ARTCULO ORIGINAL

Gadwyn Snchez, Pedro Navarro, Alejandro Yba

SINDROME ANTIFOSFOLIPDICO
(SINNIMOS: SNDROME DEL ANTICUERPO ANTIFOSFOLIPDICO, SNDROME ANTICARDIOLIPINA, TROMBOSIS DEL ANTICOAGULANTE LPICO, SNDROME DE HUGHES) Antiphospholipidic syndrome
Gadwyn Snchez-Flix1, Pedro Navarro Huamn2, Alejandro Ybar Berrocal3

RESUMEN
El Sndrome Antifosfolipdico es una entidad adquirida y multisistmica, caracterizada por hipercoagulacin, en la que las manifestaciones cutneas, en un alto porcentaje, permiten sospechar su diagnstico; stas se caracterizan por livedo reticularis y los diferentes grados de necrosis cutnea dependiendo de los vasos afectados, adems de otros hallazgos importantes como son la trombocitopenia y los antecedentes de abortos. Los marcadores serolgicos son los anticuerpos antifosfolipdicos que corresponden al anticoagulante lpico y a la anticardiolipina Palabras clave: Anticuerpos antifosfolipdicos, trombosis
Fecha de recepcin: 15 de agosto de 2006. Fecha de aceptacin: 25 de agosto de 2006.

Dermatol Peru 2006;16(3):36-40

ABSTRACT
Antiphospholipidic syndrome is an acquire and multisystemic entity, whose principal feature is the hypercoagulability; the cutaneous lesions are livedo reticularis and different types of skin necrosis, that depends of venous or arterial or both thrombosis, another signs are thrombocytopenia and history of aborts. Laboratory serologic markers are antiphospholipidic antibodies such us lupic anticoagulant and anticardiolipin Key words: Antiphospholipidic antibodies, thrombosis

y actualmente existe informacin acerca de dao renal ocasionado por los anticuerpos antifosfolipdicos al endotelio vascular(2) . Se presenta usualmente en adultos jvenes, sin embargo se ha descrito en nios(3) y en ancianos,. No existe un grupo racial predominante, aunque se describe ms el lupus eritematoso sistmico (LES) en negros y en latinos, y hay que tener en cuenta que muchos casos de SAF corresponden al LES. Los marcadores serolgicos ms caracterizados de este sndrome son los anticuerpos antifosfolipdicos (AAF) que estn representados por el anticoagulante lpico (AL) y los anticuerpos anticardiolipina (AAC) (1). Un tercio de pacientes con LES tienen anticuerpos antifosfolipdicos, pero no todos tienen SAF; el 2% de personas normales tienen anticuerpos antifosfolipdicos detectables y en el 0.2% el ttulo es alto (1).

DEFINICIN
Una situacin clnica apremiante y decisiva de la participacin del dermatlogo la constituye esta entidad denominada sndrome antifosfolipdico (SAF), en la que hasta en un 40% tiene manifestaciones cutneas. El SAF puede definirse como una alteracin adquirida y multisistmica caracterizada por la hipercoagulacin, la cual se manifiesta como trombosis del sistema venoso, arterial o de ambos sistemas vasculares(1)
* Profesor Asociado de la Facultad de Medicina de la UNMSM ** Profesor Principal de la Facultad de Medicina de la UNMSM *** Profesor Asociado UPSMP

MECANISMOS PATOGNICOS
La trombosis venosa y arterial, la trombocitopenia y la prdida fetal han sido asociadas con la presencia de AAF. Una de las claves decisivas es saber el rol de los AAF en el mecanismo de la enfermedad, es importante dilucidar si estos son
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agentes causales, un epifenmeno, una asociacin o una consecuencia del dao tisular. En relacin a hallazgos de laboratorio que puedan explicar las manifestaciones clnicas se tienen los siguientes hechos(1,4-7): - La inmunizacin pasiva de ratones con anticuerpos murinos reproducen la prdida fetal observada en humanos, as como inmunoglobulinas humanas purificadas inducen trombos en venas injuriadas de ratones. - Los anticuerpos antifosfolipdicos pueden causar directamente trombosis. Muchos hallazgos pueden explicar esta hiptesis: Dao y activacin del endotelio Interferencia con la produccin y liberacin de prostaciclinas de las clulas endoteliales Activacin de las plaquetas Interferencia con las protenas C y S Inhibicin del fosfolpido placentario anticoagulante, protena 1 Interferencia con la actividad de la antitrombina III Falla del sistema fibrinoltico Beta 2-GPI (Apolipoprotena H) alcanza a unirse con los anticuerpos antifosfolpidos o fosfolpidos y pueden ser requeridos para el desarrollo de este sndrome Es necesario recordar el rol del endotelio en el tono vascular, en los mecanismos de trombosis - fibrinolisis y en los procesos inflamatorios, para entender la fisiopatologa del SAF. La actividad anticoagulante ocurre a travs de la activacin e interaccin de estos tres mecanismos, la antitrombina III, las protenas C y S y el sistema fibrinoltico(4,8).

