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Revises e Ensaios Reviews and Essays Revisiones y Ensaios

Sndrome Metablica: reviso

Metabolic Syndrome: a revision Sndrome Metablica: una revisin
Thais Della Manna1, Durval Damiani2, Nuvarte Setian3 Unidade de Endocrinologia Peditrica do Instituto da Criana, Hospital das Clnicas da FMUSP (ICRHC-FMUSP)

Resumo
Objetivo: avaliar os critrios diagnsticos e a importncia da Sndrome Metablica em crianas e adolescentes. Fontes pesquisadas: reviso da literatura na base de dados Medline com os unitermos Sndrome Metablica, diabetes mellitus tipo 2, crianas, adolescentes, no perodo entre 1998 e 2006. Sntese dos dados: foram identificados cinco critrios diagnsticos. O principal, aquele proposto pela NCEP/ATP III modificado para a idade, sendo necessria a presena de pelo menos 3 de 5 parmetros: nveis de triglicrides 110 mg/ dL; HDL 40 mg/dL; circunferncia abdominal 90 percentil segundo sexo e idade; glicemia 110 mg/dL e presso sistlica ou diastlica 90 percentil segundo sexo, idade e estatura. A prevalncia da sndrome situa-se entre 0,4 e 26,3% segundo a amostra avaliada. A importncia a caracterizao de um conjunto de fatores de risco para a evoluo para diabetes mellitus tipo 2 e doena cardiovascular, causas importantes de morbidade e letalidade precoce. Os parmetros de caracterizao clnica da Sndrome Metablica no so consensuais no momento entre endocrinologistas e cardiologistas. Concluses: h necessidade de uniformizao dos critrios diagnsticos para a Sndrome Metablica em crianas e um maior entendimento dos fatores e dos nveis de risco para o desenvolvimento de doena cardiovascular. Ao pediatra cabe a vigilncia do conjunto de fatores de risco que compem a Sndrome Metablica, e implementar medidas que favoream um estilo de vida mais saudvel com vigilncia do peso e atividade fsica regular. O tratamento medicamentoso poder ser necessrio para crianas e adolescentes com diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia e hipertenso arterial. Descritores: Sndrome Metablica. Diabetes mellitus. Adolescente. Criana.

Doutora em Cincias, Mdica Assistente da Unidade de Endocrinologia Peditrica ICRHC-FMUSP Professor Livre-docente, Chefe da Unidade de Endocrinologia Peditrica ICRHC-FMUSP 3 Professora Associada do Departamento de Pediatria da FMUSP
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Abstract
Objective: to assess the diagnostic criteria and the importance of the metabolic syndrome in children and adolescents. Data sources: literature review from Medline database using the keywords: metabolic syndrome, type 2 diabetes mellitus, children, adolescents, in the period between 1998 and 2006. Data synthesis: five diagnostic criteria were identified. The main one is that proposed by NCEP/ATP III modified for age, being necessary the presence of at least 3 of 5 parameters: levels of triglycerides 110 mg/dL; HDL 40 mg/dL; abdominal circumference 90th percentile for age and sex; glycemia 110mg/dL and systolic or diastolic pressure 90th percentile for sex, age and height. The prevalence of the syndrome ranges from 0.4 to 26.3% upon the assessed sample. The importance is the characterization of a set of risk factors for the development of type 2 diabetes mellitus and cardiovascular disease, important causes of morbidity and early lethality. There is no current consensus about the clinical parameters to characterize the metabolic syndrome, between endocrinologists and cardiologists. Conclusions: it is necessary to standardize the diagnostic criteria for the metabolic syndrome in children, and a better understanding of the risk factors and levels for the development of cardiovascular disease. The pediatrician must be aware of the risk factors that constitute the Metabolic Syndrome, implementing measures that promote a healthier life style with weight watching and regular physical activity. The drug therapy might be necessary for children and adolescents with type 2 diabetes mellitus, dyslipidemia and arterial hypertension. Keywords: Metabolic Syndrome. Diabetes mellitus. Adolescent. Child.

