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AUTORES
Alessandro Wasum Mariani
Membro do Grupo de Transplante Pulmonar do InCor Ps-graduando nvel doutorado da Disciplina de Cirugia Torcica e Cardiovascular do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP ltima Reviso: 30/05/2010
Mdico Assistente do Servio de Cirurgia Torcica do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP
INTRODUO E DEFINIES
O politraumatismo atualmente a maior causa de bitos em pacientes at a quarta dcada de vida. Estima-se que nos Estados Unidos 25% das mortes devidas a politrauma estejam diretamente associadas ao traumatismo torcico. Muitas dessas mortes poderiam ser evitadas por medidas simples, uma vez que menos de 10% dos traumatismos fechados do trax e apenas 15% a 30% das leses penetrantes exigem toracotomia para tratamento.
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
O trauma torcico pode ser causado por traumas contusos (acidentes automobilsticos, quedas e impactos em geral), penetrantes (leses por arma de fogo ou arma branca) ou pela associao dos anteriores (por exemplo, acidente automobilstico com contuso e leso penetrante associadas). A fisiopatologia do trauma torcico est relacionada com trs alteraes bsicas: a hipxia, a hipercarbia e a acidose. A hipxia tecidual definida como a oferta inadequada de oxignio aos tecidos. A hipovolemia condio associada hipxia, no s no trauma torcico, mas em qualquer tipo de trauma que origine sangramento importante. Entretanto, o trauma torcico pode ainda gerar ou mesmo agravar a hipxia tecidual por outros dois fatores: a alterao na relao ventilaoperfuso ou pela alterao nas relaes pressricas dentro da cavidade torcica (tabela 1).
Tabela 1: Mecanismos geradores de hipxia tecidual no trauma torcico e suas respectivas causas Mecanismos geradores de hipxia Hipovolemia Alterao na relao ventilaoperfuso Alteraes pressricas na cavidade torcica Causas Sangramento Contuso, hematoma, colapso alveolar etc. Pneumotrax hipertensivo, Pneumotrax aberto, hemotrax, etc.
A hipercarbia definida como o acmulo de CO2 ocorre em virtude de uma ventilao inadequada. Esta pode ser ocasionada por alteraes nas relaes pressricas da cavidade torcica, que podem gerar colapso pulmonar, ou pelo rebaixamento do nvel de conscincia, com queda do estmulo respiratrio, podendo levar inclusive parada respiratria.
A acidose metablica gerada pelo estado de hipoperfuso tecidual (choque) e tambm est presente em outras modalidades de trauma que no o torcico. Porm, no trauma torcico, esta pode ser agravada em virtude da associao com acidose respiratria devida a estado de hipoventilao.
Classificao
O trauma de trax pode ser classificado quanto ao mecanismo de trauma (contuso ou penetrante) ou ainda em fechado ou aberto.
ATENDIMENTO
O trauma torcico pode gerar diversas leses, muitas vezes superpostas umas s outras, e tambm superpostas a leses de outras regies, por exemplo, o abdome. Por isso, o atendimento vtima de trauma deve ser regrado e orientado de forma a diagnosticar e tratar as leses encontradas ordenadamente, permitindo assim melhor resultado.
Atendimento Inicial
O atendimento a uma vtima de trauma torcico deve contemplar todos os passos do atendimento ao politraumatizado. A sistematizao proposta pelo ATLS do Colgio Americano de Cirurgies de fundamental importncia, pois garante pronto diagnstico e tratamento com um ganho de tempo fundamental (tabela 2).
