alimentar deve prover a recomendao para o consumo dirio de duas a
quatro pores de frutas, sendo pelo menos uma rica em vitamina C (frutas ctricas)
e de trs a cinco pores de hortalias cruas e cozidas. Recomenda-se, sempre que
possvel, dar preferncia aos alimentos integrais.

Sal de cozinha
Deve ser limitado a 6g/dia. Devem ser evitados os alimentos processados como
embutidos, conservas, enlatados, defumados e salgados de pacotes tipo snacks. Ao
contrrio, temperos naturais como salsa, cebolinha e ervas aromticas so
recomendados em vez de condimentos industrializados
59
(A, 1A).

Recomendaes alimentares complementares
A adoo do modelo diettico DASH e da Dieta Mediterrnea que preconizam o uso
de hortalias, leguminosas, gros integrais e frutas, laticnios com baixo teor de
gordura total, gordura saturada e trans e colesterol, alta quantidade de gordura
monoinsaturada (azeite de oliva) e cidos graxos mega-3 e fornece altas

quantidades de potssio, magnsio e clcio pode ser uma opo teraputica na
sndrome metablica quando associada a uma interveno no estilo de vida
56,71,72

(A, 1A).

O plano alimentar deve ser fracionado em cinco refeies, sendo trs principais e
dois lanches. Quanto forma de preparo dos alimentos, preferir os grelhados,
assados, cozidos no vapor ou at mesmo crus. Os alimentos diet e light podem ser
indicados no contexto do plano alimentar e no utilizados de forma exclusiva.
Devem-se respeitar as preferncias individuais e o poder aquisitivo do paciente e da
famlia (D, 5).

Exerccio
As recomendaes de exerccio fsico para a atuao nos fatores de risco
associados SM encontram-se no Quadro 3.

Recomendaes Adicionais
Recomenda-se alm da implementao de um plano alimentar adequado e
realizao de exerccio fsico, a incluso de outros itens, tais como, controle das
situaes estressantes, cessao do fumo e controle na ingesto de bebida
alcolica.

Para o consumo de bebidas alcolicas, o limite mximo recomendado de 30g de
etanol ao dia para o sexo masculino e metade para as mulheres
18,19
(A, 1A).


Quadro 3. Recomendaes de exerccio fsico na sndrome metablica

Recomendaes Gerais para o Paciente com SM:
Realizao de pelo menos 30 minutos de atividade fsica leve a moderada de forma
contnua ou acumulada na maioria dos dias de semana, incluindo mudanas no seu
cotidiano. Por exemplo, subir escada, usar menos o carro para a sua locomoo, ou
mesmo tornar as suas atividades de lazer mais ativas
19
(D, 5).
Recomendao Individualizada:
Tipo: Exerccio aerbio como, por exemplo, caminhada, ciclismo, corrida, natao,
dana, entre outros
52
(A, 1A).
Freqncia: 3 a 5 vezes/semana
52
(A, 1A).
Durao: 30-60min contnuos
52
(A, 1A)
Intensidade: moderada
52
(A, 1A), calculada de 2 formas:
Forma simplificada: conseguir falar durante o exerccio
19
(D, 5)
Forma mais controlada: 50%-70% da FC de reserva ou 50%-65% do VO
2
pico (A, 1A)
Para clculo da FC de reserva usar a seguinte frmula:
FC treino = (FCmxima FCrepouso) x % recomendada da FCreserva + FCrepouso
FCreserva = FC mxima FCrepouso
FCmxima = FC medida no teste ergomtrico ou calculada por 220 idade
FCrepouso = FC medida aps 5min de repouso deitado
Exerccios resistidos: Exerccios com peso at 50% da fora mxima podem ser
realizados em associao com os exerccios aerbios (D, 5).
Cuidados para a realizao de exerccio:
Pacientes acima de 35 anos com SM uma avaliao clnica e ergomtrica (teste de
esforo) recomendada, antes do incio das atividades fsicas (D, 5).
Participantes de programa de exerccio fsico individualizado - o teste ergomtrico ou
ergoespiromtrico obrigatrio (D, 5).

Evidncias mostram que acima desse limites h elevao nos nveis da presso
arterial, alm de influenciar na carga calrica total. Na sndrome metablica, para as
mulheres e para os pacientes com elevao dos nveis de triglicrides e do peso
corporal esses valores devem ser reduzidos metade.
A sndrome metablica compreende, na sua definio, doenas crnicas como a
hipertenso arterial, diabetes mellitus e dislipidemia que, isoladamente, apresentam
controle pouco satisfatrio, devido baixa adeso ao tratamento
74,75
.

Esforos devem ser conjugados no sentido de otimizar recursos e estratgias, com
participao ativa do paciente e manuteno da sua qualidade de vida, visando
minimizar ou evitar essa problemtica to freqente. A atuao integrada dos
membros da equipe de sade: mdico, nutricionista, professor de educao fsica,
enfermeiro psiclogo, assistente social, farmacutico, visando assistncia ao
paciente, o grande passo para conquistas futuras
76
(D, 5).


4. TRATAHENT0 HE0|6AHENT080 0A h|PERTEN8A0 ARTER|AL

O tratamento medicamentoso da hipertenso arterial na sndrome metablica tem
como objetivo, reduzir a morbidade e a mortalidade cardiovascular e renal, alm de
prevenir o agravamento metablico. Esses benefcios podem ser alcanados em
pacientes tratados com diurticos
77-79
, inibidores adrenrgicos
77,78,80,81
, inibidores da
enzima conversora da angiotensina (IECA)
81-86
, antagonistas do receptor AT1 da
angiotensina II (BRA)
87,88
, antagonistas de canais de clcio e vasodilatadores
diretos
82,86,89-91
. Entretanto, ao trmino de grande parte dos estudos que avaliaram o
controle da presso arterial (PA), a maioria dos pacientes utilizou associao dos
hipotensores
92,93
(A, 1A).

Sendo a sndrome metablica constituda de inmeros fatores de risco
cardiovascular, deve-se considerar o tratamento farmacolgico da hipertenso
arterial nela presente a partir de 140/90mmHg ou130/80mmHg na presena de
diabetes mellitus
19,93-96
(A, 1A).

Meta de Reduo da Presso Arterial
Reduo da presso arterial para cifras inferiores a 130mmHg/85mmHg pode ser til
em pacientes com elevado risco cardiovascular
94-96
.

Nos pacientes diabticos,
recomenda-se redues da presso arterial para nveis inferiores a 130/80mmHg
18,19
e para os pacientes com proteinria maior que 1g/24h, cifras inferiores a
120/75mmHg devero ser a meta
19,95-99
(A, 1A).

Para os pacientes portadores de doena cardiovascular estabelecida e com idade
superior a 50 anos, recomenda-se atingir essa meta em menos de 6 meses. Para
isso, pode ser utilizada a maioria dos hipotensores, no havendo diferenas entre
eles em relao aos benefcios cardiovasculares
79,84,85,87,100-103
(A, 1A).


Tratamento Farmacolgico
Nos Quadros 4 e 5 encontram-se, respectivamente, os princpios gerais a serem
seguidos para o tratamento farmacolgico da hipertenso arterial na SM e,
sintetizados, os principais anti-hipertensivos utilizados no Brasil
19

Quadro 4. Princpios gerais do tratamento farmacolgico da hipertenso arterial

Ser eficaz por via oral
Ser bem tolerado pelo paciente
Permitir a administrao do menor nmero possvel de tomadas dirias, com
preferncia para aqueles com posologia de dose nica diria
Iniciar o tratamento com as menores doses efetivas preconizadas para cada
situao clnica, podendo ser aumentadas gradativamente (considerar que
quanto maior a dose, maiores so as probabilidades de surgirem efeitos
indesejveis)
Considerar o uso combinado de medicamentos anti-hipertensivos
Respeitar um perodo mnimo de 4 semanas, salvo em situaes especiais,
para proceder ao aumento da dose, substituio da monoterapia ou
mudana da associao de frmacos
Instruir o paciente sobre a doena, sobre a necessidade do tratamento
continuado, sobre os efeitos colaterais dos medicamentos utilizados e sobre a
planificao e os objetivos teraputicos
Considerar as condies socioeconmicas do paciente


Quadro 5. Agentes anti-hipertensivos disponveis no Brasil
Posologia (mg)
Medicamentos
Mnima Mxima
Nmero
de
tomadas|
d|a

Tiazdicos

Clortalidona
Hidroclorotiazida
Indapamida
Indapamida SR

12,5
12,5
2,5
1,5

25
50
5
3

1
1
1
1

De ala

Bumetamida
Furosemida
Piretanida

0,5
20
6

**
**
12

1-2
1-2
1

Diurticos

Poupadores de potssio

Amilorida (em associao)
Espironolactona
Triantereno (em associao)

2,5
50
50

5
100
150

1
1-3
1

Ao central

Alfametildopa
Clonidina
Guanabenzo
Moxonidina
Rilmenidina

250
0,1
4
0,2
1

1.500
0,6
12
0,4
2

2-3
2-3
2-3
1
1

Alfa-1 bloqueadores

Doxazosina (urodinmica)
Prazosina
Trimazosina (urodinmica)

2
1
2

4
10
10

2-3
2-3
2-3

Inibidores
adrenrgicos

Betabloqueadores

Atenolol
Bisoprolol
Metoprolol
Nadolol
Propranolol
Pindolol (com ASI)

25
2,5
50
20
40
5

100
10
200
80
240
20

1-2
1-2
1-2
1-2
2-3
1-3

Vasodilatadores
diretos

Hidralazina
Minoxidil

50
2,5

200
40

2-3
2-3
Fenilalquilaminas

Verapamil Coer*
Verapamil Retard*

120
120

360
480

1
1-2
Benzotiazepinas

Diltiazem SR* ou CD*1

20

360

1-2

Antagonistas dos
canais de clcio

Diidropiridinas

Amlodipina
Felodipina
Isradipina
Lacidipina
Nifedipina Oros*
Nifedipina Retard*
Nisoldipina
Nitrendipina
Lercanidipina
Manidipina

2,5
5
2,5
4
30
20
10
20
10
10

10
20
10
8
60
40
30
40
20
20

1
1
2
1-2
1
1-2
1
2-3
1
1

Inibidores da
enzima
conversora da
angiotensina

Benazepril
Captopril
Cilazapril
Delapril
Enalapril
Fosinopril
Lisinopril
Quinapril
Perindopril
Ramipril
Trandolapril

5
25
2,5
5
5
10
5
10
4
2,5
2

20
150
5
30
40
20
20
20
8
10
4

1-2
2-3
1-2
1-2
1-2
1-2
1-2
1
1
1-2
1

Antagonistas do
receptor AT1 da
angiotensina II

Candesartan
Irbesartan
Losartan
Olmesartana
Telmisartan
Valsartan

8
150
50
20
40
80

16
300
100
40
80
160

1
1
1
1
1
1
* Retard, SR, CD, Coer, Oros Referem-se a preparaes farmacuticas de liberao lenta ao prolongada.
** Varivel de acordo com a indicao clnica.
ASI Atividade simpatomimtica intrnseca

Escolha do Medicamento Anti-Hipertensivo

Diurticos
So eficazes no tratamento da hipertenso arterial, tendo sido comprovada a sua
eficcia na reduo da morbidade e da mortalidade cardiovascular, inclusive em
pacientes com diabetes
77-79,87,95,102
(A, 1A). Em funo dos mltiplos mecanismos
que induzem reteno de sdio nos pacientes portadores da SM, freqentemente
torna-se necessrio o uso de diurticos para se obter a meta de reduo da presso
arterial.

