Ombro

Arnaldo Amado Ferreira Filho Osvandr Lech Arnaldo Amado Ferreira Neto Amrico Zoppi Filho

ASPECTOS ANATMICOS E FUNCIONAIS

O ombro* a articulao de maior mobilidade do corpo h u m a n o e, c o m o conseqncia, u m a das mais vulnerveis. Sua complexa estrutura anatmica composta p o r 3 diartroses (glenoumeral, acromioclavicular e esternoclavicular), p o r 3 sistemas osteotenomioligamentares de deslizamento (subacromial, umerobicipital e escapulotorcico), por 14 ligamentos e por 19 msculos (Figs. 6.1 a 6.8) A integridade e a funcionalidade dessas estruturas so fundamentais para a ao conjunta d o brao e d o antebrao, cuja finalidade dar mo amplitude de movimento tridimensional. Alm dessa importante funo, participa, com o restante do m e m b r o superior livre, dos mecanismos de equilbrio e propulso do corpo como u m todo. C o m u m a pequena estabilidade esttica e u m a grande estabilidade dinmica, o o m b r o depende da ao integrada das estruturas anatmicas mencionadas, responsveis p o r seus mecanismos de deslizamento e estabilizao que garantem: a) firme justaposio da cabea do m e r o glenide, feita no s pela cpsula articular e ligamentos, mas t a m b m pela ao d o manguito rotador e da cabea longa d o msculo bceps do brao (Fig. 6.9); b) ajustamento da glenide s posies assumidas pela cabea d o m e ro, c o m o se a escapula fosse u m a plataforma mvel;

* Na Nomina Anatmica, a articulao glenoumeral** denominada articulao do ombro e pertence ao membro superior livre; entretanto, na prtica mdica diria, sob o epnimo "Ombro", esto englobadas no s a articulao glenoumeral mas todas as estruturas osteoarticulares do cngulo do membro superior, bem como alguns msculos do pescoo, do dorso, do trax e do membro superior livre. ** As denominaes "articulao glenoumeral", "manguito rotador" e "arco coracoacromial", embora de uso corrente, no existem na Nomina Anatmica.

Figura 6.1 - Anatomia do ombro. U = mero; T = grande tuberosidade; t = pequena tuberosidade; gu = articulao glenoumeral; A = acrmio; ac = articulao acromioclavicular; CO = processo coracide; E = escapula; et = articulao escapulotorcica; CL - clavcula; ec = articulao esternoclavicular; EST = esterno.

Figura 6.2 - Anatomia do ombro. A = acrmio; E = escapula; ac = articulao acromioclavicular; CL = clavcula; ec = articulao esternoclavicular; T = grande tuberosidade; g = goteira bicipital; t = pequena tuberosidade; CO = processo coracide.

Figura 6.3 - Anatomia do ombro. A = acrmio; CL = clavcula; E = escapula; CO = processo coracide; BU = bursa subacromial; T = grande tuberosidade; t = pequena tuberosidade.

Figura 6.4 - Anatomia do ombro. A = acrmio; CL = clavcula; CO = processo coracide; LCA = ligamento coracoacromial; t = pequena tuberosidade; T = grande tuberosidade; U = mero; CLB = cabea longa do bceps; SU = msculo subescapular; SE = msculo supra-espinhal; IE = msculo infra-espinhal; RM = msculo redondo menor. Estes quatro msculos, SU, SE, IE, RM, formam o "manguito rotador".

IBKO

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Figura 6.5 - Anatomia do ombro. EE = elevador da escapula; R = rombides maior e menor; SU = supra-espinhal; IE = infra-espinhal; Rm = redondo menor; RM = redondo maior.

Figura 6.6 - Anatomia do ombro. E = escapula (espinha); A = acrmio; LCA = ligamento coracoacromial; CO = processo coracide; GL = glenide; U = mero; t = pequena tuberosidade; T = grande tuberosidade.

Figura 6.7 - Anatomia do ombro. LAC = ligamento acromioclavicular superior e inferior; LCA = ligamento coracoacromial; LCU = ligamento coracoumeral; LT = ligamento trapezide; LC = ligamento conide; LTR = ligamento transverso (recobre a cabea longa do biceps); LGU = ligamentos glenoumerais (superior; mdio e inferior).

Figura 6.8 - Anatomia do ombro. LCA = ligamento coracoacromial; BU = bursa subacromial; 1 = acrmio anterior; 2 = grande tuberosidade. O mecanismo de impacto entre as estruturas sseas 1 e 2 determinam a compresso e a leso contnua das estruturas moles interpostas (bursa e manguito rotador), conforme os conceitos defendidos por Neer.

Figura 6.9 - Anatomia do ombro. 1 = processo coracide; 2 = glenide; 3 = cabea do mero, que tem a superfcie articular trs vezes maior que a glenide.

c) absoro e dissipao pela articulao glenoumeral e pela sissarcose escapulotorcica das foras que a t u a m n o m e m b r o superior; d) ampliao e transmisso das foras geradas nos m e m b r o s inferiores e no tronco ao m e m b r o superior livre, como uma verdadeira alavanca interpotente. A estabilidade esttica da articulao glenoumeral depende: a) da fora hidrosttica de adeso e coeso entre as superfcies articulares da cabea do m e r o e da glenide, exercida pelo lquido sinovial; b) da baixa presso intra-articular, que inferior presso atmosfrica; c) do lbio glenoidal, que amplia a concavidade e completa a superfcie da glenide (Fig. 6.9); d) do complexo capsuloligamentar (a derradeira barreira que se ope aos deslocamentos excessivos da cabea d o mero); e) dos obstculos sseos. A estabilidade dinmica d o o m b r o devida, em grande parte, ao dos msculos subescapular, supra-espinhal, infra-espinhal e redondo menor, cujos tendes se fundem em forma de coifa, constituindo o que chamamos na prtica de manguito rotador (Figs. 6.4 e 6.10). Essa estrutura tendnea abraa dois teros da cabea do m e r o e est parcial e firmemente aderida cpsula articular glenoumeral que lhe subjacente. A ao dos msculos d o manguito rotador m a n t m a cabea d o m e r o aposta rasa cavidade glenide. O manguito, alm de abdutor e rotador externo e interno, importante depressor da cabea do mero e, tambm, desacelerador d o m e m b r o superior livre. Dessa forma, seu funcionamento harmnico impede que a cabea do mero, com os tubrculos maior e menor, choque-se com as estruturas osteoligamentares que a circundam.