Resumen
Objetivo: evaluar los criterios diagnsticos y la importancia del Sndrome Metablico en nios y adolescentes. Fuentes pesquisadas: revisin de la literatura en la base de datos Medline con los unitermos Sndrome Metablico, diabetes mellitus tipo 2, nios, adolescentes, en el perodo entre 1998 y 2006. Sntesis de los datos: fueron identificados cinco criterios diagnsticos. El principal es aquel propuesto por la NCEP/ ATP III modificado para la edad, siendo necesaria la presencia de por lo menos 3 de 5 parmetros: niveles de triglicridos 110mg/dL; HDL 40 mg/dL; circunferencia abdominal 90 percentil segn sexo y edad; glicemia 110 mg/dL y presin sistlica o diastlica 90 percentil segn el sexo, edad y estatura. La prevalencia del Sndrome se sita entre 0,4 y 26,3% segn la muestra evaluada. La importancia es la caracterizacin de un conjunto de factores de riesgo para la evolucin para el diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad cardiovascular, causas importantes de morbidad y letalidad precoz. Los parmetros de caracterizacin clnica del Sndrome Metablico no son consensuales en este momento entre endocrinlogos y cardilogos. Conclusiones: hay necesidad de uniformizar los criterios diagnsticos para el Sndrome Metablico en nios, y entender mejor los factores y los niveles de riesgo para el desarrollo de enfermedad cardiovascular. Al pediatra cabe vigilar el conjunto de factores de riesgo que componen el sndrome metablico, implementando medidas que favorezcan un estilo de vida ms saludable como la vigilancia del peso y la actividad fsica regular. El tratamiento medicamentoso podr ser necesario para nios y adolescentes con diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia y hipertensinarterial. Palabras clave: Sndrome Metablico. Diabetes mellitus. Adolescente. Nio.