Como anti-hipertensivos, recomendam-se os diurticos tiazdicos e similares em
baixas doses. As doses altas de diurticos no implicam necessariamente em
benefcio hipotensor adicional, mas certamente potencializa efeitos colaterais tais
como a hipocalemia e desajustes metablicos glicdicos e lipdicos.

Considerando-se que a monoterapia anti-hipertensiva dificilmente promover o
controle da presso arterial dos pacientes com sndrome metablica e que a maioria
dos hipertensos necessitar de associaes medicamentosas
101,102
, sugere-se que

esse hipotensor seja associado a drogas que bloqueiam o sistema renina-
angiotensina e minimizam a hipocalemia

Inibidores da enzima conversora da angiotensina
So eficazes no tratamento da hipertenso arterial. Tambm reduzem a morbidade e
a mortalidade cardiovascular dos pacientes hipertensos
82,83,85
com sndrome
metablica e elevado risco para doena aterosclertica
84
; dos pacientes com
doenas cardiovasculares
84,104,105
e ainda retardam o declnio da funo renal em
pacientes com nefropatia diabtica
106-109
(A, 1A).

Em pacientes diabticos, alguns estudos mostraram que estes agentes foram
superiores em prevenir eventos cardiovasculares quando comparados aos
bloqueadores de canais de clcio
110
e diurticos/betabloqueadores
83
. Entretanto, o
estudo ALLHAT
102
no registrou diferenas nos resultados cardiovasculares
encontrados entre os pacientes diabticos tipo 2 que utilizaram diurticos ou
antagonistas de canais de clcio ou inibidores da enzima conversora da
angiotensina (A, 1B).

Esses hipotensores no possuem efeitos deletrios ao metabolismo lipdico e
glicdico e alguns estudos
83,84
mostraram reduo na incidncia de novos casos de
diabetes mellitus tipo 2 (A, 1A).

Antagonistas do receptor AT
1
da angiotensina II
So eficazes no tratamento do paciente hipertenso. So reconhecidamente nefro e
cardioprotetores nos pacientes diabticos do tipo 2 com nefropatia estabelecida
97,98

(A, 1A).

Em pacientes hipertensos portadores de elevado risco cardiovacular, um estudo
87
que utilizou um antagonista do receptor AT
1
da angiotensina II demonstrou que este
agente foi superior ao betabloqueador na reduo da morbidade e da mortalidade
cardiovascular. Mais ainda, estudos recentes
87,111
demonstraram que o tratamento
com BRAs se acompanhou de menor incidncia de novos casos de diabetes (A, 1A).

Antagonistas dos canais de clcio

Esses hipotensores so bastante eficazes em reduzir a presso arterial e no
provocam alteraes no metabolismo lipdico e no de carboidratos
112,113
. Isto se
aplica tanto aos diidropiridnicos quanto aos no-diidropiridnicos, embora seus
efeitos em longo prazo em relao progresso da nefropatia diabtica ainda no
tenham sido determinados.

Fundamentadas por um conjunto de evidncias
89,96,102,111
, essas drogas, pela sua
potente ao hipotensora, proporcionam proteo cardiovascular semelhante s
outras drogas anti-hipertensivas. Lembrar que esse grupo de frmacos tem menor
capacidade de prevenir insuficincia cardaca comparado aos diurticos e IECA
114
(A, 1A).

Betabloqueadores
So eficazes no tratamento da hipertenso arterial tendo tambm sido comprovada a
sua eficcia na reduo da morbidade e da mortalidade cardiovascular
77,78,80,81.
Esto especialmente indicados como a primeira opo para o tratamento da
hipertenso arterial associada doena coronariana
18,115
(A, 1A).

Do ponto de vista metablico, podem induzir ao aumento de peso
95,112,116
,
intolerncia glicose
117,118
e aumentar o risco para o desenvolvimento de diabetes
mellitus tipo 2
119,120
, hipertrigliceridemia e reduo do HDL-colesterol
121
e ainda
menor capacidade para a realizao de exerccios fsicos (B, 2A).

Os betabloqueadores so formalmente contra-indicados em pacientes com asma
brnquica, doena pulmonar obstrutiva crnica e bloqueio atrioventricular de 2
o
e 3
o

graus. Devem ser utilizados com cautela em pacientes com doena vascular de
extremidades.

Inibidores adrenrgicos
A sndrome metablica usualmente se acompanha de hiperatividade simptica e os
inibidores adrenrgicos podem auxiliar na obteno da meta de reduzir a presso
arterial nesses pacientes.


Os simpaticolticos de ao central (alfametildopa, clonidina, moxonidina,
rilmenidina) tm efeitos metablicos neutros, porm seus efeitos colaterais limitam
seu uso clnico, ficando reservados como auxiliares para os pacientes que no
respondem adequadamente aos demais hipotensores. A experincia favorvel para
o binmio materno-fetal recomenda a alfametildopa como medicamento de escolha
para o tratamento da hipertenso durante a gravidez (B, 2C).

Os bloqueadores alfa-1 apresentam baixa eficcia como monoterapia, devendo ser
utilizados em associao com outros anti-hipertensivos. Apresentam a vantagem de
propiciar melhora da sensibilidade insulnica
122,123
. No entanto, o estudo ALLHAT
102
,

comparando um alfabloqueador, a doxazosina, com o diurtico clortalidona, mostrou
uma maior ocorrncia de eventos cardiovasculares, especialmente a insuficincia
cardaca congestiva, no grupo que usou a doxazosina. Isto refora a recomendao
de que os bloqueadores alfa-1 no so drogas de primeira linha para o tratamento
de hipertenso arterial sistmica na SM (B, 2C).

Associao de Hipotensores
A associao de anti-hipertensivos deve obedecer premissa de no se associar
frmacos com mecanismos similares de ao. Esta associao pode ser feita
mediante o emprego de hipotensores em separado ou combinados em doses fixas.

As seguintes associaes de classes distintas de anti-hipertensivos so atualmente
reconhecidas como eficazes: betabloqueadores e diurticos; IECA e diurticos; BRA
e diurticos; antagonistas dos canais de clcio e betabloqueadores; antagonistas
dos canais de clcio e IECA
19
. Para os casos de hipertenso resistente dupla
terapia, podem-se associar trs ou mais medicamentos. Nessa situao, o uso de
diurticos fundamental (B, 2C).

Esquema Teraputico
O esquema teraputico nos pacientes hipertensos com SM est centrado na meta
da reduo da presso arterial em curto prazo de tempo (de 3 a 6 meses),
utilizando-se a monoterapia ou a associao de frmacos como sugerido na Figura1.
Considerando-se que 75% dos pacientes necessitam da associao de
hipotensores, sugere-se este esquema desde o incio do tratamento. J para os

pacientes com diabetes mellitus e SM, sugere-se a utilizao de bloqueadores do
sistema renina-angiotensina como parte do esquema teraputico. Diante de leso
renal com proteinria acima de 1g/dia, devem-se reduzir os nveis tensionais a cifras
inferiores a 120mmHg/75mmHg, sendo que o esquema teraputico deve incluir
compulsoriamente um bloqueador do sistema renina-angiotensina (A, 1A).

Modificaes no Estilo de Vida

Monoterapia inicial

Diurticos
Betabloqueadores
Antagonistas dos canais de clcio
Inibidores da enzima conversora da angiotensina
Antagonistas do receptor da angiotensina II

Resposta inadequada ou efeitos adversos

Aumentar a Adicionar a Substituir a
dose segunda droga monoterapia

Resposta inadequada

Adicionar a segunda ou a terceira drogas

Figura 1. Fluxograma para o tratamento da hipertenso arterial
19


5. TRATAHENT0 HE0|6AHENT080 00 0|AETE8 HELL|TU8

Quando os pacientes com hiperglicemia no respondem ou deixam de responder
adequadamente s medidas no-medicamentosas, devem ser inseridos um ou mais
agentes antidiabticos, com a finalidade de controlar a glicemia e promover a queda
da hemoglobina glicada (B, 2A).

Os valores de glicemia para o diagnstico de Diabetes Mellitus (DM)
124
esto
apresentados no Quadro 6. O diagnstico de DM deve ser confirmado pela repetio
do teste em outro dia, a no ser que haja hiperglicemia inequvoca com
descompensao metablica aguda ou sintomas bvios de DM. A tolerncia
diminuda glicose pode ser identificada no jejum e tambm aps sobrecarga com
75g de glicose
124-128
.

Quadro 6. Valores de glicose plasmtica em mg/dL preconizados para o diagnstico
de diabetes mellitus e seus estgios pr-clnicos
124-128

Categoria Jejum* 2h aps 75g de glicose Casual**
Glicemia normal <110 <140 <200
Tolerncia
diminuda glicose
>110 e <126 140 e <200
Diabetes Mellitus 126 200 200 (com sintomas
clssicos***)
*o jejum definido como a falta de ingesto calrica por no mnimo 8 horas;
**glicemia plasmtica casual definida como aquela realizada a qualquer hora do dia,
sem se observar o intervalo desde a ltima refeio;
***os sintomas clssicos de DM incluem poliria, polidipsia e polifagia.