Tabela 2: Sistematizao proposta pelo ATLS no atendimento ao politraumatizado A (Airway) B (Breathing) C (Circulation) D (Disability) E (Exposure) Manuteno de vias areas prvias e controle cervical Avaliao e manuteno da respirao e mecnica ventilatria Manuteno da circulao e controle da hemorragia Avaliao do estado neurolgico Exposio do paciente (retirada das roupas) e controle do ambiente (por exemplo, evitar hipotermia)
Tabela 3: Leses torcicas Diviso segundo ATLS Leses com risco iminente de vida (devem ser diagnosticadas e prontamente tratadas no exame primrio) Leses com potencial risco de vida (devem ser suspeitadas e investigadas/tratadas no exame secundrio) Pneumotrax simples hemotrax Contuso pulmonar
Lacerao traqueobrnquica Traumatismo contuso do corao Ruptura traumtica de aorta Ruptura traumtica de diafragma Ferimentos transfixantes do mediastino
O alto ndice de suspeita deve ser uma das caractersticas do atendimento ao politraumatizado. Na avaliao primria do segmento torcico, todas as leses com risco iminente de vida devem ser rapidamente identificadas e imediatamente tratadas, mesmo que parcialmente, no sentido de maximizar a probabilidade de a vtima sobreviver. Na avaliao secundria procede-se ao exame completo da vtima em busca das leses com potencial risco de vida. No trax, existem oito leses potencialmente letais que devem ser identificadas e tratadas ainda que para isso seja necessrio lanar mo de exames auxiliares. Lembrando que o exame deve incluir todas as regies anatmicas, anterior e posteriormente.
Drenagem Torcica
A tambm chamada drenagem pleural fechada (sob selo dagua) deve ser realizada nos casos de trauma, segundo a orientao do ATLS, no 5. ou 4. espao intercostal do lado afetado, anteriormente linha mdio-axilar. O ATLS tambm recomenda a explorao digital da cavidade torcica antes da insero do dreno torcico durante a drenagem, com objetivo de averiguar a possibilidade de hrnia diafragmtica. O dreno recomendado o tubular multiperfurado calibroso (para adultos, 36 french) para evitar a obstruo. O dreno deve ser introduzido cuidadosamente no sentido cranial e posterior. A fixao pele deve ser realizada com fio resistente, alm de curativo adequado (figura 2). Importante lembrar de nunca pinar o dreno.
Pneumotrax Hipertensivo
Situao de elevada gravidade, considerada pela classificao como uma das seis leses com risco iminente de vida, o Pneumotrax hipertensivo causa desvio do mediastino podendo provocar colapso circulatrio (compresso de grandes vasos e cmaras cardacas), ocasionando choque que, se no prontamente tratado, leva morte. Importante diagnstico diferencial com tamponamento pericrdico e com choque hipovolmico. O desvio mediastinal pode ser severo de forma a comprimir o parnquima do pulmo no lesado (figura 3). Para o diagnstico encontramos: dispnia, taquipnia, diminuio da ausculta de murmrios vesiculares, hipertimpanismo percusso e reduo da expanso torcica do lado acometido. Um sinal que pode ser de difcil identificao desvio traqueal, principalmente em pacientes brevilneos e obesos. Em casos em que a vtima no est chocada, a turgncia jugular pode ser visualizada (freqentemente presente na clnica do tamponamento). O tratamento inicial consiste na imediata descompresso que pode ser obtida facilmente com a puno do hemitrax. Esta deve ser realizada antes da drenagem com dreno tubular, por ser mais fcil e rpida. A tcnica consiste na introduo de uma agulha calibrosa (por exemplo, jelco 14 gauge) no 2. espao intercostal, facilmente palpvel, com a linha hemiclavicular, sempre na borda superior da costela para no lesar o feixe vsculo-nervoso que se localiza no bordo inferior do arco costal. A agulha introduzida a 90 graus do plano da parede torcica. Quando o jelco atinge o Pneumotrax hipertensivo, muitas vezes pode ser reconhecida a rpida sada de ar sobre presso; nesse momento, podemos introduzir o componente plstico e recuar o componente metlico para evitar perfurao inadvertida do pulmo. O tratamento definitivo que deve ser realizado aps a puno a drenagem pleural sob selo dgua de forma semelhante ao descrito acima.
