Preguntas orientadoras: 1.- Complicaciones y expectativa de vida luego de una reconstruccin intestinal?

R) La reversin de la operacin de Hartmann es una operacin mayor,

asociada a una sustancial morbilidad y mortalidad. Por esto muchos pacientes eligen no someterse a este procedimiento y muchos no llegan a lograrlo ya que mueren antes por enfermedad neoplsica o por enfermedades asociadas. Los porcentajes pueden llegar al 50%. Esto es debido a enfermedades asociadas y a la complejidad de la primera ciruga, ya que la gran parte son enfermedades diverticulares complicadas. La mayor parte de los autores concuerdan en que se disminuye la estada hospitalaria cuando se compara con la ciruga convencional. La morbilidad y mortalidad despus del procedimiento de reversin del Hartmann sigue siendo alta. Hablamos de morbilidad cerca del 20% y mortalidad del 2 al 4%. Esas cifras tambin, que se comparan con la ciruga convencional, aunque la morbilidad es diferente en cuanto a los tpicos que involucra, por esto solo se considera la cifra global. La baja morbilidad se debe a que no se a considerado a todos los pacientes con reversin del Hartmann, solo los pacientes con mltiples cirugas previas. Los tiempos operatorios son similares ya que oscilan entre los 110 y 180 minutos. La reconstruccin de Hartmann por va laparoscpica es til y factible hasta en los pacientes con abdmenes con mltiples operaciones y cicatrices defectuosas. La morbilidad postoperatoria es baja, la duracin de la hospitalizacin es corta y la convalecencia rpida con un retorno a las actividades tambin rpido. Por estos buenos argumentos seguimos recomendando la ciruga laparoscpica en la reversin del Hartmann aun en abdmenes con mltiples cirugas previas.

2.- Cual es la preparacin y el manejo tpico de un paciente sometido a este tipo de IQ? R) ORIENTACIN PREOPERATORIA (Depende exclusivamente de las enfermeras) Respiracin diafragmtica (sobretodo en ciruga abdominal)
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Tos (es muy importante que el paciente expectore, as como pautarle la tos forzada). Si se pierde la capacidad de toser se suman complicaciones, como por ejemplo los vmitos. El reflejo tusgeno es muy importante.

Ejercicios extremidades inferiores (ejercicios pasivos; si no se podra llegar a una embolia pulmonar por xtasis venoso ya que se producen trombos que se irn desplazando hasta la arteria pulmonar).

Control del dolor (importante para poder pasar con menos analgesia. Hay que hablar al paciente del tipo de dolor, intensidad, duracin, localizacin...). El dolor no debe aparecer, pero en el caso q apareciese debe evitarse con la ayuda de frmacos (Ej. Morfina)

PREPARACIN PREOPERATORIA Alimentacin (dieta, ayuno) Eliminacin urinaria Limpieza intestinal (depende de la intervencin) Higiene Rasurado (siempre se producen pequeas lesiones) Retirada de objetos Apoyo psicolgico (no se deben crear nunca falsas expectativas, debe ser apoyo real) Registro preoperatorio (analtica, exploraciones...) Transporte a sala quirrgica

Apoyo a la familia Factores de riesgo:

1. Infeccin y sepsis 2. Dficit nutricional 3. Obesidad 4. Extremos de edad 5. Embarazo 6. Problemas txicos (tabaco, alcohlicos...)

3.- Existen programas para acceder a las bolsas de ostomia a menor costo? R) A travs del departamento social o a travs de DIDECO (departamento de desarrollo socia), del municipio local. Presentando: certificacin medica, mas informe socio econmico.

4.- Cual es el manejo habitual de un paciente diabtico sometido a IQ? R) El manejo del paciente diabtico que se someter a una ciruga depende de la magnitud y urgencia de sta, as como del tipo de anestesia que se usar y de la necesidad de ayuno, ya que stas producen variados problemas en el manejo de la diabetes mellitus. En primer lugar, la anestesia general enmascara los sntomas y signos de hipoglicemia, impidiendo su reconocimiento oportuno, obligando a un monitoreo frecuente de los niveles de glicemia. En segundo lugar, la ciruga y la anestesia general representan un estrs que lleva a una elevacin de los niveles plasmticos de catecolaminas, hormona de crecimiento y cortisol, hormonas que elevan la glicemia por aumento de la produccin heptica de glucosa y porque antagonizan la accin de la insulina en los tejidos perifricos, lo que