Estudos epidemiolgicos sustentam a hiptese de uma relao direta e
independente entre os nveis sanguneos de glicose e a doena cardiovascular
125-146
(A, 1A). A ausncia de um limiar glicmico em diabticos e a persistncia desta
relao em no-diabticos sugerem que a glicemia uma varivel contnua de risco,
da mesma forma que outros fatores de risco cardiovascular
125-153
(Quadro 7). Sendo
assim, o tratamento deve objetivar a normoglicemia e a sua manuteno em longo

prazo. importante ressaltar que no se tem um estudo comprobatrio sobre a
reduo da mortalidade na sndrome metablica, com a utilizao dos agentes
antidiabticos existentes. Estes medicamentos esto indicados no tratamento da
hiperglicemia quando os valores encontrados no jejum e/ou ps-sobrecarga
estiverem acima dos requeridos para o diagnstico do diabetes mellitus
124,126-128
.

Quadro 7. Incio do tratamento: graus de recomendao e nveis de evidncia de
preveno do risco cardiovascular e progresso para o diabetes mellitus segundo o
valor da glicemia
131-144-147-153

Nvel de hiperglicemia
Graus de recomendao e nveis
de evidncia de preveno
cardiovascular
Graus de
recomendao e
nveis de evidncia
para progresso de
DM
Jejum 126mg/dL
B-2A
A

A 1A
A
Intolerante ao jejum
(>110mg/dL e <126mg/dL)

B-2B

A 1A
A
Intolerante ps-sobrecarga
de glicose
(>140mg/dL e <200mg/dL)

B-2A
A

A 1A
A

Antidiabticos Orais

Antidiabticos orais so substncias que tm a finalidade de baixar e manter a
glicemia normal (Jejum <110mg/dL e ps-sobrecarga <140mg/dL)
127
. Sob esse
conceito amplo, de acordo com o mecanismo de ao principal, os antidiabticos
orais podem ser separados em medicamentos que: reduzem a velocidade de
absoro de glicdios (inibidores da -glicosidases), diminuem a produo heptica
de glicose (biguanidas), aumentam a sua utilizao perifrica (glitazonas) e
incrementam a secreo pancretica de insulina (sulfonilurias e glinidas). No
entanto, com finalidade prtica, os antidiabticos orais podem ser classificados em
duas categorias: os que no aumentam a secreo de insulina - anti-
hiperglicemiantes e os que aumentam a secreo de insulina - hipoglicemiantes.

1. Medicamentos que no aumentam a secreo de insulina:

Estes medicamentos, quando usados em monoterapia, em geral no esto
relacionados com o aparecimento de hipoglicemia e, portanto, podem ser utilizados
com segurana desde o incio da enfermidade. Fazem parte deste grupo: a
metformina (biguanida), a rosiglitazona e pioglitazona (tiazolidinedionas ou
glitazonas) e a acarbose (inibidor da alfa-glicosidase). A metformina tem sua maior
ao anti-hiperglicemiante na diminuio da produo heptica de glicose, com uma
ao sensibilizadora perifrica menor, baixando a A1c em 1,5%-2%
124,126-128,154,155

As glitazonas atuam mais na insulino-resistncia perifrica no msculo, clula
adiposa e hepatcito, reduzindo a A1c em 1%-1,5%, enquanto que a acarbose reduz
a velocidade de absoro intestinal de glicose, portanto agindo mais na glicemia
ps-prandial, com reduo de 0,7%-1% na A1c
124,126-128,148-152,156-158
.

2. Medicamentos que aumentam a oferta de insulina:
So os secretagogos de insulina. Compreendem as sulfonilurias que desenvolvem
uma ao hipoglicemiante mais prolongada (clorpropamida, glibenclamida,
gliclazida, glipizida, e glimepirida) que promovem queda de 1,5% a 2% na A1c e as
metglitinidas ou glinidas, com menor tempo de ao, cobrindo principalmente o
perodo ps-prandial, com reduo de A1c de 1% com a nateglinida e de 1,5% a 2%
com a repaglinida
124,126-128,159-161
.

Escolha do medicamento
A escolha do medicamento vai depender dos valores das glicemias no jejum e ps-
prandial, da hemoglobina glicada, do peso, da idade, de complicaes e doenas
associadas. Ainda, as possveis interaes com outros medicamentos, reaes
adversas e as contra-indicaes devero ser analisadas. Com glicemia inferior a
150mg/dL, esto indicados os medicamentos que no promovam aumento na
secreo de insulina, principalmente se o paciente for obeso
124,126-128
(D, 5). Quando
a glicemia de jejum for superior a 150mg/dL, mas inferior a 270mg/dL, a indicao da
monoterapia antidiabtica oral depender do predomnio entre insulino-resistncia
ou insulino-deficincia
124,126-128
(D, 5).

Na maioria das vezes, verificado no incio clnico do diabetes, a presena de
obesidade, hipertrigliceridemia, HDL colesterol baixo, hipertenso arterial, entre
outros estigmas observados na sndrome metablica. Eles indicam a presena de

resistncia insulina e, neste caso, so mais apropriadas as drogas anti-
hiperglicemiantes, que iro melhorar a atuao da insulina endgena, com melhor
controle metablico, evitando ganho ponderal excessivo
124,126-128,155,159
(A,

1A)
(Quadro 8). J a associao perda de peso e hiperglicemia, revela a deficincia de
insulina. Nesta circunstncia, os medicamentos secretagogos devem ser os mais
indicados (sulfonilurias ou glinidas)
124,126-128,155-159
(D, 5).

Para aqueles pacientes com glicose de jejum normal ou prximo do normal, mas
com hemoglobina glicada acima do normal, est indicado o uso de drogas que
atuem mais na glicemia ps-prandial (acarbose ou glinidas)
124,126-128,148-152,161
(A,
1A).

Com os anos de doena, ocorre reduo na capacidade secretria de insulina pela
clula beta e a monoterapia pode falhar na manuteno do bom controle
metablico
124,126-128,155,159-163
.

Assim h necessidade de combinar medicamentos
orais com mecanismos de ao diferentes e, algumas vezes, h que acrescentar
uma terceira droga oral. Neste momento, importante a anlise do custo-benefcio
do tratamento, j que a introduo de insulina pode ser tambm eficaz, e com menor
custo. Na combinao teraputica importante conhecer o poder redutor glicmico
adicional da segunda ou terceira droga oral utilizadas.

Por outro lado, o paciente pode comparecer na primeira consulta, no princpio do
diabetes, quando predomina a insulino-resistncia ou ento com muitos anos de
evoluo da enfermidade onde a principal caracterstica a insulinopenia. A melhor
terapia vai depender muito da capacidade secretria do seu pncreas. Na fase 1,
perodo inicial do DM tipo 2 caracterizado por obesidade com insulino-resistncia, a
melhor indicao so os medicamentos que no aumentam a secreo de insulina.

FA8E8 DE 8ECREAO DE N8ULNA NA EVOLUAO DO
DABETE8 MELLTU8 TPO 2 - REFLEXO8 NO TRATAMENTO
METFORMINA
ROSIGLITAZONA
PIOGLITAZONA
ACARBOSE
COMBINAES
ou monoterapia c/
SULFONILURIAS
REPAGLINIDA
NATEGLINIDA
COMBINAO
C/ INSULINA
NOTURNA
INSULINIZAO
PLENA
Opcional: manter
sensibilizador de
insulina
ANOS DE
DM-2
F
U
N
O

D
A

C
FASE 1 FASE 2 FASE 3 FASE 4

Figura 2. Fases da terapia medicamentosa no DM
128

Na fase 2, com diminuio de secreo de insulina, correta a indicao de um
secretagogo, que pode entrar ou em combinao ou em monoterapia. Na fase 3,
com a progresso da perda de secreo da insulina, necessrio associar aos
agentes orais, uma injeo de insulina de depsito, antes de o paciente dormir. Por
fim, na fase 4, quando predomina a insulinopenia, o paciente deve receber pelo
menos duas aplicaes de insulina de depsito, NPH ou lenta: uma antes do
desjejum e a outra antes do jantar ou ao dormir, isoladas ou combinadas com uma
insulina rpida ou ultra-rpida
164,165
Nesta fase 4, um agente oral sensibilizador
combinado no tratamento pode reduzir as doses de insulina e auxiliar na melhora do
controle metablico
162
(Figura 2).

Combinao teraputica
Combinando dois ou mais agentes antidiabticos orais com mecanismos de ao
diferentes obtm-se uma queda adicional na glicemia, com melhora do controle
metablico confirmado pela dosagem de A1c. Vrios esquemas de combinaes
foram propostos e so utilizados
126
(Quadro 9).


Quadro 9. Esquema de combinao de drogas hipoglicemiantes

a Sulfonilurias e metformina*; com queda adicional na A1c de 1,7%
b Sulfonilurias e acarbose*; com queda adicional na A1c de 0,9%
c Metformina e acarbose**; com queda adicional na A1c de 1,7%
d Sulfoniluria, metformina e acarbose;
e Sulfonilurias e glitazonas*; com queda adicional na A1c de 1,3%-1,4%
f Metformina e glitazonas*; com queda adicional na A1c de 0,8%-1,2%
g Glinidas e metformina*; com queda adicional na A1c de 1%-1,1%
h Insulina noturna e sulfonilurias diurna*; com queda adicional na A1c de 0,5%-1,8%
i Insulina noturna e metformina diurna**; com queda adicional na A1c de 1,7%-2,5%
j Insulina noturna e acarbose diurna**; com queda adicional na A1c de 0,4%-0,5%
k Insulina noturna e sulfoniluria com metformina ou acarbose diurna;
l
Insulina noturna e glitazonas diurnas*; com queda adicional na A1c de 1%-1,3%.

*aprovadas pelo FDA-USA
126
**com suporte de publicaes revisadas
126

Quando a combinao teraputica com medicamentos orais falha na obteno do
bom controle, est indicada a introduo de insulina de depsito (NPH ou Glargina)
antes de o paciente dormir, ainda em combinao com medicamentos orais
124,126-
128,160,162,164,165,167-169
(A, 1A). A dose de insulina noturna deve ser ajustada de acordo
com a glicemia de jejum, que dever ser mantida entre 100mg/dL -120mg/dL. Esta
medida promove melhora no controle glicmico com menor ganho ponderal

164,165,167,168
. Estudo comparativo de combinao entre insulina e antidiabticos orais
demonstrou que a associao de insulina noturna e metformina diurna causou o
menor ganho ponderal e produziu o melhor controle metablico com menor
incidncia de hipoglicemia
165
.