Pneumotrax Aberto
Esta leso, tambm conhecida como ferida torcica aspirativa, uma das seis leses com risco iminente de vida, em razo da severa insuficincia respiratria subjacente. caracterizada pela perda de parte da parede torcica, permitindo uma ampla comunicao do espao pleural com o meio externo. O diagnstico pode ser realizado na inspeo, que evidencia perda importante de tecidos da parede torcica. Se o dimetro da ferida tiver mais que dois teros do dimetro da traquia, durante a inspirao, o ar adentrar preferencialmente atravs da ferida cavidade pleural, e no pelas vias areas aos pulmes, gerando grave insuficincia respiratria. A ferida deve ser coberta imediatamente com um curativo de trs pontos fixos e um solto. O trax deve ser drenado de forma habitual ao trauma, e o paciente, to rpido quanto possvel, encaminhado ao tratamento definitivo. A intubao orotraqueal e a ventilao com presso positiva podem ser institudas a qualquer momento como tratamento da insuficincia respiratria.
O tratamento definitivo o desbridamento e a reconstruo cirrgica da parede. Caso o fechamento primrio no seja possvel, enxertos e retalhos podem ser usados no intuito de reestabelecer a integridade da caixa torcica.
Hemotrax
definido como a presena de sangue na cavidade pleural que pode ser proveniente de leses de parnquima pulmonar, parede torcica, grandes vasos como cava, aorta e seus ramos, leses cardacas ou de rgos abdominais. Para o diagnstico podemos encontrar sinais de derrame pleural, como a reduo ou ausncia de murmrio vesicular e macicez percusso. A presena de dispnia depende do grau de compresso pulmonar, bem como sinais de choque hipovolmico dependem do volume sangneo perdido. Muitos pacientes apresentam-se assintomticos em virtude da hemotrax de pequeno volume. A radiografia simples de trax faz o diagnstico demonstrando linha de derrame pleural ou, quando feita em decbito dorsal, velamento difuso do hemotrax acometido (figura 4). A conduta a ser realizada a drenagem pleural fechada, como descrita anteriormente com drenos tubulares multiperfurados de grosso calibre e reposio volmica conforme a necessidade. Figura 4: hemotrax
Hemotrax Macio
Considera-se macio o hemotrax que apresente um dos seguintes critrios: sada imediata de 1.500 ml ou mais de sangue drenagem do hemitrax acometido; perda de um tero da volemia drenagem do hemitrax; sangramento superior a 200 ml/h durante duas ou mais horas sem a normalizao dos parmetros hemodinmicos (excluda outra causa); ou sangramento contnuo pelo dreno, exigindo transfuses repetidas, sem que haja outro foco de sangramento. O tratamento do hemotrax macio consiste em controle do sangramento e reposio volmica, que devem ser realizados concomitantemente. O controle do foco hemorrgico no hemotrax macio traumtico exige explorao cirrgica da cavidade torcica.
Trax Instvel
decorrente de mltiplas fraturas de costelas, ocasionando a perda da rigidez do segmento do envoltrio sseo acometido. A presena de duas ou mais fraturas em dois ou mais arcos costais suficiente para determinar a instabilidade. Pode estar associada insuficincia respiratria de graus variados, que decorre no da instabilidade torcica, mas da Contuso pulmonar subjacente. O grau de dispnia depende das reservas muscular ventilatria e pulmonar prvias e da extenso da rea de flacidez, alm das leses associadas principalmente gravidade da Contuso pulmonar. A inspeo revela o sinal caracterstico do movimento paradoxal do trax. A palpao pode demonstrar crepitao de arcos e intensa dor. A radiografia de trax apresenta mltiplas fraturas de arcos costais, podendo demonstrar tambm a Contuso pulmonar. A tomografia computadorizada de trax no imprescindvel para o diagnstico, mas, quando possvel, diante das condies clnicas do paciente, ela demonstra detalhes como a presena de intercorrncias pleurais, lacerao pulmonar, pneumomediastino e, principalmente, a extenso do dano parenquimatoso. Analgesia vigorosa e eficiente a prioridade no tratamento, podendo ser usados desde antiinflamatrios no-hormanais, opiceos e derivados, bloqueios intercostais, at mesmo peridural torcica. Tratar as complicaes pleurais como acima descrito (hemotrax, Pneumotrax). A assistncia ventilatria deve ser instituda e consiste desde simples suplementao de O 2 at ventilao mecnica com presso positiva para manter PO2 acima de 60 mmHg e PCO2 abaixo de 48 mmHg. Lembrar que, associado ao quadro de Contuso pulmonar, pode ocorrer sndrome do desconforto respiratrio do adulto (SDRA), portanto, na ausncia de hipotenso sistmica, a infuso de cristalides deve ser criteriosa. A fixao cirrgica da parede torcica contra-indicada pela maioria dos autores.
