Professional Documents
Culture Documents
Avaliao
CONTEDO
Planos Anatmicos Direcionais do Corpo Avaliao do Paciente Nvel de Conscincia Histria Avaliao Rpida Instrumento Diagnstico para Problemas com lcool Avaliao Primria e Secundria de Paciente com Traumatismo Sete Sinais de Alerta para Cncer
Histria e Exame Fsico Padres de Sade Funcional de Gordon Tringulo de Avaliao Peditrica Sinais Vitais por Idade Categorias de Hipertenso em Adultos Escala de Medida da Fora das Pulsaes Avaliao Pulmonar Reaes Pupilares/Escala de Coma de Glasgow Avaliao da Pele: Edema, IMC/ASC, Converso de Medidas, Proporo Cintura/Quadril Frmulas/Medidas Mtricas Risco de Queda/Escala Morse de Quedas Avaliao da Dor Abuso Infantil Abuso de Idoso
Lateral
Medial
Caudal
Medial
Lateral
Avaliao
Ceflico
Proximal
Distal
Proximal
Distal
Denio
Frente Costas Linha que se estende da extremidade ceflica caudal, passando pelo nariz e umbigo No meio da clavcula, paralela linha mdia No meio das axilas, paralela linha mdia
Denio
Lado direito do paciente Lado esquerdo do paciente Distante da linha mdia do paciente Mais prximo da linha mdia do paciente Em direo cabea (ceflico) Direo oposta cabea (caudal) Mais prximo da linha mdia (numa extremidade, mais prximo do tronco) Distante da linha mdia (numa extremidade, afastado do tronco na direo da extremidade livre) Na direo da coluna (superfcie posterior do corpo) Na direo do abdome (superfcie anterior do corpo) A regio frontal da mo
(continua)
Avaliao
10
Avaliao
(Continuao)
Denio
A parte inferior do p Elemento que descreve o abdome. Este se divide em quatro quadrantes, com o umbigo considerado o ponto central no qual tocam todos os quadrantes. Os quatro quadrantes so denominados quadrante superior direito (QSD), quadrante inferior direito (QID), quadrante superior esquerdo (QSE) e quadrante inferior esquerdo (QIE)
Vescula Estmago Fgado Arco costal Bao Quadrante superior direito Umbigo Crista ilaca Quadrante inferior direito Ceco Apndice Reto Snse pbica Intestino delgado
QSD
QSE
QID
QIE
Descrio
Comportamento do Adulto
Comportamento da Criana
Criana est ativa e reage de forma adequada a estmulos dos pais e externos. Responde somente quando seu nome pronunciado pelos pais.
Alerta
Os olhos do paciente abrem-se de forma espontnea; parece atento e reage ao ambiente; obedece a comandos; os olhos acompanham pessoas e objetos.
Os olhos do paciente no se abrem de forma espontnea, embora se abram diante de estmulos verbais. O paciente consegue responder de alguma forma signicativa quando a ele direcionada a palavra.
Reage dor
O paciente no responde a perguntas, mas movimenta-se ou grita em resposta a algum estmulo doloroso, como apertar o lbulo da orelha.
Reage somente ao receber estmulo de dor, como apertar o leito da unha. Ausncia total de reao.
Avaliao
Sem reao
11
12
Avaliao
Histria
Descrio
Sintomas Alergias
Exemplos de Perguntas
Qual o seu problema?O que o trouxe ao hospital? (Principal queixa do paciente) Voc alrgico a alguma coisa?(medicamentos, alimentos, ltex, etc.) O que acontece quando usa algo que lhe causa alergia?(tentando saber o tipo de reao alrgica sentida pelo paciente) Est tomando algum medicamento?Por que voc est tomando o medicamento? Quando tomou o medicamento pela ltima vez? (receitado, no receitado, toterpico, chs, etc.) Voc j teve este problema?Voc tem outros problemas de sade? Qual foi a ltima vez em que comeu ou bebeu alguma coisa? Leso: Como voc se lesionou? Doena: O que causou o problema?