Figura 6.10 - Anatomia do ombro. SU = msculo subescapular; SE = msculo supra-espinhal; IE = msculo infra-espinhal; Rm = msculo redondo menor. Essas quatro estruturas formam o "manguito rotador". A = acrmio; ac = articulao acromioclavicular; LCA = ligamento coracoacromial; CO = processo coracide. Essas quatro estruturas formam o "arco acromial".

Figura 6.11 - Anatomia do ombro. CLB = cabea longa do bceps; ccb = cabea curta do bceps; T = grande tuberosidade; t = pequena tuberosidade; A = acrmio; CO = processo coracide.

O u t r o importante estabilizador d o o m b r o a cabea longa do msculo bceps do brao que, pela sua situao peculiar, atua como contensora da cabea d o mero que se desloca sob seu tendo graas ao mecanismo de deslizamento do sulco intertubercular (Fig. 6.11). A cabea d o mero, envolvida pelas estruturas descritas, movimenta-se sob a abbada osteoligamentar constituda pelo acrmio, pelo ligamento coracoacromial e pela ponta do processo coracide - arco coracoacromial - e sob a superfcie inferior da articulao acromioclavicular, protegida pelas bolsas serosas subacromial e subdeltidea (Fig. 6.10). Estas, em condies normais, formam espaos praticamente virtuais e tm suas paredes em ntimo contato com o manguito rotador e com o arco coracoacromial. O arco coracoacromial e a cabea d o m e r o delimitam o espao subacromial, de altura crescente em sentido ntero-posterior, mais estreito na parte anterior local em que pode ocorrer o impacto do tubrculo maior na sndrome do impacto - , u m verdadeiro estojo rgido n o qual se localizam e deslizam as estruturas bursais, capsulares e tendneas anteriormente mencionadas. A estreita vizinhana entre as estruturas descritas que podem ser lesadas isolada ou conjuntamente, a presena de importantes vias vasculonervosas que cruzam a regio (Fig. 6.12), bem como a complexa mobilidade articular inerente ao ombro, fazem com que, muitas vezes, seja difcil o diagnstico e a localizao exata das leses. Dessa forma, para podermos identificar as estruturas comprometidas, necessria uma concisa, porm completa, anamnese que orientar o examinador na utilizao dos testes semiolgicos mais adequados para u m a sistemtica explorao clnica.

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MMISKO

SUPERIOR

ANAMNESE
A dor a mais freqente queixa relatada pelos pacientes com doenas d o ombro. Deve-se investigar seu incio: a) se insidioso, c o m o nas doenas inflamatrias e degenerativas, de incio lento e evoluo arrastada; b) se repentino, e m ombro anteriormente indolor, como nas leses traumticas e doenas inflamatrias agudas, ou como agravamento de quadro doloroso crnico preexistente, como ocorre nas tendinites calcrias. Q u a n t o ao tipo, a dor pode ser: a) "surda", contnua ou no, com exacerbao noturna, como na leso crnica do manguito rotador; b) aguda, latejante ou em "agulhada", como nas tendinites agudas, calcrias o u no, e na capsulite adesiva. Q u a n t o sede, a dor p o d e ser: a) localizada ou difusa, por alterao de estruturas locais, do prprio ombro; b) irradiada de leso distante na coluna cervical, n o corao e nos grandes vasos, na cpula frnica, n o fgado o u na vescula biliar; c) a d o r que se origina no o m b r o quase sempre se irradia para a face lateral do brao, ao nvel da insero do msculo deltide, e tambm pode irradiar-se para o cotovelo e a coluna cervical. Q u a n d o o paciente