Quadro 8. Tratamento medicamentoso do diabetes mellitus
124,126,147,148,152-158,161

Medicamentos

Mecanismo
de ao

Reduo
da glicemia
de jejum
(mg/dL)

Reduo
da
A1c(%)

Contra-
indicao

Efeitos
colaterais

Outros efeitos
benficos
SULFONILURIAS
Posologia mg
Clorpropamida 125 a 500
Glibenclamida 2,5 a 20
Glipizida 2,5 a 20
Gliclazida 40 a 320
GliclazidaMR 30 a 120
Glimepirida 1 a 8

1 a 2 tomadas/dia

Aumento da
secreo de
insulina

6070

1,52,0

Gravidez,
insuficincia
renal ou
heptica

Hipoglicemia
e ganho
ponderal
(Clorpropami
da favorece
o aumento
da presso
arterial e
no protege
contra
retinopatia)

METIGLINIDAS
Posologia mg
Repaglinida 0,5 a 16
Nateglinida 120 a 360

3 tomadas/dia

Aumento da
secreo de
insulina

20-30

0,71,0

Gravidez

Hipoglicemia
e ganho
ponderal
discreto

Reduo do
espessamento
mdio intimal
carotdeo
(Repaglinida)
BIGUANIDAS
Posologia mg
Metformina 1000 a 2550

2 tomadas/dia

Reduz a
produo
heptica de
glicose com
menor ao
sensibilizadora
da ao
insulnica

6070

1,52,0

Gravidez,
insuficincia
renal,
heptica,
cardaca,
pulmonar e
acidose
grave

Desconforto
abdominal,
diarria,
Diminuio de
eventos
cardiovasculares

Preveno de
DM2
Mellhora do perfil
lipdico
Diminuio do
peso

INIBIDORES DA -
GLICOSIDASE
Posologia mg
Acarbose 50 a 300

3 tomadas/dia

Retardo da
absoro de
carboidratos

2030

0,71,0

Gravidez

Meteorism
o,
flatulncia
e diarria
Diminuio de
eventos
cardiovasculares

Preveno de
DM2
Reduo do
espessamento
mdio intimal
carotdeo
Melhora do perfil
lipdico
GLITAZONAS
Posologia mg
Rosiglitazona 2 a 8
Pioglitazona 15 a 45

1 tomada/dia
Aumento da
sensibilidade
insulina no
msculo,
adipcito e
hepatcito
(sensibilizadore
s da insulina)

3540

1,0-1,2

Insuficincia
cardaca
classe III e
IV
Insuficincia
heptica
Gravidez

Edema,
anemia e
ganho
ponderal
Preveno de DM2
Reduo do
espessamento
mdio intimal
carotdeo

Melhora do perfil
lipdico

Reduo da
gordura heptica


. TRATAHENT0 HE0|6AHENT080 0A 0|8L|P|0EH|A

Na sndrome metablica (SM), a dislipidemia caracteriza-se pela presena de nveis
baixos de HDL-colesterol e nveis elevados de triglicrides
170,171
. Embora a elevao
do LDL-colesterol no seja considerada como um dos critrios diagnsticos da SM,
os portadores desta sndrome apresentam alterao da densidade e do tamanho
das partculas dessa lipoprotena, predominando o padro tipo B (LDL pequena e
densa)
172
. Esta associao denominada de dislipidemia aterognica.

Diversos estudos demonstram que os portadores de SM apresentam um risco
elevado de doena cardiovascular (DCV) quando comparados queles sem SM; o
risco individual de eventos depender da presena e da intensidade dos diversos
componentes desta sndrome e da associao com outros fatores de risco
170,171
.

Estudos prospectivos mostram que o risco de DCV pode aumentar substancialmente
dependendo do sexo, da idade e da presena de outros fatores de risco tais como
diabetes tipo 2, doena aterosclertica prvia, nveis elevados de LDL-colesterol,
tabagismo e histria familiar de doena coronariana precoce
16,172-176
. A abordagem
dos indivduos portadores de SM tem como objetivo a preveno dos eventos
cardiovasculares, representados principalmente pela doena arterial coronariana e
pelo acidente vascular enceflico. Em relao dislipidemia, as metas lipdicas a
serem alcanadas com o tratamento devero levar em considerao o risco
individual de cada paciente e o custo-benefcio do tratamento
173
.

Metas lipdicas na SM
As metas lipdicas a serem atingidas com o tratamento do paciente portador da SM
esto apresentadas no Quadro10. Convm enfatizar que apesar de os nveis de
LDL- colesterol no constiturem um dos critrios diagnsticos desta sndrome, as
evidncias de estudos clnicos controlados apontam para a necessidade da reduo
do LDL-colesterol como meta primria a ser alcanada com o tratamento,
concomitantemente com a correo dos nveis do HDL-colesterol e dos
triglicrides
16,173-175
.

Quadro 10. Metas lipdicas propostas para a preveno da doena aterosclertica
Baixo risco Mdio risco Alto risco Risco muito alto
LDL-C (mg/dL) <160 <130 (<100) ** <100 <70
HDL-C (mg/dL) >40 >40 >40 (>45 se DM) >40 (>45 se DM)
TG (mg/dL) <150 <150 <150 <150
valor tolerado (recomenda-se LDL-C <130mg/dL no grupo de baixo risco de acordo com as III
Diretrizes Brasileiras de Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose
valor opcional baseado na atualizao do ATP III
DM = diabetes mellitus

Graus de recomendao e nveis de evidncia:
Valores recomendados de LDL-colesterol: (A, 1A)
Valores recomendados de Triglicrides e HDL-colesterol: (B, 1B)
Valores opcionais de LDL-colesterol: (B, 1B)
176,177

Nos pacientes com concentrao de triglicrides 200mg/dL importante calcular o
colesterol no-HDL (CT- HDL). Este parmetro reflete o colesterol carregado pelas
lipoprotenas aterognicas, englobando a LDL, a VLDL e seus remanescentes. Os
valores a serem atingidos so 30mg/dL acima da meta do LDL-colesterol para cada
nvel de risco (D, 5). Exemplo: paciente de alto risco, meta de LDL-colesterol
<100mg/dL corresponde a uma meta de colesterol no-HDL <130mg/dL.

Importante enfatizar que nos portadores de diabetes mellitus, deve ser obtido o
controle glicmico antes de se atuar sobre os valores de triglicrides e HDL-
colesterol.

Tratamento medicamentoso
1- Estatinas ou vastatinas
As estatinas devem ser consideradas como medicamentos de primeira escolha no
tratamento da dislipidemia da sndrome metablica devido existncia de maiores
evidncias relacionando-as reduo da morbimortalidade cardiovascular
173,174

(A,1A). Agem inibindo a HMG-CoA redutase, reduzindo a sntese de colesterol e
aumentando a expresso heptica dos receptores da LDL e, conseqentemente, a

captao dessa lipoprotena e das VLDL pelo hepatcito. Alm disso, bloqueiam a
sntese heptica de triglicrides. Essa ao resulta em diminuio do colesterol total,
do LDL-colesterol (18%-55%) e dos triglicrides (7%-30%) e aumento no HDL-
colesterol (5%-10%), com potncias diferenciadas entre as vrias estatinas. As
apresentaes e as doses recomendadas esto sintetizadas no Quadro 11.

Quadro 11. Doses das vastatinas e efeitos no perfil lipdico

Frmacos

Doses
(mg/dia)

Reduo % mdia
do LDL-C com a
dose inicial

Reduo %
mdia do LDL-C
na dose mxima

Elevao no
HDL-C (%)*

Diminuio nos
Triglicrides
(%)**
Lovastatina 20-80 27 42 5-10 10-30
Pravastatina 20-80 27 36 3-5 8-13
Fluvastatina 40-80 26 38 6-9 19
Sinvastatina 10-80 27 48 5-7 12-18
Atorvastatina 10-80 36 55 2-6 20-28
Rosuvastatina 10-40 42 55 7-9 20-26
*-pool de vrias dosagens; **-efeito dependente da potncia da vastatina em diminuir o LDL-C, da
dose utilizada e do valor inicial dos triglicrides. Quanto maior a potncia em diminuir o LDL-C maior
ser o efeito em reduzir os triglicrides

A maioria das estatinas metabolizada no fgado, devendo-se evitar a sua
associao com drogas que atuem no citocromo P450, como ciclosporinas,
antibiticos macroldeos, antifngicos imidazlicos inibidores de proteases,
fluoxetina, paroxetina, etc. A presena de doena heptica aguda ou crnica uma
contra-indicao absoluta ao uso dessas drogas.

Nas dislipidemias mistas, com triglicrides abaixo de 500mg/dL, as estatinas devem
ser utilizadas em doses acima de 20mg (B, 2B), uma vez que a sua potncia em
reduzir a trigliceridemia no to expressiva. Assim, havendo hipertrigliceridemia
importante (acima de 500mg/dL), os fibratos ou a niacina (cido nicotnico) devero
ser preferidos. Quando apesar do uso dos fibratos ou niacina as metas de LDL-
colesterol no forem alcanadas, pode-se utilizar a associao de fibratos e
estatinas, ou estatinas e niacina como ser discutido a seguir.


2- Fibratos
So medicamentos derivados do cido fbrico que agem como agonistas do PPAR-
alfa, modulando genes que aumentam a expresso da lipase lipoproteica,
apolipoprotena AI e AII e reduzindo a apolipoprotena CIII. Como resultado, h uma
reduo da trigliceridemia (20%-50%) e elevao do HDL-colesterol (10%-20%)
173
,
podendo tambm reduzir os nveis de LDL, principalmente a frao pequena e
densa. A reduo na trigliceridemia maior do que aquela alcanada com as
estatinas, situando-se entre 20% e 50%. Por esse motivo, so as drogas de escolha
em pacientes com SM e com triglicrides 500mg/dL. Sua ao, aumentando o
HDL-colesterol tambm maior que a das estatinas, principalmente se houver
hipertrigliceridemia grave (10%-20%). A presena de doena heptica grave e
insuficincia renal so contra-indicaes. As doses e efeitos no perfil lipdico dos
fibratos encontram-se no Quadro 12.