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Nas ltimas duas dcadas, a obesidade assumiu propores alarmantes no mundo inteiro, paralelamente ao aumento do sedentarismo e ao fcil acesso a alimentos altamente palatveis e hipercalricos1,2. Este fenmeno no poupou crianas e adolescentes, que passaram a ser avaliados quanto possvel ocorrncia de complicaes imediatas e tardias relacionadas obesidade, como a doena cardiovascular, o diabetes mellitus do tipo 2, o cncer e a morte prematura2. Em relao ao diabetes mellitus do tipo 2 (DM-2), o incremento do nmero de casos entre os jovens acompanhou o aumento da prevalncia de obesidade na infncia. Atualmente, o DM-2 constitui uma parcela considervel dos casos de diabetes recm-diagnosticados na populao peditrica de algumas clnicas da Amrica do Norte, principalmente entre os adolescentes de minorias populacionais como hispano-americanos, afro-americanos e ndios norte-americanos e canadenses3. Tambm em pases asiticos relatado o aumento da incidncia do DM-2 em jovens, sendo diagnosticados duas vezes mais casos de DM-2 do que o diabetes mellitus do tipo 1 (DM-1) entre crianas japonesas, como tambm entre os jovens de Hong Kong e da populao Maori da Nova Zelndia4,5. Estes casos de DM-2 cursam com um enorme impacto fsico, psicolgico, econmico e social nos jovens, podendo ter um prognstico desfavorvel. Desde 1982, um estudo longitudinal minucioso foi iniciado entre os ndios Pima do Arizona, cuja prevalncia comprovada de DM-2 uma das mais elevadas do mundo. A taxa de DM-2 entre os jovens desta etnia aumentou de duas a trs vezes nos ltimos 30 anos, paralelamente ao aumento da obesidade. As crianas diabticas do grupo dos ndios Pima da Amrica do Norte apresentam alta prevalncia de fatores de risco para doena cardiovascular, como obesidade grave (85%), hipercolesterolemia (7%), hipertenso arterial (18%) e microalbuminria (22%). Os determinantes destes fenmenos foram as mudanas no estilo de vida ocorridas no ltimo sculo, com alteraes na dieta e acentuada reduo da atividade fsica, assim como a exposio fetal hiperglicemia, na forma de diabetes gestacional e intolerncia glicose na gestao6. Os estudos tm mostrado que a obesidade, o antecedente familiar para DM-2, a puberdade, algumas etnias, distrbios metablicos presentes na Sndrome Metablica e a acantose nigricans so os principais fatores de risco associados ao DM-2 do jovem7-9. provvel que o processo diabetognico tenha incio j durante a vida fetal nos expostos carncia nutricional, e esteja associado ao baixo peso ao nascimento. Boney et al. observaram que tambm os recm-nascidos grandes para a idade gestacional, filhos de mes diabticas ou obesas, apresentam risco aumentado para a Sndrome
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Metablica aps os 9 anos de idade9. Os riscos psnatais esto associados ao estilo de vida sedentrio e a fatores dietticos determinantes do fentipo de resistncia insulnica; esse um potencial precipitante de nefropatia e de doena cardiovascular8. A Sndrome Metablica tem sido motivo de grande interesse e debate na literatura mdica, nos ltimos anos. Ela agrupa uma srie de fatores de risco para a doena cardiovascular como ndices antropomtricos, dislipidemias aterognicas, hipertenso arterial, alteraes do metabolismo dos hidratos de carbono, estados pr-trombticos e pr-inflamatrios. Associa-se ao risco elevado para DM-2, doena coronariana precoce e altas taxas de mortalidade por causa cardiovascular10. Reaven, em 1988, foi quem primeiramente descreveu a associao de resistncia insulina, aumento de triglicrides (TG), das lipoprotenas de baixa densidade (LDL), do colesterol e diminuio das lipoprotenas de alta densidade (HDL), hipertenso arterial e obesidade central, como a Sndrome X11. Resistncia insulnica a capacidade diminuda dos tecidos alvos fgado e tecidos adiposo e muscular, para responder insulina, em nvel celular, devido a alteraes genticas, metablicas e nutricionais. Associa-se fortemente com a obesidade e a inatividade fsica, e os mecanismos mediadores desta interao parecem ser alguns hormnios circulantes, citocinas e nutrientes combustveis como os cidos graxos livres (provenientes do tecido adiposo), que agiriam como moduladores da ao insulnica. Em 1998, a Organizao Mundial de Sade (OMS) props uma lista de critrios para a definio da Sndrome Metablica enfatizando a presena de DM-2, intolerncia glicose ou resistncia insulina, microalbuminria, obesidade, hipertenso arterial e dislipidemia12. Em 2001, a United States National Cholesterol Education Program/Adult Treatment Panel III (NCEP/ ATP III) modificou os critrios para a Sndrome Metablica, diferindo da OMS basicamente pelo fato de no ser necessria a evidncia da resistncia insulnica, nem da medida da microalbuminria, ressaltando, porm, a importncia da presena da obesidade abdominal13. Em 2002, a American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) props novamente a necessidade dos testes de tolerncia glicose, como um dos critrios diagnsticos, assim como diferenciar o risco para grupos tnicos especficos14. Em 2005, a International Diabetes Federation (IDF) colocou a obesidade abdominal como a principal caracterstica da SM, ressaltando a necessidade de diferenciao do risco de acordo com a etnia populacional15. Um polmico debate aconteceu, em setembro de 2005, entre a American Diabetes Association/European

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Association for the Study of Diabetes16, que questionaram a real existncia da Sndrome Metablica como representativa do risco cardiovascular, e a American Heart Association17, que insiste na importncia da Sndrome Metablica e inclui a obesidade central como um fator de risco potencial, mas no necessrio ao seu diagnstico. Durante o Terceiro Congresso Mundial Anual sobre Sndromes de Resistncia Insulnica, ocorrido em So Francisco, Califrnia, em novembro de 2005, Handelsman concluiu que talvez a Sndrome Metablica no deva ser encarada como uma doena e, sim, como um complexo estado pr-patolgico18. Os critrios diagnsticos utilizados para a Sndrome Metablica em adolescentes esto baseados naqueles definidos para adultos pela National Cholesterol Education Program (NCEP/ATP III). So necessrios no mnimo 3 dos 5 critrios maiores obesidade determinada pela circunferncia abdominal, hipertenso arterial, baixos nveis de HDL, triglicrides elevados e intolerncia glicose19. Dados da National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 1999-2000 mostraram que o recente aumento nos ndices de obesidade nos jovens foi acompanhado pela elevao da prevalncia da Sndrome Metablica; entre os adolescentes de 12 a 19 anos, o ndice elevou-se de 4,2%, no perodo de 1988 a 1994, para 6,4% em 1999/2000. Estima-se que mais de 2 milhes de adolescentes da Amrica do Norte apresentem Sndrome Metablica, o que poderia aumentar o potencial risco de doena cardiovascular precoce19-22. Resultados de um estudo finlands sobre risco cardiovascular em jovens mostraram uma correlao positiva entre o nmero de fatores de risco presentes entre 12-18 anos de idade e o espessamento da parede da artria cartida entre 33 e 39 anos de vida23. Evidncias sobre a existncia da Sndrome Metablica entre crianas e suas implicaes futuras so ainda bastante limitadas. Em publicao recente, Chi et al.24 observaram pouca concordncia entre as diversas definies propostas para a Sndrome Metablica em populaes peditricas, com uma prevalncia que pode variar entre 0,4 e 26,3%, conforme o grupo estudado e os critrios diagnsticos utilizados. Recentemente, houve uma tendncia a serem utilizados os critrios propostos pela NCEP/ATP III modificados para a idade20, sendo necessria a presena de pelo menos trs de 5 parmetros: nveis de triglicrides 110 mg/dL; HDL 40 mg/dL; circunferncia abdominal 90 percentil (segundo sexo e idade); glicemia 110 mg/dL e presso sistlica ou diastlica 90o percentil (segundo sexo, idade e estatura). A uniformizao de critrios seria importante para comparao de estudos. Utilizando critrios diferentes, Silva et al.25 descreveram, em nosso

