Varices esofagogstricas CLASIFICACIN VRICES GSTRICAS Clasificadas en dos grupos, segn Sarin4 y recomendado segn consenso de Baveno III,

Figuras 1 y 2: Tipo I: vrices esofagogstricas (VEG) Tipo II: vrices gstricas aisladas. (VGA) Las vrices gstricas (VG) son menos comunes que vrices esofgicas (VE) en 20% de todos los pacientes con hipertensin portal. Las vrices esfagogastricas siempre estan asociadas a vrices esofgicas y se subdividen en: Tipo VEG - 1: aparecen como una continuacin .de las vrices esofgicas y que se extienden hasta 2 a 5 cm por debajo de la unin gastroesofgica solo en la curvatura menor del estomago. Tipo VEG - 2: se extienden hacia el fondo del estomago. Mientras tanto las vrices gstricas aisladas o VGA se subdividen: Tipo VGA - 1: se localizan slo en el fondo en ausencia de vrices esofgicas Tipo VGA - 2: se localizan en cualquier lugar del estmago. Las vrices gstricas se presentan en hipertensin portal de diversos origenes. Las vrices gstricas aisladas se producen en alteracin segmentaria del lado izquierdo (trombosis o estenosis de la vena esplnica).

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Patofisiologa La obstruccin al flujo venoso portal, independientemente de su etiologa, resulta en un incremento en la presin de la vena porta. La presin portal esta directamente relacionada al flujo venoso portal y al grado de resistencia al flujo; esto puede ser expresada en trminos de la ley de Ohm como sigue5:
Presin portal = flujo venoso portal (Q) x resistencia al flujo (R)

La respuesta a este incremento en la presin (>10 mm Hg) es el desarrollo de una circulacin colateral que deriva el flujo a las venas sistmicas. Estas colaterales portosist-micas se forman por la apertura y dilatacin de canales vasculares preexistentes que conectan el sistema venoso portal y las venas cavas superior e inferior. La alta presin portal es la causa principal del desarrollo de los colaterales portosistmicos, sin embargo otros factores pueden estar comprometidos. Las anastomosis portosistmicas ms importantes son las colaterales gastroesofgicas que drenan hacia la vena cigos y esta a la cava superior y que son responsables para la principal complicacin de la hipertensin portal: hemorragia masiva del tracto gastrointestinal superior. Estudios recientes han demostrado roles importantes para la endotelina 1 (ET-1) y el xido ntrico (NO) en la patognesis de la hipertensin portal y vrices esofgicas. La ET-1 es un poderoso vasoconstrictor y el NO es una sustancia vasodilatadora producidos por las clulas endoteliales de los sinusoides. En la cirrosis la ET-1 esta incrementada y el NO esta disminuido. Causas Las vrices gastroesofgicas tienen dos vas de alimentacin; la primera es la vena gstrica izquierda o vena coronaria. La otra proveniente del hilio esplnico a travs de las venas gstricas cortas. Estudios sobre microcirculacin heptica han identificado algunos mecanismos que pueden explicar el incremento de la resistencia vascular intraheptica. Estos mecanismos pueden ser sumarizados como sigue: Una reduccin del calibre sinusoidal debido al aumento de tamao de los hepatocitos. Compresin de vnulas hepaticas por ndulos de regeneracin. Lesiones de la vena central causada por fibrosis peri-venosa. Cambios veno-oclusivos. Bloqueo perisinusoidal por inflamacin portal, fibrosis portal y necrosis en sacabocado. CUADRO CLNICO - Edad: trombosis portal y cirrosis biliar secundaria son comunes en nios; en adultos la cirrosis es la causa mas frecuente. - Sexo: en ambos sexos. - Historia : debilidad, cansancio, malestar general, hipo-rexia, hemorragia repentina y masiva con shock, nusea y