Medicamentos
Histria de sade passada ltima ingesto oral Eventos que levaram doena ou leso
Avaliao Rpida
Ao avaliar um paciente, procurar e sentir:
Deformidades Contuses Abrases (estar atento a salincias sseas para lceras de presso) Perfuraes ou penetraes Queimaduras Hipersensibilidade compresso Laceraes Edema
Exemplos de Perguntas
Alguma vez voc sentiu a necessidade de cortar/reduzir a bebida? Voc j se incomodou com crticas pelo fato de beber? Voc j se sentiu culpado quanto ao fato de beber? Voc j precisou de bebida alcolica pela manh para se curar de ressaca?
Avaliao
13
14
Avaliao
Histria
Dados biogrcos Queixa principal Medicamentos/alergia Histria de sade passada Histria familiar Histria social Prurido, mudanas no banho, uso de loes, sabonetes Cefalia, vertigem, sncope Mudanas na viso Ouvidos: alterao na audio, zumbido Nariz: ronco, alterao na respirao Boca: ltima consulta ao dentista
Exame Fsico
Pele
Exantemas, leses, feridas, ressecamento, hematomas, temperatura e cor Cabea: formato, caractersticas do cabelo, couro cabeludo, aspectos faciais Olhos: movimentos, reao pupilar, secreo, cor Orelhas: formato, cor da pele, tmpanos intactos, cermen, secreo Nariz: desobstruo das vias nasais, secreo Boca: mucosa, dentes, gengivas, leses orais Amplitude de movimentos (linfonodos), tireide, pulsos carotdeos, intumescncia, ou tumerao, ndulos Estado mental: orientao na pessoa, lugar e tempo e percepo e expresso da linguagem, memria
(continua)
Cabea/face
Pescoo
Neurolgico
Avaliao
15
16
Avaliao
(Continuao)
Histria
Palpitaes, dor no peito, extremidades frias
Exame Fsico
Sons cardacos, pulsos, edema. Cianose ou baqueteamento do leito ungueal Esforo respiratrio anterior/posterior do trax, simetria do esforo, sons pulmonares quanto a sibilos, roncos, estridor devem ser sem rudos adventcios em todos os campos Abdome quanto condio da pele, distenso, cicatrizes, obesidade, hrnias, hemorridas. Palpar em busca de massas, hipersensibilidade, rigidez. Percutir em busca de macicez, timpanismo, ressonncia e uniformidade. Auscultar em busca de sons intestinais (normais a cada 15-20 segundos) Higiene, condies da pele, leses Leses, secrees, odores Edema nas articulaes, simetria dos lados direito e esquerdo, fora muscular, presena de deformaes, TVP, pulsos distais
Respiratrio
Gastrintestinal
Padres alimentares, problemas com a digesto, mudanas nas fezes, qualquer dor abdominal
Urinrio Reprodutor
Musculoesqueltico
Nocturia, disuria, urgncia, hesitao Impotncia (homens), histria menstrual (mulheres) Limites de amplitude de movimentos, mudanas no modo de andar
Crena/Comportamento a Avaliar
Percepo de sade e bem-estar; conhecimento/adeso ao regime positivo de cuidados de sade Hbitos alimentares, altura, peso, idade Hbitos intestinais e urinrios Atividade e exerccio habituais, hbitos de sono Capacidade de uso de todos os sentidos para perceber o ambiente Compreenso das capacidades e autovalorizao Responsabilidades e formas de relacionar-se com outros Conhecimento/percepo do sexo e da reproduo Capacidade para lidar com o estresse ou suport-lo Valores, crenas, metas de vida, prticas espirituais
(Adaptado e resumido de Gordon, M. (2002) Manual of Nursing Diagnosis [10th Ed] ST.Louis: Mosby.)