cricotiroidostomia, se faz necessria a realizao da traqueostomia na sala de urgncia, que, por ser complexa, deve preferencialmente ser realizada por cirurgio com treinamento em vias areas. A broncoscopia, principalmente a rgida, o tratamento-padro para a remoo de corpos estranhos de via area. Em casos de sangramento intenso na via area, a intubao seletiva pode ser um recurso valioso. O tratamento cirrgico por toracotomia reservado para poucos casos em que a broncoscopia foi ineficiente. Outra causa de obstruo das vias areas no trauma torcico o afundamento das clavculas com compresso da traquia contra a coluna vertebral. O tratamento consiste em pinar as cabeas claviculares com pinas cirrgicas e tracion-las anteriormente. Concomitantemente, abduzem-se os braos da vtima, tracionando-os em sentido posterior, de preferncia com os membros superiores pendendo nas laterais da maca. Aps a descompresso, avalia-se a estabilidade dos anis cartilaginosos e a necessidade da colocao de uma cnula traqueal distal ao esmagamento.
Lacerao Traqueobrnquica
A ruptura traqueobrnquica pode ser dividida em leses da traquia cervical ou leses da traquia torcicas e brnquios.
Tamponamento Cardaco
O Tamponamento cardaco ocorre mais comumente em ferimentos penetrantes, porm, ocasionalmente pode ser encontrado em traumas contusos. O saco pericrdico uma estrutura fibrosa inelstica, por isso uma pequena quantidade de lquido pode ser suficiente para restringir o enchimento cardaco. Da mesma forma, a remoo de quantidades mnimas de sangue, como 20 ml, podem ocasionar melhora hemodinmica imediata. O quadro clnico clssico do tamponamento de difcil identificao no atendimento de urgncia ao trauma, logo, a suspeita deve sempre lembrada. A clssica trade de Beck no trauma no deve ser esperada: elevao da presso venosa central que suspeitada pela distenso das veias do pescoo pode estar ausente devido hipovolemia; abafamento de bulhas cardacas de difcil reconhecimento em virtude do ambiente barulhento de pronto-socorro; hipotenso muitas vezes interpretada somente como choque hipovolmico. O pulso paradoxal, que a reduo da presso sistlica em mais de 10 mmHg durante a inspirao, e o sinal de Kussmaul, que o aumento da presso venosa durante a inspirao, podem estar presentes, mas na situao de emergncia tambm so de difcil identificao.
A atividade eltrica sem pulso em paciente vtima de trauma na ausncia de hipovolemia e de Pneumotrax hipertensivo sugere fortemente Tamponamento cardaco. A ultra-sonografia quando disponvel pode, com boa margem de segurana, demonstrar a presena de derrame pericrdico, porm, no se deve atrasar o atendimento para aguard-la, em virtude da gravidade do caso. O tratamento do choque com reposio volmica mandatrio. A evacuao do sangue deve ser realizada por pericardiocentese (puno pericrdica com agulha e sob monitorizao eletrocardiogrfica) ou cirurgicamente pela drenagem pericrdica (realizada pela inciso de marfan) ou pela pericardiotomia por toracotomia de urgncia. A deciso entre essas modalidades de tratamento depender dos recursos disponveis e de experincia e treinamento da equipe de atendimento. Todos os doentes com pericardiocentese positiva para sangue devida a trauma necessitam de avaliao cirrgica para toracotomia ou esternotomia para inspeo e correo da causa de sangramento.