meio, uma prevalncia de 6% da Sndrome Metablica em adolescentes com idade entre 10 e 19 anos, com antecedente familiar de DM-2. Rodriguez et al.10, em estudo multicntrico, observaram ser freqente a concomitncia de mltiplos fatores de risco cardiovascular em populao diabtica, com idade de 0 a 19 anos de idade; recomendam o controle do peso, do perfil lipdico e da presso arterial como meio de minimizar este risco com o avanar da idade. Entretanto, no existem ainda estudos longitudinais que avaliaram o impacto da Sndrome Metablica de crianas e adolescentes, na morbidade e letalidade por doena cardiovascular. J entre adultos, a presena de mltiplos fatores de risco cardiovascular, assim como da Sndrome Metablica, tm sido diretamente associados com a mortalidade por causa cardiovascular, assim como por todas as causas, descrevendo-se maior morbidade para mulheres diabticas. Pacientes portadores de DM-2 so considerados de altssimo risco cardiovascular26-29. Do ponto de vista da teraputica para reduo do risco cardiovascular, o NCEP/ATP III reconhece a necessidade de controle da frao LDL do colesterol e da Sndrome Metablica, e recomenda o tratamento da obesidade, o aumento da atividade fsica, assim como o tratamento especfico dos outros fatores de risco associados16. Independentemente do critrio diagnstico adotado para Sndrome Metablica, todas as organizaes internacionais reconhecem a importncia de se investigar e tratar cada um dos fatores de risco identificados. Em adultos, so recomendados um estilo de vida saudvel, com atividade fsica regular, e a busca do peso ideal. Medidas teraputicas farmacolgicas so indicadas para o tratamento da hipertenso arterial, dos distrbios lipdicos, do estado pr-trombtico, do diabetes mellitus e mesmo da obesidade. Para crianas e adolescentes as mudanas no estilo de vida o fundamental; para diabticos j existem recomendaes para controle do peso e tratamento da dislipidemia e hipertenso arterial, inclusive com a utilizao de medicamentos30. Pela sua especificidade, o tratamento das situaes clnicas associadas Sndrome Metablica deve ser realizado por especialistas endocrinologistas e cardiologistas. Porm, a vigilncia para o conjunto dos fatores de risco citados deve ser sistematicamente realizada pelo generalista, pediatra ou clnico, a quem cabe, tambm, a implementao de medidas profilticas para reduzir a ocorrncia de diabetes mellitus e doena cardiovascular. A definio e o diagnstico da Sndrome Metablica em crianas ainda necessitam ser mais bem delineados, luz de um maior entendimento dos fatores de risco e de seus limites de corte (faixas de risco), que reflitam o risco de futura doena cardiovascular e diabetes.
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Endereo para correspondncia: Dra. Thais Della Manna Instituto da Criana HCFMUSP Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 647 Cerqueira Csar Cep 05403-000 So Paulo/SP E-mail: thaisdm@icr.hcnet.usp.br

Recebido para publicao: 18/9/2006 Aceito para publicao: 26/10/2006

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