Avaliao
17
18
Avaliao
Respirao
Movimentos visveis Trabalho respiratrio (normal/aumentado)
Circulao
Cor
PS mmHg
<120 120-139 140-159 160 e ou ou ou
PD mmHg
<80 80-89 90-99 100
Pulsao
Ausncia de pulso Pulso quase imperceptvel, de fcil obliterao Facilmente palpvel, pulso normal Pulso cheio, aumentado Pulso forte e bem demarcado/nos limites, no podendo ser obliterado
* N. de R. T.: Ver http://publicacoes.cardiol.br/consenso/, recuperado 27/01/2007. Quando as presses sistlica e diastlica esto em categorias diferentes, classicar pela maior. ** N. de R. T.: Segundo Wender e Boustany (Exame do sistema vascular perifrico, em BARROS, E. et al. Exame clnico. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2005. p. 291), o consenso publicado em 2000 sugere uma nova escala de zero a duas cruzes (0 = ausente 1= diminudo; 2 = normal).
Avaliao
19
20
Avaliao
Avaliao Pulmonar
Ausculta Pulmonar
Ao
Inspeo
Considerar
Esforo respiratrio, freqncia e ritmo igual de elevao e queda, batimento das asas do nariz, desvio da traquia, uso de msculos acessrios (intercostais, abdominais), respirao diafragmtica, retrao esternal, deformidades, contuses, hematomas, movimentos paradoxais Desvio da traquia, crepitao, dor, hipersensibilidade, frmito vocal Som surdo (pneumotrax), ressonncia, hiper-ressonncia (pneumotrax, ensema) Escutar sons que se alternam, de um pulmo a outro, no mesmo local, iniciando no pice (poro superior do campo pulmonar) e indo na direo da base dos pulmes; ouvir campos pulmonares anterior (peito) e posterior (costas) Vesiculares Ntidos e ininterruptos; inspirao mais alta que expirao Tubular (traqueobrnquico) ouvidos sobre o lado do pescoo (regio da tireide); som estridente e elevado; fase expiratria mais longa que a inspiratria Broncovesicular Assemelham-se a sons respiratrios traqueais, embora menos estridentes; inspirao mais longa que expirao Crepitantes bolhosos Produzidos pela vibrao de lquidos, exsudados ou muco no interior dos brnquios ou pulmes Roncos (rudos adventcios) Gorgorejo grosso, spero; ouvido melhor acima dos brnquios e traquia na expirao; pode alterar-se pela tosse
(continua)
Sons normais
Avaliao
21
22
Avaliao
Ausculta Pulmonar
Ao
Sons respiratrios anormais
(Continuao)
Considerar
Rudos adventcios Sibilos, som agudo elevado semelhante a chiado, normalmente ouvido na expirao, podendo, entretanto, ocorrer com a inspirao devido a constrio de vias areas Estridor Som de tonalidade elevada, estridente, na inspirao e expirao; pode ser ouvido sem estetoscpio; indicativo de aumento da resistncia de via area e estreitamento da passagem de ar; achado importante que pode indicar situao com risco de morte
Descrio
Respirao nem curta, nem profunda. Movimentao mdia da parede do trax. Sem uso de musculatura acessria. Leve movimento da parede do trax ou abdominal. Aumento do esforo respiratrio. Grunhido e/ou estridor. Uso de msculos acessrios. Respirao entrecortada. Movimento das asas do nariz, retraes supraclaviculares e intercostais (em crianas e bebs). Aumento dos sons respiratrios nas vias areas, inclusive ronco, chiado, gorgolejos e grito.