refere que a dor se irradia at a mo, devemos considerar envolvimento da coluna cervical; da o motivo de o diagnstico diferencial entre a dor no o m b r o e as cervicalgias ser to importante. por isso que dizemos que o o m b r o u m a encruzilhada para onde convergem e p o r onde passam impulsos dolorosos de vrias origens. Na histria clnica, deve-se procurar: a) se h relao da dor com os m o v i m e n t o s e com a posio d o m e m b r o superior nas atividades dirias habituais; b) se h relao com os microtraumatismos de repetio e com os esforos mais intensos feitos n o trabalho, n o lazer e n o esporte, causas c o m u n s da sndrome d o impacto, c o m o bursite e leso d o manguito rotador secundrias, associadas ou no instabilidade; c) o efeito de medicamentos e do repouso sobre a dor, eficazes nas tendinites, deve ser tambm considerado: 1. relao com o perodo do dia, freqentemente noturno nas leses crnicas do manguito rotador; 2. com movimentos articulares especficos, como ocorre na sndrome do impacto; 3. com a temperatura - as aplicaes locais geladas aliviam a dor nos processos infiamatrios agudos, enquanto as aplicaes quentes pioram as dores nas inflamaes agudas e as aliviam nas crnicas. As instabilidades (subluxaes e luxaes anteriores, posteriores, inferiores e multidirecionais) constituem o segundo grande g r u p o de queixas relacionadas c o m o m b r o . A anamnese deve relatar: a) em que idade ocorreu o primeiro episdio, pois nos jovens h grande possibilidade de recidiva e nos idosos pode haver associao com leses do manguito rotador; b) se no primeiro episdio o mecanismo causador foi: 1. violento, na instabilidade traumtica em articulao anatomicamente perfeita; 2. microtraumtico de repetio, nos excessos de uso, c o m u m nos nadadores; 3. em m o v i m e n t o banal, na instabilidade no-traumtica, na qual esto presentes fatores anatmicos predisponentes (anomalias ligamentares, frouxido capsuloligamentar somente do o m bro ou generalizada etc.) (Fig. 6.13); c) a freqncia, os movimentos e outros fatores causadores das recidivas, alm da sua interferncia na vida d o paciente, seja no trabalho, n o esporte, nas atividades habituais da vida diria ou se acontece esp o n t a n e a m e n t e d u r a n t e o sono, so caractersticas que devem ser consideradas para que se possa avaliar o grau de restrio funcional que ocasionam e a gravidade das leses; d) se elas p o d e m ser provocadas voluntariamente por contraes m u s culares, acompanhadas ou no de alteraes do psiquismo - contraindicao formal para o tratamento cirrgico (Fig. 6.14) - ou se so voluntrias porm posturais, que p o d e m ser tratadas cirurgicamente;

Figura 6.13 - A frouxido ligamentar generalizada pode estar relacionada, mas no obrigatoriamente, com a instabilidade do ombro. O paciente apresenta dois quadros tpicos de frouxidao ligamentar: hiperelasticidade do polegar, que pode ser encostado ao antebrao, e sinal do sulco no ombro.

Figura 6.14 - Paciente portadora de instabilidade multidirecional voluntria. O ndice de recidiva ps-reparao cirrgica alto.

e) se so involuntrias e transientes, ou se so fugazes, principalmente na posio de rotao externa e abduo do brao na fase de armao do arremesso, c o m o "sbita e m o m e n t n e a dor paralisante", sem que o paciente tenha conscincia da instabilidade - sndrome d o brao m o r t o - , freqentemente confundida com alteraes tendneas agudas da sndrome do impacto ou com problemas neurolgicos. As leses d o o m b r o , na sua grande maioria, causam maior ou m e n o r limitao dos movimentos. Deve-se procurar relacion-la: a) com a dor, comum nas doenas inflamatrias, infecciosas e traumticas; b) com a diminuio da fora muscular, presente no s nas doenas neuromusculares, mas tambm nas hipotrofias musculares por desuso; c) com bloqueios do movimento de causa mecnica, como ocorre na capsulite adesiva, na luxao posterior inveterada, nas deformidades adquiridas e congnitas, ou como evoluo de doena degenerativa, traumtica ou infecciosa. A idade dado que inicialmente pode orientar, pois existem doenas que so peculiares aos diferentes grupos etrios: Na infncia p r e d o m i n a m as doenas congnitas (Sprengel - Fig. 6.15 e Klippel-Feil), as infeces (Figs. 6.16 e 6.17) (osteomielite do recmnascido, pseudo-paralisia sifiltica de Parrot) e as leses traumticas obsttricas (Fig. 6.18) (leses d o plexo braquial e fratura da clavcula).

Figura 6.15 - Doena de Sprengel ou escapula alta congnita. A) Observa-se que a escapula direita 3cm mais elevada que a esquerda. B) A fixao da escapula coluna cervical impede que ocorra o deslizamento correto da escapula ao longo do gradil costal, determinando bloqueio da elevao completa do brao.

Figura 6.16 - Artrite sptica em ombro direito de recm-nascido de baixo peso corporal. A) Aspecto clnico. B) Aspecto radiolgico, com a destruio da cabea do mero. C) Paciente com 14 anos de evoluo; nota-se a elevao at 90" e a subluxao posterior. D ) Caractersticas radiolgicas da articulao acometida.

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MEMBRO

.! -

Figura 6.18 - Paralisia obsttrica total. A) Deformidade clssica, com ombro aduzido, cotovelo lletido, antebrao pronado e posio no-funcional da mo. B) Elevao realizada a custa do trapzio apenas.

Nos adolescentes e nos adultos jovens so c o m u n s as leses traumticas agudas p o r luxaes e fraturas ou p o r atividades fsicas exaustivas e repetitivas c o m o ocorre na sndrome d o impacto associada ou no instabilidade. Nas pessoas mais idosas, os processos degenerativos relacionados ao envelhecimento biolgico e os tumores (Figs. 6.19, 6.20 e 6.21) freqentem e n t e se associam aos microtraumatismos da vida diria que p o d e m provocar leso do manguito rotador e da cabea longa do bceps, por impacto contra o arco coracoacromial (sndrome d o impacto), responsvel pela maioria das queixas dolorosas, erroneamente atribudas a "bursites inflamatrias" isoladas. Nesta faixa etria t a m b m se desenvolvem as osteoartroses primrias.

Figura 6.19 - Aspecto clnico de osteossarcoma extremamente invasivo ao nvel da cintura escapular esquerda, envolvendo todo o plexo braquial. O caso foi considerado inopervel pela caquexia desenvolvida.

Figura 6.20 - Lipoma gigante no tero proximal do brao,

Figura 6.21 - Osteocondroma em tero proximal do mero direito. A) Aspecto clnico, com bvia tumorao palpvel. B) Aspecto transoperatrio.

