Departamento da Mulher e da Criança

Director: Prof. Dr. Serafim Guimarães

Serviço de Ginecologia
Director: Prof. Dr. Luís de Castro

Patologia da Mama
Dr. António Tomé
Departamento da Mulher e da Criança Patologia da Mama

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Departamento da Mulher e da Criança
Director: Prof. Dr. Serafim Guimarães
Serviço de Ginecologia
Director: Prof. Dr. Luís de Castro
Patologia da Mama
Dr. António Tomé

Slide 2-4
Sob estímulos hormonais ováricos dá-se o crescimento alomérico da mama:

Estrogénios:
• Promove o crescimento longitudinal dos ductos.
• Efeito mitótico no epitélio mamário.
• Aumento do tecido conjuntivo periductal.
• Aumento do tamanho.

Progesterona:
• Promove diferenciação dos componentes alveolares.
• Promove desenvolvimento lobular.

Prolactina:
• Actua no desenvolvimento do tecido adiposo e epitélio mamário.
• Estimula o início da lactogénese.
• Actua na diferenciação da célula produtora de leite.

António Tomé 1
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Alterações com o ciclo menstrual, aumento na 2ª metade (aumento de
tamanho, densidade, nodularidade e sensibilidade), como consequência do
aumento do tamanho do lóbulo. Engurgitamento do estroma, lóbulos e ductos.
Na fase pós-menstrual, existe diminuição.

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Anomalias do Desenvolvimento
• Amastia • Polimastia

• Síndrome de Poland • Hipomastia

• Politelia
• Hipertrofia Juvenil

• Simastia
• Telarca prematura

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• Gigantomastia
• Mama ectópica

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Doença Benigna da Mama

Mais de 50% das mulheres em todo o mundo ao longo da sua vida sofre de
patologia mamária benigna.
Os sintomas ocorrem predominantemente entre a menarca e a menopausa,
com uma média aos 39 anos e uma variação entre 18-67 anos.
Os fibroadenomas predominam nas jovens, enquanto os quistos na peri-
menopausa.
Parece importante uma história familiar de doença benigna.

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Etiologia

Disfunção neuroendócrina com consequente desequilíbrio hormonal:

• Aumento dos níveis estrogénios
• Baixa relativa de progesterona
• Acção da prolactina

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Entidade Complexa = Alterações fibroquísticas

ANDI
• Reacção exagerada da mama às variações hormonais
• Não representa uma entidade específica
• A mais comum das doenças benignas
• Importante diagnóstico histológico

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Mastalgia

• Aumento da produção de estrogénio

• Diminuição da produção de progesterona
• Hiperprolactinémia
• Alteração da sensibilidade dos receptores

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Nodularidade
• Resposta do parênquima e estroma às hormonas
circulantes.
• Pode ser finamente granular
• Pode ser localizada
• Corresponde à doença fibroquística

António Tomé 3
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Slide 15-17
Nódulo dominante – fibroadenoma
• Na mulher jovem
• Massa firma móvel solitária e elástica
• 55% no QSE
• Na menopausa calcificam-se

Mamograficamente:
• Imagem densa circular rodeada por halo de gordura

Ecograficamente
• Lacuna anacogénica
• Sem reforço dos ecos posteriores

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Fibroadenoma (Cont.)

• Tumor benigno de elementos fibrosos epiteliais

• O mais comum dos tumores sólidos
• Baixa celularidade sem atipia

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Nódulo Dominante – Quisto

• Espaços capsulados cheios de líquido

• Micro ou macroquistos
• Originam-se da unidade lobular ductal
• São:
• Bilaterais
• Unilaterais
• Redondos

Mamograficamente:
• Opacidade arredondada homogénea

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Ecograficamente:
• Lacuna anecóica
• Reforço posterior dos ecos.