Curta Trabalhosa
Ruidosa
Reaes Pupilares
Aparncia
Arredondada/igual Fixas sem reao luz Totalmente dilatadas e xas (pupila dilatada) Dilata com muita luz, comprime com pouca Comprimidas Reao lenta/de apatia Tamanhos desiguais
Causa Possvel
Condio normal Funo cerebral deprimida (Dano cerebral/AVC) Sangramento intracraniano
Drogas/medicamentos (opiceos) Funo cerebral deprimida Funo cerebral deprimida Medicamento colocado nos olhos Leso ou condio dos olhos
Reao Pupilar
Pupilas Iguais Arredondadas Tamanho normal Reagentes luz
Avaliao
23
24
Avaliao
Crianas/Adultos
Espontnea A comando verbal dor No responde Orientado Desorientado Palavras inadequadas Incompreensvel No responde Obedece a comandos Localiza a dor Flexo/retirada dor Flexo anormal Extenso anormal No responde
Reao Verbal
5 4 3 2 1
Reao Motora
6 5 4 3 2 1
Escore total:
14-15: disfuno normal/leve 11-13: disfuno de moderada a grave 10 ou menos: disfuno grave
(Adaptado de http://health.state.ny.us/nysdoh/ems/pedscard.pdf 12 de setembro de 2004)
Anatomia da Pele
(c) Microvilosidades
Esfago Fgado Vescula Plo Estmago Pncreas Intestino grosso (colo) Intestino delgado Apndice Reto Msculo do plo Nervo Glndula sudorpara
Receptores sensoriais
Epiderme
Derme
Veia
25
(a)
(b)
Avaliao
26
Avaliao
Avaliao da Pele
Cor
Rosada Face e/ou pele das extremidades acinzentada/plida Cinza-azulada (ciantica) Afogueada
Causa Possvel
Cor normal Hipovolemia Hipoxia
Temperatura/ Umidade
Morna Quente
Causa Possvel
Condio normal Febre Queimadura de sol Hipertermia Exerccio pesado e transpirao Incio de choque Exausto pelo calor Choque profundo Hipotermia Ulcerao pelo frio
Troca de gases insuciente Hipoxia Presso sangnea elevada Envenenamento por monxido de carbono Febre signicativa Insolao Queimadura de sol Reao alrgica Doena ou disfuno heptica
Fria
Fria
Ictercia
Descrio
Leve depresso, sem distoro visvel, desaparece rapidamente Edema um tanto mais deprimido que o 1+, distoro no detectvel imediatamente, desaparece em 10 a 15 segundos Depresso muito perceptvel, podendo perdurar por mais de 1 minuto, extremidade dependente parece maior e edemaciada Depresso bastante profunda, dura de 2 a 5 minutos, extremidade dependente bastante deformada
300 250 200 150 Baixo risco 100 50 0 Risco moderado IMC muito baixo aumenta o risco Alto risco Risco muito alto
Taxa de mortalidade
15
20
45
IMC e Mortalidade
Avaliao
27
28
Avaliao
Converso de Medidas
Altura ps/pol Polegadas
48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72
cm
142 145 147 150 152 155 157 160 163 165 168 170 173 175 178 180 183
Peso Libras kg
300 275 250 225 210 200 190 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 136,4 125,0 113,6 102,3 95,5 90,9 86,4 81,8 77,3 72,7 68,2 63,6 59,1 54,5 50,0 45,5 40,9
Converso de Medidas
Altura ps/pol Polegadas
65 66 67 68 69 73 74 75 76 77
(Continuao)
cm
185 188 191 193 196
Peso Libras kg
80 70 60 50 40 30 20 10 5 2,2 2 1 36,4 31,8 27,3 22,7 18,2 13,6 9,1 4,5 2,3 1 0,9 0,45
Proporo Cintura/Quadril
Medir a circunferncia da cintura em seu ponto mais estreito, com o estmago relaxado. Medir os quadris em seu ponto mais expandido, onde as ndegas esto mais salientes. Dividir a circunferncia da cintura pela dos quadris: Proporo = Medida da cintura Medida do quadril
Mulheres: A proporo deve ser inferior ou igual a 0,8. Homens: A proporo deve ser inferior ou igual a 0,95.
Avaliao
29
30
Avaliao
Frmulas
lb = kg 2,2 kg = lb 0,45 Fahrenheit = (C 1,8) + 32 Centgrados = (F 32) 5/9 polegadas = cm 0,394 cm = polegadas 2,54
Medidas Mtricas
Lquidos
20 gtts = 1 mL 1 colher de ch (tsp) = 5 mL 1 colher de sopa (Tbsp) = 15 mL 1 oz = 30 mL 1 xcara (8 oz) = 240 mL 1 pint (16 oz) = 473 mL 1 quarto (32 oz) = 946 mL
Slidos
1 mg = 1.000 g 1 g = 1.000 mg 1 gr = 60 mg 1 kg = 2,2 lb 1 L de gua = 1 kg 1 oz = 28 g
tes CV (principalmente digoxina), anticoagulantes (maior risco de leso), anticolinrgicos, preparo intestinal.