Q u a n t o ao sexo, deve-se salientar a predominncia de leses traumticas no sexo masculino em idade inferior a 50 anos e a maior incidncia de tendinite calcria e capsulite adesiva nas mulheres aps os 40 anos de idade. Dentre os antecedentes mrbidos, so importantes as doenas reumticas, entre as quais se destacam a artrite reumatide, as doenas hereditrias c o m o a hemofilia e a anemia falciforme, as doenas infecciosas, as metablicas, c o m o as hiperuricemias sintomticas e o diabetes, ao qual se associa a capsulite adesiva e, finalmente, as doenas neurolgicas, como a epilepsia, com as luxaes nas crises convulsivas e, em cuja profilaxia, o uso de fenobarbital est relacionado com a capsulite adesiva.

EXAME FSICO INSPEO ESTTICA

O paciente deve ser examinado desnudo da cintura para cima. Deve-se observar: 1. vestgios de leso traumtica, c o m o edema e equimose (Fig. 6.22), ou deformidades caractersticas, como o m b r o em "cabide" ou em "dragona", presentes na luxao anterior, e o sinal da "tecla" (Fig. 6.23) tpico de luxao acromioclavicular;

Figura 6.22 - Leso traumtica no membro superior direito, observando-se aumento de volume do ombro pela hemartrose traumtica e extensa equimose ao longo do brao.

Figura 6.23 - Sinal da "tecla", tpico de luxao acromioclavicular graus III, IV ou V.

2. deformidades da coluna cervical e torcica com repercusso n o formato, posio, simetria e mobilidade da escapula (escoliose e cifoses ocasionadas por espondilose e espondilite, osteocondrose vertebral ou por doenas congnitas c o m o deformidade de Sprengel - ver Fig. 6.15 - e sndrome de Klippel-Feil); 3. alteraes d o relevo muscular que revelam atrofas musculares, principalmente d o supra e infra-espinhal e d o deltide e redondo menor, que possam estar relacionadas, respectivamente, com leso dos nervos supra-escapular e axilar, ou hipotrofias musculares de desuso, c o m u n s nas leses macias de longa evoluo d o manguito rotador (Figs. 6.24, 6.25 e 6.26);

Fif gura 6.25 - Hipotrofia muscular significativa da cintura escafpular esquerda causada por avulso total do plexo braquial.

Figura 6.26 - Alterao do contorno do ombro direito, no qual se evidencia desinsero do deltide anterior em cirurgia prvia.

4. escapula alada que aparece nas leses primrias d o m s c u l o serrtil anterior (Fig. 6.27) devido a leses traumticas ou inflamatrias do nervo torcico longo; 5. nas miopatias, com c o m p r o m e t i m e n t o de toda a cintura escapular, c o m o na distrofia fascioescapuloumeral (Fig. 6.28);

Figura 6.27 - Escapula alada direita devido leso do nervo longo torcico (primeiro ramo perifrico do plexo braquial, formado por ramos das razes C5, C6 e C7) e conseqente perda funcional do msculo serrtil anterior. A dificuldade para fixar a escapula contra o trax impede a elevao completa do membro superior.

Figura 6.28 - Quadro avanado de distrofia fascioescapuloumeral.

6. posio anormal d o m e m b r o superior livre em relao escapula, como na paralisia obsttrica, em que h rotao interna e aduo d o brao (ver Fig. 6.18); 7. deformidade do ventre muscular do bceps sugestiva de rotura do tendo da sua cabea longa ou de leso do nervo musculocutneo (Fig. 6.29).

Figura 6.29 - Alteraes do contorno do bceps braquial. A) Rotura da cabea longa e conseqente retrao distai. B) Leso do nervo musculocutneo por impercia em cirurgia para correo de leso de Bankart (luxao recidivante) e conseqente atrofia completa.

Ainda na inspeo esttica, nas leses primrias (miopatias) ou secundrias (leso do nervo torcico longo) d o msculo serrtil anterior, alm de a escapula estar "alada", est rodada lateralmente, de tal forma que seu ngulo superior desviado para cima e para fora e seu ngulo inferior desviado em sentido mediai, enquanto nas leses do trapzio, a escapula que no alada roda em sentido contrrio, isto , medialmente, seu ngulo superior desviado para baixo e para dentro e seu ngulo inferior desviado em sentido lateral (Fig. 6.30).

Figura 6.30 - Hipotrofia do trapzio causada por leso do nervo espinal acessrio em bipsia de gnglio no tringulo do pescoo ("sndrome da bipsia cervical"). A biomecnica alterada do trapzio impede a elevao correta do msculo superior.

INSPEO DINMICA
A mobilidade do o m b r o avaliada de m o d o global devido impossibilidade de se isolar os movimentos de cada articulao d o cngulo escapular. Os movimentos so designados tendo c o m o base eixos e planos imaginrios que dividem o corpo: plano coronal, plano sagital, plano frontal. Esses movimentos so feitos:

1. A partir da posio anatmica, com os braos ao lado do trax:

abduo - feita n o plano coronal que determinado pelo eixo biacromial que divide o corpo, em sentido frontal, em u m a metade ventral e outra dorsal e vai de 0 a 90 (Fig. 6.31);
o

elevao - feita no plano da escapula que est angulada anteriormente 45 em relao ao plano coronal e vai de 0 a 180 (Fig. 6.32); aduo - oposta abduo, em direo linha mediana do corpo, realizada com o brao em flexo de 30, para que ele possa passar anteriormente ao trax, e vai de 0 a 75 (Fig. 6.33);
o o

Figura 6.31 - Abduo com a paciente vista de lado.

Figura 6.32 - Elevao no plano da escapula.