Acta Med Per 24(1) 2007

Eduardo Zumaeta Villena vmito, baja de peso, dolor abdominal generalmente en hipocondrio derecho y epigastrio, ictericia y coluria, edema y distensin abdominal, prurito, sangrado espontneo en las encas o epixtasis, sntomas de encefalopata, impotencia y disfuncin sexual, calambres musculares. - Sntomas: las vrices esofgicas no producen dolor ni molestias, excepto cuando sangran. El sangrado por vrices es una complicacin grave del dao heptico crnico y puede manifestarse de las

siguientes maneras: Vmitos con sangre ( hematemesis) Deposiciones de color negro y mal olor ( melena) Lipotimia o desmayo Anemia crnica, en casos de pequeos sangrados por gastropata hipertensiva portal. -Examen fsico Palidez, presin arterial baja, incremento de pulso y cambios en la presin sangunea postural sugieren prdida de sangre. Disnea y taquipnea. Puede presentar ictericia por insuficiente funcin heptica. Telangiectasias, ginecomastia, eritema palmar, ascitis, edema, atrofia testicular. Venas dilatadas radiales hacia afuera desde el ombligo (cabeza de medusa). Circulacin colateral en abdomen. Hgado puede ser de pequeo tamao, esplenomegalia. Tacto rectal presenta melena. - Diagnstico y diagnstico diferencial: la radiografa contrastada de esfago no siempre muestra las vrices esofgicas. En la prctica, solo un 40% de las vrices se manifiestan radiolgicamente6. El cuadro tpico muestra una forma en panal de abejas producida por la capa de bario que rodea las protusiones venosas. El mtodo diagnstico de eleccin es la endoscopa alta y todo paciente con cirrosis debera ser sometido a una endoscopa de rutina para la deteccin de vrices. El intervalo ptimo entre los exmenes es desconocido, pero algunos centros establecen un despistaje endoscpico cada 2 a 3 aos7. La endoscopa muestra claramente el tipo de vrices. Estas son fcilmente compresibles y no ofrecen resistencia al paso del endoscopio. La presencia de una erosin en la superficie de la mucosa con un cogulo sanguneo adherido significa la presencia de una hemorragia reciente (signo rojo). Es muy frecuente que los sujetos que presentan vrices esofgicas tambin muestren vrices gstricas, en particular en el fondo del estmago. El diagnstico diferencial incluye todas las etiologas de sangrado digestivo. Debe de hacerse notar que las lceras ppticas tambin se presentan en cirrticos y por lo tanto el diagnstico requiere del examen endoscpico. Tratamiento de las vrices esofagogstricas8 El tratamiento debe considerar tres importantes aspectos 1. Tratamiento de la hemorragia activa. 2. Prevencin de un primer sangrado por vrices (profilaxis primaria) 3. Tratamiento profilctico en prevencin de resangrado (profilaxis secundaria) - Segn el momento podramos utilizar Terapia farmacolgica (ej, octreotide ) Sonda de Senkstaken B. para taponamiento de vrices, Escleroterapia endoscpica con esclerosantes y Cia-noacrilato en vrices gstricas Ligadura de vrices con bandas elsticas TIPS (transjugular intrahepatic portacaval shunt) Shunt quirrgico portosistmico. TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA ACTIVA Dada la gravedad de la hemorragia esofgica, su tratamiento slo es posible en unidades de cuidado especializado. Los pacientes con hipertensin portal a menudo desarrollan una alteracin significativa del estado mental por una encefalopata heptica, y debe considerarse la proteccin de las vas areas por medio de la intubacin endotraqueal. En medios donde existen dificultades para realizar endoscopia o radiologa intervencionista el uso del taponamiento con baln ( sonda de Senkstaken Blakemore) puede utilizarse para disminuir o parar el sangrado y dar tiempo para que el paciente pueda llegar a un centro mas especializado. A menudo es necesaria la transfusin de plaquetas y plasma fresco congelado para la correccin de una coagulopata, junto con eritrocitos centrifugados para contrarrestar el dficit de volumen. Cuando los pacientes tienen buen volumen urinario, presin arterial estable, mejora de la taquicardia, perfusin perifrica adecuada y hematocrito en el espectro del 25% al 30%, la administracin de lquidos puede reducirse a los niveles de mantenimiento9-11. En resumen, se recomienda seguir el siguiente esquema en hemorragia por vrices: 1. Medidas de resucitacin general 2. Comenzar con farmacoterapia ej. octreotide 50 ug iv bolo seguidos por 50ug /h IV por 3-5 dias. 3. Administrar antibiticos: quinolonas o cefalosporina de 3ra generacin. 4. Endoscopa de emergencia para verificar diagnstico y para realizar ligadura con bandas elsticas o escleroterapia.

5. En caso de resangrado temprano: repetir terapia endos-cpica una vez ms si es posible. 6. Hemorragia recurrente, no controlada o falla del tratamiento endoscpico colocar baln de Sengstaken y considerer TIPS.

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