Hipotenso ortosttica, insucincia autonmica. Ida freqente ao banheiro. Mobilidade prejudicada. Viso prejudicada, uso inadequado de dispositivo auxiliar/
calado.
perda do equilbrio com sensao anormal de movimento, vestibular/vertigem, fraqueza/musculoesqueltico/recuardar lugar a, combinao, outro).
Psicotrpicos, digoxina, antiarrtmico tipo 1a, diurticos
reduo no risco de quedas, pesquisar existncia de perturbao do sono, evitar prescries se necessrio (QN) tentar mtodos no-farmacolgicos, inclusive protocolos de silncio durante o sono nas unidades.
Antidepressivos tricclicos aumentam o risco em compa-
rao com ISRSs, mas estes tambm implicam risco, nvel elevado de fenitona; baixa dose de amitriptilina afeta o modo de andar; gabapentina 10 a 25% RMA (reaes medicamentosas adversas).
Medicamentos cardacos/anti-hipertensivos se ortostti-
somente se modo de andar ou equilbrio estiver muito instvel, uso concomitante de lcool ou outras drogas que interagem e aumentam sangramento, ou desobedincia a regime ou a acompanhamento laboratorial.
Medicamentos para tratamento de nicturia.
Avaliao
31
32
Avaliao
Critrios
1. Histria de quedas; imediatas ou ocorridas no perodo de trs meses 2. Diagnstico secundrio 3. Ajuda para deambular
Escore
No = 0 Sim = 25
No = 0
Sim = 15
Nenhuma, repouso no leito, cadeira de rodas, enfermeiro = 0 Muletas, bengala, andador = 15 Mobilirio = 30 No = 0 Sim = 20 Normal, repouso no leito, imvel = o Fraco = 10 Prejudicado = 20 Orientado para a prpria capacidade = 0 Esquece as limitaes = 15
6. Estado mental
Nvel de Risco
Sem risco Risco baixo Risco elevado
Escore EMQ
0-24 25-50 >51
Ao
Nenhuma Implementar precaues padronizadas contra quedas. Implementar interveno para preveno de alto risco de quedas.
Dor
Avaliao da Dor
Descrio
Origem/incio Causa
Exemplos de Perguntas
Determinar o horrio em que iniciou o desconforto que levou o paciente a buscar ajuda. Perguntar a respeito do que provoca a dor ou desconforto. Seria posio? Piora com respirao profunda ou palpao do trax? A dor constante? Solicitar descrio do tipo de dor. Deixar o paciente descrever com as prprias palavras. A dor viaja (irradia) para outra parte do corpo? Onde? Usar instrumento com escala de avaliao da dor (adequado ao paciente) na busca de medida consistente de sua intensidade. Usar a mesma escala da dor para reavaliar a intensidade da dor e para vericar se ela est melhorando ou piorando. Quanto durou a dor, ela intermitente ou contnua?
Tempo
0 SEM DOR
1 DOR LEVE
2 DOR MODERADA
3 DOR FORTE
4 FORTE
5 POSSVEL
De Hockenberry, MJ: Wongs nursing care of infants and children, ed 7, St Louis, 2003, Mosby.
Avaliao
33
34
Avaliao
Perguntas
Critrio
Caractersticas Origem/incio Localizao Durao Exacerbao Irradiao Alvio Sinais/sintomas associados
Pergunta
A dor imprecisa, dilacerante, intensa, cortante ou pressionante? Quando a dor iniciou? Onde a dor se localiza? O tempo de durao; contnua ou intermitente? O que a piora? A dor se irradia para outro local do corpo? O que traz alvio? Nusea, ansiedade, outras sensaes?
Denio
Estudo sistemtico de cincia bsica e clnica e sua aplicao para reduzir a dor e o sofrimento. Uma abordagem holstica e interdisciplinar do tratamento, que mistura recursos, tcnicas e princpios tomados de vrias artes curativas. Desconforto ou sinal que alerta em relao a alguma coisa errada no organismo (dor de alerta). A dor aguda costuma desaparecer medida que o problema tratado. Estado de dor que persistente e cuja causa subjacente no pode ser removida ou tratada de alguma forma; pode estar associada a uma condio crnica ou doena incurvel ou intratvel, de longo tempo.