Quadro 12. Doses dos fibratos e alteraes lipdicas % mdias*
Frmacos Dosagem TG HDL-C LDL-C
(%)
Bezafibrato 400-600 mg/dia 30-60 5-20 15
Bezafibrato retard 400 mg/dia 30-60 5-20 15
Gemfibrosila 900-1200 mg/dia 30-60 5-20 10
Gemfibrosila retard 900 mg/dia 30-60 5-20 10
Etofibrato 500 mg/dia 30-60 5-20 15
Fenofibrato 250 mg/dia 30-60 5-20 24-31
Fenofibrato Micronizado 200 mg/dia 30-60 5-20 24-31
Ciprofibrato 100 mg/dia 30-60 5-20 24-31
*-Efeito dependente da dose utilizada e do valor basal inicial dos triglicrides

O estudo VA-HIT
178
mostrou que o uso de um fibrato, no caso a genfibrozila,
associou-se diminuio de 22% no risco de recorrncia de eventos
cardiovasculares numa populao de homens com infarto prvio com HDL-colesterol
mdio de 32mg/dL (critrio de incluso <40mg/dL), LDL-colesterol de 112mg/dL
(critrio de incluso <140mg/dL) e triglicrides de 160mg/dL (critrio de incluso
<300mg/dL). Desses pacientes, 25% eram diabticos e 70% apresentavam pelo

menos dois critrios de SM. Os benefcios ocorreram mesmo sem ter havido
mudana significativa dos nveis de LDL-coelsterol. Dessa forma, o tratamento com
fibratos pode ser uma opo s estatinas para o paciente de preveno secundria
portador de SM, que apresente nveis baixos de LDL-colesterol e HDL-colesterol
179

(B, 2B).

3- cido nicotnico (niacina)
uma vitamina solvel com ao no totalmente conhecida. Reduz os nveis de
triglicrides (20%-50%) e de LDL-colesterol (5%-25%). uma das drogas
hipolipemiantes que mais aumenta o HDL-colesterol (15%-35%). Atualmente
encontram-se trs formulaes do cido nicotnico: liberao imediata, intermediria
ou prolongada e lenta. Calor e rubor facial so os efeitos colaterais mais freqentes
das formas de liberao rpida, podendo ser reduzidos com o uso de aspirina uma
hora antes da ingesto, ou pelo uso da forma de liberao intermediria. A
administrao noturna do medicamento tambm melhora a tolerabilidade.
Hiperglicemia, hiperuricemia/gota e hepatotoxicidade so menos freqentes com a
apresentao de liberao intermediria e na dosagem de at 2g/dia. A presena de
doena heptica crnica e gota grave so contra-indicaes absolutas. A
hiperuricemia e o diabetes no contra-indicam o uso do medicamento
179
, sendo que
as alteraes da glicemia so discretas com a formulao de liberao intermediria.
As formulaes e modo de uso da niacina encontram-se no Quadro 13.

Quadro 13: Apresentao, posologia e alteraes mdias % no perfil lipdico do cido
nicotnico (niacina), cidos graxos mega-3 e ezetimiba
Frmacos Apresentao Dosagem LDL-C TG HDL-C
(%)
Niacina de
liberao
intermediria ou
prolongada
1,2,3

Comprimidos 250, 375*,
500,750* e 1000mg

1000-200mg/dia

20-30 20-50 15-35
mega 3 Comprimidos de 1g 4-8g/dia 0/+6
4
10-30 0-20
Ezetimiba Comprimidos de 10mg 10mg/dia 18 5 1
1
H dois esquemas de titulao da Niacina: 1-recomenda-se iniciar com 500mg durante um
ms, dobrando-se para 1g por mais 1 ms, em seguida aumentar para 1500mg por mais 4
semanas e finalmente atingir a dose de 2g/dia. 2- iniciar com 375mg, aumentando-se para

500mg na segunda semana, para 750mg na terceira semana e 1g na quarta semana. Aps
um ms, recomenda-se elevar a dose para 1500mg e posteriormente para 2g. A ingesto
deve ser noturna para minimizar o efeito do flushing. O flushing pode ser diminudo pela
ingesto de aspirina ou antiinflamatrios no-hormonais 30 minutos antes. A niacina
cristalina no est disponvel no Brasil; as doses mximas so de 3g-4 g/dia e devem ser
administradas trs vezes ao dia.
* dose ainda no disponvel no Brasil em novembro de 2004

4- Ezetimiba
um inibidor seletivo da absoro de colesterol que age na borda em escova do
intestino delgado
180
. Reduz o LDL-colesterol em cerca de 18%, os triglicrides em
5% e causa aumento discreto no HDL-colesterol (1%). Sua principal indicao para
pacientes intolerantes ao uso de estatinas, ou em associao a estas. O uso da
ezetimiba potencializa de forma importante o efeito das estatinas em reduzir o LDL-
colesterol, contudo ainda no h estudos de desfechos clnicos com esse
medicamento. A posologia sugerida de 10mg/dia.

5. cidos graxos mega-3
Agem reduzindo a trigliceridemia por diminuir a produo das VLDL no fgado, de
modo que podem ser utilizados como terapia coadjuvante nas hipertrigliceridemias.
A posologia varia de 4g a 8g/dia
173
.

6. Associaes
A utilizao da associao de frmacos hipolipemiantes deve ser reservada para os
casos de resposta inadequada tanto com o uso isolado de fibratos como das
estatinas. No caso das hipertrigliceridemias com triglicrides 500mg/dL, deve-se
iniciar com as doses usuais do fibrato, e avaliar os valores de LDL-colesterol aps
30-40 dias de tratamento; se as metas no forem atingidas, podem ser associadas
s estatinas nas doses iniciais (geralmente 10mg) e titular a dose desse
medicamento, quando necessrio para se atingir a meta de LDL-colesterol. Caso
no se atinja a meta aps 30 dias da associao, deve-se aumentar a dose da
estatina para 20mg e aguardar mais 30 dias e assim por diante. As evidncias
indicam que o risco de miopatia com esta associao (estatinas e fibratos) maior
quando se utiliza a genfibrosila, devendo a mesma ser evitada. Alm disso, a

associao deve ser feita com muito cuidado em idosos e em portadores de
insuficincia renal.

Em casos de hipertrigliceridemia de difcil controle, podem ser associados os cidos
graxos mega-3, em dose maior ou igual a 4g/dia aos fibratos. Nos casos de
hipertrigliceridemias graves refratrias, uma terceira droga pode ser associada, no
caso a niacina. Nos casos de HDL-colesterol baixo e ou triglicrides moderadamente
elevados em indivduos que atingiram as metas de LDL-colesterol com o uso de
estatinas, pode-se associar a niacina.

Recomendaes importantes quanto ao tratamento hipolipemiante
Uma vez iniciado o tratamento farmacolgico com estatinas esse dever
ser mantido, com raras excees, de forma permanente. Os benefcios do
uso das estatinas sero tanto maiores quanto mais prolongado for o
tratamento
173,174
(A, 1A).
Dosagens de CK devem ser realizadas em 1, 3 e 6 meses aps o uso das
estatinas e fibratos. Caso os pacientes estejam estveis, podem ser
repetidas a cada 6 meses
173
(D, 5).
Dosagens de CK devem ser realizadas antes da utilizao da associao
das estatinas com os fibratos e em 1 e 3 meses aps
173
(D, 5).
Se houver elevao acima de 10 vezes o limite superior da normalidade
ou em presena de mialgia, mesmo com CK normal, deve-se suspender a
medicao ou a associaco
173
(D, 5).
Caso haja elevao das aminotransferases acima de 3 vezes o limite
superior do normal , a medicao tambm dever ser suspensa
173
(D, 5).
Deve-se atentar para a possibilidade da presena de hipotireoidismo em
portadores de dislipidemias mistas em indivduos acima de 50 anos,
principalmente mulheres. O uso de hipolipemiantes nesses casos associa-
se ao risco elevado de miopatia. Deve-se inicialmente controlar o TSH e
reavaliar a necessidade de tratamento hipolipemiante, que poder ser
realizado com segurana.


7. TRATAHENT0 HE0|6AHENT080 E 6|RURC|60 0A 0E8|0A0E

Tratamento Farmacolgico

Recomenda-se o uso de medicamentos nos indivduos portadores de sndrome
metablica com obesidade (IMC>30) ou com excesso de peso (IMC entre 25 e 30)
desde que acompanhado de comorbidades e que no tenham perdido 1% do peso
inicial por ms, aps 1 a 3 meses de tratamento no-medicamentoso(D, 5).

H, atualmente, cinco medicamentos registrados no Brasil para o tratamento da
obesidade: dietilpropiona (anfepramona), femproporex, mazindol, sibutramina e
orlistat (Quadro 14).

A sibutramina foi testada em vrios estudos. Um estudo bem controlado, com
durao de 2 anos, demonstrou que este medicamento eficaz na perda de peso
com melhora dos parmetros metablicos, boa tolerabilidade e segurana
181
(B, 2B).
A dose preconizada varia de 10mg a 20mg por dia. Efeitos colaterais: boca seca,
constipao intestinal, insnia, irritabilidade e cefalia. Aumentos mdios de presso
arterial sistlica e diastlica e de freqncia cardaca tambm tm sido relatados
182
.

Recomenda-se controle rigoroso da presso arterial e da freqncia cardaca e
ajuste da medicao anti-hipertensiva, quando necessrio.

Estudos realizados em duplo-cego, comparando orlistat e placebo, em pacientes
obesos, com ou sem fatores de risco definidos como diabetes, hipertenso e
dislipidemia, revelaram maior perda de peso, manuteno do peso perdido e
mudanas favorveis nos fatores de risco cardiovascular relacionados obesidade,

Quadro 14: Tratamento farmacolgico da obesidade


* contra-indicados em diabticos com arritmia ou insuficincia cardaca

no grupo que usou orlistat 120mg, 3 vezes ao dia
183
.

Um estudo de longo prazo,
realizado com pacientes obesos, mostrou que, aps 4 anos, houve reduo da
incidncia de diabetes mellitus tipo 2 no grupo orlistat, quando comparado com
placebo
184
(B, 2B). A dose recomendada de120mg, 2 a 3 vezes ao dia, nas
principais refeies, dependendo da ingesto de gorduras no caf da manh. Efeitos
colaterais: gastrintestinais (esteatorria, flatus com evacuao, etc.), secundrios ao
mecanismo de ao da droga.