Figura 6.33 - Aduao.

flexo - realizada anteriormente ao plano coronal, paralela ao plano sagital que divide o corpo em metades direita e esquerda e vai de 0 a 180" (Fig. 6.34); extenso - feita n o plano sagital, posteriormente ao plano coronal, e vai de 0 a 60 (Fig. 6.35); rotao externa - com o cotovelo em 90 de flexo e vai de 0 at 75 a 90, dependendo da elasticidade capsuloligamentar d o paciente (Fig. 6.36); rotao interna - avaliada pela capacidade de apor o dorso da m o s costas, cuja amplitude classificada desde a possibilidade de somente conseguir apontar com o polegar o grande trocanter ipsilateral ou, progressivamente, a ndega ipsilateral, at a regio sacral e os vrios nveis da coluna dorsolombar, de L5 a T7 (Fig. 6.37).
o

Figura 6.36 - Rotao externa com o brao junto ao corpo. '

Figura 6.37 - Rotao interna com o brao junto ao corpo.

2. A partir do brao em abduo de 90, n o plano coronal (Fig. 6.38): rotao interna - com o cotovelo em 90 de flexo, r o d a n d o o antebrao para baixo, a partir do plano transversal, vai de 0 a 90 (Fig. 6.39); rotao externa - na mesma posio anterior, r o d a n d o o antebrao para cima, vai de 0 a 90 (Fig. 6.40); flexo horizontal - feita para a frente, com o cotovelo em extenso, em direo linha mdia do corpo, e vai de 0 a 135; extenso horizontal - na mesma posio anterior, feita para trs, e vai de 0 a 40.
o o o o

Figura 6.38 - Abduo com a paciente vista de frente.

Figura 6.39 - Rotao interna com o brao abduzido.

Figura 6.40 - Rotao externa com o brao abduzido.

Em todos os movimentos, o lado afetado deve ser comparado com o lado oposto, pois, sendo a flexibilidade capsuloligamentar n o r m a l varivel de pessoa para pessoa, as amplitudes de movimento mximas n o r m a i s tero valores angulares t a m b m variveis. A comparao entre as amplitudes de movimento, ativo e passivo, pode diferenciar uma deficincia por falta de fora (roturas tendneas e doenas neuromusculares) dos bloqueios antlgicos ou mecnicos. A limitao da mobilidade de origem dolorosa pode ser eliminada pela anestesia local, permitindo movimentos antes comprometidos (teste til no diagnstico clnico da sndrome do impacto).

RITMO ESCAPULOTORCICO E ESCAPULOUMERAL- mostra a proporo dos movimentos combinados da articulao glenoumeral e entre a escapula e o trax, que de 2 para 1. O exame comparativo, feito pelas costas, com o paciente elevando ativamente o brao. A alterao d o r i t m o escapuloumeral mostra, pelo movimento d o mero em relao escapula e desta em relao ao trax, a localizao do processo patolgico, se na articulao glenoumeral, se na regio escapulotorcica ou se em ambas. Deficincias motoras provocadas por leses nervosas centrais ou perifricas (ver Figs. 6.18, 6.25 e 6.27) ou ainda por leses musculares primrias (distrofia fascioescapuloumeral) (ver Fig. 6.28) t a m b m provocam alteraes do r i t m o escapulotorcico. PROVAS FUNCIONAIS - complementam o exame dinmico do ombro verificando a capacidade do paciente de posicionar a mo em relao ao prprio corpo e so: 1. mo/ndega oposta - apor a m o ndega contralateral; 2. mo/costas - apor o dorso da m o s costas, procurando tocar com a p o n t a d o polegar o ngulo inferior da escapula oposta; 3. m o / o m b r o oposto - apor a palma da m o regio deltidea do lado oposto; 4. m o / n u c a - apor a palma da m o nuca. A avaliao, que comparativa com o lado oposto, classificada em trs graus: A) consegue realizar sem dor; B) consegue realizar com dor e/ou dificuldade; C) no consegue realizar. Esses testes so importantes para a avaliao da incapacidade para as atividades habituais dirias.

PALPAO
A palpao deve ser metdica e cuidadosa, d o relevo osteoarticular, dos ventres musculares e dos tendes e suas inseres e, muitas vezes, feita apenas com a p o n ta de u m s dedo para que se possam identificar estruturas que esto muito prximas. O conhecimento da sintopia - relao de vizinhana entre as diferentes estruturas - de fundamental importncia para o diagnstico correto. A palpao deve abordar: 1. articulao esternoclavicular - verifica-se se h dor, edema e mobilidade anormal; 2. clavcula - verifica-se se h deformidade palpvel, dor, edema e crepitao, sinais de traumatismo recente; *

3. articulao acromioclavicular - verifica-se se h dor, edema, crepitao e mobilidade anormal, esta ltima pelo "sinal da tecla", q u a n d o a extremidade lateral da clavcula, luxada, aps ter sido reduzida por compresso digital, retorna posio anterior de luxao, c o m o se fosse tecla de piano (ver Fig. 6.23); 4. regies supra-espinhal, infra-espinhal e deltidea - a massa muscular deve ter consistncia elstica prpria d o tecido muscular, sem espessamentos endurecidos, como ocorre na fibrose d o deltide p o r injees intramusculares; sob a camada muscular procura-se palpar: a) a bolsa serosa subdeltidea que pode estar a u m e n t a d a de volume e dolorosa (bursites traumticas e no-traumticas); b) o tubrculo maior d o m e r o e os tendes dos msculos supra e infra-espinhais e redondo m e n o r nele inseridos, que esto dolorosos nas tendinites calcrias ou no e nas roturas do manguito rotador; c) o tubrculo m e nor n o qual se insere o subescapular e o sulco intertubercular d o mero em que se aloja o tendo da cabea longa do msculo bceps do brao que est doloroso nas tendinites agudas e crnicas. Se palpao associarmos a movimentao passiva e ativa d o ombro, poderemos sentir crepitao local, indicativa de processo reacional crnico da bolsa serosa e/ou dos tendes. A crepitao pode ser t a m b m sentida e m e s m o ouvida q u a n d o , na mobilizao ativa da escapula, h atrito escapulotorcico (escapula em ressalto), presente nos processos patolgicos musculares, fasciais, bursais e sseos, escapulares ou costais que afetam o mecanismo de deslizamento escapulotorcico (bursites, fascites, osteocondromas e t c ) .