(continua)
Dor aguda
Dor crnica
(Continuao)
Denio
Doena neurobiolgica, primria e crnica, com fatores genticos, psicossociais e ambientais que inuenciam seu desenvolvimento e manifestaes. Caracterizada por comportamentos que incluem um ou mais dos seguintes: controle prejudicado no uso de medicamento, uso compulsivo, uso continuado apesar dos danos e grande desejo. Estado de adaptao manifestado por uma sndrome de abstinncia especca da classe de medicamento, que pode ser causada pela cessao repentina, rpida reduo da dose, reduo de nveis do medicamento no sangue e/ou administrao de antagonista. Estado de adaptao em que a exposio a um medicamento induz mudanas que resultam em diminuio da eccia do medicamento com o passar do tempo. Termo usado para descrever comportamentos do paciente que podem ocorrer quando a dor subtratada. Pacientes sem alvio da dor podem tornar-se focados na obteno dos medicamentos, na observao das horas, mostrando-se pessoas que tentam conseguir medicamentos de maneira inadequada. Necessidade de aumentar a dosagem que no se deve tolerncia mas a outros fatores, tais como progresso da doena, nova doena, aumento da atividade fsica, falta de obedincia, mudana na medicao, interao medicamentosa, adico e desvio de comportamento.
Dependncia fsica
Tolerncia
Pseudo-adico
Pseudotolerncia
Avaliao
35
36
Avaliao
Dor Referida
rgo Envolvido
Corao Pulmes Diafragma Fgado Bao Estmago Rim Pncreas Vescula Ovrios Apndice Ureteres Bexiga
Dor Aguda
Corrente <6 meses Aumento da freqncia cardaca, respiraes, presso sangnea, diafortico, tenso muscular, dilatao papilar Diminui medida que ocorre a cura/cicatrizao Reagente
Dor Crnica
Contnua ou intermitente >6 meses Raramente presente
ABUSO INFANTIL
Coerncia da leso com a idade desenvolvimental da criana Histria incoerente com a leso Preocupaes inadequadas dos pais Falta de superviso Atraso na busca de cuidados Afeto Equimoses de idades variadas Padres pouco comuns de leses Circunstncias suspeitas Indicadores ambientais
Indicadores Fsicos
Equimoses, olhos arroxeados, verges, laceraes e marcas de corda Fraturas sseas, inclusive no crnio Feridas abertas, leses no-tratadas, em estgios diferentes de cicatrizao Distenses, deslocamentos e leses internas Queimaduras sem explicao
Indicadores Comportamentais
Mudana no comportamento do idoso Cuidador recusa visitas ao idoso sem sua presena Relato de espancamento, tapas, chutes ou maustratos feito pelo idoso
(continua)
Avaliao
37
38
Avaliao
(Continuao)
Indicadores Fsicos
Contuses em torno das mamas e rea genital Doena venrea ou infeco genital sem explicao Sangramento anal ou vaginal sem explicao Roupas ntimas rasgadas, manchadas ou com sangue Emocionalmente triste ou agitado Extremamente retrado, alm de no-comunicativo ou no-reagente
Indicadores Comportamentais
Idoso relata agresso sexual
Comportamento incomum atribudo a demncia (suco, mordidas, pessoa se balanando ou fazendo movimento oscilatrio) Relato do idoso a respeito de maus-tratos verbais ou emocionais Mudana no comportamento do idoso Retraimento e mudana no estado mental Depresso
Negligncia
Desidratao, desnutrio, lceras de presso no-tratadas e higiene pessoal insatisfatria Problemas de sade sem cuidado ou tratamento Condies de vida arriscadas ou inseguras
(continua)
(Continuao)
Indicadores Fsicos
Desidratao, desnutrio, lceras de presso no-tratadas e higiene pessoal insatisfatria Problemas de sade sem cuidado ou tratamento Condies de vida arriscadas ou inseguras Moradia inadequada ou sem-teto
Indicadores Comportamentais
Avaliao
39