Tabla 1. Causas secundarias del sndrome antifosfolipdico(1,4,12-16)

Enfermedades inmunolgicas: Lupus eritematoso sistmico Artritis reumatoidea Esclerosis sistmica Dermatomiositis y polimiositis Sndrome de Sjgren primario y secundario Prpura trombocitopnica idioptica Anemia hemoltica autoinmune Diabetes mellitus Myastenia gravis Enfermedad mixta del tejido conectivo Enfermedad de Behcet Poliarteritis nodosa Hepatitis crnica activa Enfermedad de Crohn Tiroiditis autoinmune Espondilitis anquilosante Enfermedad de Takayasu Tumores slidos Leucemia Linfoma de Hodgkin Mieloma mltiple Micosis fungoides Desrdenes linfoproliferativos Mielofibrosis Policitemia vera Enfermedad de Von Willebrand Anemia perniciosa Paraproteinemias Prpura trombtica trombocitopnica Sndrome de Sneddon Miastenia gravis Esclerosis mltiple Migraa Sfilis Tuberculosis Micoplasma HIV Varicela Parvovirus Paperas Pneumocistis carinii Sepsis Clorpromazina Fenitona Procainamida Estreptomicina Alfa interfern Lepra Malaria Enfermedad de Lyme Hepatitis A Adenovirus Sarampin Mononucleosis infecciosa Endocarditis

Neoplasias:

Enfermedad hematolgica

Enfermedades neurolgicas:

SNDROME ANTIFOSFOLIPDICO
CRITERIO MAYOR - Trombosis arterial - Trombosis venosa - Aborto recurrente-muerte intrauterina - Trombocitopenia El diagnstico se establece con cualquiera de los criterios mayores y el hallazgo serolgico de anticoagulante lpico o ttulos altos de anticuerpos anticardiolipina(1,4,9). Peridicamente se realizan reuniones de consenso para unificar criterios de diagnstico y tratamiento en el SAF(10,11). El SAF puede clasificarse como primario o idioptico cuando no se demuestra una causa subyacente y secundario a mltiples causas, de las cuales la ms importante es el LES en el grupo de enfermedades inmunolgicas (ver tabla I).

Infecciones:

Medicamentos: Fenotiazinas Hidralazina Quinidina Clozapina Anticonceptivos orales

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Tambin una asociacin importante la constituye la prpura trombocitopnica autoinmune. Entre los tumores destaca como manifestacin paraneoplsica el tumor ovrico; de las infecciones es importante el SIDA; entre las causas medicamentosas est relacionado especialmente con la procainamida, clorpromazina e hidralazina; como se ve en la tabla 1, las causas de SAF secundario son numerosas.

TABLA II: Manifestaciones cutneas asociadas con anticuerpos antifosfolipdicos(1,4)

- Livedo reticularis - Acrocianosis - Ulceracin - Necrosis - Fenmeno de Raynaud - Capilaritis - Mculas purpricas / cianticas - Ndulos - Isquemia digital / gangrena - Dedo azul - Tromboflebitis - Hemorragia - Atrofia blanca

CLINICA
Las manifestaciones cutneas en el SAF son muy diversas, como se seal anterior -mente se presentan en un 40% de los casos, y pueden ser la primera manifestacin clnica de una enfermedad subyacente, por lo que es conveniente estar familiarizado con estos hallazgos que permitirn plantear esta posibilidad diagnstica (Ver tabla II) Livedo reticularis es el signo ms caracterizado del SAF, es posible que se deba al stasis circulatorio ocasionado por la oclusin vascular. Hay asociacin entre livedo reticularis y acrocianosis en pacientes con SAF primario. Clnicamente livedo reticularis se describe como un patrn reticulado de la piel, frecuentemente encontrado en el tronco y extremidades, la stasis vascular en capilares y vnulas superficiales dilatadas le confieren ese matiz purprico, se ha descrito en diferentes enfermedades tales como las del tejido conectivo, como el lupus eritematoso sistmico, prpura trombocitopnica idioptica, enfermedad vascular ateromatosa, en el sndrome de Sneddon, que constituirn los diagnsticos diferenciales ms importantes(1,17). La trombosis puede ocurrir en cualquier lugar del sistema venoso o arterial, los ms frecuentemente reportados son el compromiso de las venas superficiales y profundas de las piernas, la vena renal, las venas hepticas y la vena porta y la vena cava inferior. Es ms frecuente en el sistema arterial la oclusin de las arterias cerebrales, arteria de la retina, las coronarias y ka trombosis de arterias perifricas uqe puede resultar en gangrena de las extremidades. En la placenta se ha descrito trombosis vascular que ocasiona infarto placentario y prdida fetal(16). Engelbert y col. han encontrado mayor asociacin entre trombosis y trombocitopenia, en pacientes con niveles elevados de ACL y livedo reticularis en comparacin con otros pacientes, mientras que Mc Hugh y col. Encuentran asociacin entre livedo reticularis e incremento de Ig G ACL, enfermedad cerebro-vascular y renal(1). Ulceras cutneas, algunas semejantes al pioderma gangrenoso, han sido el signo de presentacin del SAF, la ubicacin ms frecuente es en los miembros inferiores que en ocasiones pueden ser lesiones profundas y dolorosas. Otra forma de presentacin del SAF puede ser la necrosis