FORA MUSCULAR
A avaliao da fora muscular do o m b r o continua sendo u m problema no resolvido na prtica mdica diria, devido no s dificuldade em quantific-la, mas t a m b m s grandes divergncias tcnicas de c o m o faz-la. Para fins prticos de comparao de resultados pr e ps-operatrios, podem o s considerar apenas a fora de elevao (abduo n o plano da escapula) e de rotao interna e externa (UCLA, Constant-Murley e t c ) . A fora muscular pode ser medida p o r meio de u m a escala que vai de 0 a 5, conforme mostra o quadro 3.3 na pg. 61 e texto da pg. 76). O paciente deve ser posicionado adequadamente para a avaliao da fora, segundo o movimento pesquisado (sentado ou cm decbito lateral). Outra forma de se quantificar a fora dos movimentos mencionados utilizar u m d i n a m m e t r o porttil, de mola, como "balana de feira", calibrado de 0 a 30kgf, fixado por u m cabo n u m a extremidade ao solo ou a u m a parede e na outra extremidade ao cotovelo e ao p u n h o , respectivamente, para as medidas da elevao e das rotaes.

OMBltO

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A avaliao da fora das trs partes do deltide (anterior, lateral e posterior) importante no exame do o m b r o e pode ser feita de u m m o d o prtico, ainda que pouco preciso, da seguinte forma: a) com o brao posicionado ao lado do corpo e com o cotovelo fletido em 90, pede-se ao paciente que faa a flexo do brao, e m p u r r a n d o a m o d o e x a m i n a d o r q u e lhe o p e resistncia, para testar o deltide a n t e r i o r ("soco"); b) abduzir o brao, e m p u r r a n d o com o cotovelo a mo do examinador que lhe ope resistncia, para testar o deltide lateral ("abrir o brao"); c) estender o brao, forando da mesma forma, para trs, com o cotovelo, para testar o deltide posterior ("cotovelada").

TESTES E SINAIS CLNICOS ESPECIAIS

As queixas clnicas nas doenas do o m b r o p o d e m ser esquematicamente divididas em dois grandes grupos: a) as que esto primariamente ligadas dor e limitao da mobilidade relacionadas com alteraes dos tendes e dos mecanismos de deslizamento; b) as ligadas estabilidade relacionadas com as alteraes dos mecanismos de estabilizao esttica e dinmica. Dessa forma, os testes semiolgicos especiais t a m b m p o d e m ser basicamente divididos nestes dois grupos:

1. Testes relacionados com a dor e com a mobilidade muscular

TESTE DO.IMPACTO DE NEER - o m e m b r o superior (MS), em extenso e rotao i j ^ S s / elevado passiva e rapidamente n o plano da escapula pelo examinador; nessa situao, o tubrculo maior d o m e r o (TM) projeta-se contra a face ntero-inferior d o acrmio e reproduz o impacto, com a dor caracterstica provocada pela irritao da bolsa serosa e d o tendo do supra-espinhal (SE) (Fig. 6.41). TESTE DO IMPACTO DE HAWKINS-KENNEDY - o MS colocado em 90 de elevao, em rotao neutra e com o cotovelo fletido em 90 e passivamente rodado rapidamente para dentro pelo examinador; nessa posio, o TM projetado contra o ligamento coracoacromial e o tubrculo menor aproxima-se da ponta do processo coracide, p o d e n d o tambm reproduzir o discutido "impacto coracide" (impacto ntero-interno de Gerber) (Fig. 6.42). TESTE DO IMPACTO DEYOKUM - o paciente coloca a m o sobre o o m b r o oposto, c o m o no teste funcional " m o / o m b r o oposto", e procura fletir o brao elevando ativamente o cotovelo, sem elevar o cngulo escapular; nesse movimento, o tubrculo maior desloca-se no s sob o ligamento coracoacromial, mas t a m b m sob a articulao acromioclavicular que, se for saliente pela possvel presena de ostefitos, agravar a queixa dolorosa; esse teste poder, semelhana do teste de flexo-horizontal ("cross-arm test"), acusar le'so acromioclavicular (Fig. 6.43).

Figura 6.41 - Teste do impacto de Neer.

Figura 6.42 - Teste do impacto de Hawkins-Kennedy.

Figura 6.43 - Teste do impacto de Yokum.

Devemos pesquisar sistematicamente os trs testes do impacto, u m a vez que a sensibilidade de cada u m isoladamente de 80 a 90%. importante no esquecer que os processos degenerativos primrios do m a n g u i t o rotador (no desencadeados pelo impacto) p o d e m levar ao chamado impacto secundrio, pela perda da capacidade d o manguito de centralizar a cabea do mero, e que t a m b m as instabilidades glenoumerais multidirecionais p o d e m provoc-lo. TESTE D O SUPRA-ESPINHAL - indica alterao deste msculo, o qual testado pela elevao ativa do MS (no plano da escapula) e m extenso e rotao neutra, contra a resistncia oposta pelo examinador; a resposta poder ser apenas d o r na face ntero-lateral d o o m b r o acompanhada ou no de diminuio da fora ou mesmo da incapacidade de elevar o MS, indicando desde tendinites at roturas completas do tendo. TESTE DE JOBE - semelhante ao teste do supra-espinhal (SE), mas feito com o MS em rotao interna, posio que sensibiliza a tenso exercida n o tendo do SE; as respostas so semelhantes s do teste anterior (Fig. 6.44). TESTE D O BCEPS (Speed ou "palm up test") - indica a presena de alteraes da cabea longa do bceps e testado pela flexo ativa do MS, em extenso e em rotao externa, contra a resistncia oposta pelo examinador; o paciente acusa dor ao nvel do sulco intertubercular com ou sem impotncia funcional associada (Fig. 6.45). TESTE D O INFRA-ESPINHAL - feito com o MS ao lado d o trax e o cotovelo em 90 de flexo, pedindo-se para o paciente fazer ativamente a rotao externa do brao contra a resistncia oposta plo examinador e as respostas so avaliadas como nos testes anteriores (Fig. 6.46).