Citopunção:
• Liquido colorido

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Nódulo Dominante – Galactocelo
• Quisto simples cheio de leite
• Massa firme não dolorosa
• Aspiração do quisto é terapêutica

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Tumor Phyloide
• Benignos
• Geralmente grandes (podem ocupar toda a mama)
• Apresentação clínica dramática (crescem rapidamente)
• Mais na peri-menopausa
• Tendência para recorrer após a cirurgia

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Corrimento mamilar
• Galactorreia
• Corrimento mamilar anormal

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Galactorreia
• Emissão de liquído pelo mamilo
(leitoso não fisiológico, espontâneo,
bilateral)
• Causas:
• Endócrinas
• Drogas
• Tumores (renais, pulmonares)
• Aumento da concentração da prolactina por:
• Inibição do PIF
• Secreção aumentada

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Corrimento mamilar anormal
• Leitoso – Galactocelo

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• Purulento – Abcesso
• Multicolorido – ectasia ductal, mastite
• Sero-hemática – ectasia ductal ou papiloma intraductal
• Hemático – papiloma intraductal

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Infecção mamária
• Mastite intrínseca
• Abcesso Subareolar crónico recorrente
• Mastite aguda associada a macroquistos
• Infecção extrínseca

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Risco de desenvolvimento de cancro
• Risco absoluto é maior:
• Lesões proliferativas atípicas
• História familiar de cancro da mama
• Lesões não proliferativas – risco pequeno
• Lesões proliferativas sem atipia
• 1,9 vezes > que LNP
• Lesões proliferativas com atipia
• 5,3 vezes > que LNP

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Cancro da Mama

1º da mulher- 2% das Neoplasias malignas; 2ª causa de morte

António Tomé 6
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A incidência tem aumentado nos últimos anos sendo já considerado por vários
autores a existência de uma verdadeira epidemia.
Década 70 – 1/13
Década 80 – 1/11
Década 90 – 1/9
Actualmente – 1/8
Em 2000 nos EU 182.800 novos casos – 40.800 Mortes.
O aumento da incidência do Ca da Mama tem sido correlacionado com o
aumento do rastreio.
A taxa de mortalidade permaneceu praticamente constante entre 1973 e 1990
com um aumento apenas de 1,5%, seguido por um declínio já observado entre
1991-1995.

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António Tomé 7
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António Tomé 8
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O cancro da mama tem um indiscutível componente hereditário ou genético,
estando neste momento definida uma classificação de Lynch:
• CMH – cancro da mama hereditário – 9%
• CMF – cancro da mama familiar – 23%
• CME – cancro da mama esporádico – 68%

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Factores de risco de cancro da mama

• Idade
• História prévia de cancro – risco aumentado de desenvolvimento de cancro
na mama contralateral.
• História familiar – uma História Familiar aumenta a média relativa do risco,
contudo, uma mulher cuja mãe ou irmãs têm cancro da mama após a
menopausa, não tem um aumento significativo do risco, enquanto as
mulheres cujas mães ou irmãs têm cancro da mama bilateral pré-
menopausa têm entre 40 a 50% de probabilidade de adquirir a doença. Se a
mãe da doente ou irmã têm Ca da mama unilateral pré-menopausa a
probabilidade da doente ter Ca da mama é de aproximadamente de 30%.

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A maioria do cancro ocorre esporadicamente sem uma hereditariedade
reconhecida. Contudo 5 a 10% são hereditários/geneticamente transmissíveis –
uma ou mais mutações nos genes são autossómicos dominantes.
Representam 18.000 casos/ano no EUA.

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Esta hereditariedade: - BRCA 1 mapeado no cromossoma 17q21 e BRCA 2
localizado no cromossoma 13q12-13, são dois genes supressores do tumor
que têm sido identificados, e quando mutados podem ser responsáveis por
90% de Ca hereditário.
Mutações no BRCA1 leva a um risco de Ca durante a vida > a 87% de Ca da
mama e 44% de Ca do ovário. Também existe para o cólon. Esta mutação é
responsável por aproximadamente metade de todos as doentes com Ca
precoce da mama e a maior parte do síndrome mama-ovário.
A mutação BRCA2 é muitas vezes responsável por um cancro da mama
precoce não associado ao BRCA1. Estes genes são longos e podem ocorrer
diferentes mutações as quais estão associadas com alta de variabilidade de
risco de Ca da mama, ovário ou outros cancros. Há outras síndromes
associados ao Ca da mama com transmissão autossómica dominante, tais
como Síndrome de Li-Fraumuri, doença de Cowden’s, Síndrome de Muir-Torres
e Ca do cólon hereditário não polipóide.

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História reprodutiva e factores hormonais
• Menarca precoce – menopausa tardia.