cutnea, el trmino prpura necrotizante ha sido aplicado a una forma de necrosis que se presenta en este desorden, siendo las zonas de ms frecuente ubicacin las piernas, la cara, las orejas y en ocasiones adquieren formas generalizadas. Isquemia distal y la gangrena digital es una consecuencia de la oclusin arteriolar sostenida(1).

HISTOPATOLOGA
De los hallazgos cutneos en el SAF, la trombosis es el ms caracterstico, el edema y la hemorragia estn presentes desde lesiones tempranas, hay dao endotelial y disrupcin vascular, con extensin difusa hacia el panculo adiposo, la

Figura 1. Livedo reticularis y necrosis

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Figura 2. Trombosis vascular, rasgo caracterstico del SAF

Figura 4. Circulacin venosa colateral por trombosis debida al SAF

vasculitis necrotizante focal est usualmente asociada, adems hay proliferacin capilar especialmente en lesiones tardas(18). Si bien es cierto que la trombosis no inflamatoria es el hallazgo ms caracterstico del SAF, los otros hallazgos como depsito de hemosiderina en la dermis media y rodeando a las glndulas sudorparas pueden estar presente. Inmunorreactantes como el fibringeno, Ig M y C3 en patrn granular se encuentran en los vasos sanguneos. Sin embargo la trombosis vascular no inflamatoria, tambin se ha descrito en otras entidades como la vasculitis livedoide, crioglobulinemia, necrosis inducida por warfarina, prpura fulminans, embolias cutneas, trombocitopenia, deficiencia de protena C, sndrome de Sneddon, as como lceras de origen hematolgico tales como la anemia hemoltica y la anemia a clulas falciformes. Igualmente la proliferacin

capilar ha sido observada en el pseudosarcoma de Kaposi(1,19).

LABORATORIO
Se observa trombocitopenia moderada, anticoagulante lpico positivo y moderados o elevados ttulos de anticardiolipina IgG en trombosis venosa e IgM en trombosis arterial, medidos en dos estudios consecutivos con intervalo de tres meses(20), que en el contexto de manifestaciones clnicas de trombosis permite el diagnstico.

CURSO O EVOLUCIN
Este sndrome es la causa ms comn de trombofilia adquirida, afortunadamente rara vez puede haber un curso catastrfico con dao multiorgnico, sndrome de oclusin vascular catatrfico; si ocurriera los pacientes presentan tromboembolismo masivo, cursando con insuficiencia res-

Figura 3. Necrosis cutnea de diferente intensidad

Figura 5. Trombosis en vasos de mayor calibre

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En el sndrome de catstrofe de oclusin vascular se ha usado anticoagulacin, esteroides sistmicos, ciclofosafamida y plasmafresis en los pacientes que han sobrevivido(14).

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Figura 6. Sndrome de oclusin vascular catastrfico

piratoria, enzimas hepticas elevadas, dao renal, insuficiencia adrenal e infartos cutneos mltiples entre las causas ms relevantes(1).

TRATAMIENTO
No existe consenso para el tratamiento, sin embargo se indica anticoagulacin prolongada y acido acetil saliclico en dosis bajas, la anticoagulacin profilctica no se recomienda en pacientes con anticuerpos antifosfolpidos presentes si no hay historia de trombosis. Sin embargo si hubiera historia de trombosis venosa, embolismo pulmonar, se debe anticoagular de manera prolongada manteniendo un ndice internacional normalizado (INR) de 3(5). La warfarina ha sido el tratamiento de eleccin para los pacientes con trombosis, algunos autores sugieren aadir cido acetil saliclico; algunos pacientes presentan recurrencia de trombosis cuando se interrumpe el tratamiento de anticoagulacin. El tiempo promedio de tratamiento es de seis meses, sin embargo ante los casos de recurrencia se har anticoagulacin de por vida(1,8). Aunque se ha observado que los tratamientos inmunosupresores tales como los corticosteroides, los pulsos con ciclofosfamida, plasmafresis, gamma globulina humana intravenosa, pueden reducir los niveles circulantes de anticuerpos antifosfolipdicos, hay un fenmeno de rebote, por lo tanto no estn generalmente indicados. No hay ensayos clnicos controlados en el tratamiento y prevencin del SAF igualmente no hay consenso en cuanto a la duracin de la anticoagulacin.

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