Toracotomia de Urgncia
No caso especifico do ferimento penetrante do pr-cordio, em vtimas que estejam em atividade eltrica sem pulso, a toracotomia de reanimao est indicada. importante notar que nem toda toracotomia feita de urgncia toracotomia de reanimao. Esse termo define uma entidade especfica: o paciente tem atividade eltrica sem pulso e um ferimento penetrante do pr-cordio. Esta toracotomia sempre realizada do lado esquerdo. As finalidades desse acesso so: abertura do saco pericrdico para evacuao de sangue e cogulos; controle direto do foco de hemorragia; massagem cardaca interna; pinamento da aorta descendente no ponto mais caudal possvel. A toracotomia de urgncia deve ser realizada no 5. espao intercostal ntero-lateral, preferencialmente esquerda, e a abertura do saco pericrdico deve ser realizada paralelamente ao nervo frnico. A abordagem na ausncia de ferimento penetrante do pr-crdio com atividade eltrica sem pulso deve ser uma toracotomia do lado do hemitrax acometido, ampla o suficiente para inspeo e controle das leses sangrantes. Para o tratamento de certas leses, pode ser necessria a seco tranversal do esterno e o prolongamento da inciso para o outro lado (inciso tipo clam-shell).
Leso Esofgica
O esfago pode ser lesado em virtude de ferimentos penetrantes do trax, devidos a leses iatrognicas como na passagem de sondas e, mais raramente, nos traumas fechados de trax. Na maioria das vezes, a leso esofgica assintomtica na sua fase inicial, porm, a demora no diagnstico e o aparecimento de complicaes como mediastinite levam a situaes graves com alta mortalidade. A histria de ferimento transfixante ao mediastino deve sempre levantar a suspeita. Pode aparecer dor aps manipulao do esfago, como na passagem de sondas e endoscpios. O enfisema mediastinal pode estar presente. Em fase tardia (12 a 24 horas) aparecem dor, febre, empiema pleural, toxemia, sinais de mediastinite e at mesmo choque. O diagnstico definitivo pode ser realizado com endoscopia digestiva alta. A conduta na fase aguda deve ser o tratamento cirrgico com toracotomia direita e correo cirrgica primria da leso. J na fase tardia deve-se iniciar antibioticoterapia de amplo espectro, com debridamento
cirrgico, se necessrio, e desvio esofgico por esofagostomia cervical e gastrostomia para alimentao, deixando a correo definitiva postergada.
Clique na imagem para ampliar A hrnia diafragmtica tem indicao cirrgica, e, na fase aguda, a via de acesso preferencial a abdominal, e para casos crnicos, a via preferencial passa ser a toracotomia (figura 7).