António Tomé 9
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A média da menarca diminui para a mulher com Ca da mama comparada com

a mulher sem doença. Aumento do tempo da fase reprodutiva leva a um
aumento do risco de Ca da mama.
A lactação não afecta a incidência de Ca da mama, mas os nascimentos sim:
as mulheres que nunca tiveram gravidez têm um risco mais alto de Ca da
mama que as multíparas. Contudo parece ser a idade do primeiro nascimento
que altera a incidência de Ca com a primigesta mais velha a ter maior
incidência.

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Artigos divergentes em ralação aos efeitos dos anovulatórios e da THS.
Uma grande metanálise de 54 estudos epidemiológicos encontraram uma
convincente evidência que existe um pequeno aumento de risco relativo para
Ca da mama na mulher que usou regularmente AO ou que parou por menos
que 10 anos. A diminuição do risco ocorre dentro dos 9 anos após terminar.
Similarmente a duração do uso, a idade do inicio, a dose e o tipo de hormonas
não são factores importantes.
Em relação à THS tem havido também debates acerca da possibilidade do
aumento da incidência de Ca da mama. O Nurse Health Study, mostrou um
aumento nas mulheres que tomaram correntemente estrogénios isoladamente
ou em combinação com progestagénio, com risco relativo de 1,32 e 1,41
respectivamente. Contudo, na análise separada do mesmo estudo o uso
constante de THS, tinha um risco baixo de morte de todas as causas em
relação às mulheres que nunca usaram THS.
A redução da mortalidade foi grandemente atribuída à redução da mortalidade
cardiovascular. Mas com 10 ou mais anos de uso, o benefício foi muito menos
aparente por causa do aumento de Ca da mama.

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Dieta:
O consumo de álcool parece aumentar o risco de Ca da mama.
• > 10gr dia – 9%
• > 60gr dia – 41%
Não é claro que a obesidade é um factor de risco específico.

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Diagnóstico
• Anamnese
• Exame objectivo
• Imagem

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Mais de metade das mulheres que se apresentam com queixas mamárias não
tem qualquer patologia mamária real. Cerca de 65% dos nódulos mamários
são detectados pela doente. A dor é normalmente devida a doença proliferativa
benigna, mais do que o carcinoma. Segundo Haagensen, 48% das mulheres
que consultam por patologia da mama não têm patologia mas sim uma simples
exacerbação de um processo fisiológico, 20% têm um carcinoma, 20% uma
mastopatia fibroquística, 7% um fiobroadenoma e 4,5% dividem-se por lesões
infecciosas, mastopatia fibrosa, ectasia ou papilomas.

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Auto exame

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Rastreio
A arma mais eficaz para
melhorar a sobrevida é a
detecção precoce e o melhor
método de rastreio é a
mamografia

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Taxa de crescimento do cancro da mama, indicando longa fase pré-

clínica

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Slide 45-46
A mamografia original usava filme industrial e equipamento de baixa Kilo-
voltagem, os quais resultavam na dose de radiação de cerca de 10 cGy para a
pele. Teoricamente esta dose pode ser responsável pela indução de um
pequeno n.º de cancros entre as mulheres submetidas a rastreio mamográfico.
Melhorias no filme e equipamento resultaram numa significativa diminuição da
dose de radiação e melhoria na imagem tornando o risco de Ca pela
mamografia virtual. A dose total de radiação na pele é de 0,2-0,3 cGy. A
mamografia é o melhor método de detecção para Ca não palpável, mas
ocasionalmente para algumas massas palpáveis ou ecograficamente
detectadas.
A mamografia é mandatória:
1. Em todas as mulheres com massas dominantes, sempre que é planeado
CBA, para excluir doença na mama oposta.
2. Em doentes com gânglios axilares ou supraclaviculares.
3. Antes de operações cosméticas

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Dois estudos randomizados de mamografia de rastreio realizado no EUA o HIP

(Health Insurance Plan) e o BCDDP (Breast Cancer Detected Demonstration
Project) revelaram uma diminuição de mortalidade do cancro da mama de 25 a
30 % das mulheres submetidas a rastreio, quando comparadas com o grupo
de controlo. A mamografia detectou 90% dos carcinomas encontrados no
rastreio, cerca de 1/3 dos quais eram carcinomas in situ ou microinvasores
<1cm de diâmetro. Face à evidência dos benefícios do rastreio a ACS
(Sociedade Americana de Cancro) recomenda:
• Exame físico e mamografia anuais a partir dos 40 anos