determina una especial tendencia a la hiperglicemia y la cetoacidosis. Por otra parte, existe alteraciones circulatorias asociadas con la anestesia y la ciruga que interfieren con la absorcin de la insulina administrada por va subcutnea. Un nuevo problema es la interrupcin de la ingesta alimentaria, que en el caso de la ciruga gastrointestinal, puede llegar a ser prolongada. El objetivo del tratamiento en el paciente diabtico sometido a ciruga es evitar la hipoglicemia, la cetoacidosis y la hiperglicemia. Se plantea que niveles de glicemia entre 120 y 180 mg/dl seran los ms convenientes, ya que glicemias mayores a 200 mg/dl se asocian a entorpecimiento de la cicatrizacin de la herida operatoria y alteraciones de la funcin de leucocitos, con consiguiente mayor riesgo de infeccin bacteriana Con una dosis de insulina: Esta pauta se utilizar en pacientes con diabetes tipo 2 que ya no se controlan con antidiabticos orales (ADOs). Para ello comenzaremos aadiendo a los ADOs una dosis de insulina intermedia (antes de acostarse) (Yki-Jarvinen, 1999) o una insulina prolongada (a cualquier hora). La dosis inicial ser de 10 unidades internacionales (UI) o tambin 0,2 UI/Kg/ da. A continuacin habr que subir progresivamente la dosis de insulina hasta conseguir un buen control. El parmetro que nos va a dirigir en este proceso es la glucemia capilar en ayunas que deber determinar el paciente mediante la realizacin de autocontroles. Las modificaciones en el tratamiento insulnico se recomienda realizarlas suave y lentamente: se aumentar la dosis inicial en 2 UI cada 3 das hasta conseguir que la glucemia en ayunas sea menor de 130 mg/dl. Si los valores estn muy alterados (glucemia ayunas >180 mg/dl) se incrementar la dosis 4 UI cada 3 das. (Nathan DM, 2009). Inicialmente mantendremos la misma pauta de frmacos orales que reciba el paciente (excepto rosiglitazona). El momento de ajustar los ADOs ser cuando consigamos el control adecuado de la glucemia, entonces podremos retirar los

ADOs, manteniendo siempre que sea posible la metformina y opcionalmente, dependiendo de la respuesta, tambin se puede mantener la sulfonilurea. Al cabo de 3 meses de haber ajustado la insulina se determinar la HbA1c, si su valor es menor de 7,5% se mantendr el tratamiento, si es mayor se iniciar el tratamiento con mltiples dosis de insulina. Con mltiples dosis de insulina: El objetivo de esta pauta es conseguir un control glucmico estricto a lo largo de todo el da. Bsicamente podemos encontrarnos ante dos situaciones diferentes de partida: Diabticos tipo 2 a tratamiento con una dosis de insulina y metformina que presentan valores de HbA1c >7,5%, fundamentalmente a expensas de valores de glucemia postprandial elevados. En estos casos ser preciso aadir insulina rpida (o ultrarpida) antes de las comidas. Paciente que no reciban previamente insulina como puede ocurrir en: debut de diabetes tipo 1, diabetes gestacional o diabetes tipo LADA; aunque tambin puede ser necesario de manera temporal en diabticos tipo 2 en el transcurso de enfermedades intercurrentes graves, descompensaciones agudas, presencia de cetonurias intensas, prdida de peso o embarazo. Por lo tanto el tratamiento con mltiples dosis de insulina se instaurar de distinta manera segn la situacin de partida: Paciente con diabetes tipo 2 a tratamiento con una dosis de insulina prolongada y metformina. En este caso se mantiene el mismo tratamiento aadiendo una dosis de insulina rpida (4UI) antes de las comidas en que la glucemia capilar posprandial sea mayor de 180 mg/dl a las 2 horas. Paciente con diabetes tipo 2 a tratamiento con insulina intermedia y metformina. En este caso se puede: Cambiar la insulina intermedia por prolongada procedindose a continuacin del mismo modo que en el supuesto anterior.

Aadir una segunda dosis de insulina intermedia antes del desayuno si la glucemia antes de la cena es mayor de 130 mg/dl. En este caso repartiremos la dosis de insulina que reciba (60% antes desayuno y 40% antes de la cena). Si a pesar de recibir 2 dosis de insulina intermedia la HbA1c es mayor de 7,5% se puede cambiar por una mezcla de insulinas si las glucemias posprandiales del desayuno y la cena estn elevadas, pudiendo aadirse adems una dosis de insulina rpida antes de la comida del medioda si la glucemia posprandial esta elevada. Pacientes no tratados previamente con insulina. En este caso se comenzar administrando 0,2-0,3 UI/Kg/da de insulina en una sola dosis a cualquier hora si esta es prolongada o dos dosis de intermedia (60% antes del desayuno y 40% antes de la cena). En cuanto tengamos un buen control de las glucemias preprandiales se aadir insulina rpida o mezcla igual que en los supuestos anteriores. Tambin podr aadirse metformina si procede.