Para a fratura de esterno, alm de analgesia e fisioterapia em casos de grande deformidade, pode ser indicada correo cirrgica. A tabela 4 resume os principais sinais e sintomas das leses torcicas e a tabela 5 resume o tratamento destas leses. Tabela 4: Sinais e sintomas das principais leses traumticas Leso Sinais e sintomas Obstruo da via area Dispnia; estridor; sinais de hipoxemia Pneumotrax hipertensivo Dispnia; taquipnia; reduo ou ausncia de MV, hipertimpanismo e reduo da expanso torcica do lado acometido; desvio traqueal, sinais de choque Pneumotrax aberto Dispnia, leso extensa de parede torcica Trax instvel Dispnia, dor torcica, crepitao de arcos, movimento paradoxal; sinais de hipoxemia hemotrax macio Choque hipovolmico; reduo ou ausncia de MV; macicez percusso Tamponamento cardaco Hipotenso arterial; turgncia jugular; abafamento de bulhas; pulso paradoxal e sinal de Kussmaul (no presentes se choque hipovolmico associado) Pneumotrax simples Dispnia, dor torcica; reduo ou ausncia de MV, hipertimpanismo e reduo da expanso torcica do lado acometido hemotrax Dispnia; reduo ou ausncia de MV, macicez percusso do lado acometido Contuso pulmonar Dispnia; sinais de hipoxemia, sinais de trauma violento parede torcica Lacerao traqueobrnquica Dispnia; enfisema de subcutneo, enfisema de mediastino; estridor; sinais de hipoxemia Traumatismo contuso do corao Arritmias, sinais de trauma contuso violento ao prcrdio Ruptura traumtica de diafragma Dispnia, reduo de MV, ausculta de rudos hidroareos no trax Obs: importante salientar que no trauma torcico todos os sinais e sintomas dependem do grau da leso (por exemplo, um Pneumotrax pequeno menos sintomtico que um de maior volume) e da freqente associao de leses (por exemplo, em casos de tamponamento, a turgncia jugular, o pulso paradoxal e o sinal de Kussmaul podem no estar presentes se houver choque hipovolmico associado). Tabela 5: Conduta nas principais leses traumticas Leso diagnosticada Conduta proposta Obstruo da via area Assistncia ventilatria (se necessrio, cricotiroidostomia) e desobstruo por broncoscopia rgida ou, raramente, toracotomia Pneumotrax hipertensivo Puno descompressiva e drenagem pleural Pneumotrax aberto Curativo em trs pontos seguido de drenagem pleural Trax instvel Analgesia vigorosa e assistncia ventilatria hemotrax macio Drenagem pleural, reposio volmica e toracotomia exploradora Tamponamento cardaco Pericardiocentese e/ou drenagem pericrdica Pneumotrax simples Drenagem pleural hemotrax Drenagem pleural Contuso pulmonar Analgesia vigorosa e fisioterapia respiratria; quando necessrio, restrio hdrica e assistncia ventilatria Lacerao traqueobrnquica Permeabilizao da via area e cirurgia, se necessrio Traumatismo contuso do corao Monitorizao cardaca e tratamento de arritmias Ruptura traumtica de aorta Tratamento cirrgico especializado Ruptura traumtica de diafragma Na fase aguda, laparotomia e correo da hrnia Ferimentos transfixantes do mediastino Investigao extensa e cirurgia conforme achados
As leses torcicas com risco iminente de vida so: obstruo de via area, Pneumotrax hipertensivo, Pneumotrax aberto, Trax instvel, hemotrax macio e Tamponamento cardaco. As leses com potencial risco de vida so: Pneumotrax simples, hemotrax, Contuso pulmonar, Lacerao traqueobrnquica, traumatismo contuso do corao, Ruptura traumtica de aorta, Ruptura traumtica de diafragma e ferimentos transfixantes do mediastino. O tratamento inicial do Pneumotrax hipertensivo consiste na imediata descompresso atravs de puno torcica com agulha calibrosa (ex: jelco 14 gauge) no 2 espao intercostal O hemotrax considerado macio se houver sada imediata de 1.500 ml ou mais de sangue drenagem do hemitrax acometido; perda de um tero da volemia drenagem do hemitrax; sangramento superior a 200 ml/h durante duas ou mais horas sem a normalizao dos parmetros hemodinmicos (excluda outra causa); ou sangramento contnuo pelo dreno, exigindo transfuses repetidas, sem que haja outro foco de sangramento. A Contuso pulmonar a leso torcica potencialmente letal mais comum. Seu espectro de apresentao varia desde quadros assintomticos at quadros graves de insuficincia respiratria, com sndrome do desconforto respiratrio A broncoscopia, principalmente a rgida, o tratamento-padro para a remoo de corpos estranhos de via area No caso especifico do ferimento penetrante do pr-cordio, em vtimas que estejam em atividade eltrica sem pulso, a toracotomia de reanimao est indicada.
ALGORITMOS
Algoritmo 1: Avaliao primria do trauma torcico
BIBLIOGRAFIA
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