Os estudos com dietilpropiona e mazindol demonstram que estes medicamentos so
eficazes na perda de peso, entretanto, estes estudos so na maioria antigos (30 ou

MEDICAMENTOS

CLASSE

POSOLOGIA

TOMADAS

EFEITO
COLATERAL

FENPROPOREX 2550mg 1 2
ANFERAMONA 40120mg 1 - 2
MAZINDOL
Noradrenrgicos*
13mg 1 2

Irritabilidade
Insnia
Ansiedade
Euforia
Boca seca
Turvao visual
Arritmias
Hipertenso
Constipao

SIBUTRAMINA
Noradrenrgico
+ serotoninrgico
1020mg 1
Aumento da PA e
da FC
ORLISTAT
Inibidor da absoro da
gordura intestinal
360mg
3
(s refeies)
Aumento de
evacuaes

Urgncia e
incontinncia fecal

Flatulncia.

mais anos) e de curto prazo
185
(C, 4). So encontrados poucos estudos clnicos
publicados com o femproporex
186
(C, 4) As doses recomendadas so: dietilpropiona
50mg a 100mg, femproporex 25mg a 50mg e mazindol 1mg a 3mg. Efeitos
colaterais: sintomas leves a moderados de estimulao do sistema nervoso central
(insnia, nervosismo, euforia) e do sistema cardiovascular (taquicardia e,
ocasionalmente, elevao da presso arterial). Devido ausncia de estudos de
longa durao (mais de 1 ano), no h evidncia da eficcia e segurana do uso
destes medicamentos a longo prazo.

Os inibidores seletivos de recaptao de serotonina (fluoxetina, sertralina), usados
para o tratamento de depresso, podem proporcionar efeito de perda de peso
187
(C,
4). embora no estejam aprovados para o tratamento da obesidade. A fluoxetina
demonstrou um efeito transitrio de perda de peso, presente principalmente nos seis
primeiros meses de uso, aps o qual pode ocorrer recuperao do peso perdido. A
dose empregada de fluoxetina de 20mg a 60mg e a de sertralina, 50mg a 150mg
por dia. Efeitos colaterais: ansiedade, insnia, sonolncia, diminuio da libido,
tremores e alterao da memria.

No so encontrados estudos sobre a associao de drogas, entretanto, por no ter
ao central, o orlistat poderia ser associado a qualquer um dos outros
medicamentos. No se devem associar os catecolaminrgicos entre si ou com a
sibutramina.

As duas medicaes de primeira escolha no tratamento da obesidade associada
sndrome metablica so a sibutramina e o orlistat.

H atualmente no Brasil mais de 6000 farmcias com autorizao para a
manipulao de psicotrpicos, nem todas com um controle de qualidade adequado.
Ao lado disso, a Resoluo do Conselho Federal de Medicina de n1477, de
11/07/1997 veda aos mdicos a prescrio simultnea de drogas do tipo
anfetaminas com um ou mais dos seguintes frmacos: benzodiazepnicos,
diurticos, hormnios e laxantes, com a finalidade de emagrecimento. Na maior
parte das vezes, os mdicos que utilizam frmulas no tratamento da obesidade
prescrevem drogas anorexgenas em doses acima das preconizadas, e no

obedecem Resoluo do CFM. Como no Brasil so encontrados vrios
anorexgenos e em vrias dosagens, recomenda-se que no se utilizem formulaes
magistrais no tratamento da obesidade (D, 5).

Tratamento Cirrgico
O tratamento cirrgico da obesidade tem como objetivo diminuir a entrada de
alimentos no tubo digestivo (cirurgia restritiva), diminuir a sua absoro (cirurgia
disabsortiva) ou ambos (cirurgia mista).

Os critrios para a realizao das cirurgias baritricas foram definidos em maro de
1991, pelo US National Institute of Health Consensus Development Conference
Panel
188
(B, 2A).
- A cirurgia deve ser considerada para o paciente obeso mrbido (IMC>40kg/m
2
),
ou obeso com IMC>35kg/m desde que apresente comorbidades clnicas
importantes, e somente aps ter sido submetido a tratamento clnico adequado,
mas sem resultados.
- O paciente s dever ser operado se estiver bem informado sobre o tratamento,
motivado e se apresentar risco operatrio aceitvel.
- O paciente deve ser selecionado para a cirurgia, aps cuidadosa avaliao por
equipe multidisciplinar especializada e composta por endocrinologistas ou
clnicos, intensivistas, cirurgies, psiquiatras ou psiclogos e nutricionistas.
- A operao deve ser feita por um cirurgio experiente no procedimento e que
trabalhe com equipe e em local com suporte adequado para todos os tipos de
problemas e necessidades que possam ocorrer.
- Aps a operao, deve haver acompanhamento mdico de longo prazo.
- As mulheres frteis devem ser alertadas de que s podero engravidar depois da
cirurgia quando estiverem com o peso estabilizado e com o seu estado
metablico e nutricional normalizado
189
(B, 2C).

Em condies especiais, a cirurgia pode ser considerada em adolescentes
190
(C, 4), em crianas
191
(C, 4) e em idosos
192
(C, 4) e em pacientes com complicaes
graves da sndrome metablica e IMC<35kg/m.


Tipos de cirurgias recomendadas
1. Cirurgias restritivas:
1.1. Banda gstrica ajustvel
Uma banda de silicone, colocada por via laparoscpica, envolve o estmago,
criando acima dela uma bolsa gstrica com capacidade de 30ml a 50ml. A banda
tem um reservatrio inflvel, que pode ser ajustado mediante a colocao ou retirada
de soluo salina, por um dispositivo colocado profundamente na parede abdominal.

1.2. Gastroplastia vertical com banda
Nesta tcnica, introduzida por Mason em 1982, realizada uma sutura mecnica do
estmago, criando uma bolsa gstrica com capacidade mxima de 30ml e que se
esvazia no estmago remanescente por meio de um orifcio com um dimetro entre
8mm a 15mm, reforado por uma banda de material sinttico.

2. Cirurgias disabsortivas:
2.1. Derivao bileopancretica, Switch duodenal ou Scopinaro
Consiste em gastrectomia subtotal, deixando um coto gstrico com capacidade de
200ml a 500ml, sendo a reconstruo gastrintestinal feita pela tcnica de Y de Roux.
O segmento utilizado para manter o trnsito alimentar corresponde aos ltimos 2,5m
do intestino delgado, e o contedo biliopancretico que drena do coto duodenal
encontra o bolo alimentar por uma anastomose feita nos ltimos 50cm do leo
terminal.

3. Cirurgias mistas:
3.1 Desvio gstrico com Y de Roux, com ou sem anel de estreitamento (Fobi,
Capella ou bypass gstrico) com segmento intestinal varivel de acordo com o IMC e
a critrio do cirurgio. Nesta cirurgia realizada seco do estmago proximal com
grampeadores lineares cortantes, de forma a construir uma pequena cmara vertical
junto crdia. Esta cmara gstrica de aproximadamente 10ml a 20ml de volume
anastomosada a um segmento proximal do jejuno (derivao gastrojejunal em Y de
Roux), deixando o restante do estmago e o duodeno fora do trnsito alimentar.
Inmeras variantes tm sido propostas, sendo as principais as tcnicas de Capella,
Fobi e Wittgrove.


Benefcios e efetividade da cirurgia baritrica
As cirurgias baritricas implicam em perda de peso que varia de 20% a 70% do
excesso de peso. o mtodo mais eficaz e duradouro para a perda de peso, com
melhora ntida dos componentes da sndrome metablica.

O estudo longitudinal, prospectivo, controlado, no-randomizado, mais consistente
at o momento, o SOS (Swedish Obese Subjects), que comparou obesos
submetidos a tratamento cirrgico com obesos submetidos a tratamento clnico,
demonstrando maior diminuio e manuteno do peso perdido, com melhora dos
parmetros metablicos, nos obesos submetidos cirurgia
193
(B, 2A).

O sucesso e a efetividade da cirurgia baritrica definido por um IMC<35kg/m
2
ou
por uma perda maior que 50% do excesso de peso pr-operatrio
194

Riscos e complicaes das cirurgias baritricas
A mortalidade do desvio gstrico com Y de Roux varia entre 0,5% e 1,5% e as
complicaes do ps-operatrio so de aproximadamente 10%
195
O SOS referiu
mortalidade de 0,22% reunindo os vrios tipos de cirurgia.

Todos os tipos de procedimento cirrgico podem ocasionar m nutrio, sendo
necessrias reposies com suplementos vitamnicos. Pode haver tambm
complicaes abdominais como dumping e colelitase, entre outras.

Quanto modalidade, as cirurgias podem ser abertas ou laparoscpicas, no
havendo definio concreta e de longo prazo sobre as reais vantagens de uma
modalidade sobre a outra
196
.


8. A0R0ACEH TERAPUT|6A 60NJUNTA NA 8|N0R0HE
HETA0L|6A

Sem nenhuma dvida, a sndrome metablica engloba variveis que aumentam o
risco para as doenas cardiovasculares
4,5,197
(B, 2A). No so encontrados ainda
estudos prospectivos especficos da sndrome metablica que permitam a
elaborao de uma tabela de estimativa do risco cardiovascular, semelhante que
foi proposta, por exemplo, pelo estudo de Framingham. Neste estudo, as variveis
utilizadas para a montagem da equao que permitiu a elaborao da tabela foram:
idade, sexo, colesterol total, HDL-colesterol, nveis de presso arterial, presena ou
no de diabetes e tabagismo. A considerao destas variveis permitiu a formao
de um escore de risco
197
(Tabela 1).