Figura 6.44 - Teste de Jobe.

Figura 6.45 - Teste de Speed ou "palm up test".

Figura 6.46 - Teste do infra-espinhal.

Figura 6.47 - Teste de Patte.

TESTE DO INFRA-ESPINHAL DE PATTE - o MS posicionado em abduo de 90 com o cotovelo em 90 de flexo e o paciente deve forar a rotao externa contra a resistncia oposta pelo examinador e as respostas possveis so avaliadas c o m o nos testes anteriores (Fig. 6.47). TESTE DA ROTAO EXTERNA N O MANTIDA ou TESTE DA "CANCELA" - o MS posicionado c o m o no teste d o infra-espinhal e o brao rodado passivamente pelo examinador, em sentido lateral, posio que deve ser mantida ativamente pela fora d o infra-espinhal (IE) e do redondo menor (Rm); a no sustentao da rotao externa faz com que o brao rode espontaneamente em sentido mediai (como se fosse a porta de u m a cancela que se fecha) em direo ao trax, indicando leso grave, principalmente do IE. '

TESTE DA "QUEDA D O BRAO" ("drop a r m sign") - o MS posicionado como no teste d o infra-espinhal de Patte e feita rotao externa passiva d o brao que deve ser mantida ativamente pela fora do IE e do Rm; a no-sustentao da rotao externa faz com que o brao d o paciente caia espontaneamente para baixo e para a frente, indicando leso grave, principalmente d o IE. Esse teste utilizado em pacientes que no possuem a elevao ativa d o m e m b r o superior. TESTE D O SUBESCAPULAR DE GERBER ("lift off test") - o paciente coloca o dorso da m o ao nvel de L5, c o m o na prova funcional "mo/costas", e procura ativamente afast-la das costas rodando internamente o brao; a incapacidade de faz-lo ou de manter o afastamento, se feito passivamente pelo examinador, indica grave leso do subescapular (Fig. 6.48). TESTE D O SUBESCAPULAR ("abdominal press test") - o paciente coloca a m o no a b d m e n , m a n t e n d o o brao e m alinhamento n o plano coronal; ao forar a m o contra o a b d m e n , o cotovelo se deslocar posteriormente se o subescapular estiver lesado (Fig. 6.49). TESTE DA FLEXO-ADUO OU DA ARTICULAO ACROMIOCLAVICULAR ("cross a r m test") - o paciente faz ativamente a flexo-aduo horizontal forada do MS, ou ela feita passivamente pelo examinador. O paciente acusar d o r se houver alterao da articulao acromioclavicular (ver Fig. 6.44).

Figura 6.48 - Teste do subescapular de Gerber ("lift off test").

Figura 6.49 - Teste do subescapular ("abdominal press test"). A) A paciente fora a mo contra o abdmen, enquanto o examinador segura o cotovelo no plano coronal. B) O MS desloca-se posteriormente quando o examinador solta o cotovelo, demonstrando insuficincia do msculo subescapular.

TESTE DA COMPRESSO ATIVA DE 0'BRIEN - n u m primeiro tempo, o paciente, em p, posiciona o MS, com o cotovelo em extenso, o o m b r o em 90 de flexo, 10-20 de aduo e em rotao interna e pronao mximas, a p o n t a n d o o polegar para o solo, e o examinador, posicionado por trs d o paciente, fora o MS d o paciente para baixo solicitando a este que oponha resistncia; em seqncia, n u m segundo tempo, m a n t e n d o a mesma posio, o paciente faz ativamente rotao externa e supinao mximas, colocando a palma da mo para cima. O teste considerado positivo para leso do complexo bceps-labioglenoidal (SLAP) se no seu primeiro tempo houver dor que desaparece ou aliviada no tempo seguinte, e t a m b m u m estalido doloroso intra-articular no primeiro t e m p o d o teste indica leso labioglenoidal. Dor na articulao acromioclavicular ou n o pice d o o m b r o sugestiva de alterao acromioclavicular nesse mesmo teste (Fig. 6.50) e a dor no se altera nos dois tempos do teste.

A Figura 6.50 - Teste de 0'Brien. A) MS em rotao interna (primeiro tempo). B) MS em rotao externa (segundo tempo).

2. Testes relacionados com a estabilidade

TESTE DA APREENSO - o examinador, colocando-se por trs do paciente, faz, com u m a das mos, abduo, rotao externa e extenso passivas foradas do brao d o paciente, ao m e s m o tempo que pressiona com o polegar da outra mo a face posterior da cabea d o mero; q u a n d o h instabilidade anterior, a sensao de luxao iminente provoca temor e apreenso do paciente (Fig. 6.51). TESTE DA INSTABILIDADE POSTERIOR (teste de Fukuda) - o examinador faz a aduo, flexo e rotao interna passivas d o brao d o paciente procurando deslocar posteriormente a cabea d o mero; q u a n d o h instabilidade posterior, a cabea d o m e r o resvala na borda posterior da glenide e se subluxa (Fig. 6.52). TESTE DA "GAVETA" ANTERIOR E POSTERIOR - colocando-se por trs d o paciente que est em p ou sentado e com o brao ao lado do corpo, o examinador fixa com uma das mos, espalmada sobre o o m b r o , a escapula d o paciente e com a outra segura firmemente a cabea d o m e r o que procura deslocar em sentido anterior e posterior; o deslocamento de m e n o s de 2 5 % da cabea d o mero em

Figura 6.51 - Teste da apreenso.