Algoritmo de inicio y ajuste del tratamiento insulnico

5.- Peak de accin de la insulina segn su via de administracin? TIPOS DE INSULINA

Comienzo (h) Accin rpida I. Cristalina I. Ultra rpida Accin retardada I. NPH 2-4 8-10 18-20 30 min. 15 min. 2-3 1-2 6-8 4 Mximo (h) Total

Tiempo de Accin insulina rpida lenta inicio via-sub. 30-60 min via-endov. 5-15 min via-sub.

Tiempo de Accin via-endov.

2-4 hrs y su accin dura de 6 a 8 hrs. 6-12 hrs y la duracin es de 18 a 24 hrs

1-2 hrs inicio

pick

pick

Insulinas de accin rpida Insulina regular cristalina: primera insulina humana. Es una cristalizacin de la insulina (transparente) con cloruro de zinc, ya que la insulina en el pncreas se almacena con el zinc. Su inicio de accin es a los 30-60 min si se administra por va sub-cutnea y es a los 5-15 min si se administra por va endovenosa. Alcanza concentraciones pico a las 2-4 hrs y su accin dura de 6 a 8 hrs. Insulina Lis Pro (de accin ultracorta): es un anlogo de la insulina donde se sustituyen dos aminocidos (lisina y prolina) en la cadena B, lo que conlleva un cambio conformacional mejorando la velocidad de absorcin (Mas por va subcutnea que la insulina regular). De aspecto cristalino. Su inicio de accin es en 5-15 minutos, el pico es a la 1 2 hrs aproximadamente y la duracin es de 4 a

5 hrs. Esta variedad de preparacin tiene la ventaja que puede ser administrada inmediatamente antes de las comidas. Insulinas de accin intermedia Insulina NPH (Neutral Protamin Hagedom): es una suspensin de protamina a pH neutro que por esta razn no necesita refrigeracin para ser guardada. La protamina al mezclarse con la insulina permite que la absorcin por va cutnea se haga ms lenta. De aspecto lechoso, turbio. Su inicio de accin es en 1-2 hrs, el pico es a las 6-12 hrs y la duracin es de 18 a 24 hrs. Insulina lenta: igual a la anterior, en la prctica clnica la ms usada es la insulina NPH. Insulinas de accin prolongada Insulina ultralenta: inicia su accin entre las 4 y 6 hrs, tiene el pico entre las 14 y 20 hrs y la duracin es de 20 a 36 hrs. Glargina: inicia su accin en 2-5 hrs, alcanza concentraciones pico a las 5-20 hrs y su duracin es de 24 hrs.

6.- Cual es la concentracin de controles que debe tener un usuario diabtico segn la norma ministerial?Md Toda persona con DM2 con garantas explcitas de salud (GES) se reevaluar cada 3 aos desde la fecha del diagnstico, con el instrumento QUALIDIAB. Su propsito es evaluar la calidad de la atencin mdica y su efectividad. Utilizar el Programa computacional QUALISOFT frecuencia de los controles mdicos: * 1er mes: Control semanal o ms seguido segn necesidad * 2do al 6to mes del diagnstico: Control mensual * 6-12 meses: Control c/ 2 meses *Pacientes con ms de 1 ao desde el diagnstico: 4 controles anuales Exmenes de control * Glicemia capilar ocasional (con fines educativos, emergencia u otra circunstancia excepcional) * Hemoglobina glicosilada A1c: 4 exmenes al ao (trimestral). * Microalbuminuria anual en pacientes con 5 ms aos de evolucin de la enfermedad. * Creatinina anual * T4 y TSH anual en nios * Perfil lipdico anual en adultos, en mayores de 12 aos o al inicio de la pubertad (lo que ocurra primero); en nios con un perfil normal al diagnstico, controlar c/5 aos; control anual, slo si antecedentes familiares de dislipidemia o ECV prematura en los padres. * Control de fondo de ojo anual por oftalmlogo, a partir de los 5 aos desde el diagnstico * ECG en pacientes DM1 sintomticos, adultos, o con ms de 20 aos de evolucin de la enfermedad.

7.- La ley 19.966 que le garantiza a este usuario? R) a. Acceso: Beneficiario: Con sospecha, tendr acceso a diagnstico. Con Confirmacin diagnstica, tendr acceso a tratamiento. Con descompensacin, tendr acceso a tratamiento de urgencia y hospitalizacin. En tratamiento, tendr acceso a continuarlo. b. Oportunidad: Diagnstico: Con sospecha: consulta con especialista en 3 das. Con descompensacin: Glicemia dentro de 30 minutos desde atencin mdica de urgencia en Servicio de Atencin Mdica de Urgencia. Tratamiento: Inicio dentro de 24 horas, desde Confirmacin Diagnstica. Con descompensacin: Medidas especficas inmediatas. Hospitalizacin: Segn indicacin. Proteccion financiera