Tabela 1. Estratificao de risco pelos escores de Framingham
HOMENS MULHERES
Idade Pontos
20-34 -9
35-39 -4
40-44 0
45-49 3
50-54 6
55-59 8
60-64 10
65-69 11
70-74 12
75-79 13
Idade Pontos
20-34 -7
35-39 -3
40-44 0
45-49 3
50-54 6
55-59 8
60-64 10
65-69 12
70-74 14
75-79 16
Colesterol idade idade idade idade idade
(mg/dL) 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79
< 160 0 0 0 0 0
160-199 4 3 2 1 0
200-239 7 5 3 1 0
240-279 9 6 4 2 1
280 11 8 5 3 1
Colesterol idade idade idade idade idade
(mg/dL) 20-39 40-49 50-59 60-69 70-79
< 160 0 0 0 0 0
160-199 4 3 2 1 1
200-239 8 6 4 2 1
240-279 11 8 5 3 2
280 13 10 7 4 2
Fumo idade idade idade idade idade (anos)
20-39 40-49 50-59 60-69 70-79

No 0 0 0 0 0

Sim 8 5 3 1 1
Fumo idade idade idade idade idade (anos)
20-39 40-49 50-59 60-69 70-79

No 0 0 0 0 0

Sim 9 7 4 2 1
HDL-colesterol (mg/dL) Pontos
60 -1
50-59 0
40-49 1
< 40 2
HDL-colesterol (mg/dL) Pontos
60 -1
50-59 0
40-49 1
< 40 2
PA (sistlica, mm Hg) no tratada tratada
< 120 0 0
120-129 0 1
130-139 1 2
140-159 1 2
160 2 3
PA (sistlica, mm Hg) no tratada tratada
< 120 0 0
120-129 1 3
130-139 2 4
140-159 3 5
160 4 6
Total de pontos Risco absoluto em 10 anos (%)
<0 <1
0 1
1 1
2 1
3 1
4 1
5 2
6 2
7 3
8 4
9 5
10 6
11 8
12 10
13 12
14 16
15 20
16 25
17 30
Total de pontos Risco absoluto em 10 anos (%)
<9 <1
9 1
10 1
11 1
12 1
13 2
14 2
15 3
16 4
17 5
18 6
19 8
20 11
21 14
22 17
23 22
24 27
25 30
Valores estimados para o risco de morte ou infarto do miocrdio em 10 anos (NCEP ATP III 2001).
Nota: os escores de Framingham adotados nas III Diretrizes Brasileiras de Dislipidemias e Preveno da
Aterosclerose avaliam o risco de DAC total (infarto, morte e angina).

A tabela de Framingham foi construda para avaliar o risco cardiovascular da sua
populao, mas tem sido largamente aplicada tambm para outras populaes,
desde que sejam usadas as mesmas variveis de risco. No caso da sndrome

metablica, independentemente da sua classificao, as variveis que a compem
no so exatamente as mesmas da tabela de Framingham e, portanto, ela seria em
princpio inaplicvel. Contudo, na populao de Framingham, a presena apenas da
sndrome metablica, classificada de acordo com o III NCEP
162
, foi capaz de
predizer cerca de 25% dos novos casos de doena cardiovascular observados em 8
anos de seguimento. Aplicando-se a tabela de Framingham sndrome metablica,
na ausncia de diabetes, o risco para doena coronariana variou entre 10 e 20% em
10 anos
159
.

Por outro lado, os investigadores de Framingham, utilizando mtodos estatsticos
especficos
159
,

no encontraram diferena significativa da estimativa do risco
cardiovascular quando agregaram ao algoritmo de Framingham
197
, valores da
sndrome metablica, considerados no todo ou em separado, tanto em pacientes
diabticos como em no-diabticos. Portanto, os resultados desta anlise mostram
que no h aumento do risco cardiovascular pela adio dos fatores de risco da
sndrome metablica no contemplados na tabela ao clculo do escore de
Framingham. provvel que a maior parte do risco associado sndrome
metablica seja marcado pela idade, pela presso arterial, pelo colesterol total, pelo
diabetes e pelo HDL-colesterol, j includos na tabela de Framingham. Alm desses,
a obesidade, os triglicerdeos e a glicose elevada, excludo o diabetes, no teriam
poder de aumentar significativamente o risco cardiovascular
159
.

No entanto, quando foi analisado o risco para incio recente de diabetes na
populao de Framingham, em ambos os sexos, a sndrome metablica, classificada
de acordo com o III NCEP
162
, foi capaz de explicar quase a metade do risco para
diabetes atribudo populao
159
.

Assim sendo, a considerao do risco cardiovascular global do indivduo, levando-se
em considerao a idade e as variveis que compem os diferentes fatores de risco
cardiovascular extremamente atrativa na avaliao do portador de sndrome
metablica. A aplicao da tabela de Framingham uma ferramenta til neste
sentido
159
(B, 2A). Entretanto, pelo seu alto potencial prognstico desfavorvel
1,4,5
, a
sndrome metablica deve ser sempre vigorosamente tratada, juntamente com os

demais fatores de risco que eventualmente estejam presentes, buscando diminuir o
significativo risco cardiovascular associado a esta condio.

As metas a serem alcanadas com a abordagem teraputica desta associao so
aquelas descritas no Quadro 15. Para alcanar estes objetivos so necessrias
medidas teraputicas no-medicamentosas e medicamentosas.

Quadro 15. Metas para o tratamento da sndrome metablica

Glicemia plasmtica (mg/dL)
Jejum < 110mg/dL
Ps-prandial (2h) < 140mg/dL
Hemoglobina Glicosilada(%) no diabetes < Limite superior do mtodo
Colesterol (mg/dL)
Total <200mg/dL
HDL >45mg/dL
LDL <100mg/dL
Triglicerdeos (mg/dL) <150mg/dL
Presso Arterial (mmHg)
Sistlica <130mmHg
Diastlica <80mmHg
Peso (kg) Perda sustentada de 5-10%

Tratamento no-medicamentoso
H grandes dificuldades na abordagem teraputica conjunta de vrias comorbidades
no mesmo indivduo. As primeiras e mais importantes medidas a serem
recomendadas visam a intervir no estilo de vida do paciente. O excesso de peso, o
sedentarismo e uma alimentao inadequada so fatores para o determinismo da
sndrome metablica freqentemente observados na prtica clnica. nfase deve ser
dada perda de peso, correo das anormalidades metablicas e atividade
fsica regular
9,162
(A, 1A)


A adoo de uma dieta balanceada uma das principais medidas a ser preconizada
em indivduos com sndrome metablica, individualizada para a necessidade de
cada paciente (Quadro 2). A dieta deve estar direcionada para a perda de peso e da
gordura visceral, com o objetivo de normalizao dos nveis pressricos, da correo
das dislipidemias e da hiperglicemia e conseqentemente a reduo do risco
cardiovascular. As evidncias favorecem as dietas ricas em fibras, pobres em
gorduras saturadas e colesterol e com reduzida quantidade de acares simples
9,56-
58, 62
(A, 1A). . A dieta do tipo Mediterrneo
71-72
mostrou-se capaz de reduzir eventos
cardiovasculares e a dieta DASH
56-58
mostrou-se eficaz na reduo da presso
arterial (A, 1B).

A princpio uma dieta que atenda a todos estes requisitos torna-se de difcil
aceitao e, em conseqncia, menor adeso pelo paciente. Por esta razo a
orientao alimentar deve sempre que possvel atender aos hbitos
socioeconmico-culturais de cada indivduo. Neste contexto, o auxlio de um(a)
nutricionista pode ser til para se conseguir um melhor planejamento diettico e uma
maior adeso ao tratamento. O valor calrico total deve ser calculado para que se
atinja a meta de peso definida, lembrando-se que mesmo uma reduo de 5% a
10% do peso est associada melhoria dos nveis pressricos, do controle
metablico e at mesmo da mortalidade relacionada ao diabetes
50,51,55,56
.

A atividade fsica deve tambm ser enfaticamente estimulada, sempre adequada
faixa etria e ao condicionamento fsico de cada indivduo. A prtica de exerccios
moderados, 30-40 minutos por dia, est sem dvida associada ao benefcio
cardiovascular (Quadro 3). Atividades fsicas mais intensas so em geral
necessrias para induzir maior perda de peso, mas neste caso, tanto para o tipo
como para a intensidade do exerccio, os pacientes devem ser avaliados de forma
individualizada, e eventualmente, com prvia avaliao cardiovascular.

A ingesto excessiva de bebidas alcolicas est relacionada ao aumento da presso
artrial, dos nveis de triglicerdeos e da carga calrica total
19,60
(A, 1A). Recomenda-
se limitar a ingesto de bebidas alcolicas a 30ml/dia de etanol para homens e a
metade para mulher. Isto corresponde para o homem, 720ml de cerveja, 240ml de
vinho e 60ml de bebida destilada. Evidncias mostram que acima desse limites h

elevao nos nveis da presso arterial e de triglicerdeos, alm de influenciar na
carga calrica total. Aos pacientes que no conseguem respeitar estes limites,
sugere-se o abandono do consumo de bebidas alcolicas
19
. Na sndrome
metablica, para as mulheres e para os pacientes com elevao dos nveis de
triglicrides e do peso corporal, esses valores devem ser reduzidos metade. (A,
1A).

Embora no seja parte integrante da sndrome metablica, a proibio do hbito de
fumar deve ser fortemente estimulada face sua enorme importncia como fator de
risco cardiovascular.

Por fim, deve ser ressaltado que a grande dificuldade no tratamento continua sendo
a adeso do paciente, principalmente no que tange mudana do estilo de vida. Por
esta razo, a atuao integrada de uma equipe multidisciplinar composta por
mdico, nutricionista, professor de educao fsica, enfermeiro, psiclogo, assistente
social, farmacutico, visando o tratamento do paciente, altamente desejvel, e sem
dvida , um grande passo para conquistas futuras
76
(D, 5). Neste sentido, programas
educativos que abordem as medidas preventivas em escolas, clubes, empresas e
comunidades podem contribuir definitivamente para a preveno da SM
44
(B, 2C)

Tratamento Medicamentoso
O tratamento medicamentoso na sndrome metablica estar sempre indicado
quando no se conseguir resultado com as medidas de mudanas do estilo de vida,
situao muito freqente na prtica clnica.
Hipertenso arterial
O mais importante objetivo do tratamento da hipertenso arterial a reduo da
presso arterial e com isso a morbimortalidade cardiovascular e renal.

As IV Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial
19
recomendam que qualquer uma
das cinco principais classes de drogas anti-hipertensivas (diurticos,
betabloqueadores, antagonistas de clcio, inibidores da enzima conversora de
angiotensina (IECA) e bloqueadores dos receptores de angiotensina II (BRA) podem

ser utilizadas como tratamento inicial da hipertenso arterial (Figura 1), no havendo
diferenas entre eles em relao aos benefcios cardiovasculares
79,84,85,87,100-103
(B,
2A ). Entretanto, ao trmino de grande parte dos estudos que avaliaram o controle
da presso arterial (PA), a maioria dos pacientes utilizou associao dos
hipotensores
92,93
(A, 1A).