Figura 6.52 - Teste da instabilidade posterior (Fukuda).

relao glenide, se bilateral e sem queixa clnica de dor, pode ser considerado apenas u m a hiper-elasticidade articular; p o r m , a presena de queixa clnica especfica de dor associada a deslocamentos semelhantes ou maiores indica instabilidade ou frouxido capsuloligamentar (Fig. 6.53). TESTE D O SULCO - a) o brao d o paciente, que est posicionado ao lado d o corpo, puxado pelo examinador em sentido caudal; b) o brao d o paciente que est posicionado em 90 de abduo forado para baixo pelo examinador; o aparecimento de u m sulco de l c m , ou mais, entre o acrmio e a cabea do m e r o indica frouxido capsuloligamentar (Fig. 6.54). TESTE DA RECOLOCAO - o paciente p o s i c i o n a d o e m d e c b i t o dorsal, c o m o cotovelo fletido e m 90, e t e m o seu b r a o a b d u z i d o e m 90 e colocado em r o t a o externa m x i m a p o r u m a das m o s d o e x a m i n a d o r q u e , c o m a o u t r a , segura a cabea d o m e r o e a t r a c i o n a p a r a cima, p r o c u r a n d o subluxla; essa m a n o b r a g e r a l m e n t e p r o v o c a d o r (sem "apreenso") nos pacientes c o m subluxao anterior; a seguir, c o m o paciente na m e s m a posio, o e x a m i n a dor e m p u r r a a cabea d o m e r o p a r a baixo, p r o c u r a n d o reduzi-la; nessas condies, a d o r p o d e c o n t i n u a r naqueles q u e t m s n d r o m e do i m p a c t o secundria instabilidade, p o r m deve cessar n o s pacientes c o m subluxao e que quase s e m p r e t o l e r a m a rotao externa m x i m a q u a n d o a cabea d o m e r o recolocada na sua posio n o r m a l (Fig. 6.55). A avaliao global pr e..ps-operatria do ombro tem sido u m tema ainda discutido, e vrios so os mtodos clnicos de avaliao funcional utilizados atualmente (UCLA, Constant-Murley, Neer e ASES). Eles so semelhantes e, embora sejam todos bons e de uso obrigatrio na elaborao de trabalhos cientficos, sua aplicao prtica diria trabalhosa, alm de exigir a atuao de u m examinador para sua execuo.

C o m a finalidade de facilitar a avaliao funcional comparativa pr e psoperatria do o m b r o , Kohn, Geyer e Wlker propuseram o mtodo bastante prtico d e n o m i n a d o "Escala de Avaliao Subjetiva do O m b r o - EVSO" ("Subjective Shoulder Rating Scale - SSRS") que, alm de ser confivel de fcil compreenso pelo paciente, no exige a atuao de examinador e, portanto, pode ser respondido e enviado por via postal ( Q u a d r o 6.2). As queixas dolorosas referidas n o ombro, p o r m oriundas de outros locais, so muito freqentes e, p o r isso, o exame clnico ortopdico d o o m b r o deve ser obrigatoriamente complementado pelo exame da coluna cervicotorcica e pelos exames neurolgico e vascular que escapam da alada deste captulo.

Quadro 6.2 - Escala de avaliao subjetiva do ombro. Perguntas Voc tem dor no ombro? No Em alguns movimentos Tambm noite Em repouso e noite Dor contnua e insuportvel Como est a mobilidade do seu ombro? Normal Discretamente limitada No consigo pr a mo na nuca e nas costas No consigo pr a mo na testa e/ou na ndega Meu ombro est rgido Voc tem medo de deslocar o ombro? No Ele ameaa deslocar-se em alguns movimentos Ele se desloca mas volta imediatamente Ele se desloca mas no volta Sua atitude est limitada por queixas no ombro? No Discretamente no trabalho e/ou no esporte Tive que mudar de trabalho ou de esporte Abandonei o trabalho e/ou esporte Voc pode trabalhar com os braos acima da cabea? Sim Sim, mas incomoda Impossvel
5 2
0

Pontuao

3 5 pontos
30 20 10 0

35 30 20 10 0

15 10 5 0

10

7
3

A variao da soma dos pontos avalia o desempenho do ombro nas vrias etapas do tratamento.

preciso lembrar que a anamnese e o exame clnico so as colunas mestras do diagnstico. fundamental que o mdico tenha u m slido embasamento terico n o conhecimento das doenas, importante na busca das informaes que o paciente pode prestar, se perguntado, u m a vez que no se pergunta o que se desconhece. Fundamentais tambm so o conhecimento da anatomofisiologia normal e patolgica e o domnio da tcnica semiolgica, que tornam possvel a compreenso d o fenmeno clnico, sem a qual os exames subsidirios correm o risco de se constituir apenas n u m amontoado confuso de nmeros e imagens. N u m a atmosfera de incio de milnio, no qual o diagnstico mdico parece ser sinnimo de exames subsidirios de ltima gerao e quase sempre inacessveis economicamente maior parte da populao, vale lembrar u m a das citaes annimas (e irnicas) mais conhecidas: " Q u a n d o em dvida faa u m a rpida histria e exame fsico!"