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MIcrocalcificações

Ca Lobular

Miofibroblastoma

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Cirrus da mama

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Ecografia
A mama foi dos primeiros órgãos a ser examinada por ecografia, no entanto, a
ecografia mamária tem um sensibilidade e especificidade bastante menor que a
mamografia.
As suas principais limitações são:
• Piores resultados em seios adiposos
• Não detecta microcalcificações
• Dificuldades para detectar lesões sólidas <1cm
• Dificuldade para diferenciar lesões sólidas malignas e benignas

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Indicações a destacar
• Exame adjuvante da mamografia para determinar a natureza sólida ou
liquida das lesões palpáveis ou não palpáveis
• Exame alternativo à mamografia quando a densidade do parênquima
mamário limita a definição das lesões palpáveis.
• A complementação do exame mamário e follow-up de mulheres jovens,
grávidas ou com patologia fibroquística

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A ecografia pode detectar lesões quísticas a partir de 2mm. Estas são lesões
com limite anterior e posterior bem definidos, arredondados ou ovais, com
reforço ecogénico posterior.
Os carcinomas são lesões irregulares de bordos cortantes, não homogéneos,
com margem posterior ausente e atenuação ecográfica distal. Tal como na

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mamografia 10% dos carcinomas detectados ecograficamente têm margens

bem definidas que podem mimetizar lesões sólidas benignas.

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Biópsia
A confirmação da caracterização histológica dum cancro da mama assume
cada vez mais um papel determinante nas condutas terapêuticas a instituir:
1. Permitem estudar factores de prognóstico reconhecidos e que podem
condicionar a terapêutica
2. Tendência para cirurgia conservadora invertendo a tendência clássica da
mastectomia radical

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Slide 58
Inclui-se nesta categoria os tumores com invasões cutâneas, os carcinomas
inflamatórios e as mastites carcinomatosas em que o tratamento inicial é na
maioria dos casos a quimioterapia e a radioterapia, sendo obrigatório a
confirmação histológica. Tem portanto um valor meramente de confirmação da
impressão clínica.
A biopsia excisional é a biopsia ideal!
Não deixa dúvida relativamente à obtenção de uma parte não representativa
da neoplasia. Perante as dificuldades crescentes no exame anatomopatológico
realizado no exame extemporâneo em dar todas as informações, a tendência
actual é realização da biopsia excisional sempre que possível, com uma
margem de pelo menos 1cm (cirurgia em 2 tempos) permitindo a avaliação da
possibilidade de uma abordagem cirúrgica conservadora vs. Mastectomia
radical modificada.
O exame extemporâneo é realizado nos nódulos palpáveis em mulheres com
idade superior a 35 anos e que possuem características clínicas e/ou
mamograficas suspeitas de serem carcinomas. No nódulos não palpáveis ou
outras lesões mamograficas suspeitas, como microcalcificações, não se

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realiza exame extemporâneo se as lesões tem <1cm de diâmetro ou quando

as doentes têm menos de 30 anos de idade esperando pelo exame definitivo e
posterior cirurgia consoante a lesão diagnosticada (cirurgia em 2 tempos). Nas
lesões mamográficas realiza-se marcação das lesões com arpão previamente
à cirurgia.
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Diagnosticado o cancro há que estadiar e tratar.
O estadiamento:
• Análises
• Rx tórax
• Ecografia abdomino-pélvica
• Cintilograma ósseo (não obrigatório)

A Biopsia tumoral assume uma importância fundamental e é necessário definir

alguns aspectos:
1. Qual é a sensibilidade da CBA por agulha fina?
2. Quais as indicações e os aspectos técnicos relevantes para as biopsias
incisional e excisional?
3. Devemos fazer exame extemporâneo?
4. Como abordar a lesão só detectada por mamografia?

1. A CBA com agulha fina pode ser feita num nódulo palpável, possuindo
um grau de sensibilidade, juntamente com o exame físico e a
mamografia, que se aproxima dos 100%. Os falsos negativos oscilam
entre 2-10%, não permitindo pela exiguidade do material celular
removido estudos morfológicos exaustivos e sendo sempre um exame
citológico.
2. A principal indicação da biopsia incisional verifica-se nos tumores cujas
características locais já não são potencialmente curadas só pela cirurgia.

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