Na presena de sndrome metablica, se o diabetes estiver presente, o bloqueio do
sistema renina angiotensina tem se mostrado til
19
Estudos clnicos tm
demonstrado benefcio para a proteo renal na nefropatia diabtica com
proteinria, em diabticos do tipo 1 (IECA) e do tipo 2 (BRA)
19,85,95-99
(A, 1A).

Nos hipertensos com PA 160mmHg/100mmHg, a associao de drogas deve ser
considerada para o incio do tratamento anti-hipertensivo. Em cerca de 2/3 dos
pacientes hipertensos, so necessrias duas ou mais drogas para a obteno do
controle pressrico, especialmente quando os nveis pressricos so mais elevados
ou se as metas a serem atingidas so mais rigorosas. Quando a associao de
drogas for empregada, o diurtico deve ser utilizado (B, 2C).

Em pacientes com sndrome metablica, a reduo da presso arterial para cifras
inferiores a 130mmHg/85mmHg pode ser til, considerando-se o elevado risco
cardiovascular associado
94-96
.

No paciente com diabetes tipo 2, a presso arterial
deve ser reduzida abaixo de 130mmHg/80mmHg, no importando que associao
de drogas seja necessria para se alcanar este objetivo
19
(A, 1A). A presena de
nefropatia com proteinria importante implica em reduo da presso arterial para
valores abaixo de 120mmHg/75mmHg
95
(A, 1A). Para os pacientes portadores de
doena cardiovascular estabelecida e com idade superior a 50 anos, recomenda-se
atingir essa meta em menos de 6 meses.

A associao de anti-hipertensivos utilizando-se hipotensores em separado ou
combinado em dose fixa, deve obedecer premissa de no se associar drogas com
mecanismos de ao similares.


Nos Quadros 4 e 5 encontram-se, respectivamente, os princpios gerais a serem
seguidos para o tratamento farmacolgico da hipertenso arterial na SM e
sintetizados os principais anti-hipertensivos utilizados no Brasil
19

Tratamento do diabetes tipo 2
A maioria dos pacientes com hiperglicemia no responde ou deixa de responder
adequadamente ao tratamento no-medicamentoso, e nesses casos, devem ser
iniciados um ou mais agentes hipoglicemiantes com a finalidade de controlar a
glicemia e promover a queda da hemoglobina glicada A1c.

O diabetes atualmente considerado uma molstia cardiovascular. Esta mudana
de paradigma implica num novo direcionamento no tratamento da doena. Alm do
objetivo de normalizao da glicemia, fundamental a necessidade de serem
desenvolvolvidas estratgias dirigidas para a diminuio da incidncia de eventos
cardiovasculares. A adoo de metas mais rgidas, no s dos valores glicmicos,
como tambm dos outros fatores de risco associados, deve ser perseguida. Em
relao aos agentes orais utilizados no tratamento do diabetes tipo 2, a droga ideal
deve ter alm do efeito anti-hiperglicemiante, uma ao antiaterognica.

O diabetes tipo 2 decorrncia de dois defeitos bsicos: resistncia insulnica e
deficincia insulnica. Nas fases iniciais da molstia, predomina o fator resistncia,
sendo indicado o uso de drogas sensibilizadoras da ao insulnica: metformina e
glitazonas. Acarbose tambm pode ser utilizada nesta situao

A histria natural do diabetes tipo 2 evidencia, com o passar dos anos, uma
deteriorao progressiva da glicemia decorrente da instalao mais acentuada do
fator deficincia insulnica. Nesta fase, as sulfonilurias podem ser associadas aos
sensibilizadores de insulina. A deficincia de insulina pode se acentuar, ocorrendo
ento a necessidade de associao de insulina aos agentes orais e finalmente
insulinizao plena.(Figura 2)


As glinidas e a acarbose so drogas auxiliares indicadas no tratamento da
hiperglicemia ps-prandial.

Combinaes teraputicas de metformina e glitazonas, metformina e sulfonilurias, e
glitazonas e sulfonilurias tm sido amplamente utilizadas. Alm dessas
combinaes, outras podem ser vistas no Quadro 9 assim como tambm as drogas
atualmente disponveis no mercado brasileiro (Quadro 8).

Em relao s metas a serem alcanadas no tratamento do diabetes do tipo 2,
recomenda-se uma glicose de jejum de at 110mg/dL, ps-prandial inferior a
140mg/dL e hemoglobina glicosilada (%) at o limite superior do mtodo.

necessrio ressaltar, mais uma vez, a importncia de se tratar o diabetes no
contexto dos outros componentes da sndrome metablica. Todas as estratgias
necessrias para a diminuio da aterosclerose devem ser implementadas.

Tratamento da dislipidemia

As alteraes do metabolismo lipdico apresentam uma relao freqente com a
aterognese e, conseqentemente, com a aterosclerose e a elevada
morbimortalidade cardiovascular.

As metas lipdcas a serem atingidas com o tratamento do paciente portador de
sndrome metablica esto apresentadas no Quadro 10. Convm enfatizar que
apesar de os nveis de LDL-colesterol no constiturem um dos critrios diagnsticos
desta sndrome, as evidncias de estudos clnicos controlados apontam para a
necessidade da reduo do LDL-colesterol como meta primria a ser alcanada com
o tratamento, concomitantemente com a correo dos nveis do HDL-colesterol e
dos triglicrides
173-176
.

As estatinas so os medicamentos de escolha para reduzir o LDL-C em
adultos.(Quadro 11). Estudos de preveno primria e secundria mostram que as
estatinas diminuem os eventos coronarianos, a incidncia de acidente vascular

enceflico e a necessidade de revascularizao do miocrdio e a mortalidade
cardiovascular total
173,174
(A, 1A)

Os fibratos demonstraram benefcio na reduo de eventos cardiovasculares em
indivduos com HDL-c abaixo de 40mg/dL, componente freqente da sndrome
metablica. Os fibratos so tambm indicados para o tratamento da
hipertrigliceridemia quando a dieta e a atividade fsica no forem suficientes para
corrigi-la (Quadro 12). Os cidos graxos mega 3 podem ser usados como terapia
coadjuvante da hipertrigliceridemia ou em substituio aos fibratos em caso de
intolerncia a estes
178
.(Quadro 13)

O cido nicotnico de liberao intermediria pode aumentar o HDL-c e, segundo
alguns estudos contribui para reduo de eventos cardiovasculares
179
(Quadro 13).

O ezetimiba associado s estatinas permite acentuada reduo do LDL-C e a sua
utilizao pode ser considerada para atingir as metas lipdicas preconizadas
180
(Quadro 13).

A teraputica combinada de estatinas com fibratos ou com o cido nicotnico pode
ser uma opo atrativa nos indivduos com sndrome metablica que apresentem
elevao do LDL-colesterol e dos triglicerdeos e reduo do HDL-colesterol

Recomendaes importantes quanto ao tratamento hipolipemiante
Uma vez iniciado o tratamento farmacolgico com estatinas esse dever
ser mantido, com raras excees, de forma permanente. Os benefcios do
uso das estatinas sero tanto maiores quanto mais prolongado for o
tratamento (A, 1A).
Dosagens de CK devem ser realizadas em 1, 3 e 6 meses aps o uso das
estatinas e fibratos. Caso os pacientes estejam estveis, podem ser
repetidas a cada 6 meses.
Dosagens de CK devem ser realizadas antes da utilizao da associao
das estatinas com os fibratos e em 1 e 3 meses aps.

Se houver elevao acima de 10 vezes o limite superior da normalidade
ou em presena de mialgia, mesmo com CK normal, deve-se suspender a
medicao ou a associao.
Caso haja elevao das aminotransferases acima de 3 vezes o limite
superior do normal , a medicao tambm dever ser suspensa.
Deve-se atentar para a possibilidade da presena de hipotireoidismo em
portadores de dislipidemias mistas em indivduos acima de 50 anos,
principalmente mulheres. O uso de hipolipemiantes nesses casos associa-
se ao risco elevado de miopatia. Deve-se inicialmente controlar o TSH e
reavaliar a necessidade de tratamento hipolipemiante, que poder ser
realizado com segurana.

Obesidade
Caso as medidas no-medicamentosas recomendadas no consigam induzir
perda de pelo menos 1% do peso inicial por ms, aps 1 a 3 meses, deve-se
considerar a introduo de drogas adjuvantes da dieta para os indivduos com IMC
30kg/m
2,
.ou ainda, naqueles com IMC entre 25kg/m
2
e 30 kg/m
2
desde que
acompanhado de comorbidades (D, 5).

As drogas mais indicadas so a sibutramina e o orlistat (Quadro 14). Estudos tm
demonstrado seus efeitos favorveis para a perda de peso e melhora dos
parmetros metablicos, com boa tolerabilidade e segurana
181-184
(B, 2B). As
drogas da classe noradrenrgica
185,186
so eficazes na perda de peso, mas os seus
estudos so antigos e de curto prazo
184
(C, 4). Os inibidores seletivos de recaptao
de serotonina usados como antidepressivos, podem tambm proporcionar perda de
peso
186,187
(C, 4). No so recomendadas as frmulas manipuladas face falta de
controle de qualidade das mesmas (D, 5).
O tratamento cirrgico tem como objetivo diminuir a entrada de alimentos no tubo
digestivo (cirurgia restritiva), diminuir a sua absoro (cirugia disabsortiva) ou ambas
(cirurgia mista)
188-196
. A cirurgia baritrica pode estar indicada para pacientes

diabticos ou com mltiplos fatores de risco com IMC >35kg/m
2
,

resistentes ao
tratamento conservador, realizado continuamente por 2 anos (Portaria 196/GM/MS
de 29/2/2000).

As cirurgias baritricas implicam em perda de peso que varia de 20% a 70% do
excesso de peso
193
(B, 2A). o mtodo mais eficaz e duradouro para perda de peso
e com melhora ntida dos componentes da sndrome metablica. Complicaes
incluem mortalidade em torno de 1%, m nutrio, dumping e colelitase
195,196
.

Estado Pr-Coagulante e Pr-Inflamatrio
A sndrome metablica se associa a elevaes do fibrinognio, do PAI-1 e
possivelmente de outros fatores de coagulao, caracterizando um estado pr-
trombtico.
Para os indivduos com sndrome metablica de mdio e alto risco (risco de DAC
10%) pelo escore de Framingham, deve ser recomendado o uso contnuo de AAS
em baixas doses
171
(D, 5).


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